Anemias macrociticas:Anemias macrociticas:

Aumento del VCM. Valor normal 80-100 fl.Aumento del VCM. Valor normal 80-100 fl. Descartar drogas que provoquen macrocitosis: Descartar drogas que provoquen macrocitosis:

AlcoholAlcohol

HidroxiureaHidroxiurea

MetotrexatoMetotrexato

TrimetoprimaTrimetoprima

ZidovudinaZidovudina

5-fluorouracilo.5-fluorouracilo. Evaluar causas nutricionalesEvaluar causas nutricionales

Anemias macrociticas:Anemias macrociticas:

Anemia Anemia megaloblasticamegaloblastica: :

RDW <15%RDW <15%

VCM>130fl.VCM>130fl.

Déficit de cobalaminaDéficit de cobalamina

Déficit de ac. FólicoDéficit de ac. Fólico

QuimioterapicosQuimioterapicos

Trastornos de MOTrastornos de MO

Anemias no Anemias no megaloblasticasmegaloblasticas::

RDW >15%RDW >15%

Hepatopatia Hepatopatia crónicacrónica

AlcoholismoAlcoholismo

Hipotiroidismo Hipotiroidismo severosevero

Frotis de S.P.:

ANEMIA MEGALOBLASTICAANEMIA MEGALOBLASTICA

Se caracterizan por la maduración anormal de las Se caracterizan por la maduración anormal de las tres progenies medulares.tres progenies medulares.

Existe una alteración en la síntesis de ADN. Existe una alteración en la síntesis de ADN. Síntesis de ARN y proteínas normales.Síntesis de ARN y proteínas normales.

Asincronía entre la maduración nuclear Asincronía entre la maduración nuclear (defectuosa) y citoplasmática con (defectuosa) y citoplasmática con hemoglobinizacion correcta.hemoglobinizacion correcta.

Eritropoyesis ineficaz.Eritropoyesis ineficaz. La mayoría se debe al déficit de cobalamina y/o de La mayoría se debe al déficit de cobalamina y/o de

folatos, en ptes que reciben antineoplasicos, y en folatos, en ptes que reciben antineoplasicos, y en menor frecuencia, en errores congénitos del menor frecuencia, en errores congénitos del metabolismo de las purinas o pirimidinas.metabolismo de las purinas o pirimidinas.

La vitamina B12 es una cobalamina que La vitamina B12 es una cobalamina que resulta de la unión de 4 anillos pirrolicos, resulta de la unión de 4 anillos pirrolicos, formando un grupo macrociclico casi planar formando un grupo macrociclico casi planar (nucleo corrina) en torno a un átomo central (nucleo corrina) en torno a un átomo central de cobalto.de cobalto.

Metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina son Metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina son las formas fisiológicamente activas.las formas fisiológicamente activas.

Cianocobalamina: preparados terapéuticos.Cianocobalamina: preparados terapéuticos.

Cobalamina

CobalaminaCobalamina

Fuentes dietéticasFuentes dietéticas::Proteínas de origen animal. Vísceras: hígado, los Proteínas de origen animal. Vísceras: hígado, los

riñones o corazón de ovinos y bovinos y los riñones o corazón de ovinos y bovinos y los bivalvos como las almejas y las ostras. bivalvos como las almejas y las ostras.

Cantidades moderadas en algunos pescados y Cantidades moderadas en algunos pescados y mariscos: cangrejos salmón y sardinas. Y en la mariscos: cangrejos salmón y sardinas. Y en la yema de huevo.yema de huevo.

No se destruye con la cocción.No se destruye con la cocción.Requerimientos diariosRequerimientos diarios: : 0.5-5 microgramos0.5-5 microgramos..

DepósitosDepósitos: : 2-3 mg2-3 mg..Tpo de agotamientoTpo de agotamiento: 3-4 años.: 3-4 años.Perdidas diariasPerdidas diarias: 1.3 microgramos por orina, : 1.3 microgramos por orina,

heces y descamaciones cutaneas.heces y descamaciones cutaneas.

