REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA

ABDOMINAL TOTAL TRABAJO PRESENTADO ANTE LA ILUSTRE UNIVERSIDAD DEL ZULIA PARA OPTAR AL

GRADO ACADEMICO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS. TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Dra. Mery Guerra Velásquez M.E. Ronald H. Peñaloza Díaz TUTOR CLÍNICO: Dr. Eduardo Reyna Villasmil.

MARACAIBO; NOVIEMBRE 2011

ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA

ABDOMINAL TOTAL

AGRADECIMIENTO

A Dios, por estar a mi lado en todo momento.

A los doctores Mery Guerra Velásquez Eduardo Reyna-Villasmil

que colaboraron en la realización de está investigación

Peñaloza Díaz, Ronald. “ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL” (2010). Proyecto de Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor: Guerra Velásquez Mery.

RESUMEN

El objetivo de la investigación fue determinar la eficacia de la Bupivacaina preincisional y lidocaína al 5 % Intraperitoneal en el dolor postoperatorio por histerectomía abdominal total. Se realizo una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal con un diseño experimental de una muestra no probabilística de 30 pacientes tratados con bupivacaína preincisional y lidocaína al 5% intraperitoneal diluida en 50 cc de solución fisiológica. Se evaluaron la intensidad del dolor, duración de la analgesia y efectos adversos. Se tomaron los datos de 60 pacientes 30 del grupo A (bupivacaína – lidocaína) y 30 pacientes del grupo B (analgésicos comunes) con edades comprendidas promedio de 51,9 +/- 11,6 años para el grupo A y 50,7 +/- 12,9 años para el Grupo B. La aparición del dolor fue mas tardía en el grupo A ( p v 0,05). La intensidad del dolor fue mayor en los pacientes del grupo B en comparación con las pacientes del grupo A (p v 0,05). La analgesia de rescate fue mas temprana en el grupo B (p v 0,05). Se concluye que la bupivacaína preincisional y lidocaína al 5 % intraperitoneal produce mayor analgesia en el postoperatorio comparado con analgésicos comunes en pacientes con histerectomía abdominal total.

Palabras claves: Bupivacaína, Lidocaína, Histerectomía, Analgesia

Peñaloza Díaz, Ronald.“ANALGESIA PREINCISIONAL BUPIVACAINE AND LIDOCAINE 5% IN POSTOPERATIVE PAIN INTRAPERITONEAL BY TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY” (2010). Proyecto de Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor: Guerra Velásquez Mery.

ABSTRACT

The objective of research was to determine the efficacy of bupivacaine and lidocaine preincisional Intraperitoneal 5% in postoperative pain by total abdominal hysterectomy. There will be an explanatory type research, prospective and longitudinal experimental design of a probabilistic sample of 30 patients treated with bupivacaine preincisional and (01) vial (5%) of intraperitoneal lidocaine diluted in 50 cc of saline. An evaluation of the intensity of postoperative pain on a scale of 0 to 10 being 0-2 mild, 3 to 6 moderate and severe 7 -10. With the results of this study is to determine the degree of analgesia and decrease the intensity of postoperative pain that occurs in the immediate postoperative period of total abdominal hysterectomy and the duration thereof without the administration of analgesics or to lessen the analgesic requirements.

Keywords: Bupivacaine, Lidocaine, Hysterectomy, Analgesia

TABLA DE CONTENIDO

Página RESUMEN…………………………………………………………………………

ABSTRACT………………………………………………………………………..

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………

TABLA DE CONTENIDO………………………………………………………...

LISTA DE TABLAS……………………………………………………………….

LISTA DE FIGURAS……………………………………………………………

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. 15

CAPITULO I Planteamiento del Problema………………………………………………. 17

Formulación del Problema…………………………………………………. 19

Objetivos de la investigación………………………………………………. 19

Justificación e importancia de la investigación………………………….. 20

Delimitación de la investigación…………………………......................... 20

Factibilidad y viabilidad de la investigación……………………………… 21

CAPITULO II Antecedentes de la investigación………………………………………… 23

Bases teóricas………………………………………………………………. 24

Definición de términos básicos……………………………………………. 28

Bases legales………………………………………………………………… 29

Marco teórico operacional………………………………………………….. 30

Hipótesis……………………………………………………………………… 30

Definición conceptual y operacional de las variables….......................... 30

Operacionalización de las variables………………………………………. 31

CAPITULO III Tipo de investigación……………………………………………………….. 33

Diseño de la investigación…………………………………………………. 33

Población…………………………………………………………………….. 34

Muestra……………………………………………………………………… 34

Criterios de inclusión y exclusión………………………………………… 34

Método……………………………………………………………………… 35

Recolección de Datos………………………………………………………... 35

Análisis de datos…………………………………………………………… 35

CAPITULO IV Resultados…………………………………………………………………….. 38

Discusión………………………………………………………………………. 42

CAPITULO V

Conclusiones………………………………………………………………….. 46

Recomendaciones…………………………………………………………… 46

LITERATURA CITADA…………………………………………………………. 48

LISTA DE TABLAS Tabla Página

1 Características generales………………………………………….. 38

2 Variables Analgésicas……………………………………………… 39

LISTA DE FIGURAS Figura Página

1 Aparición del dolor………………………………………………….. 39

2 Intensidad del dolor………………………………………………… 40

3 Analgesia de rescate……………………………………………….. 41

INTRODUCCIÓN

15

A pesar del estudio de las diferentes variables del dolor: como se

produce, como se puede medir la intensidad del mismo, todavía no se ha

logrado controlarlo con medicamentos anestésicos o analgésicos a su

minima expresión para disminuir las complicaciones dolorosas en el

postoperatorio inmediato de histerectomía abdominal total (Tverskoy,

2010).

