analisis causa raiz.pptx

8/11/2019 analisis causa raiz.pptx

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Facilitadores:

Hctor Javier Romero VzquezCarlos Alejandro Maldonado Macas

Edgar Omar Rosales lvarez


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LA PREVENCIN O LA CULPA CUL ES EL OBJETIVO DE SU EMPRESA?

TRES CARACTERSTICAS COMUNES DE ESTE ENFOQUE DELA CULPA (PARA LA SOLUCIN DE PROBLEMAS) EN LAS

ORGANIZACIONES SON:

UNA FALTA DE VOLUNTAD DE LOS TRABAJADORES A

PRESENTAR INFORMACIN SOBRE UN PROBLEMA.ANLISIS INCOMPLETO DE LOS PROBLEMAS MEDIANTE LA

CONCLUSIN DE QUE "UN ERROR HUMANO", FUE LA CAUSA

Y.

CENTRARSE EN EXCESO EN "QUIN LO HIZO?EN VEZ DEIDENTIFICAR LAS CAUSAS DE UN PROBLEMA PREGUNTANDO

ESPECFICAMENTE PORQU?.


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ANLISIS CAUSA RAZ

EL ANLISIS DE CAUSA RAZ ES UN PROCESO DE DEDUCCIONES LGICAS QUE

PERMITE GRAFICAR LAS RELACIONES CAUSA-EFECTO QUE NOS CONDUCEN ADESCUBRIR EL EVENTO INDESEABLE O CAUSA RAZ, PREGUNTNDONOS:

CMO? ES LA FORMA QUE PUEDE OCURRIR UNA FALLA

POR QU? O CUALES SON LAS CAUSAS DE LA MISMA


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La tcnica de los 5 Porqu es un mtodo basado enrealizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivofinal de los 5 Porqu es determinar la causa raz de undefecto o problema.

Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durantela evolucin de sus metodologas de fabricacin, queluego culminaran en el Toyota Production System (TPS).Esta tcnica se usa actualmente en muchos mbitos, ytambin se utiliza dentro de Six Sigma.


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EJEMPLOEL SIGUIENTE EJEMPLO NOS MUESTRA EL USO DE ESTE MTODO. PARTIMOS DE UN POSTULADO:

MI AUTO NO ARRANCA. (EL PROBLEMA)

POR QU NO ARRANCA? PORQUE LA BATERA EST MUERTA.

POR QU LA BATERA EST MUERTA? PORQUE EL ALTERNADOR NO FUNCIONA.

POR QU EL ALTERNADOR NO FUNCIONA? PORQUE SE ROMPI LA CINTA.

POR QU SE ROMPI LA CINTA? PORQUE EL ALTERNADOR EST FUERA DE SU TIEMPO TIL DE

VIDA Y NO FUE REEMPLAZADO.

POR QU NO FUE REEMPLAZADO? PORQUE NO ESTOY MANTENIENDO MI AUTO DE ACUERDO A

LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE.

EVIDENTEMENTE, ESTE EJEMPLO PODRA SEGUIRSE MS AN, CON MS PREGUNTAS. ESTO SERA CORRECTO, YA QUE EL"CINCO" EN LA TCNICA DE LOS "CINCO PORQU" NO ES FIJO, SINO MS BIEN UNA INCITACIN A HACER VARIAS ITERACIONESPARA ENCONTRAR LA CAUSA RAZ.


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RESPALDOS-HERRAMIENTAS

LOS HECHOS DEBEN RESPALDARSE MEDIANTE OBSERVACIN DIRECTA, DOCUMENTACIN YDEDUCCIONES CIENTFICAS.