Cobalamina:Cobalamina: AbsorcionAbsorcion::EstomagoEstomago: Liberación de los alimentos por digestión : Liberación de los alimentos por digestión

peptica.peptica.Unión con las cobalofilinas o Unión con las cobalofilinas o factor Rfactor R..DuodenoDuodeno:las proteasas pancreáticas degrada el factor :las proteasas pancreáticas degrada el factor

R y la cbl se une al R y la cbl se une al factor intrínsecofactor intrínseco, proteína , proteína elaborada por células parietales gástricas del elaborada por células parietales gástricas del fundus y del cardias.fundus y del cardias.

El complejo cbl-FI llega al El complejo cbl-FI llega al ileon distalileon distal, donde se fija , donde se fija a receptores del ribete en cepillo y son endocitados.a receptores del ribete en cepillo y son endocitados.

El FI se separa y la cbl se une a la Transcobalamina II.El FI se separa y la cbl se une a la Transcobalamina II.El complejo cbl-TC II pasa a la circulación y es captado El complejo cbl-TC II pasa a la circulación y es captado

por el hígado, la medula ósea y otras células. por el hígado, la medula ósea y otras células. Circulación enterohepatica.Circulación enterohepatica.

cobalaminacobalamina

Funciones metabólicas:Funciones metabólicas: Metilacion de la homocisteina a Metilacion de la homocisteina a

metioninametionina Conversión de metilmalonilcoA a Conversión de metilmalonilcoA a

succinilcoAsuccinilcoA

TRAMPA DE LOS FOLATOS:TRAMPA DE LOS FOLATOS:

Esta hipótesis sostiene que la interrupción de la Esta hipótesis sostiene que la interrupción de la síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas es síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas es secundaria al trastorno del metabolismo de los secundaria al trastorno del metabolismo de los folatos.folatos.

Debido a que la homocisteina no puede transformarse Debido a que la homocisteina no puede transformarse en metionina, el Metil-THF no puede transformarse en en metionina, el Metil-THF no puede transformarse en THF y queda atrapado bajo esta forma.THF y queda atrapado bajo esta forma.

Esto provoca déficit de Metilen-THF que es la coenzima Esto provoca déficit de Metilen-THF que es la coenzima requerida para la síntesis de dTMP.requerida para la síntesis de dTMP.

Esto explica que los depósitos de folato estén muy Esto explica que los depósitos de folato estén muy disminuidos en el déficit de cobalamina, aunque en disminuidos en el déficit de cobalamina, aunque en suero existan valores normales de folatos. suero existan valores normales de folatos.

Los niveles plasmáticos de homocisteina Los niveles plasmáticos de homocisteina están elevados tanto en el déficit de folatos están elevados tanto en el déficit de folatos como de cobalamina.como de cobalamina.

Esto seria un factor de riesgo para el Esto seria un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis arteriales y venosas.desarrollo de trombosis arteriales y venosas.

La metionina es un precursor de la SAM La metionina es un precursor de la SAM necesaria para el mantenimiento de la necesaria para el mantenimiento de la mielina, por lo tanto la disminución de la mielina, por lo tanto la disminución de la conversión de homocisteina en metionina, conversión de homocisteina en metionina, puede ser responsable de las complicaciones puede ser responsable de las complicaciones neurológicas del déficit de cobalamina.neurológicas del déficit de cobalamina.

Déficit de cobalamina:Déficit de cobalamina:

Aporte insuficienteAporte insuficiente.. MalabsorcionMalabsorcion::1.1. Producción insuficiente de FIProducción insuficiente de FI: Anemia perniciosa. Gastrectomia. : Anemia perniciosa. Gastrectomia.

Congénita.Congénita.2.2. Desordenes intestinalesDesordenes intestinales:estasis intestinal por lesiones :estasis intestinal por lesiones

anatómicas o interrupción de la motilidad, provoca colonización anatómicas o interrupción de la motilidad, provoca colonización del I.D.enfermo por bacterias que toman la cbl antes de ser del I.D.enfermo por bacterias que toman la cbl antes de ser absorbida. Sme de Zollinger-Ellison. Insuf. Pancreatica.absorbida. Sme de Zollinger-Ellison. Insuf. Pancreatica.