Actualmente se han realizado muchos estudios con la utilización

de anestésicos locales previamente o durante las cirugías con

resultados alentadores pero sin poder descifrar cual es la mejor vía de

administración si es antes, durante o después de la cirugía con la dosis

mas adecuada para dar un buen resultado sin tener efectos adversos y

evitar o disminuir en un gran porcentaje el uso de analgésicos (Segui,

2006; Ali, 2007; Dierking, 2010).

El uso de la bupivacaina preincisional mas la lidocaína al 5 %

intraperitoneal en combinación podrían dar como resultado una analgesia

eficaz en la histerectomía abdominal total.

La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, El

problema; Capítulo II, Marco teórico; Capítulo III, Marco metodológico;

Capítulo IV, Análisis y discusión de los resultados; y Capítulo V,

Conclusiones y recomendaciones

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

17 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Para aplicar un método analgésico, es indispensable conocer y comprender la

definición exacta de lo que es dolor, el cual esta presente en el trans y post-operatorio, es

capaz de hacer que en el paciente se manifiesten sensaciones o emociones desagradables

que pueden llevarlo a un daño orgánico total (Katz, 2003; Huskinsson, 2004).

La respuesta del dolor varía entre los diferentes individuos así como en el mismo

individuo. El paciente que llega a pabellón para ser intervenido quirúrgicamente presentará

cambios en su estado hemodinámico que podrán exacerbarse con la presencia del dolor

(Dahl, 2003). La administración pre-operatoria de analgésicos puede prevenir o reducir la

hiperalgesia e inhibir la inflamación y el dolor reduciendo la síntesis de prostaglandinas en

respuesta al daño quirúrgico (Ejlerssen, 2002).

Los pacientes que se despiertan de la anestesia con dolor son más resistentes a la

medicación que los que tienen un despertar agradable. Esto último es lo que se busca con

la analgesia preventiva postoperatoria ya que al administrar un analgésico pre-incisional

y mantenidos sus niveles de acuerdo a la respuesta del paciente sobre la base del estado

hemodinámico, superficialidad, entre otros, se requiere menos niveles de anestesia durante

el trans-operatorio, el despertar del paciente al no tener dolor ni efectos adversos será

suave y su recuperación postquirúrgica será más rápida al estar libre de complicaciones

(Ejlerssen, 2002; Tverskoy, 2010). Con la técnica de la analgesia preventiva se logra

bloquear antes del acto quirúrgico y la liberación de los mediadores del dolor como

consecuencia las vías y receptores del dolor.

El concepto de analgesia preventiva sugiere que el mejor manejo del dolor post-

operatorio empieza en el pre-operatorio (Katz, 2002). Algunos estudios sugieren que las

técnicas anestésicas influyen sobre la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico y al

dolor. Los anestesiólogos manejan el control del dolor post-operatorio, debido a que ellos

conocen las técnicas de anestesia regional y son expertos en el uso de analgésicos (Segui,

2006; Ali, 2007; Dierking, 2010).

17

Son un tanto injustificadas las preocupaciones acerca del aumento de los costos,

porque algunos estudios demuestran menor morbilidad y mortalidad, así como costos

hospitalarios reducidos con estas técnicas. Las modalidades pre-operatorias analgésicas

incluyen analgésicos, bloqueos nerviosos periféricos, bloqueos neuroaxilares con

anestésicos locales, opiáceos intramedulares, así como técnicas coadyuvantes y terapia

física (Bddy, 2006; Williamson, 2006). La selección en las técnicas analgésicas se basan

en tres factores: el paciente, el procedimiento y el medio (hospitalización en comparación

con la consulta externa).

El manejo efectivo del dolor es un componente importante de los cuidados post-

quirúrgicos. Muchos pacientes continúan experimentando un alivio inadecuado del dolor.

A pesar de las mejoras en los sistemas analgésicos, incluyendo la analgesia controlada por

dispositivos que suministran dosis limitadas, controladas por el paciente y la liberación

mantenida de opioides, varios estudios recientes han encontrado que más del 80% de los

pacientes refieren el dolor moderado o severo después de la cirugía (Steen, 2000). El

analgésico preventivo ideal debe proveer alivio del dolor mantenido y efectivo, una baja

incidencia de efectos adversos, un impacto mínimo sobre los sistemas mayores sin

interaccionar en forma significativa con otros agentes farmacológicos.

El dolor moderado a severo se puede manejar con opiáceos, anestésicos locales

y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los AINES inhiben las enzimas ciclooxigenasa

(COX) que están involucradas en la síntesis de prostaglandinas. Los aines no selectivos

bloquean la COX-1 y la COX-2. La COX-1, la isoforma constitutivamente expresada de la

enzima, desempeña un papel clave en la síntesis de prostaglandinas en la mucosa

gástrica, plaquetas y riñones; parece que la inhibición de esta enzima está asociada con

eventos adversos gastrointestinales y antiplaquetarios (Gupta, 2005).