SE UTILIZAN GRAN VARIEDAD DE TCNICAS Y SU SELECCIN DEPENDE DEL TIPO DE PROBLEMA Y

DATOS DISPONIBLES: ANLISIS CAUSA-EFECTO RBOL DE FALLO (HERRAMIENTA PARA DETERMINAR CAUSAS ESPECIFICAS DE UNA FALLA DEL

SISTEMA)

DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

SOFTWARE DE RCA QUE AYUDAN A LA CONSTRUCCIN DEL RBOL DE FALLOS Y A LADOCUMENTACIN DEL PROCESO


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RECOLECCIN DE DATOS E INFORMACIN

LA RECOLECCIN DE INFORMACIN DEBE COMENZAR CUANTO ANTESDESPUS DE QUE EL ACONTECIMIENTO OCURRI PARA PREVENIR LA PRDIDAO ALTERACIN DE LA INFORMACIN. PARA RECOPILAR DATOS A PARTIR DE

LAS PERSONAS, UN ANALISTA DE CAUSA RAZ DEBE SER UN EXPERTOENTREVISTADOR. LOS INCIDENTES NO SEVEROS NO SE INVESTIGANINMEDIATAMENTE Y PUEDEN REGISTRARSE EN UNA BASE DE DATOS.

LOS INCIDENTES SEVEROS TALES COMO INCENDIOS, EXPLOSIONES OPRODUCTO DEFECTUOSO DEBERAN SER RPIDAMENTE INVESTIGADOS.

LOS DATOS NO DESTRUIDOS POR UN INCIDENTE SEVERO POR LO GENERAL SEPUEDEN CONSEGUIR DESPUS DEL INCIDENTE.


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METODOLOGIAS

El anlisis de causa-raz no es una nica sin embargo, la mayora de estos sepueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran segn su origen:

RCA basado en la seguridad: del anlisis de accidentes y la seguridadocupacional y la salud.

RCA basada en la produccin: su origen es el mbito del control de calidadde manufactura industrial.

RCA basado en el proceso: es bsicamente una continuacin de la RCAbasado en la produccin, pero con un alcance que se ha ampliado para incluirlos procesos de negocio.

RCA basado en la falla: tiene sus races en la prctica de anlisis de fallascomo los usados en ingeniera y mantenimiento..


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Pasos de la Metodologa

Hay cinco pasos que proporcionan un mtodo sistemtico paraeliminar la causa o causas raz de un problema. Eliminar la causaraz evita que el problema vuelva a presentarse.

Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.

Paso 1 -Definir la situacin.Paso 2- Remediar temporalmente. .Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raz.Paso 4- Tomar accin correctiva .Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.


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PASO 1 DEFINIR LA SITUACIN

Describir Claramente el Problema.La primera parte de la descripcin de un problema es un enunciado clarodel problema en trminos de un incumplimiento especifico.Cul es la situacin indeseable? Qu sucedi que no debi habersucedido? Cules requisitos no se estn cumpliendo? Cundo es queno se cumplen? Con qu frecuencia no se cumplen? Cul esel Precio del Incumplimiento (PDI)? ..Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamos una

descripcin exacta de lo que est mal. Esta descripcin debe ser concisa,objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en el proceso, sin hacerconjeturas sobre la causa. .En cada caso es importante definir el incumplimiento lo msespecficamente posible para que todos los involucrados puedan entenderel problema de la misma manera, hablar en general sobre el problema confrecuencia significa saltar a conclusiones. Esto se brinca un pasoimportante: describir exactamente cul es el problema.


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PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTEPara determinar qu tan rpido se necesita un remedio temporal opara evaluar la efectividad del que quiz ya est implantado.

Un remedio temporal es un paso para mantener el procesofuncionando. Cuando se presenta un problema. la primera accin debeser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es unservicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando elresultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. Encualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de algunamanera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la

intensidad de la insatisfaccin del cliente.Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problemaNo se: dirige a la causa o causasEl problema con el remedio temporal es que es un gastoinnecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguirremedindolo y costar ms y ms. No es una solucin permanente

del problemaSi los requisitos del cliente no se estn cumpliendo, el problemadebe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicioscon incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que lacausa o causas se pueden identificar y eliminar.


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PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAZ

Identificar la causa o causas raz puede ser el ms retador de los cinco

pasos y para tener xito requiere una comprensin profunda delproceso involucrado. Con el fin de lograr informacin del proceso, sedesarrolla un plan para recolectar datos. Despus los datos serecolectan, se organizan y se analizan.Planear y Recolectar DatosUn entendimiento claro de la definicin del problema y del procesoinvolucrado ayuda a elegir las tcnicas que sern ms efectivas pararecolectar los datos sobre la causa o causas raz especficas.El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cmo seentienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos estndocumentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitanms investigacin.

HerramientasDiagrama de causa y efectoDiagrama de Pareto

rbol de falla etc.