3.3. Enfermedades del ileon terminalEnfermedades del ileon terminal: Esprue tropical y no tropical. : Esprue tropical y no tropical. Enfermedad inflamatoria intestinal. Resección intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Resección intestinal. Neoplasias y procesos granulomatosos. Malabsorcion selectiva Neoplasias y procesos granulomatosos. Malabsorcion selectiva de cobalamina (Sme de Imerslund)de cobalamina (Sme de Imerslund)

4.4. Factores que compiten con la cobalaminaFactores que compiten con la cobalamina: Cestodos. Bacterias: : Cestodos. Bacterias: sme del asa ciega.sme del asa ciega.

5.5. FármacosFármacos: PAS, colchicina, neomicina, zidovudina.: PAS, colchicina, neomicina, zidovudina. OtrosOtros: oxido nitroso. Déficit de TC II. EPOC. HIV.: oxido nitroso. Déficit de TC II. EPOC. HIV.

Anemia perniciosa:Anemia perniciosa: Se debe a una falta o disminución en la secreción de FI junto con Se debe a una falta o disminución en la secreción de FI junto con

aclorhidria producto de aclorhidria producto de atrofia de la mucosa gástricaatrofia de la mucosa gástrica. Fundus.. Fundus.

Existe una forma hereditaria de carácter autosomico_recesivo donde Existe una forma hereditaria de carácter autosomico_recesivo donde existe una total ausencia de FI junto con mucosa gástrica normal.existe una total ausencia de FI junto con mucosa gástrica normal.

Ancianos. 60 años. Por igual en ambos sexo. Menos frecuente afecta Ancianos. 60 años. Por igual en ambos sexo. Menos frecuente afecta a individuos entre 20 y 30 años. AP Juvenil.a individuos entre 20 y 30 años. AP Juvenil.

Probable mecanismo inmunológico: autoanticuerpos contra el FI Probable mecanismo inmunológico: autoanticuerpos contra el FI gástrico.gástrico.

La incidencia de AP es mayor en los ptes con enf. De Graves, La incidencia de AP es mayor en los ptes con enf. De Graves,

mixedema, tiroiditis, insuf. Suprarrenal id., vitiligo e mixedema, tiroiditis, insuf. Suprarrenal id., vitiligo e hipoparatiroidismo.hipoparatiroidismo.

El 90% tiene Ac contra cel. Parietales gástricas y el 60% Ac contra El 90% tiene Ac contra cel. Parietales gástricas y el 60% Ac contra FI.FI.

Anemia perniciosa:Anemia perniciosa:

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas::

1.1. Por la anemia debido al déficit de cobalamina, de Por la anemia debido al déficit de cobalamina, de comienzo insidioso.comienzo insidioso.

2.2. La expresión clínica precoz esta constituido por 3 La expresión clínica precoz esta constituido por 3 síntomas: perd. de la fuerza muscular progresiva, síntomas: perd. de la fuerza muscular progresiva, sobre todo en MI, lengua inflamada y dolorosa (glositis) sobre todo en MI, lengua inflamada y dolorosa (glositis) y signos neurológicos como parestesias, babinski.y signos neurológicos como parestesias, babinski.

3.3. Hipergastrinemia y aclorhidria.Hipergastrinemia y aclorhidria.

4.4. Predisposición a pólipos gástricos y mayor incidencia Predisposición a pólipos gástricos y mayor incidencia de cáncer de estomago.de cáncer de estomago.

5.5. Control anual por FEDA.Control anual por FEDA.

Acido fólicoAcido fólico::

Acido fólico:Acido fólico:

Acido pteroilmonoglutamicoAcido pteroilmonoglutamico Fuentes: vegetales de hojas verdes y frutas.Fuentes: vegetales de hojas verdes y frutas. Algunas formas son termolabiles, se destruyen Algunas formas son termolabiles, se destruyen

con la cocción.con la cocción. Requerimientos diarios: 50-200 microgramos.Requerimientos diarios: 50-200 microgramos. La reserva es de 5 a 20 mg en varios depósitos La reserva es de 5 a 20 mg en varios depósitos

corporales (hígado)corporales (hígado) Las reservas se agotan en 3 a 4 meses.Las reservas se agotan en 3 a 4 meses.