Los opioides continúan siendo los agentes de elección para el dolor severo, sin

embargo esta clase de analgésicos esta asociado con efectos adversos dependientes de

la dosis y con resultados post-operatorios negativos. La bupivacaína que es un anestésico

local con mayor tiempo de analgesia tanto preoperatorio como postoperatorio, con buenos

resultados en el manejo del dolor y con poco uso en la forma de administración pre-

incisional (Senel, 2001; Schulte, 2003).

18

La lidocaína es una amida aminoacílica y un derivado de la acetanilida. Es un

analgésico eficaz, que en soluciones de 0,5% tiene una toxicidad ligeramente mayor que

la procaína, es menos tóxica en soluciones más débiles, pero una vez y media mas tóxica

en una solución al 2% (Willamson, 2006). Su acción es más rápida intensa y menos

duradera. Sus efectos sistémicos son similares a los de la procaína; si se administra

localmente tiende a provocar vasodilatación, lo que se contrarresta normalmente mediante

la adicción de un vasoconstrictor (Ali, 2007). Otras de las desventajas del uso de la

lidocaína son sus marcados efectos hemodinámicos 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es m as eficaz la analgesia con bupivacaína pre-incisional y lidocaína al

5% intraperitoneal que la analgesia comun en pacientes sometidas a histerectomía

abdominal total?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1. GENERAL

* Comparar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5%

intraperitoneal con la analgesia común en pacientes sometidas a histerectomía

abdominal total.

1.3.2. ESPECÍFICOS

* Determinar la intensidad del dolor en el postoperatorio inmediato de histerectomía

abdominal total.

* Comparar la duración de la analgesia de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína

intraperitoneal con pacientes que no la reciben.

* Identificar la necesidad de analgésicos coadyuvantes en el postoperatorio

inmediato en cada uno de los grupos.

19

* Verificar los efectos adversos del uso de bupivacaína pre-incisional y lidocaína

intraperitoneal. 1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

Desde el punto de vista teórico, el dolor es uno de los síntomas mas frecuentes en

el postoperatorio inmediato y de los cuales produce mayor dificultad e incomodidad en la

recuperación de los pacientes. A pesar de las mejoras en los sistemas analgésicos,

incluyendo la analgesia controlada por el paciente y la liberación mantenida de opioides,

varios estudios recientes han encontrado que más del 80% de los pacientes refieren el

dolor moderado o severo después de la cirugía.

Desde el punto de vista práctico no se ha logrado conseguir el medicamento, la

dosis, la vía de administración y si es antes o después de la realización de la cirugía, para

conseguir una adecuada analgesia. El analgésico preventivo ideal debe proveer alivio del

dolor mantenido y efectivo, tener una baja incidencia de efectos adversos, tener un impacto

mínimo sobre los sistemas mayores sin interaccionar en forma significativa con otros

agentes farmacológicos. Se han realizado escasos esfuerzos para producir una

disminución importante en el dolor postoperatorio inmediato.

Desde el punto de vista metodológico, la metodología utilizada en la administración

de bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5% intraperitoneal para la realización de la

presente investigación permitirá la creación y desarrollo de nuevas líneas de investigación

en el área del tratamiento del dolor post-operatorio. 1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación se realizará durante el periodo de julio de 2010 a julio de

2011 en el cual el proposito será determinar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-

incisional y lidocaína al 5% intraperitoneal en pacientes sometidas a histerectomía

abdominal total que son operadas en el Hospital Central “Dr. Urquinaona” del Municipio

Maracaibo.

20

1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

En esta investigación se puede realizar ya que la consulta de Cirugía General y

Ginecología del Hospital Central “Dr. Urquinaona” acuden un número significativo de

pacientes con patologías benignas de útero donde se realiza evaluación, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de las mujeres con esta patología y el personal médico esta en

condiciones de realizar cualquier procedimiento diagnostico y terapéutico que sea

necesario.

Además, se tienen los equipos y recursos para la atención de las mujeres con esta

patología. Asimismo, el investigador dispone del tiempo, conocimiento y recursos

económicos necesarios para tal fin.

21

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

23 2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos

similares o parecidos a esta investigación.

Ali y colaboradores (2007) compararon la intensidad del dolor y resto fue

estandarizado, y usaron morfina para la analgesia en 60 pacientes con histerectomía

abdominal total. Los pacientes se clasificaron y asignaron al azar en tres (03) grupos, el

primero con solución fisiológica al 0,9% 50 ml fue administrado en la cavidad abdominal

antes de cerrar el peritoneo, en el segundo grupo la solución se administraron con 20 ml

de solución de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000 diluida con 50 ml de solución

fisiológica al 0,9%; el tercer grupo se usaron 20 ml de lidocaína al 2% con epinefrina diluida

con 50 ml de solución fisiológica al 0,9%. No hubo una diferencia significativa entre los

grupos en la intensidad del dolor evidente a las 8, 12, 36 horas después de la cirugía y no

hubo diferencia significativa en la sedación. El valor del consumo de la morfina en las

primeras 24 horas fue de 54,6 mg en el grupo de la solución fisiológica, 55,5 mg en el

grupo de la bupivacaine y 52,5 mg en el grupo de lidocaína. En las 48 horas el consumo

de morfina fue de 34,9 mg, 28,1 mg y 28,0 mg en el tercer grupo respectivamente. Se

concluye que la administración de solución del anestésico local intraperitoneal dentro de

la cavidad pélvica no produce una analgesia apreciable en pacientes con histerectomía

abdominal.

