ANEMIAS MEGALOBLASTICASANEMIAS MEGALOBLASTICAS

DEFICIENCIA DE B12 Y FOLATOSDEFICIENCIA DE B12 Y FOLATOS

ANEMIA MEGALOBLASTICAANEMIA MEGALOBLASTICA

nn DEFINICIONDEFINICIONSon Son las anemias por alteracilas anemias por alteracin en la sn en la sntesis de ntesis de

ADN con producciADN con produccin de de ARN y proten de de ARN y protenas nas relativamente normales, lo que genera relativamente normales, lo que genera transtornos en la maduracitranstornos en la maduracin de las cn de las clulas lulas precursoras hematopoyeticas (maduraciprecursoras hematopoyeticas (maduracin n megaloblmegaloblstica). stica). Afecta a las 3 lAfecta a las 3 lneas celulares.neas celulares.

IntroducciIntroduccinn

nn Macrocitosis (VCM>98 fl)Macrocitosis (VCM>98 fl)nn Megaloblastosis: macrocitosis + anemiaMegaloblastosis: macrocitosis + anemia

MacroMacro--ovalocitos de > 110 fl de VGMovalocitos de > 110 fl de VGMInclusiones citoplasmInclusiones citoplasmticas ( cuerpos de Howellticas ( cuerpos de Howell--jolly, jolly, anillos de cabot y punteado basanillos de cabot y punteado basfilo. filo. HipersegmentaciHipersegmentacin y en plaquetas anisocitosis con n y en plaquetas anisocitosis con trombocitopeniatrombocitopenia

nn Macrocitosis no megaloblasticaMacrocitosis no megaloblasticaNormocitos con VGM de 100 flNormocitos con VGM de 100 fl

Causas de macrocitosis no Causas de macrocitosis no megaloblasticamegaloblastica

1.1.--Aumento de la Aumento de la eritropoyesis normaleritropoyesis normal

Anemia hemolAnemia hemolticaticaAnemia posthemorragicaAnemia posthemorragica

2.2.--aumento de la aumento de la superficie eritrocitariasuperficie eritrocitaria

Hepatopatia cronica, icteicia Hepatopatia cronica, icteicia obstructiva, obstructiva, postesplenectompostesplenectoma.a.

3.3.--aplasia medularaplasia medular4.4.--diseritropoyesisdiseritropoyesis

5.5.--hhbitos tbitos txicosxicos6.6.--hipotiroidismohipotiroidismo7.7.--mieloptisismieloptisis8.8.--enf. Pulmonar enf. Pulmonar

obstructiva crobstructiva crnicanica9.9.--artefactos de recuento artefactos de recuento

electronicoelectronicoCrioaglutininas, hiperglucemia, Crioaglutininas, hiperglucemia,

sangre conservada, sangre conservada, hiponatremiahiponatremia

10.10.--idiopidiopticatica

FisiopatologFisiopatologa a (transtorno madurativo)(transtorno madurativo)Eritropoyesis

ineficaz

ANEMIACARENCIALAcortamiento de

supervivencia

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticaformas activasformas activas

nn Las cobalaminas son compuestos Las cobalaminas son compuestos anulares, contienen un anulares, contienen un tomo de tomo de cobaltocobalto

nn Cianocobalamina Cianocobalamina

nn HidroxicobalaminaHidroxicobalaminann AdenosilcobalaminaAdenosilcobalaminann metilcobalaminametilcobalamina

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticadeficit de cobalaminadeficit de cobalamina

nn Metabolismo de cobalaminaMetabolismo de cobalaminaAlimentos que lo contienen:Alimentos que lo contienen:

Carnes rojas, hCarnes rojas, hgado, rigado, rion, on, pescado, mariscos y huevo.pescado, mariscos y huevo.

IngestiIngestin diaria: 5n diaria: 5--30 30 g . g . Se absorbe 1Se absorbe 1--5 5 g.g.

Reservas corporales: 2Reservas corporales: 2--5 mg5 mg

(h(hgado 1 mg)gado 1 mg)

PPrdida diaria:0.1% rdida diaria:0.1%

Deficiencia: 3Deficiencia: 3--4 a4 aos.os.

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticadeficiencia de deficiencia de cido fcido flicolico

nn FuenteFuente: lechuga, : lechuga, brbrcoli, espinaca,limcoli, espinaca,limn, n, melmeln, platano, hn, platano, hgado, gado, ririon, hongos y on, hongos y levaduras.levaduras.

nn CocciCoccinn: disminuye el : disminuye el 95%.95%.

nn Requerimiento Requerimiento diario:diario: 100 100 g/dg/da.a.

nn Reserva corporal: 5 mgReserva corporal: 5 mgnn AbsorbeAbsorbe: en yeyuno : en yeyuno

proximalproximal

nn Medicamentos que Medicamentos que interfieren:interfieren:

Metotrexate: inhibe la Metotrexate: inhibe la THFR THFR (pirimetamina,trimetopri(pirimetamina,trimetoprima, triamtereno, ma, triamtereno, ananlogos de logos de purinas,inhibidores purinas,inhibidores ribonucleotidos, ribonucleotidos, anticomiciales y anticomiciales y anticonceptivos anticonceptivos hormonales.hormonales.

