15 Jornadas- 35-39, 2001

Fracturas del cuello del fmur DR. A. HERNNDEZ LECUONA; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J.A. MEDINA HENRQUEZ; DR. E. NAVARRO GARCA; DRA. S. SILVA BORREGO Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Introduccin Las fracturas de cuello femoral son prctica clnica diaria de cualquier hospital.

El envejecimiento paulatino de la poblacin incrementa su incidencia ao tras ao. Si bien el terreno y el pronstico vital es el mismo que en las fracturas del maci-

zo trocantrico, el tratamiento va a estar condicionado por las malas condiciones mecnicas y vasculares de consolidacin, hacindonos temer la aparicin de una pseudoartrosis o necrosis, seguidas de artrosis postraumtica.

Anatoma de la cadera

La articulacin de la cadera es una enartrosis con un amplio grado de movilidad, cuya estabilidad viene dada en su mayor parte por los relieves seos. El acetbulo tiene forma de herradura con una fosa ms profunda, teniendo el cartlago articular forma de herradura cerrndolo esta herradura se encuentra el ligamento transverso del que sale el ligamento redondo que discurre hasta la fosita de la cabeza femoral. Este ligamento tiene como funcin principal vehicular la arteria foveolar que se encarga de la vascularizacin de una pequea zona de la cabeza femoral.

El cuello se dispone con una inclinacin de 125 a 130 y en anteversin de 15(8).

Estructura sea

La cortical interna del cuello va a ser muy gruesa a nivel de la unin cervi-codiafisaria, soportando grandes tensiones, Koch calcul que por debajo del trocnter menor esta zona soporta fuerzas de compresin de hasta 540 Kg.

En el extremo proximal de fmur la trabculas seas se encuentran organizadas siguiendo las lneas de fuerza que se originan a este nivel. La primera descripcin del patrn trabecular interno corresponde a Ward en 1839(1). El patrn trabecular principal consiste en trabculas de compresin primarias y trabculas de tensin primarias (Figura1). Confluyendo hacia el centro de la cabeza femoral, originando una zona de mayor densidad sea y resistencia donde debe de implantarse el material de osteosntesis. El rea triangular del cuello que est delimitada por las trabculas de tensin y compresin primarias se denomina tringulo de Ward, siendo una zona de escasa resistencia a este nivel el material de osteosntesis tiene una mal integracin.

Figura 1.

A nivel del trocnter existe un grupo secundario de tensin y de compresin Con edad estas trabculas se van reabsorbiendo debilitando esta zona. El grado de osteoporosis que presenta el paciente se puede observar por la

disminucin de la densidad de las trabculas de compresin y tensin prima-rias y secundarias. Se ha intentado cuantificar el grado de osteoporosis. Uno de los sistemas ms difundidos es el de Sing (2) que divide el grado de prdi-da de densidad sea en seis estadios. El estadio VI corresponde a hueso nor-mal y el estadio 1 a la osteoporosis mayor.

La subjetividad de estos sistemas hace que tengan poca utilidad y no se empleen en la prctica diaria. Primero se pierden las trabculas de tensin lo que refleja una osteoporosis moderada. La prdida de las trabculas de com-presin refleja grados ms avanzados de osteoporosis.

Vascularizacin de la cadera

Al contrario que el macizo trocantrico que presenta una rica vasculariza-cin, la cabeza femoral presenta una vascularizacin mucho ms vulnerable, que ha sido estudiada principalmente por Trueta y Harrinson (3). Existen tres pedculos vasculares de importancia decreciente:

Pedculo principal posterosuperior: Nace en la arteria circunfleja posterior dividindose en ramas posteriores y posterosuperiores subsinoiviales frgiles en caso de fractura. Penetrando en la cabeza cerca del reborde cartilaginoso. Irriga los tres cuartos superiores de la cabeza femoral. Pedculo inferior: Nace de la arteria circunfleja anterior. Sus ramas avanzan por los frnulos capsulares y no se suelen ver afectadas en caso de fractura. Pedculo interno: Lo forman las arterias presentes en el ligamento redondo. Encargndose de la irrigacin solamente de una zona prxima a' la insercin femoral del ligamento.