Acido fólico:Acido fólico: AbsorciónAbsorción: duodeno y primeras porciones del ileon.: duodeno y primeras porciones del ileon.

Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa del Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa del intestino delgado proximal.intestino delgado proximal.

Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva.Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva.

Una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción Una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción facilitada.facilitada.

Forma activaForma activa: tetrahidrofolato (THF).: tetrahidrofolato (THF). En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que

ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato se reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato se convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de retener al folato dentro de la célula.retener al folato dentro de la célula.

Circulación enterohepatica.Circulación enterohepatica.

Déficit de acido fólico:Déficit de acido fólico:

Aporte insuficienteAporte insuficiente: dieta inadecuada: : dieta inadecuada: alcohólicos, adolescentes.alcohólicos, adolescentes.

Aumento de necesidadesAumento de necesidades: embarazo, lactancia, : embarazo, lactancia, neoplasias, anemias hemolíticas crónicas, neoplasias, anemias hemolíticas crónicas, hipertiroidismo, procesos exfoliativos crónicos de hipertiroidismo, procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis.la piel, hemodiálisis.

MalabsorcionMalabsorcion: esprue tropical y no tropical. : esprue tropical y no tropical. Fármacos: fenitoina, barbituricos.Fármacos: fenitoina, barbituricos.

Alteraciones en el metabolismoAlteraciones en el metabolismo: inhibidores de la : inhibidores de la DHF reductasa: MTX, pirimetamina, triamtireno, DHF reductasa: MTX, pirimetamina, triamtireno, pentamidina, trimetoprima. Alcohol.pentamidina, trimetoprima. Alcohol.

Déficit de folatosDéficit de folatos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas: : Ptes con mas tendencia a padecer un trastorno Ptes con mas tendencia a padecer un trastorno

de malnutrición subyacentede malnutrición subyacente Manifestaciones gastrointestinales son similares. Manifestaciones gastrointestinales son similares.

Es frecuente la diarrea. Queilosis y glositis.Es frecuente la diarrea. Queilosis y glositis. No existen alteraciones neurológicasNo existen alteraciones neurológicas.. Efectos perjudiciales en el crecimiento fetal y Efectos perjudiciales en el crecimiento fetal y

posnatal durante primer año de vida: defectos en posnatal durante primer año de vida: defectos en el tubo neural.el tubo neural.

Anemia Anemia megaloblastica:Manifestaciones megaloblastica:Manifestaciones

clínicas.clínicas. La instalación de la anemia es lenta y permite el desarrollo La instalación de la anemia es lenta y permite el desarrollo

de mecanismos compensadores. El paciente puede llegar a la de mecanismos compensadores. El paciente puede llegar a la consulta con cifras muy bajas de Hb, marcada palidez e consulta con cifras muy bajas de Hb, marcada palidez e ictericia y manifestaciones clínicas moderadas o leves. ictericia y manifestaciones clínicas moderadas o leves. Insuficiencia cardiaca.Insuficiencia cardiaca.

Leucopenia. Favorece el desarrollo de infecciones.Leucopenia. Favorece el desarrollo de infecciones. Trombocitopenia. Manifestaciones hemorrágicas.Trombocitopenia. Manifestaciones hemorrágicas. La pancitopenia obliga al diagnostico diferencial con enf. La pancitopenia obliga al diagnostico diferencial con enf.

Hematológicas malignas como leucemias y aplasia medular.Hematológicas malignas como leucemias y aplasia medular. Gastrointestinales: anorexia, diarrea, nauseas y vómitos. Gastrointestinales: anorexia, diarrea, nauseas y vómitos.

Glositis atrófica (de Hunter) y perdida de peso. Glositis atrófica (de Hunter) y perdida de peso. Megaloblastosis del epitelio del intestino delgado. Megaloblastosis del epitelio del intestino delgado.