ABSORCION DE

COBALAMINA

Anemia megaloblAnemia megaloblsticastica

nn Cuadro clinicoCuadro cliniconnAnemia de inicio insidiosoAnemia de inicio insidioso

nnIctericia ligera por Aumento de Ictericia ligera por Aumento de bilirrubina indirecta (eritropoyesis bilirrubina indirecta (eritropoyesis ineficaz)ineficaz)

nnDisminuye el sentido del gustoDisminuye el sentido del gusto x x atrofia celular (Recambio celular atrofia celular (Recambio celular rrpido) y frecuentemente diarrea.pido) y frecuentemente diarrea.

nnTranstornos neurolTranstornos neurolgicosgicos en en 40%(desmielinizaci40%(desmielinizacin de los cordones n de los cordones posteriores y laterales de mposteriores y laterales de mdula dula espinalespinal

DIAGNOSTICO DE ANEMIAS DIAGNOSTICO DE ANEMIAS MEGALOBLASTICASMEGALOBLASTICAS

nn HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICAnn Antecedentes: hAntecedentes: hbitos dietbitos dietticos, ticos,

historia familiar, historia de cirughistoria familiar, historia de cirugas. as. Epilepsia, alcoholismoEpilepsia, alcoholismo

nn ExExmen fmen fsico.sico.

HEMATOLOGY Hoffman 2000HEMATOLOGY Hoffman 2000

Anemia megaloblasticaAnemia megaloblastica

nn Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio

BH: pancitopeniaBH: pancitopeniaReticulocitopeniaReticulocitopeniaFSP:macropolicitos,eritrocitos grandesFSP:macropolicitos,eritrocitos grandesDHL elevadaDHL elevadaBilirrubina indirecta elevadaBilirrubina indirecta elevadaFerritina elevadaFerritina elevadaAMO: hiperplasia eritroideAMO: hiperplasia eritroide

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticafrotis de sangre periffrotis de sangre perifricarica

nn Macroovalocito en Macroovalocito en sangre periferica y sangre periferica y granulos de granulos de inclusiinclusinn

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticammdula dula seasea

nn MMdula dula sea con sea con hipercelularidad de hipercelularidad de predominio de serie predominio de serie roja, asincronroja, asincrona en la a en la maduracimaduracin.n.

Anemia megaloblAnemia megaloblsticastica

nn DiagnDiagnstico:stico:Deficiencia de vit B12 y/ folatosDeficiencia de vit B12 y/ folatos

ANEMIAS MEGALOBLASTICASANEMIAS MEGALOBLASTICASCAUSASCAUSAS

nn DEFICIT DE DEFICIT DE COBALAMINACOBALAMINA

Dieta insuficienteDieta insuficiente

Transtornos gTranstornos gstricosstricos

--anemia perniciosaanemia perniciosa--gastrectomia total/parcialgastrectomia total/parcial--ssndrome de Zollingerndrome de Zollinger--EllisonEllisonTranstornos intestinalesTranstornos intestinales

--reseccireseccin intestinaln intestinal--enf. De enf. De leon terminalleon terminal--SSndrome de asa ciegandrome de asa ciega--Tenia del pescadoTenia del pescado--AntibiAntibiticos no absorbiblesticos no absorbibles

Insuficiencia pancreInsuficiencia pancreticaticaTranstornos del tranporte Transtornos del tranporte

plasmplasmticotico--deficiencia de deficiencia de

transcobalaminatranscobalamina--deficiencia de protedeficiencia de protena Rna RTranstornos del Transtornos del

metabolismo celularmetabolismo celular--exposiciexposicin al n al xido xido

nitrosonitroso--errores congerrores congnitos del nitos del

metabolismometabolismo

ANEMIAS MEGALOBLANEMIAS MEGALOBLSTICASSTICASCAUSASCAUSAS

nn DEFICICNIA DE FOLATOSDEFICICNIA DE FOLATOSAporte insuficienteAporte insuficiente

--dieta inadecuadadieta inadecuada--alcoholismoalcoholismo--hemodihemodilisislisis--nutricinutricin parenteraln parenteralAbsorciAbsorcin intestinal n intestinal

deficientedeficiente

--esprue tropicalesprue tropical--intolerancia al glutenintolerancia al gluten--ResecciReseccin intestinaln intestinal--Enfermedades del Enfermedades del leon leon

intestinalintestinal

Aumento de los Aumento de los requerimentosrequerimentos

--embarazoembarazo--hemhemlisis crlisis crnicanica--dermatitis exfoliativadermatitis exfoliativa--crecimientocrecimiento--prematurezprematurezInteracciInteraccin con n con

medicamentosmedicamentos

--antimetabolitosantimetabolitos--inhibidores de la sinhibidores de la sntesis de ntesis de

DNADNA--anticonvulsivantesanticonvulsivantes--anticonceptivos hormonalesanticonceptivos hormonales