La mayor parte de la irrigacin va a corresponder a las arterias del pedculo posterosuperior que se comportan como arterias terminales siendo muy vul-nerables sobretodo en caso de fracturas en la unin hueso-cartlago o con un desplazamiento importante (Figura 2). Slo en un 20% de los casos la circula-cin colateral va poder hacerse cargo de la irrigacin de esta zona si los vasos resultan daados.

Figura 2.

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Epidemiologa Las fracturas del cuello del fmur representan el 19.24% de todas las fractu-

ras y el 45.5% de las fracturas de cadera (4). Es una fractura de ancianos, la edad media es de 74 aos y menos de un 10% se dan en menores de 50 aos. Existe un predominio femenino de 2/1.

El mecanismo de produccin clsico en el anciano es la cada casual. A menudo cabe la duda si la fractura se produjo por la cada o la cada por la fractura secundaria a una debilidad extrema de la estructura sea.

En el joven la causa ms comn son accidentes de alta energa como los accidentes de trfico, apareciendo hasta en un 50% lesiones asociadas y en un 20% fracturas de la difisis del fmur. En el politraumatizado debido a un acci-dente de alta energa es imprescindible la realizacin de una radiografa de pelvis sobretodo si el paciente se encuentra inconsciente, con el objeto de descartar la existencia de este tipo de fracturas o de pelvis que de otra manera pueden pasar desapercibidas.

En el anciano estas lesiones se asocian a una alta mortalidad, en el primer trimestre llega a ser entre el 15 y el 25%. No s a podido demostrar que exis-tan tratamientos con menor mortalidad que otros, as tampoco la deambula-cin precoz se han podido relacionar con una disminucin de la mortalidad, otro tema sera la calidad de vida del paciente. Lo que va a ser determinante en la tasa de mortalidad, van a ser las patologas asociadas que presenta el paciente.

Entre las complicaciones orgnicas responsables de la muerte las insufi-ciencias cardiorrespiratorias ocupan el primer lugar (45%), seguido por los trastornos neurolgicos (20%).

Clasificacin Existen tres mtodos de clasificacin principales, La clasificacin de Garden (5)

que mide el grado de desplazamiento y suele ser la ms utilizada en la bibliografa. La clasificacin de Pauwels (6) basada en el ngulo de la fractura a nivel del cuel lo femoral con la horizontal, siendo slo posible clasificar las fracturas muy desplaza-das una vez reducidas. Y la clasificacin AO (7) en la que estas fracturas se encon-traran en el grupo 31 (Fmur proximal), Tipo 8, este tipo se divide en 3 grupos y cada grupo en tres subtipos.

Clasificacin de Garden. (Figura 3).

Tipo 1: Fracturas incompletas en las que la cortical inferior permanece intacta-

Tipo 11: Fracturas completas sin desplazamiento. Tipo 111: Fractura con desplazamiento parcial. Existiendo todava un con-

tacto parcial entre los dos fragmentos mayor del 50%. Tipo IV: Fracturas con desplazamiento completo o contacto menor del

50% entre los dos fragmentos.

Clasificacin de Pauwels. (Figura 4)

Tipo 1: La lnea de fractura forma un ngulo con la horizontal inferior a 30. Tipo 11: Forma un ngulo entre 30 y 50. Tipo 111: Con un ngulo >de 50.

Clasificacin AO (Tipo 8): Grupo 81 :Fractura de cuello, subcapital, con desplazamiento leve:

81.1: Impactada en valgo >15. 81.2: Impactada en valgo

de duda o que queramos ver si existe conminucin posterior (lo que ir aso-ciado a una alta inestabilidad), una proyeccin axial va a ser de utilidad.

