ANEMIA MEGALOBLASTICA

Medicina del Adulto III

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Las anemias megaloblásticas constituyen un grupo

de trastornos caracterizados por aspectos

morfológicos distintivos de los eritrocitos que se

encuentran en fase de desarrollo en la médula

ósea.

Causas: deficiencia de cobalamina (vitamina B,2)

o folato, anormalidades genéticas o adquiridas que

alteran el metabolismo de estas vitaminas o a

causa de defectos en la síntesis de DNA que son

independientes de la cobalamina o el folato

CAUSAS

1. Deficiencia de cobalamina o anormalidades en el metabolismo de la cobalamina

2. Deficiencia de folato o anormalidades en el metabolismo del folato

3. Tratamiento con fármacos antifolato (p. ej., metotrexato)

4. Independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato y de la resistencia al tratamiento con cobalamina y folato:

Algunos casos de leucemia mieloide aguda, mielodisplasia

Tratamiento con fármacos que interfieren en la síntesis de DNA [p. ej., arabinósido de citosina, hidroxiurea, 6-mercaptopurina, azidotimidina (AZT)]

Aciduria orática (responde a la uridina)

Con respuesta a la tiamina..

COBALAMINA

Fuentes alimenticias y requerimientos:

La única fuente: alimentos de origen animal (carne,

pescado y productos lácteos)

Los vegetales, frutas y otros alimentos carecen de

cobalamina o se supone

Requerimientos y eliminacion diarios son de

aproximadamente 1 a 3 pg

Aprox alimentacion occidental: 5-30pg

Reservas corporales: 2-3mg

ABSORCION Y TRANSPORTE

Absorcion: 2 mecs: pasivo = a traves de lamucosa

bucal, duodenal e ileal, 1%; y activo dependiente

del factor intrinseco gastrico

1. La cobalamina se libera por enzimas en

estomago, duodeno y yeyuno

2. Se adhieren a las haptocorrinas(TC1), la cual las

llevan al factor intrinseco (prod. Por cels

parietales en fondo y cuerpo gastrico)

3. El complejo IF-cobalamina pasa al íleon, se

adhiere a un receptor específico (cubilina) en la

microvellosidad de los enterocitos

4. Al pasar se separa del IF, en sangre como

transcobalamina (TC2) y por via porta, luego

hepatocitos y luego se ingresara a la bilis

FOLATO

El ácido fólico (pteroilglutámico) es una sustancia

amarillenta, cristalina e hidrosoluble. Es el

compuesto progenitor de una gran familia de

compuestos naturales de folato ( dihidrofolato o

tetrahidrofolato)

La mayor parte de los alimentos contienen algo de

folato.

Mayores conc: hígado, las setas, la espinaca, otros

vegetales verdes y los granos (>100 pg/100 g).

Ingesta normal: 250pg/dia

Reserva: 10 mg (higado)

Req diarios: 100pg

ABSORCION Y TRANSPORTE

Se absorben en la parte alta del intestino delgado

(50% de los alimentos)

Poliglutamatos de folato se absorben menos

(hidrolizan)

Todos los folatos de los alimentos son convertidos

en 5-metilTHF (5-MTHF) en la mucosa del ID

En plasma unido a albumina o libre, se puede

hallar en la mayoria de los liquidos corporales,

posterior entrara a las celulas a traves de

endocitosis

FUNCIONES

Participan en la sintesis de purinas y pirimidinas

(multiplicacion de DNA y RNA)

Formacion de celulas sanguineas (globulos rojos)

Sintesis de metionina, precursor de Sadenosilmetionina

(reacciones de metiltransferasa)

Prevencion de anomalias de defectos del tubo neural

MANIFESTACIONES CLINICAS

Asintomatico: VCM elevado

Sintomatico:

Anemia

Anorexia y adelgazamiento

Diarrea

Estreñimiento

Def de folato o cobalamina: glositis, queilosiscomisural, febricula en pxs con anemia pronunciada, ictericia ( no conjugada) e hiperpigmentacion