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PASO 4: TOMAR ACCIN CORRECTIVA

Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento.Aunque los planes para la accin puedan ser similares, la diferenciaimportante es que en este punto debe implantarse una solucinpermanente para el problema.

Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir msefectivamente sobre ideas u opciones para la accin correctiva. Cuando

se han planteado todas las opciones hay que elegir. Planear, Comunicar eimplantar la mejor. Si la accin correctiva tiene xito, el problema estarresuelto.Tomar Accin Correctiva

Reunir a la gente clave.Generar opcionesElegir la accin correctivaPlanear, comunicar e implantar


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PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO

HASTA AQU, HEMOS ANALIZADO LA DEFINICIN DE UN PROBLEMA,LUEGO LA, IDENTIFICACIN Y ELIMINACIN DE LA CAUSA O CAUSASRAZ. AHORA VEREMOS ACCIONES PARA ASEGURAR QUE EL

PROBLEMA SE HA ELIMINADO PARA SIEMPRE.

CON FRECUENCIA HAY UNA SENSACIN DE ALIVIO Y SATISFACCINDESPUS DE QUE SE HA TOMADO LA ACCIN CORRECTIVA. SIN EMBARGO, UN PROBLEMA NO EST COMPLETAMENTE RESUELTO

HASTA QUE SE HAYA EVALUADO ESA ACCIN CORRECTIVA PARA VER

SI FUE EFECTIVA Y SE LE HAYA DADO SEGUIMIENTO PARA ASEGURARQUE SIGA OPERANDO.


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EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO

Evaluarla accin correctiva determina si el problema est resuelto ono. La primera accin para evaluar la accin correctiva es examinarel remedio temporal. Puede ser necesario terminar con el remediotemporal para que los datos recolectados para evaluacin no se

vean afectados.Dar Seguimiento si el criterio de resolucin se cumpli, el remedio

temporal est formalmente terminado y el problema est resuelto.Sin embargo. an no hemos terminado. Nuestra responsabilidad finales dar seguimiento a la accin correctiva para asegurar que estoperando y que no habr ningn efecto secundario indeseable.Las tres tcnicas para dar seguimiento son: Auditora, Encuestas aclientes y proveedores y la Revisin Informal.


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Fortalezas del Anlisis de Causa Raz

Aprender a resolver problemas

Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolver problemasrecurrentes de negocio

Ms seguro en el lugar de trabajo

Las causas reales pueden encontrar soluciones prcticas y eficaces estando en marcha paraevitar que vuelva a ocurrir

Menos gasto general

Tener miembros de su personal capacitado le permitir llevar a cabo la mayora de lasinvestigaciones internas

Soluciones ms duraderas

mediante la comprensin de lo que ha causado el incidente, usted es capaz de encontrarexactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no son soluciones a corto plazo,

pero los que llegan a la raz del problema.

Los problemas del mundo real

Este Anlisis ha sido diseado para trabajar con asuntos prcticos, y se puede aplicar en unaamplia gama de industrias y problemas.


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Elementos de Acciones Correctivas Eficaces

1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseo.2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barrerasfsicas3. Mitigue las consecuencias de un error4. Haga detectables los errores antes de que creen un problema

mayor5. Refuerce la supervisin (nuevos empleados, tareas o equipos)

6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo Recuerde: empleados sin supervisin no siempre siguen los

procedimientos Provea recordatorios cuando sea apropiado

7. Mejore la efectividad del adiestramiento


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A continuacin se observa el rbol de fallos de una fallaregistrada en el embrague centrfugo que acopla la caja detransferencia con el motor disel, a travs ste anlisis se pudodetectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria)

ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) yconcluir que la falla fue causada por un acordamientoinadecuado en el perno (causa fsica), el cual actu comoconcentrador de tensiones, causando la fisura que ocasion lafractura del perno.

La causa raz es una falla de diseo en el perno. La solucinencontrada e implementada fue la reparacin de la zapata y lafabricacin de pernos con un radio de acordamiento adecuado.