Si las radiografas son negativas pero existe un diagnstico de sospecha mantendremos al paciente en descarga hasta la realizacin de otras pruebas diagnsticas. La tomografa puede ser de utilidad pero ya est desfasada por otras pruebas. La RMN ha demostrado ser la prueba ms til en estos casos teniendo una muy alta sensibilidad, en caso de que sea negativa podemos casi asegurar que el paciente no tiene fractura (8). En algunos pacientes lo que veremos en la RMN ser una lesin sea que no podremos asegurar que sea una fractura. En estos casos si persiste el dolor dejaramos al paciente en observacin y realizaramos una gammagrafa con Tecnecio 99 entre los 3 das y una semana despus.

Tratamiento

En la actualidad el tratamiento ortopdico de estas fracturas se reserva slo en el caso de pacientes inoperables por su mal estado general o que previa-mente estaban encamados y la fractura est impactada o presenta escaso des-plazamiento. Aunque no se ha demostrado que la deambulacin precoz mejo-re las cifras de mortalidad si va ha existir un aumento de la calidad de vida del paciente pudindole movilizar sin dolor.

Podemos dividir las posibilidades de tratamiento en dos grandes grupos:

- Osteosntesis: Conseguir la consolidacin de la fractura mediante un montaje que si es estable permite la movi lizacin precoz y en algunos casos el apoyo. Las complicaciones ms comunes son el desmontaje del sistema como inmediato y la pseudoartrosis y necrosis como tardas. Artroplastias: En todos los casos permite que el enfermo se levante y recupere el apoyo precozmente, evitando los riesgos de la osteosntesis. Las complicaciones y la durabilidad no estn tampoco garantizadas.

Osteosntesis

El clavo trilaminar de Smith-Petersen fue el primer sistema que se us con xito en estas fracturas. En la actualidad existen diversos sistemas que pode-mos usar. Para su colocacin colocaremos al paciente en la mesa ortopdica y tras la reduccin de la fractura procederemos a la osteosntesis. Conseguir una adecuada reduccin es fundamental para evitar complicaciones, una reduccin deficiente va a aumentar las tasas de necrosis avascular y pseudo-artrosis de manera importante. En un primer momento intentaremos la reduccin cerrada bajo visin del intensificador de imgenes en la mesa de traccin, si no se consigue procederemos a la reduccin abierta si est indi-cado.

Parmetros de reduccin adecuada

El ngulo entre difisis y cuello tiene que quedar comprendido entre130 y 150. Se puede tolerar un valgo de hasta 15 mayor, esto puede dar una mayor estabilidad excepto en los casos con conminucin pastero-medial, valgas excesivos van a dar un aumento de la necrosis avascular y de cambios artrsi-cos degenerativos a medio-largo plazo derivados de la falta de congruencia articular. Para reducir el valgo reduciremos la traccin.

Una reduccin en varo nos va a dar un aumento de las pseudoartrosis, un aumento de la traccin nos puede reducir convenientemente la fractura . Segn Chua D (9) y otros autores el factor de peor pronstico para la pseudo-artrosis y el desmontaje de la osteosntesis es el varo.

En la rad iografa la axial la anteversin del cuello femoral debe estar entre 0-15, no son tolerables reduccin con un margen> a10 de estos lmites.

Un mtodo para evaluar la reduccin es usando el ndice de alineacin de Garden, este es el ngulo comprendido entre la cortical medial de la difisis y el sistema de trabculas de compresin principal. La reduccin ser adecuada cuando este ngulo est comprendido entre 160 y 180 en la proyeccin ante-ro-posterior. En la proyeccin axial este ngulo puede tener un margen de 20 de la lnea de rectitud de 180 a lo largo del cuello del fmur.