Williamson y colaboradores (2006) realizaron un estudio preliminar y aleatorizado,

se midieron la intensidad del dolor en 24 y 48 horas después de la cirugía en 19 pacientes,

quienes recibieron 50 ml de solución fisiológica intraperitoneal y en 20 pacientes

examinados, en quienes se le administró 50 ml de solución fisiológica al 0,9% conteniendo

lidocaina 200 mg y adrenalina 1.500.000 fue instalado dentro de la cavidad peritoneal

después de la histerectomía abdominal total. Se determinó que no hubo diferencia en la

intensidad de las nauseas, dolor a los movimientos o consumo de morfina después de la

cirugía entre los dos grupos, pero el resto de la intensidad del dolor fue significativamente

23 bajo en el grupo de la lidocaína entre las 24 y 48 horas comparado con el grupo de sol

fisiológica al 0,9%. En el grupo de la lidocaína las concentraciones anguíneas fueron en

el periodo de las tres (03) primeras horas revelando una concentración sérica máxima de

0,4 microgramos 1 a 3 horas, mayor concentración en algunos pacientes de 0,87

microgramos.

Segui y colaboradores (2006) comprobaron si la infiltración local con bupivacaína,

previa a la incisión quirúrgica, es de mayor beneficio para el control del dolor postoperatorio

que la infiltración posterior. Material y métodos: estudio prospectivo de 20 pacientes

divididos en 2 grupos: I) infiltración preincisional con bupivacaína al 0.5 por ciento y II)

infiltración post-incisional. Técnica anestésica inhalatoria, sin otros analgésicos. Evaluación

del dolor mediante la escala numérica y comparación de ambos grupos con la prueba U

Mann-Whitney con p< 0.05. Resultados: en el grupo I, en la sala de recuperación, el valor

promedio de la escala numérica de dolor fue de 14, mientras que en el grupo II fue de 73

(p< 0.05), con uso más temprano y mayor cantidad de analgésico suplementario en este

último grupo (0.9 veces más). Conclusión: la infiltración local pre-incisional de bupivacaína

al 0.5 por ciento es superior a la post-incisional para disminuir la intensidad del dolor

postoperatorio, principalmente en recuperación; además, disminuyen los requerimientos

analgésicos. 2.1.2. BASES TEÓRICAS

La cavidad peritoneal es un espacio potencial que contiene las vísceras

abdominales, se desarrollo a partir del celoma primitivo, formado por la segmentación del

mesodermo lateral en capas somática y ecplacnica.

El mesodermo somático recubre la porción de la pared del cuerpo del celoma y su

superficie como membrana es de 2,2 mt2 aproximadamente. Las funciones del peritoneo

es proporcionar una superficie sin fricción, sobre la cual pueden moverse con libertad las

vísceras abdominales, y el recubrimiento mesotelial secreta liquido que lubrica las

superficie peritoneales, normalmente en la cavidad peritoneal del adulto hoy unos 100 ml

de un liquido transparente color paja, su calidad y cantidad pueden cambiar con diversos

24

20 trastornos patológicos (Ali, 2007).

El peritoneo sirve como una membrana de diálisis bidireccional a través de la cual

pueden pasar agua y solutos, este movimiento es contrastado en gran parte por el

gradiente osmolar. Las soluciones salinas isotónicas administradas intraperitonealmente

se reabsorben a un ritmo aproximado de 30 a 35 ml/horas después de una fase inicial de

equilibrio (Ali, 2007).

La barrera de ultrafiltración esta conformado por el endotelio capilar y las células

mesoteliales, haciéndose el intercambio de solutos por los canales intercelulares y las

membranas basales de las células que los constituyen.

Los factores que determinan la velocidad de transporte son los gradientes de

presión hidrostática y osmótica, el área de la membrana expuesta y el coeficiente de

filtración capilar, la difusión depende del gradiente de concentración, el área de la

membrana, la permeabilidad de la misma, la carga iónica, la capacidad del soluto para

unirse a las proteínas, la temperatura y la difusibilidad que esta en función inversa al

tamaño del soluto (Schulte, 2003). BUPIVACAÍNA

La bupivacaína es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la

conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de

acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. La

bupivacaína se compone de un anillo lipofílico de benceno unido a una amina terciaria

hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace amida (Schulte, 2003). Es utilizada para

infiltración, bloqueo nervioso, anestesia peridural y espinal. La bupivacaína de otros

anestésicos normalmente usados por su relativa larga duración de acción (Palmer, 1999;

Lee, 1999).

