Alteraciones Ortopedicas Del Pie

5/10/2018 Alteraciones Ortopedicas Del Pie

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Capitulo IAfecciones ortopedicas del pieWWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM

Fernando S. Silberman

Emhriologfa y blomecanica del pieEl miernbro inferior se desarrolla menos rapido

que el superior. Cornienza a aparecer entre la ter-cera y cuarta sernanas, pem su diferenciacion sehace alrededor de la novena. Supera en longitud alrniembro superior en el quinto meso El feto se en-cuentra can las piernas cruzadas y los pies en equi-llO-V


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170 Ortopedia y Traumatoiogfa

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PATOLOGIA ORTOPEDICA

En el nacimiento: diafisis peronea y tibial, cuerpo del calcanea,astraqalo, a menudo cuboides, diafisis de los metatarsianos y delas falanges

Es util considerar que el pie apoya en un tripo-de (de sustentacion de Haller) (fig. 26-5) constitui-do hacia arras por la tuberosidad del calcanea; ha-cia adelanto y adentro, la cabeza del primer meta-tarsiano; y adelante y afuera, Ia cabeza del quinto

Primer ana: cuboides, epffisis inferior del perone

De 1 a 2 arias: tercera curia, epffisis inferior del perone

De 2 a 3 afios: primera, despues segunda cufia

De 2 a 5 afios: escafoidesDe 3 a 4 arios: puntas epifisarios de los metatarsianos y de lasfalanges

De 7 a 10 arias: apotisis posterior del calcanea

Soldadura de las epifisis

De 8 a j4 afios: sesamoideos del dedo gordo

Epffisis inferior de la tibia: 16 a 19 anosEpffisis inferior del perone: 18 a 20 ariesAp6fisis posterior del calcanea: 16 a 20 afios (a veces 10)Epffisis de los metatarsianas: 16 a 18 afios (a veces 10)Epffisis de las falanges: 13 a 20 arias

metatarsiano. De esta manera quedan constituidosprincipalmente el area longitudinal interno (fig.26-6), formado de arras hacia adelante por el cal-canea, el astragalo, el escafoides, las dos prirnerascufias y ei primer metatarsiano, y el arco metatar-siano (fig. 26-7), constituido par las cabezas de loscinco metatarsianos.

Se describen distintos tipos de pies, segtin lalongitud de los dedos (fig. 26-8), que no siemprecoincide can 1a longitud de los rnetatarsianos co-rrespondientes.

Los ejes del astragalo y del calcanea son diver-gentes (de arras hacia adelante y de arriba haciaabajo el del astragalo, y de atras hacia adelante yde abajo bacia arriba el del calcaneo) y a S11 vez laproyeccion radiografica del calcaneo conformacon su contorno superior un angulo intrfnseco en-tre la tuberosidad mayor y 1a superficie articulartalamica, el angulo de Bohler, que oscila entre 25y 40 (fig. 26-9).

t : . Fig. 26-1. Tobillo y pie: puntos de osificacion.

Fig. 26-2. Transmisi6n de la carga: orientacion de lasIfneas de fuerza.


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Fig. 26-3. Distribuci6n del pe-so corporal sepun la posici6ndel pie.

80 kg

45 kg 35 kg1) Posicion neutra

80 kg

40 kg3) Can un taco de 2 em

40 kg

Afecciones ortopedicas del pie 171

80 kg

80 kg2) En tala

80 kg4) En equino

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t t i K t~

X P mA B

Fig. 26-4. A, EI pie como palanca de segundo genera; B, el pie como paianca de primer genera.


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172 Ortopedia y Traumatologfa

Area desustentaei6n

Fig. 26-5. Tripode y area de sustentacion.

B

cD

A

Fig. 26-6. Prineipales areas del pie: longitudinal inter-no y metatarsiano.


Fig. 26-7. Areo metatarsiano.

Su disminuci6n, que puede llegar hasta Ia desa-parici6n 0 inversion, es la expresion del hundi-miento del talamo, un clato importante en el diag-nostico, pron6stico y tratamiento de las fracturasdel calcaneo.

El pie, dentro de la mortaja tihioperonea, con-forma con el astragalo una articulacion troclear(flexi6n plantar; accionada por el triceps sural, me-diante el tendon de Aquiles, que termina insertan-dose en la parte inferior de la tuberosidad posteriordel calcaneo, y extension 0flexion dorsal, acciona-cia por los uuisculos de la cara anterior de la pier-na). Con estos dos movimientos eJ pie realiza, du-rante la marcha, la accion del despegue, por la fle-xion plantar que eleva el talon, y despues del avan-ce del miembro (balanceo 0 "swing"), la fase deapoyo por dorsiflexion del pie, apoyando primeroel talon antes que el resto del pie.