Cuando sea necesario proceder a una nueva reduccin pondremos primero el miembro en reduccin externa forzada ya que la reduccin interna bloquea los fragmentos y nos impiden que se movilicen. Si en 2 o tres intentos no con-

Fracturas del cuello del fmur

seguimos una buena reduccin cerrada habr que realizarla abierta o colocar una prtesis de cadera.

Maniobras de reduccin cerrada

Existen diversos mtodos descritos no siendo ninguno efectivo en todos los casos. Con la intencin de preservar el aporte sanguneo los movimientos deben ser suaves y no est recomendado intentarlo ms de 2-3 veces.

El mtodo ms sencillo es la aplicacin de traccin suave y rotacin interna siendo descrito por Green y Gray (10) y tambin por Garden.

Leadbetter describi otra tcnica en la que realiza una flexin de la cadera a 90 con liguera rotacin interna del muslo, a continuacin aplica traccin en el eje del fmur. Luego realiza un movimiento de circunduccin en abduccin del miembro, manteniendo la rotacin interna y lo coloca en extensin en la mesa. Algunos autores prohben el uso de maniobras de fuerza como esta, por el dao que puedan causar en la vascularizacin (11).

Otro mtodo es el descrito por Whitman, consistente en aplicar traccin sobre el miembro en extensin, seguido de rotacin interna en extensin y abduccin, acabando con adduccin en rotacin interna.

Reduccin abierta

La va de abordaje ms comn es la de Watson-Jones, Tras abrir la cpsula obtendremos una visin directa de la fractura. La manipulacin de la cabeza es en ocasiones muy complicada y ms si tenemos el miembro en traccin excesiva. La flexin de la cadera unos 20-30 nos puede ayudar en la tarea. Para conseguir la reduccin podemos ayudarnos insertando una aguja de kirschner en el hueso esponjoso de la cabeza o apalancarla con un peristoto-mo . Una vez conseguida la reduccin procederemos a la osteosntesis con algunos de los sistemas que empleamos a continuacin.

Mtodos de osteosntesis

Los dos mtodos ms utilizados van a ser los tornillos canulados y los sis-temas tornillos-placas tipo DHS o similares.

Los tornillos canulados son adecuados para casi todas las facturas una vez reducidas (Figura 5). Su colocacin se har en donde ms densidad sea hay, en el centro de la cabeza, intentando evitar zonas con poca consistencia como la porcin inferior. La colocacin de tres tornillos en tringulo es suficiente en las fracturas Garden tipo 11, en las de tipo 111 y IV sera recomendable la coloca-cin de 4. Hay que tener cuidado en colocar los tornillos intraarticularmente, siendo esto ms frecuente en las fractures tipo Garden 1 (12).

Figura 5.

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Existen tornillos absorbibles que en diversos estudios no se han encontra-do diferencias con respecto al uso de tornillos metlicos (13).

Si existe osteopenia importante o conminucin de la cortical lateral es ms estable la colocacin de un sistema tornillo-placa, acompaado de tornillos accesorios para controlar las fuerzas torcionales (Figura 6). En jvenes no es un sistema recomendable pudindose producir una distasis de los fragmen-tos debido a la dureza del hueso.

Figura 6-

Como complicaciones, la necrosis avascular se presenta en menos de un 10% en las fracturas sin desplazar y hasta en un 80% en las Garden Tipo IV. A veces es sintomtica y no tiene porque acompaarse de pseudoartrosis. Es necesaria la reintervencin en una tercera parte de los pacientes.

La pseudoartrosis va a aparecer al ao en el 10-30% de los casos, sien-do necesaria la reintervencin en tres de cada cuatro pacientes.

Artroplastias Artroplastia parcial ceflica: es la ms utilizada, ideal en un paciente con un

cotila sano y poca demanda funcional y/o esperanza de vida. Normalmente cementada es estable e indolora desde el primer momento (Figura 7). En pacientes que han tenido una mayor demanda funcional pueden llegar a afectar al cartlago acetabular teniendo que reconvertir a una prtesis total. En algunos modelos, en este caso, no es necesario cambiar el vstago femoral sino slo la cabeza.