La bupivacaína produce un bloqueo de conducción previniendo el flujo de iones de

sodio mediante el sodio canales selectivos de ion en las membranas de nervio por medio

de eso disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de acción y prevenir el umbral

25

21 desde ser alcanzada (Honet, 2002). esta preparada en una sal soluble en agua con un pH

de 6.0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma

no ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio

de los axones a pH fisiológico (Lee, 1999; Sia, 1999).

La bupivacaína tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración

de acción de aproximadamente dos a tres veces más larga que la mepivacaína o lidocaína

(240-480 minutos) (Sia, 1999). La absorción sistémica de la bupivacaína después de la

infiltración esta influida por (Richardson, 2007):

* Lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del bloqueo

intercostal > caudal > peridural > plexo braquial > subcutánea

* El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y disminución de la

absorción.

* Propiedades farmacológicas de la bupivacaína.

La bupivacaína es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado y la

excreción urinaria total de bupivacaína y sus metabolitos es < 40% (Honet, 2002). Esta

contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaína o a otros

anestésicos locales tipo amida. No se recomienda para la anestesia regional intravenosa

(Lee, 1999).

Las reacciones alérgicas a la bupivacaína y otros anestésicos locales es

extremadamente rara (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben a

reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales para

el anestésico (Palmer, 1999).

La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaína corresponden

al aumento de las concentraciones en plasma de la droga (Lee, 1999). Las altas

concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y

hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazón,

vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas.

La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte (Palmer,

26

22 1999).

El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaína pueden producir

hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida

de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del

sodio (Lee, 1999; Palmer, 1999).

También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad

a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaína, por lo tanto el límite de la concentración de

la bupivacaína en la anestesia peridural para el uso obstétrico debe estar limitado por

debajo del 0.5% (Wilder, 2008; Lee, 1999). En general, la máxima dosis única en adultos

de edad no debe exceder 175 mg sin adrenalina y 225 mg con adrenalina (Palmer, 1999). LIDOCAÍNA

La lidocaína es una amida aminoacílica y un derivado de la acetanilida. Es un

analgésico eficaz, que en soluciones de 0,5% tiene una toxicidad ligeramente mayor que

la procaína, es menos tóxica en soluciones más débiles, pero una vez y media mas tóxica

en una solución al 2% (Ho, 1999). Su acción es más rápida intensa y duradera.

Sus efectos sistémicos son similares a los de la procaína; si se administra

localmente tiende a provocar vasodilatación, lo que se contrarresta normalmente mediante

la adicción de un vasoconstrictor (Mangar, 2002). A diferencia de la procaína, tiene una

acción analgésica potente sobre las superficies mucosas al aplicarse en forma tópica. Al

darse por vía intravenosa, produce analgesia general que dura más que de la procaína.

Menos del 10% se elimina por orina y menos del 7% se elimina con la bilis. La mayor parte

se degrada en el hígado a monoetilglicinxilidida, y aquí es hidrolizada por las amidasas

hepáticas a 2,6-xilidina y 4-hidroxi-2,6-xilidina (Ho, 1999). También se forma glicinxilidina.

El ritmo metabólico se duplica con un tratamiento previo con barbitúricos.

Tras una inyección intravenosa rápida, el nivel sanguíneo declina en dos fases

distintas. La primera dura aproximadamente 30 minutos y tiene una vida media de

aproximadamente 10 minutos (Lilley, 2006). Esta declinación refleja en forma primaria la

27 28 27

23 redistribución del fármaco en los diversos tejidos del organismo, incluyendo el corazón. La

captación rápida en el corazón es responsable del inmediato inicio de su efecto

antiarrítmico y la caída rápida de los niveles sanguíneos probablemente origina la acción

breve que sigue a una inyección intravenosa simple (Ho, 1999). La segunda fase

manifiesta una vida media de aproximadamente 90-120 minutos y es mas representativa

de la depuración del fármaco del organismo.

La lidocaína se usa para la producción de analgesia local por infiltración, bloqueo

nervioso, peridural y caudal y aplicaciones tópicas. Se ha utilizado para analgesia

subaracnoidea. También se ha dado lidocaína por vía intravenosa para producir analgesia

general, pero esta técnica se usa sólo raramente en la actualidad (Lilley, 2006). Se emplea

para controlar la irritabilidad del miocardio y las disritmias ventriculares, particularmente en

el tratamiento agudo que sigue al infarto del miocardio (Brooker, 2005). Las propiedades

antiarrítmicas del fármaco difieren de las otras sustancias en que la acción depresora sobre

los focos ectópicos no se acompaña de retardo significativo de los impulsos normales.

Además, a dosis terapéuticas normales no se registran cambios en la contractilidad del

miocardio, presión sanguínea sistémica o tono vascular periférico (Lilley, 2006).