Déficit de cobalamina:Déficit de cobalamina:

Manifestaciones neurológicas:Manifestaciones neurológicas: Desmielinizacion discontinua, difusa y progresiva de Desmielinizacion discontinua, difusa y progresiva de

los cordones dorsales y laterales de la medula los cordones dorsales y laterales de la medula espinal y la corteza cerebral.espinal y la corteza cerebral.

Parestesias, entumecimiento y perdida de la Parestesias, entumecimiento y perdida de la sensibilidad en miembros (mas precoz), debilidad y sensibilidad en miembros (mas precoz), debilidad y ataxia. Disminución de la sensibilidad vibratoria y de ataxia. Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición. Romberg y Babinski pueden ser positivos.posición. Romberg y Babinski pueden ser positivos.

Alteraciones mentales: Irritabilidad hasta la Alteraciones mentales: Irritabilidad hasta la demencia. Psicosis. Trastornos en el olfato, gusto y demencia. Psicosis. Trastornos en el olfato, gusto y visión.visión.

El grado de implicación del SNC no El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el se correlaciona totalmente con el grado de anemia.grado de anemia.

Las afecciones neurológicas pueden Las afecciones neurológicas pueden progresar con valores hematológicos progresar con valores hematológicos normales. En algunos casos puede normales. En algunos casos puede deberse al tto inadecuado de acido deberse al tto inadecuado de acido fólico.fólico.

Laboratorio:Laboratorio:

Frotis de SPFrotis de SP: anemia macrocitica normocromica. : anemia macrocitica normocromica. Anisocitosis. Poiquilocitosis. Macroovalocitos. Anisocitosis. Poiquilocitosis. Macroovalocitos. Cuerpos de inclusión (howell-jolly, punteado Cuerpos de inclusión (howell-jolly, punteado basofilo, anillos de cabot). Eritroblastos basofilo, anillos de cabot). Eritroblastos circulantes.circulantes.

Leucocitos: mas del 5% de los neutrofilos con Leucocitos: mas del 5% de los neutrofilos con hipersegmentacion, 6 lobulos o mas (hipersegmentacion, 6 lobulos o mas (signo signo tempranotemprano cuando la causa es nutricional). cuando la causa es nutricional). Leucopenia.Leucopenia.

Plaquetas: variabilidad en tamaño. Plaquetopenia. Plaquetas: variabilidad en tamaño. Plaquetopenia. Reticulocitos bajos.Reticulocitos bajos.

Medula oseaMedula osea::

Hipercelular.Hipercelular. Cociente mielo/eritroide bajo.Cociente mielo/eritroide bajo. Los precursores eritroides son anormalmente Los precursores eritroides son anormalmente

grandes con nucleos mas inmaduros. grandes con nucleos mas inmaduros. Asincronia nucleocitoplasmatica.Asincronia nucleocitoplasmatica.

Metamielocitos. Megacariocitos polilobulados.Metamielocitos. Megacariocitos polilobulados. Tincion de Perls muestra aumento del hierro Tincion de Perls muestra aumento del hierro

de deposito. de deposito.

BioquimicaBioquimica::

Eritropoyesis ineficaz: en la A.M. hasta un 90% de Eritropoyesis ineficaz: en la A.M. hasta un 90% de los precursores de los hematies pueden ser los precursores de los hematies pueden ser destruidos antes de pasar a la circulación.destruidos antes de pasar a la circulación.

Signos de hemólisisSignos de hemólisis: aumento de Bb no : aumento de Bb no conjugada, aumento de la LDH plasmática, de la conjugada, aumento de la LDH plasmática, de la ferritina serica y urobilinuria.ferritina serica y urobilinuria.

Disminución de la haptoglobina.Disminución de la haptoglobina. Hipokalemia.Hipokalemia.

Las anormalidades megaloblasticas Las anormalidades megaloblasticas pueden aparecer en otras celulas de pueden aparecer en otras celulas de rapido recambio celular: epitelios rapido recambio celular: epitelios bucales, intestino delgado y cervix bucales, intestino delgado y cervix uterino.uterino.