Aplicacin


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Falla enembraguecentrifugo

Falla en zapatade embrague

centrifugo

Fractura de pernoen Zapata de

embrague

Fatiga

Superficial

Fisura

AcordamientoInadecuado en

valona de perno

Corrosin Desgaste

Fatiga

Porcorrosin

Sobrecarga

Como paso

Vibracin Impacto Como paso

Como paso

Por qu?

rbol de Falla


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EL ANLISIS DE CAUSA RAZ

SE APLIC PARA LA SOLUCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS:

FALLAS REPETITIVAS Y PROBLEMAS COMPLEJOS. MEDIANTE LA

APLICACIN DEL ANLISIS DE CAUSA RAZ, SE ANALIZAN LAS

DISTINTAS RACES FSICAS, HUMANAS Y LATENTES, ES DECIR SE

INVESTIGA SOBRE LOS DISTINTOS FACTORES QUE AFECTAN LA

CONFIABILIDAD OPERACIONAL, POR LO TANTO AL PROPONER,

EVALUAR E IMPLEMENTAR ACCIONES CORRECTIVAS O

SOLUCIONES, SE VA A ESTAR MEJORANDO LA CONFIABILIDADOPERACIONAL


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CONCLUSIONES

Al detectar una situacin de baja ConfiabilidadOperacional, se est frente a una situacin congran potencial de mejora, si se analizan losdistintos factores que afectan a la misma. Frenteal caso particular del equipo de barrido, el

Anlisis de Causa Raz fue aplicado en grancantidad de fallas y fueron encontradas, tal comose mencion anteriormente, races fsicas, races

humanas y races latentes. El RCA fue aplicadotanto en forma reactiva frente a fallas complejas,como en forma proactiva para fallas repetitivas.


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En cada uno de estos mtodos, se utilizan herramientas de calidady tcnicas estadsticas para avanzar en el proyecto basando lasacciones en hechos y datos correctamente muestreados, medidos,analizados, etc.

Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del proyecto, noes nada aconsejable saltarse una fase. No se debera tampocoenfocar todo el proyecto, desde el inicio, hacia lo que pensamosser la Causa Raz principal del problema sin plantear la posibilidadde la existencia de otras causas.Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con la solucinen mente, puede resultar difcil encontrar otras fuentes delproblema.

Relacin Causa Raz con Six Sigma


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PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ

A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propsito y la definicin entre las

diferentes escuelas deanlisis de causa raz, hay algunos principios generales quepodran ser considerados como universales.

1. Realizar la ejecucin de medidas de mejoramiento en las causas raz es msefectivo que simplemente tratar los sntomas de un problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemtica, con conclusiones y

causas respaldadas por pruebas documentadas.

3. Generalmente hay ms de una causa potencial de un determinado problema.

4. Para ser eficaz, el anlisis, debe establecer todas las relaciones causalesconocidas

entre la causa(s) y el problema definido.

5. Anlisis de causa raz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemasa una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen,

creando una reduccin de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.


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ASPECTOS A INCLUIR EN EL ANLISIS EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE APROVECHAR LOS

CONOCIMIENTOS DE LAS PERSONAS E IMPEDIR QUE SUS SESGOS

CONTROLEN LA DIRECCIN DE LA INVESTIGACIN.

EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE DESCRIBIR LOS

HECHOS DEL CASO A FIN DE QUE LAS RELACIONES CAUSALES SEANCLARAS Y LA RELEVANCIA DE LAS CAUSAS DE AQUELLOS HECHOS

PUEDEN SER VERIFICADAS.

EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE TAMBIN AYUDAR ALANALISTA Y A LA ADMINISTRACIN A COMPRENDER QUE ACCIONESDEBEN SER REALIZADAS PARA IMPLEMENTAR POSIBLES SOLUCIONES Y

QUIEN EN LA ORGANIZACIN SE NECESITA PARA TRATAR ESTAS

ACCIONES.


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FUENTES:

AMMERMAN,M. (1998) THE ROOT CAUSE ANALYSISHANDBOOK PRODUCTIVITY PRESS.

JURAN J.M., AND FRANK M.G.,QUALITYPLANNING ANDANALYSIS (MASON, OH:SOUTH WESTERN THOMSONLEARNING, 2008)

WWW.ASQ.ORG

WWW.QUALITYPROGRESS.COM
http://www.asq.org/http://www.qualityprogress.com/http://www.qualityprogress.com/http://www.asq.org/

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