Las precauciones son similares a las de otros analgésicos locales. Es necesario

tener especial cuidado cuando se da lidocaína por infusión intravenosa, pues en estas

técnicas se usan dosis cercanas a las máximas (Caplan, 2008). Es necesario vigilar

cuidadosamente los signos de sobredosificación, cuyo tratamiento es similar al de otros

analgésicos. Los preparados deben ser protegidos de la luz. Son estables en presencia de

ácidos y de álcalis y pueden someterse rápidamente al autoclave. No se los debe dejar en

jeringas ni en recipientes que contienen cobre o níquel, pues libera a estos iones y la

combinación es irritante para los tejidos (Yokota, 2007). 2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS

ANALGESIA POSTOPERATORIA: Tiempo que transcurre sin manifestación

dolorosa posterior a la culminación de la intervención quirúrgica (Huskisson, 2004)

28

24

ANESTÉSICO LOCAL: son aquellos fármacos que bloquean la generación y

propagación de impulsos en tejidos excitables (Huskisson, 2004).

DURACIÓN TOTAL DEL BLOQUEO: Tiempo que transcurre desde la instalación

completa del bloqueo hasta la remisión total del bloqueo (Huskisson, 2004).

FARMACODINAMIA: análisis cuantitativo de la relación entre la concentración

farmacológica en la sangre o el sitio de acción y los efectos resultantes del medicamento

en los procesos fisiológicos (Katz, 2003).

FARMACOCINÉTICA: el término proviene de dos palabras griegas que significan

medicamento y movimiento y se refiere al análisis cuantitativo de la relación entre la dosis

de un fármaco y los cambios resultantes en la concentración del mismo en la sangre y los

tejidos (Katz, 2003). 2.1.4. BASES LEGALES

El Código de Deontología Médica expresa en su articulo 191: "La investigación

clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe

realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente

ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es

realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse

cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea

expuesta la persona".

El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la

autorización para su ejecución deben ser realizadas pos los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y

farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la

investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento

valido".

29

25 2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL

2.2.1. HIPÓTESIS

La bupivacaína preincisional y lidocaína al 5% intraperitoneal es mas eficaz que

los analgésicos comunes en la producción de analgesia en pacientes sometidas a

histerectomía abdominal total. 2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL

ANALGESIA CON BUPIVACAÍNA PRE-INCISIONAL Y LIDOCAÍNA AL 5%

INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMÍA

ABDOMINAL TOTAL: son todos los procedimientos y mediciones que se realizaran para

determinar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5%

intraperitoneal en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total.

Se operacionalizará mediante la dosis de bupivacaína y lidocaína al 5%, efectos

adversos de los fármacos, eficacia analgésica, duración de la analgesia y necesidad de

analgésicos de rescate.

30

2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE

DIMENSIÓN INDICADOR

Bupivacaína pre-incisional

y lidocaína al 5%

intraperitoneal

Dosis 20 ml de bupivacaína

0,5% 5 ml de lidocaína al 5%

Efectos adversos Nauseas.

Vómito.

Prurito.

Déficit neurológico. Depresión respiratoria.

Dolor postoperatorio por

histerectomía abdominal

total

Intensidad del dolor Escala visual análoga

Duración del dolor Minutos

Necesidad de analgésicos

coadyuvantes

Tiempo de administración

después de la cirugía

31

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

28 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación será de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal.

Será un estudio explicativo, los cuales según Hernández y col (2008; 62) “... están

dirigidos a responder a las causas de los eventos físicos o sociales”.

La investigación será de tipo prospectivo que según Méndez (2008; 35), ”.. es toda

información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines

de la investigación”.

Según Pineda (1994) “... la investigación longitudinal estudia una o más variables

a lo largo de un periodo que varia según el problema investigado. El tiempo es importante

ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque

el tiempo determina la relación causa efecto”. 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las

preguntas de investigación. El diseño señala al investigar lo que debe hacer para alcanzar

sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza

de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.

El diseño de la investigación será cuasi-experimental, que según Hernández y col

(2008) "es aquella donde los sujetos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados;

sino que dichos grupos ya estaban formados antes del experimento, son grupos intactos,

la razón por la que surgen y la manera como se formaron fueron independientes o aparte

del experimento".

33

29 3.3. MATERIALES Y MÉTODO

3.3.1. POBLACIÓN

El universo escogido estará representado por el Hospital Central Dr. “Urquinaona”

adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ubicado en el Municipio Maracaibo

del Estado Zulia. La población será conformada por todas las pacientes que acudan a la

consulta de cirugía general y ginecología, en el Hospital antes mencionado durante el

periodo de julio de 2010 a julio de 2011. 3.4. MUESTRA

La muestra será no probabilística, que según Parra (200:19-20) "... corresponde a

aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen factores

distintos al azar, en la determinación de cuales son los elementos que se incluyen en la

muestra y la formarán".

La muestra será de 60 pacientes que cumplan con criterios de inclusión. 3.3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCUSIÓN

Se incluirán pacientes entre 45 y 65 años, ASA I-II, con peso entre 50 y 120

kilogramos, sometidos a histerectomía con patología benigna de útero.

Se excluirán a las pacientes con antecedentes familiares o personales de alergia a

alguno de los medicamentos utilizados en esta investigación, con patología maligna de

útero y anexos, endocrinopatías, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, trastornos

de la coagulación y tratamiento con AINES, aspirina o beta-bloqueantes, con

hipersensibilidad a la bupivacaína y lidocaína con contraindicaciones propias de anestesia

conductiva y no den su consentimiento para participar en el estudio.

