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Anestesia Pediátrica en CMA Página 1

ANESTESIA PEDIATRICA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA ANESTESIOLOGOS ML. Ibarra, M. Sánchez-Carralero, F Carpintero ,B. Molina, E Campillo. RL. Rincón, F. Verdú, J. Capadocia, C. Jiménez, R. Parra, C. Mateo, MV. Rubio. J.A. Monsalve, B Lozano.. ENFERMERÍA P. Torres. ME Parra, P. Velasco, P. Montero, V. Moreno, E. Jiménez, I. Simarro, C. Pedrosa, MA Sanchez. . Albacete Agosto 2011


ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CMA ADMISIÓN- SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO –QUIRÓFANO-UNIDAD DE DESPERTAR-SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO/DOMICILIO Preoperatorio: Historia clínica, exploraciones complementarias, exploración física, órdenes de ayuno y de medicación. Consentimiento Informado. Antecedentes personales:

• Prematuridad: riesgo de apnea postoperatoria hasta las 60semanas postconcepción(5

años) e inversamente proporcional a la edad gestacional y postconceptual; lo cual se

agrava si el niño presenta anemia (Hto:30%)

• Enfermedades y tratamientos (asma): seguir inhaladores en preoperatorio

• Infección vias respiratorias altas: mayor incidencia laringoespasmo, broncoespasmo,

desaturación. Realizar valoración según protocolo escrito.

• Intervenciones quirúrgicas previas e incidencias anestésicas personales o familiares.

• Alergias medicamentosas o alimentarias (mielomeningocele: látex…).

Exploración física:

• Nivel cognitivo (según edad, para cuantificar grado colaboración),

• Vía aérea (Grado de Mallampati, movilidad cervical, dentición, hipertrofia amigdalar),

• Auscultación cardiopulmonar (roncus-sibilantes, soplo etc).

• Acceso venoso

Exploraciones complementarias:

• Analítica (se solicitan p. coagulación y hemograma, y bipoquimica, aunque la tendencia

actual en niños sanos es no solicitar pruebas de laboratorio)

• Según patología (electrolitos, ECG, RxT, PFR).En CMA solo ATENDEREMOS pacientes

ASA I y II , es decir con patología estable.

Plan anestésico y firma del consentimiento informado.


En estos momento la tendencia es que los padres estén presentes en la inducción

anestésica, con el fin de no utilizar la premedicación oral, nosotros seguiremos de

momento con la premedicación oral en CMA.

En niños mayores de 4-5 años les preguntarremos si prefiere punción o mascarilla para la inducción anestésica. En menores de 5 años, salvo contraindicación, siempre inducción inhalatoria. Anotar las órdenes de premeditación oral al ingreso en la sala de preparación y las normas de ayuno. Las normas de ayuno.Daremos por escrito y de medicación crónica si la precisa. Se les entregará el Consentimiento Informado a los padres antes de iniciar la Consulta, para que puedan preguntar sus dudas antes de la firma del consentimiento.

Período de ayuno variable según edad: Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-511 doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fcbfd9 Special Articles.

Menores de DOS años:

a- Ayunas 2 horas para agua y líquidos claros (zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg) b- Ayunas 6 horas para leche y sólidos. c- Leche materna 4 horas

Mayores de DOS años:

a- Ayunas de 2 horas para agua agua y liquidos claros(zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg) b- Ayunas de 8 horas para leche y sólidos

Se ha comprobado que no hay diferencias entre el volumen y el pH del contenido

gástrico en niños con ayuno largo o ingesta de líquidos hasta 2-3 horas antes. Por el

contrario se consigue un niño menos irritable y se disminuye el riesgo de hipovolemia

e hipoglicemia.

En pacientes Discapacitodos se les indicará que 3 horas antes podrán tomar,

zumo,agua, té o café descafeinado, siempre que el tratamiento bucodental se relice

por la tarde


Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of

Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by

the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Anesthesiology:March 2011 -

Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special Articles

Evitar resfriado. En el caso de infecciones respiratorias de vías altas (IRA) el anestesiologo realizará

valoración según protocolo. Dejará constancia de la situación tanto si considera que

puede ser intervenido como si no. Si hay complicaciones respiratoria las anotará, aunque

no se haya rellenado el impreso de IRA, por no tener información.

Tait et. al. Anesthesiology 95: 299, 2001

Circuito de entrada a quirófano

A las 7:45 h. el primer niño del parte quirúrgico estará en admisión de urgencias para realizar el ingreso. Los siguientes se citarán en las horas siguientes, con diferencias de 30-60 minutos según las cirugías.