Artroplastia parcial bipolar: Interpone entre el cotila y la cabeza femoral una cpula mvil, con el fin de reducir la friccin entre la cabeza femoral y el cotila y tener mayor duracin. Las indicaciones seran similares que en las prtesis parcia-les ceflicas. No estando demostrado que aporten ventajas significativas.

Artroplastia total: Dan buenos resultados sobretodos en pacientes ancianos activos y con un buen estado general. Por el contrario la intervencin es ms com-plicada, el componente acetabular se fija ms peor que en los pacientes interveni-dos por coxartrosis, ya que estos tienen una mayor capa dura de hueso subcon-dral debido a la coxartrosis.

Indicaciones

Diversos estudios comparando osteosntesis vs artroplastias a corto plazo, dan mejores resultados a las artroplastias, el paciente a los pocos

das puede empezar a deambular incorporndose a su vida previa en poco tiempo. A largo plazo aquellos pacientes en los que se ha practicado una osteosntesis y esta ha consolidado convenientemente van a tener una gran ventaja con respecto con respecto a aquellos que se les ha colocado una prtesis.

Las ventajas de una artroplastia seran: Movilizacin precoz, con menos complicaciones derivadas del encama-miento. Elimina las complicaciones ms frecuentes de estas fracturas, la necro-sis avascular y la pseudoartrosis. Se ha intentado evaluar preoperato-riamente el estado vascular de la cabeza femoral . La gammagrafia no ha demostrado tener sensibilidad ni especificidad suficientes, pero parece ser que la RMN potenciada con gadopentetato de dimeglumina, realizada en las primeras 24 horas podra diferenciar las cabezas femo-rales bien prefundidas mediante angiografa de sustraccin de aquellas que no lo estn. En un futuro esta tcnica diagnstica nos podra dar la indicacin. La artroplastia reduce el riesgo de reintervenciones debidas a complica-ciones. Mientras que a los pacientes a los que se les ha practicado una osteosntesis s reintervienen los 2 primeros aos entre el 20 y el 36%, la tasa de reo pe racin tras artroplastia es entre el 6 y el18%.

Las desventajas: Cuando aparece un fallo mecnico de la prtesis o una infeccin las intervenciones que hay que realizar son complicadas y los resultados van en sentido descendente. En pacientes jvenes una artroplastia puede significar en el tener que reoperarse un buen nmero de veces a lo largo de su vida. Las artroplastias son operaciones ms traumticas para el paciente que las osteosntesis. Teniendo un mayor tiempo de exposicin y un mayor sangrado. La mortalidad inmediata para estos pacientes es algo mayor llegando a igualarse al mes. Los dos tercios de los pacientes tratados mediante osteosntesis ten-drn un resultado aceptable que durar el resto de sus vidas.

Existen diversos algoritmos para el tratamiento de estas fracturas, en general todos coinciden que en pacientes menores de 65 aos de edad, con buen estado general se procedera a realizar una reduccin abierta si fuera necesario(11) (19) (20), estando la artroplastia descartada en principio, excepto que el paciente tuviera previamente una degeneracin de la articu-lacin coxofemoral importante.

Con pequeas variaciones los diferentes protocolos suelen ser simila-res.

Fractura no desplazada o impactada en valgo:

Tornillos canulados

Fractura desplazada:

Fisiolgicamente < de 75 aos: Reduccin cerrada + osteosntesis Si no es posible:

o < 65 aos reduccin abierta + osteosntesis o >65 aos artroplastia

Fisiolgicamente > de 75 aos: Artroplastia

Artroplastias:

Poco deambulante y poco colaborador ,LE prtesis parcial ceflica Deambulante y colaborador ,LE prtesis parcial bipolar Coxartrosis, AR, tumor, fracaso de osteosntesis ,LE prtesis total

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