34

30 3.3.3. MÉTODO

Al inicio se tomarán los datos de la paciente con el diagnostico especifico y la

programación del momento de la intervención quirúrgica. Se realizan 2 grupos, el grupo A

previo a la incisión se le coloca bupivacaína al 0,5% ampolla de 5 ml diluida en 15 ml de

solución fisiológica en el área de la incisión, luego la histerectomía abdominal se

realizara según la técnica habitual, realizando sección, corte y ligadura de los elementos

vasculares con extracción de cuerpo y cuello uterino y ambos anexos. Posterior a la

realización de la colporrafia, suspensión de la cúpula vaginal y cierre del peritoneo

visceral y al finalizar el procedimiento de la histerectomía antes del cierre de la pared

abdominal se vierte en todo el área del peritoneo una ampolla de lidocaína al 5% de 2 ml

diluida en 50 ml de solución fisiológica al 0,9% en una sola dosis y el grupo B que

solo se le coloca por vía intraperitoneal 50 ml de solución fisiológica y analgésicos

comunes.

La presencia de dolor se registrará durante el post-operatorio. Se registrará por la

escala visual análoga, lineal y horizontal con 10 centímetros, correspondiendo al dolor

máximo posible tolerar la puntuación 10, dolor severo 7, dolor intenso 5, dolor leve 2.

Los efectos adversos (nauseas, vómito, prurito, déficit neurológico, depresión

respiratoria) serán estudiados como sigue: reportados espontáneamente por el paciente

u observados por el investigador. 3.4. RECOLECCIÓN DE DATOS

Se realizará un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le

practicará la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluirán:

efectos adversos de los fármacos, eficacia analgésica, duración de la analgesia y

necesidad de analgésicos de rescate. 3.5. ANÁLISIS DE DATOS

Los valores se expresaran como valores absolutos y relativos. Los datos se

35

presentaran en tablas y figuras. Se utilizara la prueba t de Student para las variables

cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables cualitativas. Se considerará

p < 0,05 como estadísticamente significativo.

36

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

4.1.RESULTADOS

Se tomaron los datos de 60 pacientes 30 del grupo A y 30 pacientes del

grupo B con diagnósticos específicos y la programación de la intervención

quirúrgica en edades comprendidas promedio de 51,9 +/- 11,6 años para el grupo A

y 50,7 +/- 12,9 años para el grupo B y la duración de la cirugía de 126,3 +/- 39,3

minutos en el grupo A y 131,4 +/- 39,3 minutos del grupo B de la tabla 1.

En la tabla 2 se muestran la comparaciones de los valores de las variables

analgésicas como la aparición del dolor en el grupo A que presento un comienzo

mas tardío (11,4+/- 7,5 horas) con respecto al grupo B (6,9 +/- 3,7 horas: figura 1: p

< 0.05). La intensidad del dolor fue de 5,0 +/- 3,2 puntos en el grupo A con respecto

al grupo B que fue de 7,2 +/- 2,1 puntos (figura 2; p< 0,05) y la analgesia de rescate

a partir de las 10,8 +/- 5,3 horas en el grupo A con respecto al grupo B que lo

necesitaron a partir de las 6,5 +/- 2,1 horas (figura 3; p < 0,05).

Ninguna de las pacientes presentó efectos adversos y no se reporto ningún

caso de afección cardiorrespiratorio.

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Grupo A Casos (n=30)

Grupo B Controles

(n=30) Edad, años 51,9 +/- 11,6 50,7 +/- 12,9 Duración de la cirugía, minutos 126,3 +/- 39,3 131,4 +/- 46,7

38

TABLA 2

VARIABLES ANALGÉSICAS

FIGURA 1. APARICIÓN DEL DOLOR

Grupo A Casos (n=30)

Grupo B Controles

(n=30) Aparición del dolor, horas 11,4 +/- 7,5 6,9 +/- 3,7 Intensidad del dolor, puntos 5,0 +/- 3,2 7,2 +/- 2,1 Analgesia de rescate, horas 10,8 +/- 5,3 6,5 +/- 2,1

14

12

10

8

6

Grupo A Grupo B

39

Apa

rició

n de

l dol

or,

h

FIGURA 2. INTENSIDAD DEL DOLOR

14

12

10

8

6

Grupo A Grupo B

Inte

nsid

ad d

el d

olor

, pun

tos

40

FIGURA 3. ANALGESIA DE RESCATE

14

12

10

8

6

Grupo A Grupo B

41

Ana

lges

ia d

e re

scat

e,ho

ras

4.2.DISCUSIÓN

Los resultados de la investigación demuestran que la combinación de la

bupivacaina con la lidocaína es eficaz para producir analgesia en pacientes

sometidos a histerectomía abdominal en el postoperatorio inmediato con la

disminución del uso de analgésicos y mayor cantidad de horas para la indicación de

los mismos.

La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de

la conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los

potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y

motoras (Schulte, 2003).

Es utilizada para infiltración a nivel local, bloqueo nervioso, anestesia

peridural y espinal por su relativa larga duración de acción (Palmer, 1999; Lee,

1999). Es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado y la excreción

urinaria total de la bupivacaina y sus metabolitos es < 40% (Honet, 2002). La

bupivacaina tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración de

acción aproximadamente dos o tres veces mas larga que la lidocaína (240 – 480

minutos) (Sia, 1999). La absorción sistémica de la bupivacaina después de la

infiltración esta influida por (Richarson, 2007); lugar de la inyección y dosis, con una

absorción mas alta después del bloqueo intercostal, caudal, peridural, plexo

braquial, subcutáneo. El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y

la disminución de la absorción.

Esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina

y a otros anestésicos locales tipo amida y no se recomienda para la anestesia

intravenosa (Lee.1999). Las reacciones alérgicas a la bupivacaina son

extremadamente raras (< 1%) y la mayoría de las complicaciones se deben a

reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones

comerciales para el anestésico (Palmer 1999).

La severidad de las manifestaciones toxicas del SNC a la bupivacaina

corresponden al aumento de las concentraciones en plasma de la droga (Lee,

42

1999). El aumento de las concentraciones en plasma mayores de (1,5 ng/ml)

producen vértigo, tinnitus, trastorno del habla, convulsiones tónico clónicas y la

depresión del SNC puede producir hipotensión, disrritmias cardiacas, bloqueo A-V y

hasta la muerte (Lee,1999 ; Palmer,1999).

La lidocaína es un anestésico con una acción mas rápida, intensa y duradera

(Ho,1999), se usa para la producción de analgesia local por infiltración, bloqueo

nervioso, peridural y caudal. Se elimina por orina menos del 10% y menos del 7%

se elimina por bilis y la mayor parte se degrada en el hígado a mono

etilglicinaxilidina (Ho,1999). Si se administra en forma local tiende a provocar

vasodilatación y tiene una acción potente sobre las superficies mucosas al aplicarse

en forma tópica y sus efectos adversos son similares a los anestésicos derivados

de las amidas.

Los resultados de la presente investigación demuestran que la bupivacaina

preincisional mas lidocaína al 5% demuestran que tienen acción de tipo analgésica

en pacientes en postoperatorio de histerectomía abdominal total y se observa una

disminución de la intensidad del dolor en los pacientes que utilizaron la

combinación de bupivacaina mas lidocaína al 5%.

Hasta la fecha se desconoce la combinación, la dosis y la vía de

administración mas adecuada para la disminución o eliminación casi completa de

analgésicos postoperatorios. La evidencia actual indica que el dolor postoperatorio

inmediato en la histerectomía abdominal total no se ha podido controlar lo

suficientemente con analgésicos o la combinación con opiodes.

La colocación de anestésicos locales como la bupivacaina y la lidocaína han

demostrado que son efectivas para el uso en cirugía a nivel de las heridas

operatorias con concentraciones relativamente bajas con un porcentaje muy bajo

de toxicidad y de efectos adversos. Por otra parte el uso de estos dos anestésicos

locales puede producir analgesia postoperatoria con el uso previo por vías y

concentraciones diferentes a las usadas normalmente.

Algunos investigadores han reportado el uso de diferentes anestésicos por

vías diferentes con buenos resultados en las diferentes cirugías y patologías que

43

producen una mayor analgesia y disminución del uso de analgésicos en el

postoperatorio inmediato.

El uso de la bupivacaina preinsicional previene la liberación de todas

aquellas sustancias que desencadenan la activación de la cascada de liberación de

las sustancias como las prostaglandinas, el potasio, serotonina, bradiquinina,

histamina y la sustancia P que producen el dolor, y por tal motivo disminuyen el

dolor y el uso de analgésicos y la lidocaína intraperitoneal aunque se conoce

bastante bien su mecanismo de acción y su uso a nivel local, peridural y raquídea a

nivel peritoneal se desconoce sus efectos anestésicos y analgésicos en la

histerectomía abdominal total.

Los diferentes sitios del uso de la bupivacaina y lidocaína y de las

concentraciones de estos dos anestésicos pueden tener gran importancia en la

histerectomía abdominal y otras cirugías para mejorar o disminuir en un gran

porcentaje las molestias e incomodidades en el postoperatorio inmediato.

44

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados de la investigación se puede concluir que:

La bupivacaina preinsicional produce analgesia en mayor porcentaje en el

postoperatorio en pacientes con histerectomía abdominal total.

La lidocaína al 5% intraperitoneal produce analgesia en mayor porcentaje en

la histerectomía abdominal total.

La combinación de estos dos anestésicos por dos vías diferentes producen

una mayor analgesia y prolongan el tiempo para el uso de analgésicos con la

disminución del uso de los mismos.

5.2. RECOMENDACIONES

Es importante seguir investigando el uso de los anestésicos locales y las vías

de administración en los diferentes tejidos en el momento mas adecuado para

lograr aprovechar con mayor eficacia y disminuir el uso de analgésicos por vía

endovenosa y las incomodidades y molestias producidas por el dolor en el

postoperatorio inmediato de la histerectomía abdominal total y en otras cirugías sin

efectos adversos.

46

LITERATURA CITADA

37 Ali P, Cotton B, Willianson K, Smith G (2007). Intraperitoneal bupivacaine or lidocaine

does not provide analgesia after total abdominal hysterectomy. Br J Anaesth; 80(2):245-7 Bddy A, Mehta S, Rhode M (2006). the effect of intraperitoneal local anesthesia in

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50

ANEXO