Acompañado por celador o auxiliar de confort, subirán a la 2ªplanta a

la sala de adaptación al medio, siempre con los padres

En la la sala de adaptación al medio, se le pondrá el pijama , será visto por el anestesiólogo del quirófano correspondiente y se le dará la pre medicación.

Medicación preoperatoria en niños Midazolam 0.3-0,5 mg/kg PO, 7,5 mg max 0.1 mg/kg IV hasta 10 kg ; 0.05-mg/Kg> de 10 kg Ketamine 3-6 mg/kg PO (discapacitados) 1-2 mg/kg IV, 10 mg/kg IM, Hidroxicina 0,3-0,6 mg/kg 1 hora antes de la cirugía (discapacitados) Propofol 0.1-1 mg/kg IV (separación), 2-4 mg/kg IV (induction)


Donde premedicar: UCMA: midazolam VO Rosenbaum. The place of premedication in pediatric practice. Premedication is a necessary part of pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2009 19: 817–828

Si amigdalectomía: midazolam VO

Si adenoidectomía sin SAOS: midazolam VO

Si cirugía de oídos: midazolam VO

Si Fimosis, Herniorrafias y Varicoceles, midazolam VO

Si Estrabismo,midazolam VO

Si Discapacitados, protocolo de 2 fármacos de 3.

Casos especiales:

Compromiso respiratorio: SAOS, asma, episodio catarral reciente, obesidad: hidroxicina

VO. 0,3-06 mg/kg maximo 25 mg

Ketolamina 3-6mg/kg

En Quirófano: El anestesiólogo realizará inducción inhalatoria y la enfermería canalizará el acceso

intravenoso y colocará llave de 3 pasos, para administración de fármacos y slo cuando el

paciente esté colocado en la posición definitiva se conectará la sueroterapia (Excepto en

pacientes de OFT, para canalización conducto lacrimal en los que solo se realiza inducción

y mínimo mantenimiento inhalatorio, y no se canalizará vía periferica)

Profilaxis antibiotica según protocolo Prevención de NVPO según factores de riesgo Fluidoterapia con soluciones isosmoticas: Isofundín, Ringer Lactato (RL).(Nunca soluciones hipoosmoticas. Glucosalinos ni glucosados) Fluidoterapia basal preoperatoria:

Association of Paediatric Anaesthetist of Great Britain and Ireland. Consensus guideline on perioperative fluid management in children. 2007. Available at http:// www.apagbi.org.uk/docs/Perioperative Fluid Management 2007.pdf

Tipo de fluido: Isofundín, Ringer Lactato: o como evitar la hiponatremia: Volumen de mantenimiento con Isofundin o R Lactato:


4 ml/kg/h para los 10 primeros kg

+2 ml/kg/h para los 10 siguientes

+1 ml/kg para el resto Volumen por día

Fluidoterapia de reemplazamiento de perdidas peroperatoria. En CMA: Cirugías no invasivas: Hernia inguinal, umbilical, circuncisión, 0-2 ml/Kg/Hora.

Soluciones

Plasma mm/l Isofundin

mm/l

Ringer lactato

mm/l

Suero salino

0,9 mm/l

Sodio 142 140 130 154

Potasio 4,5 4 4

Calcio 2,5 2,5 2,7

Magnesio 1,25 1,0

Cloro 103 127 109 154

Acetato 24

Malato 5

Lactato 27,7

Osmolaridad 290 mOsm/l. 304 mOsm/l. 273 mOsm/l. 308 m

Osm/l.

Necesidades basales Na+ = 2-3 mEq/kg/día; K+ = 1-2 mEq/kg/día.

Dosis de antibióticos en niño

Cefazolina25 mg/kg q6-8h hasta 1-2 gramos

Cefotaxima 20-30 mg/kg q 6h

Ampicilina 50-100 mg/kg q6h hasta 3 gr

Gentamicina 2-2.5 mg/kg q8h (monitorizar niveles y alargar el intervalo en Ins.Renal)

Clindamycina 5-10 mg/kg q6-8h hasta 900 mg


Vancomcina 10 mg/kg q6h maximo 1g

MASCARILLAS LARÍNGEAS:

Manómetro de presión: No superar 60 cm H2O.Casi siempre puede ser menor la presión

utilizada. No utilizar N20 si la ML tienen balón.

En cirugía de estrabismo y en cirugía odontológica utilizar Mascarillas Laringeas

reforzadas, son las manejables para no molestar al cirujano.