En menor escala, pero importante para su dina-mica, las restantes articulaciones perrniten que elpie no sea rigido y se adapte a las irregularidadesdel terrene.

La inversioneversion (para algunos varo y val-go) se realiza (principal mente) en la articulacionsubastragalina (0 astragalocalcanea) y esta accio-nada respectivamente par los musculos inversoresque han llegado desde el canal retromaleolar inter-no (0 tibial, de Richer) y por los rruisculos everso-res (peroneos Iaterales, largo y corto) que han Ile-gado desde el canal retromaleolar externo (0 pero-neo) (fig. 26-10).

En la articulacion mediotarsiana (Chop art)tendria Jugar Ia aduccion y la abduccion del an-tepie,


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Fig. 26-8. Tipos de pies sequnla longitud de los dedos.

Pie griego: 2 > 1 > 3 > 4 > 513,1%

Pie egipcio: 1 > 2> 3> 4 > 547,8%

Pie cuadrado: 1 = 2 = 3 = 4 > 53,1%

Fig. 26-9. Angulo tuberoarticular 0anqulo de Bohler.

Afecciones ortopedicas del pie 1-73

Dedo gordo mascorto que el

segundo dedo22,3%

Pie estandar: 2 > 3 > 1 > 4 > 59,2%

Oedo gordo maslargo que el

segundo dedo,49,3/~

Ligera halomegalia: 1 > 2 > 3 > 4 > 51,5%

Dedo gordo igualque el segundo dedo

26,1%

Igualdad del primero y del segundo dedos:1=2>3>4>5

23%


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Triceps sural,flexor plantar,> aduetor inversor

PLLFi plantareversor

PLCeversor~ ,

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Tibial posterior,inversor aductory flexor plantarVTibial anterior,flexor dorsal,

aductor e inversor

Extensor cornunFlexor dorsal

Extensor propio _del hallux

flexor dorsal

PLCPLL

Fp

Eversi6n Inversi6n

TpFe

Fig. 26-10. Acci6n de los musculos sabre la movilidaddel tobillo y del pie.

Para algunos el varo seria 1a sumacion de lainversion (supinacidn) con la aduccion y el val-go 1a eversion (pronaci6n) mas la abduccion (fig.26-1.1).

PIE ZAMBO (PIE BOT)Vease capitulo 27.

PATOLOGfA ORTOPEDICA

PIE PLANOEn apariencia es la disrninucion 0 desaparicion

del areo longitudinal interno, pero en .realidad esuna a1teraci6n mots compleja, cuyas consecuenciaspueden ser impredecibles.En su genesis, nos conforma la explicaciondescrita por Farabeuff.

El calcanea seria e1 responsable al experimen-tar. una desviacion de sus ejes por un movimien-to que se compare con e1 de un barco en navega-cion: rola (accion de los eversores, tambien 11a-mado valgo 0 pronacion), cabeeea (descenso desu parte anterior) y vira (abducci6n) que provocael deslizamiento del astragalo hacia adelante,abajo y aclentro; este, a SU vez, arrastra toda 1afi-la que constituye el arco longitudinal interne yprovoca el referido descenso y la desaparici6ndel areo.

En e1 nifio, aun en los primer os afios, 10 pri-mero que llama la atencion es e1valgo (eversion)del retropie, aunque todavia las partes blandas nopermitan observar e1 arco. Mas adelante puedeobservarse, en el areo interno, 1a prominencia de1a cabeza del astragalo y del tuberculo del esca-foides, mas aun si existe un escafoides accesorio(os tibialis).

EI movimiento deserito del arco interno obli-ga al primer metatarsiano a desviar la cabeza ha-cia la linea media (metatarso varo), 10 que deter-mina el ensanchamiento del areo trasverso me-tarsiano, que a su vez puede provocar otras de-fonnidades.El primer rayo (primer metatarsiano y hallux

tornando como punto de apoyo a fulcra la cabezadel primer metatarsiano) ocasiona Ia reaccion deldeclo, desviandolo hacia afuera 0 valgo: halluxvalgus. Los autores sajones diferencian el juanete(bunion) del hallux valgus (fig. 26-12).

Por LInmecanisme similar, pero inverse y me-nos frecuente, se produce la defonnidad en 1aparte lateral del arco metatarsiano (quinto meta-tarsiano desviado en va1go) llamado juanetillode sastre.El varismo del primer metatarsiano contribuyeal ensanchamiento del arco transverso conformadopor las cabezas de los metatarsianos, perdiendosela accion de los mtisculos, en especial de los in-tnnsecos (pedio, flexor corto plantar, interoseos ylumbricales), 1 0 que facilita el desplazamiento ba-cia plantar de los metatarsianos centrales; como


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FIexi6n- Extensi on

Afecciones ortopedrcas del pie 175

Pronacio n-supinaci on(Eve rsi6n-i nve rslon)

Posicionnormal

Inversiono supinacion

Dorsiflexion (N)Pie tala

Supinacion 0 inversionPie varo

Flexion plantar (N)Equino

Pronacion 0 eversion~je valgo

FP

Eversiono pronacion

Fig. 26-11. Movimientos 0 posiciones asociadas.

consecuencia de esto, en parte par el efecto tam-bien de fulcra de la cabeza del metatarsiano (cen-tral) y en parte par los tendones de los musculosextrfnsecos (extensor y flexor) desalineados, se

produce la deformidad Hamada dedos en martillo(fig. 26-13).