Cobalamina: 200-900 pg/ml.Cobalamina: 200-900 pg/ml.<100 pg/ml aparecen manifestaciones <100 pg/ml aparecen manifestaciones

clínicas.clínicas. Ac. Fólico: 6-20 ng/ml.Ac. Fólico: 6-20 ng/ml. Folato eritrocitario: 140-960 ng/ml.Folato eritrocitario: 140-960 ng/ml. Transcobalamina II en suero y saturacion.Transcobalamina II en suero y saturacion. Ac. Metilmalonico y homocisteina en Ac. Metilmalonico y homocisteina en

plasma y orina.plasma y orina. Test de Schilling.Test de Schilling. Ac anti FI y anticelulas parietales.Ac anti FI y anticelulas parietales.

Macrocitosis.VCM>100

Atc: Alcoholismo.Hepatopatias. Hipotiroidismo A.A..Drogas. Signos de hemolisis.

si

Anemia por esas causas.

noVCM>130 o magaloblastos o hipersegmentacion.

Probable A.M.

Dosaje de Vit. B12 y Ac. Folico

Sin deficit.

Deficit de B12Test de Schilling.

Deficit de Ac Folico.

VCM>100 o ausencia de megaloblastos o de hipersegmentacion

Macrocitica no megaloblastica.

PBMO

Anemia megaloblasticaAnemia megaloblastica

TratamientoTratamiento:: Deficit de cobalaminaDeficit de cobalamina:: Cianocobalamina y la hidroxicobalamina im: Cianocobalamina y la hidroxicobalamina im: 1000 microgramos diarios por 2 semanas, luego igual 1000 microgramos diarios por 2 semanas, luego igual

dosis 2 veces por semana durante 1 mes y finalmente dosis 2 veces por semana durante 1 mes y finalmente igual dosis mensualmente.igual dosis mensualmente.

La respuesta al tto es rápida con aumento de La respuesta al tto es rápida con aumento de reticulocitos a las 72 hs.reticulocitos a las 72 hs.

En caso de A.P. la administración es de por vidaEn caso de A.P. la administración es de por vida Gastrectomia o resección ileal: administración Gastrectomia o resección ileal: administración

profiláctica permanente. 1000 microgramos cada 3 profiláctica permanente. 1000 microgramos cada 3 meses. meses.

La recuperación neurológica puede demorar 6-12 La recuperación neurológica puede demorar 6-12 meses.meses.

Anemia megaloblastica: Ac. Fólico: Anemia megaloblastica: Ac. Fólico:

5-10 mg dia por vía oral. 5-10 mg dia por vía oral. Corregir los hábitos dietéticas.Corregir los hábitos dietéticas. La rta clínica y hematológica es rápida. En los 1º 2 días mejora La rta clínica y hematológica es rápida. En los 1º 2 días mejora

el apetito y reaparece la sensación de bienestar con aumento el apetito y reaparece la sensación de bienestar con aumento de la vitalidad y el interés. Entre 2º y 4º DIA aparece de la vitalidad y el interés. Entre 2º y 4º DIA aparece reticulocitosis con máximo nivel a los 7 dias.reticulocitosis con máximo nivel a los 7 dias.

La Hb alcanza sus niveles normales entre la 2º y 6º semana de La Hb alcanza sus niveles normales entre la 2º y 6º semana de iniciado el tto.iniciado el tto.

El tto debe prolongarse por 4 meses como mínimo para lograr El tto debe prolongarse por 4 meses como mínimo para lograr la recuperación de las reservas hísticas de folatos.la recuperación de las reservas hísticas de folatos.

ProfilaxisProfilaxis: embarazo, lactancia, infancia, alcoholistas crónicos, : embarazo, lactancia, infancia, alcoholistas crónicos, enf. hepáticas graves, cuadros hemolíticos crónicos.enf. hepáticas graves, cuadros hemolíticos crónicos.

Nunca debe darse ac. Fólico sin aporte previo de vit. B Nunca debe darse ac. Fólico sin aporte previo de vit. B 12, ya que se puede desencadenar o agravar el sme 12, ya que se puede desencadenar o agravar el sme neurológiconeurológico por degeneración de los cordones por degeneración de los cordones posterolaterales de la medula espinal.mielosis funicular.posterolaterales de la medula espinal.mielosis funicular.