Peso. Kg.

NºMasccarilla

Laríngea

ML Inflado Sonda Aspiración

para Proseal

SUPREM

Sonda Aspiración

para I-Gel,

Suprem

< 5 kg 1 4 ml 10 6 SUPREM

5-10 1.5 7 ml 10 8

10-20 2 10 ml 10 8

20-30 2.5 14 ml 12 10

30-50 3 20 ml 14 12

50-70 4 30 16 14

70-90 5 40 18 16

Edad

Bolsa Reservorio

Edad

Guedel

RN 0,5 RN 0

1-3 años 1L 3-12 1

3-5años 2L 1-5 años 2

>5años 3L >5años 3

Equipamiento de material de anestesia pediátrica

Murat. La protection des voies aériennes supérieures chez l´enfant à estomac plein. Airway protection in children

with a full stomach. Annales Franccaises d´Anesthésie et de Réanimation 22(2003) 659-662


TUBOS ENDOTRAQUEALES sin balón y muy bien fijados (TET):

En caso de utilizar balón: Manómetro de presión : No superar 25-30 cm H2O.

MONITORIZACIÓN EN C .M.A. Tª (MANTA ELECTRICA) , BIS, TA, FC, ETCO2, SAT O2

EDAD PESO Nº TET Distancia

comisura

Prematuro 2,5-3 kg 2,5 (12 G) 8

Neonato 3-4 kg 3 (14 G) 10

6 m 4.5-6 kg 3.5 (16 G) 11

12 m 6-12 kg 4 (18 G) 12

2 a 12-15 kg 4.5 (20 G) 13

3-5 a 15-20 kg 5 (22 G) 14

5-7 a 20-25 kg 5.5 (24 G) 15

7-10 a 25-35 kg 6 (26 G) 16,5

10-12 a 35-40 kg 6.5 (28 G) 17,5

12-18 a >40 kg 7 (30 G) 18

Elección del diámetro interno del tubo traqueal (en mm.):

- Tubo sin manguito: 4 + (edad en años / 4)

- Tubo con manguito: 3 + (edad en años / 4)

-Distancia a comisura boca = 12 +

edad/2


DESPERTAR Quirófano • Reversión de la relajación si se requiere: cuando las condiciones quirúrgicas lo permitan

y siempre que haya por lo menos una respuesta del tren de cuatro: neostigmina 0.05-

0.07mg/kg/ev + atropina 0.01mg/kg/ev

• Discontinuar N2O y halogenados/propofol y administrar O2 100%

• Extubación: dormido o despierto? Dormido, sin dolor con patrón ventilatorio efectivo.

Con la “Mascarilla Laríngea, patrón oro en CMA” menos problemas de tolerancia al

dispositivo que con TET. Despierto con respiración efectiva y moviendo las 4

extremidades en pacientes con compromiso respiratorio, en menores de 2 años, en

estómago lleno.

• Laringoespasmo: ventilar con O2 100% y si no se resuelve y aparece hipoxemia,

considerar succinilcolina 0.1-0.5mg/kg/ev o propofol ev y ventilar a presión positiva,

valorando la reintubación si no cede la hipoxemia.

• Estrategias para disminuir el delirium de la emergencia con sevoflurane: premedicación

con midazolán ,propofol, fentanilo.

URPA y Sala de Adaptación al medio con alguno de los progenitores

Analgesia postoperatoria postoperatoria

Paracetamol:

– 15mg/kg/ev/ en niños >30kg de peso

– 7.5mg/kg/ev/ en niños< 30kg (no autorizado!!)

• Metamizol:

– 40mg/kg/ev o 1ml/10Kg/8horas ev

• Dexketoprofeno 1mg/mg/kg/ev/8h (no en menores de 30kg!)

• Ibuprofeno: 4-10 mg/kg/6h/vo o 20 mg/kg/dia


Complementar bloqueo regional con Paracetamol o AINES. Paracetamol 15 mg/Kg y/o AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol O un AINE o Paracetamol como rescate

Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5añ Colocación de vía venosa periférica Vía aérea Mascarilla Laríngea

Según factores de riesgo y protocolo

Ventilación espontánea con ML o en presión soporte Anestésicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta efectividad del bloqueo

-Bloqueo ílio hipogástrico-0,3-0,5 ml/Kg levobupivacaína 0,25% o similar dosis total, pudiendo disminuír la dosis hasta 0,1 ml/Kg ecoguiado. -Infiltración de herida quirúrgica. -paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