La trombocitopenia puede dar equimosis

Predisposicion a infecciones

EFECTOS GENERALES DE DEFICIENCIA DE

COBALAMINA T FOLATO EN TEJIDOS

Complicaciones durante embarazo: daño gonadas,

infertilidad. En madre premadurez, abortos y

defectos del tubo neural

Defectos del tubo neural:adm de acido folico en

primeras 12 sems reduce 70% alteraciones de tubo

neural (anencefalia, melingomeningocele,

encefalocele y espina bifida)

Enf. Cardiovasculares: homocistinuria grave en

niños predispone a cardiopatia isquemica, enf

vascular cerebral o embolia pulmonar

NEUROLOGICOS Y NEOPLASIAS

Neurologicas: en deficit de cobalamina puede

haber neuropatia perifereica bilateral o

desmielinizacion de vias en medula espinal, atrofia

opticas o sintomas cerebrales

Paresetesias

Debilidad muscular

Demencia o trastornos psicoticos o alteraciones

visuales

Neoplasias malignas: acido folico en embarazo

previene leucemia linfoblastica aguda

Se cree que una buena ingesta de acido folico ayuda

a tener una mejor calidad de ADN

DATOS HEMATOLOGICOS

En sangre periferica

Macrocitos valados, anisocitosis y poiquilocitosis

MCV mayor de 100fl

Neutrofilos hipersegmentados (5 o mas lobulos

nucleares)

Leucopenia a expensas de granulocitos y linfocitos

Trombocitopenia

En MO: hipercelular (acumulo de celulas primitivas),

metamielocitos gigantes, formas anormales y

metamielocitos hiperpoliploides gigantes

Megaloblastica: describe cels con nucleos de aspecto

inmadura y hemoglobinizacion defectuosa

Habra alteraciones cromosomicas

Hematopoyesis ineficaz: acumulo de bilirrubina no

conjugada por muerte de eritrocitos nucleados en

medula.

Elevacion de urobilinogeno urinario

Haptoglobinas reducidas

Hemosiderina urinaria positiva

Aumento de deshidrogenasa de lactato

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA

ANEMIA PERNICIOSA

Ausencia de factor intrinseco por atrofia gastrica

Común entre los 50 y 60 años

Común en raza africana y latinoamericana

Asoc a enfermedades autoinmunitarias ( enf

tiroides, addison, vitiligo o hipoparatiroidismo)

Biopsia: atrofia de capas del cuerpo y fondo

gastrico, perdida glandular y cels parietales y

reemplazo por cels de mucosa

Vigilar por H. pylori y IgG contra factor intrinseco

CAUSAS DE

DEFICIENCIA

DE FOLATO

Embarazo

aumenta de

200-

400pg/dia

DIAGNOSTICO

Historia clinica

Laboratorio

Examen de sangre periferica

Conc sanguinea de vitamina B12 (ELISA)

Metilmalonato y homocisteina serica

Estudios de absorcion de cobalamina

Prueba de Schilling o de excrecion urinaria

(cianocobalamina radiactiva)

Conc de folato serico

Biopsia de medula osea

TRATAMIENTO

Deficit de Cobalamina

Se da inyecciones periodicas y vitalicias de esta

vitamina (dependiendo de la causa determinara el

tiempo en que se prolongara el tratamiento)

Inyecciones de 1000ug IM de hidroxicobalamina

intervalos de 3-7 dias, mantenimiento cada 3

meses

Deficit de Folato

Dosis oral 5-15mg de acido folico al dia (promedio de

tiempo del tratamiento 4 meses)

En el caso de diálisis crónica o de anemias

hemolíticas, se requiere tratamiento largo plazo

Acido folinico via oral o parenteral en caso de uso de

metotrexato

Embarazo. Se deben administrar 400 pg/día de ácido

fólico

GRACIAS POR SU ATENCION

Elevación de la deshidrogenasa láctica: Causas

Enfermedad hepática crónica

Anemia

Fracturas

Choque

Lesión

Cáncer

Linfoma

Condiciones pulmonares

Retinoblastoma

Hidrocéfalo

Meningitis viral

Exudado pleural