DIAGNOSTICO DE ANEMIAS DIAGNOSTICO DE ANEMIAS MEGALOBLASTICASMEGALOBLASTICAS

nn La indicaciLa indicacin para terapia con vit B12, es deficiencia n para terapia con vit B12, es deficiencia de vit B12.de vit B12.

nn B12 sB12 srica baja es la primera indicacirica baja es la primera indicacin para pensar n para pensar en deficiencia de vit B12, aunque tambien deficiencia de vit B12, aunque tambin puede ser n puede ser vista en las siguientes condiciones en ausencia de vista en las siguientes condiciones en ausencia de deficiencia:deficiencia:deficiencia de folatos, embarazo, deficiencia de folatos, embarazo, anticonceptivos orales, MM, deficiencia adquirida anticonceptivos orales, MM, deficiencia adquirida heredada de R vit B12 (TC 1). Algunas neoplasias, heredada de R vit B12 (TC 1). Algunas neoplasias, anemia severa por deficiencia de hierro, posterior a anemia severa por deficiencia de hierro, posterior a pprdida aguda de sangre, megadosis de vit C, factores rdida aguda de sangre, megadosis de vit C, factores de tde tcnicas de laboratorio.cnicas de laboratorio.

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticatratamientotratamiento

nn TransfusiTransfusin de PGn de PGnn Cobalamina: 1000 Cobalamina: 1000

g/dg/da IM por dos a IM por dos semanas y despusemanas y despus s cada semana hasta cada semana hasta completar HB nl.completar HB nl.

nn RecuperaciRecuperacin:n:

Glositis desaparace en 1Glositis desaparace en 1--2 2 ddas.as.

Se normalizan valores de Se normalizan valores de DHL, bilirrubinas y DHL, bilirrubinas y ferritina.ferritina.

AMO se normaliza en 2AMO se normaliza en 2--3 3 ddas.as.

Reticulocitos aumentan en Reticulocitos aumentan en 3 d3 das.as.

Hb se corrige en 1Hb se corrige en 1--2 meses. 2 meses. Leuc y plaq en 10 dLeuc y plaq en 10 das.as.

Anemia megaloblAnemia megaloblsticasticatratamiento de tratamiento de cido fcido flicolico

nn Corregir la causaCorregir la causann 1 mg/d1 mg/da x espacio de un aa x espacio de un aoonn Embarazo: 0.4 mg/dEmbarazo: 0.4 mg/daann Anemia hemolAnemia hemoltica: 5 mg/dtica: 5 mg/da.a.

TRATAMIENTO PARA TRATAMIENTO PARA DEFICIENCIA DE FOLATOSDEFICIENCIA DE FOLATOS

nn cido fcido flico de 1lico de 1--2 mg por 22 mg por 2--3 semanas3 semanasnn prevenir la recaprevenir la recada se continua por 2 ada se continua por 2 aos os

mms.s.nn Dosis profilDosis profilctica en el embarazo de 0.2 a 0.4 ctica en el embarazo de 0.2 a 0.4

mg/diamg/diann cido folcido folnico 3nico 3--15 mg/dia15 mg/dia

WINTROBE 2000WINTROBE 2000..

DIAGNOSTICO DE ANEMIA DIAGNOSTICO DE ANEMIA PERNICIOSAPERNICIOSA

ESTUDIOS HEMATOLOGICOSESTUDIOS HEMATOLOGICOS ESTUDIOS SEROLOGICOS (Ac sESTUDIOS SEROLOGICOS (Ac sricos para ricos para

cclulas parietales glulas parietales gstricas y Ac para FI stricas y Ac para FI tipo I y II).tipo I y II).

BIOPSIA GASTRICA, ACLORHIDRIA, BIOPSIA GASTRICA, ACLORHIDRIA, CONCENTRACIONES DE PEPSINOGENO CONCENTRACIONES DE PEPSINOGENO SERICASERICA

NEJM 337 (20):1441NEJM 337 (20):1441

Manifestaciones clManifestaciones clnicas de nicas de anemia perniciosaanemia perniciosa

nn SSndrome anndrome anmicomiconn ParestesiasParestesiasnn Trastornos gastrointestinalesTrastornos gastrointestinalesnn Dolor bucal o lingualDolor bucal o lingualnn Perdida de pesoPerdida de pesonn Dificultad a la deambulaciDificultad a la deambulacinnnn otrosotros

Manifestaciones neurologicasManifestaciones neurologicas

nn SSntomasntomasParestesiasParestesias

DeambulaciDeambulacin inestablen inestableIncoordinaciIncoordinacinnPPrdida de fuerza rdida de fuerza

muscularmuscularespasticidadespasticidad

nn SSgnosgnosDisminuciDisminucin de la n de la

sensibilidad superficialsensibilidad superficialDisminuciDisminucin de la n de la

sensibilidad profundasensibilidad profundaRomberg positivoRomberg positivoHiperreflexiaHiperreflexiaClonus/BabinskiClonus/Babinski