Premeditación

Inducción

Mantenimiento

Prevención NVPO

Analgesia

TOLERANCIA 30 min

ANALGESIA domiciliaria

HERNIORRAFIA Y VARICOCELE



Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años Colocación de vía venosa periféricaVía aérea Mascarilla Laríngea


Ventilación espontánea con ML o en presión soporte Anestésicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta efectividad del bloqueo

-Bloqueo Bloqueo peneano preincisional: Chirocan0,25%0,1ml/kg en cada lado y 0,5ml en ramas ventrales Analgesia multimodalparacetamol 15 mg/Kg+AINES+Lidocaina Gel local 24-48horas Enatyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

Valoración IRA

Premedicación

Inducción

Mantenimiento

Prevención NVPO

Analgesia

FIMOSIS


Paracetamol y AINES. Paracetamol 15 mg/Kg y/o AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol O un AINE o Paracetamol como rescate


Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años Colocación de vía venosa periférica vs Inhalatoria). Fentanilo1mcg/kg.TET;0,5mcg/kg MLaríngea Reforzada RNM+Decurarización SIEMPRE


Ventilación controlada Anestésicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min

40 Minutos antes de finalizar la cirugía. Cloruro Mórfico 0,05-0,1 mg/kg Paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum 1mg/kg, iv

Premeditación

Inducción

Mantenimiento

Prevención NVPO

Analgesia

TOLERANCIA 60 min

Dieta líquida Fría

ANALGESIA planta,

o domiciliaria

AMIGDALECTOMIA


Paracetamol jarabe o Dalsy si precisa

Midazolam0.3- mg/Kg VO,solo en niños mayores de

1 año (preguntar).Nada en niños menores

Inhalatoria según la edad Sin colocación de vía venosa periférica

NO

Ventilación asistida con Jackson Rees Anestésicos inhalatorios con O2/aire o NO2/02

NO en el intraoperatorio

Valorar IRA

Premeditación

Inducción

Mantenimiento

Prevención NVPO

Analgesia

Tolerancia 15-30 min.

ANALGESIA ORAL

CANALIZACIÓN CONDUCTO LACRIMAL


CORRECCIÓN ESTRABISMO Y CATARATAS

INFANTILES

Paracetamol o AINES. Paracetamol 15 mg/Kg ,o Ibuprofeno 20mg/kg,/24 horas O un AINE o Paracetamol como rescate

Midazolam Midazolam0.3- 0,5 mg/Kg VO

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años) Colocación de vía venosa periférica IOT anillados /Vía aérea Mascarilla Laríngea Reforzada


Ventilación controlada , Anestésicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/

20 minutos antes de finalizar la cirugía paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

Premeditación

Inducción

Mantenimiento

Prevención NVPO

Analgesia

Tolerancia 60 min.

ANALGESIA ORAL


Analgesia oral Pediátrica P1

Estrabismos, Cataratas

Sondajes lacrimales

Hernias y Varicoceles

DTT

Paracetamol Termalgin Jarabe 120

mg/5ml

60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6

horas

>30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

Analgesia oral Pediátrica P2

Fimosis

Amigdalectomía

Extracciones dentales multiples

Ibuprofeno 20 mg/Kg/Dia (20 mg/ml)

Si>45 Kg Diclofenaco 50 mg 1 com/8

horas,o

Ibuprofeno sobres 400 mg/8 horas

Si dolor Paracetamol Termalgin Jarabe

60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6

horas

>30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

- Bloq. N. Dorsal Pene: ( Aguja 25G ) + Levobupi 0.5% S/A. 0.2 mL/Kg (1-4 mL) . 4-12 h de duración. (0,1 mL en cada lado) - Bloq. N. Ilioinguinal + Iliohipogastrico: + Levobupi 0.25% C/A. 0.5 mL/Kg en cada nervio, sin exeder de 1 mL/Kg. 6-8 h de duración. - Bloq. Epidural Caudal: (Perifix 22G ) Levobupi 0.25% C/A - Bloq Sacro: 0.25 mL/Kg +No administrar fentanilo por su larga duración en CMA ( 7 - 24 h) de duración

ANESTESIA COMBINADA EN NIÑOS

Máximo = 20 mL

6 - 8 horas de duración


ML Ibarra Martí Jefa de Sección de ARTD Bloque Quirúrgico H.N.S. Perpetuo Socorro

BIBLIOGRAFIA

1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special Articles

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Dis. Child 2007;92;546-550

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