Las rnodalidades clinicas del pie plano puedenser varias, pera nos parece importante distinguir


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Juanetillode sastre

MVP(meta tarsianovaro primo)

Valgodel quinto

metatarsiano

Fig. 26-12. Varismo del primer metatarsiano. Halluxvalgus (juanete bunion). Ensanchamiento del areometatarsiano. Juanetillo "de sastre".

el pie plano flaccido, que se pone de manifiestoespecialmente con el apoya, del pie plano COl1-tracturado. '

En el prirnero, la movilidad pasiva esta com-pletamente conservada y es indolora; en el segun-do, el pie es una sola pieza, que duele al intentarmanipularla y/o con el apoyo y que determina unarnarcha plantigrada.

El tratamiento del pie plano es controversial.La mayor parte de los medicos prefieren un trata-miento conservador, aunque sus resultados hayansido poco beneficiosos (hay quien sostiene que eltratarniento esta dirigido a satisfacer la ansiedadde los padres).

En los nifios pequenos (menos de 3 arios) algu-nos autores indican las taloneras (de Helfer) paratratar de corregir el valguismo (eversion) del retro-pie.

En los niiios mayores y hasta la adolescencia seindica el usa de soportes plantares, que tratan demodelar los aLCOS, sabre todo cllongituclinal inter-no y el trasverso metatarsiano, agregando, segunlas circunstancias, cufias correctivas (supinadoraposterior y /o pronadora anterior) ya sea en los so-portes a en el propio calzado.

Hay quienes aconsejan el tratamiento quinirgi-co de los pies planos flaccidos considerando razo-nes esteticas (deformidades del calzado, etc.), porcausas dolorosas (hueso tibial externo 0 escafoic1esaccesorio) porque se desean prevenir efectos se-cundarios (par desejes que ocasionen artrosis a


Hipsrpresicn plantar(metatarsalgia)

Fig. 26-13. Dedo en rnartlllo.

largo plazo). Segun las razones invocadas se hanpropuesto diversas intervenciones, aunque por otraparte ninguna de el.las ha conformado plenamente,

Las operaciones propuestas pueden ser de laspartes blandas, incluidas transferencias tendinosasy oseas, con osteotomias especialmente del calca-neo, pero evitando las artrodesis (excepto la artro-desis extraarticular del Grice-Maloney) hasta pa-sada la adolescencia, es decir la rnaduracion es-queletica del pie.

En cambio, la mayona de los autores aconsejanel tratamiento quinirgico del pie contracturado.Algunos prefieren la reseccion de las "barrasoseas", malformaciones congenitas por falta decoalescencia y que son las causas mas frecuentesde pies contracturados. Otros prefieren esperarhasta la proxirnidad de la maduracion esqueleticapara hacer la artrodesis triple (subastragalina y

. rnediotarsiana).

PIECAVOEn el pie cavo existe una mayor profundiza-

cion del area longitudinal del pie a mas exacta-mente del angulo conformado por el eje del cal-canea (calcaneo talo) y el eje del antepie, que de-termina una mayor prominencia dorsal clel tarso(giba tarsal).

La mayor tension de la fascia plantar puede rc-sultar dolorosa, Mas adelante la hiperpresion deltal6n y del metatarso puede provocar hiperquera-tosis dolorosas.

Para algunos autores el pie cavo es secundarioa alguna enfermedad neurologica, 10 cual es im-portante recordar, ya que exige por 10 menos bus-car el diagnostico de alguna otra enfermedad.


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Sin diagnostico de enfermedad neurologica 0aun en presencia de ella, el pie debe ser tratadosintomaticamente. A veces es suficiente el usode un soporte plantar que, a1 modelar bien el ar-co excavado, evita la tensi6n plantar dolorosa.Otras veces es necesario hacer la correcci6n qui-nirgica del pie cava para disminuir los puntos dehiperpresion.

DEFORMIDADESCONGENITASSinostosis del tarso

Sinostosis significa union entre dos huesos, pe-ro este capitulo se refiere a la falta de cavitaci6nembriologica 0 la falta de separacion, que puedeser incompleta (sincondrosis 0anfiartrosis) 0com-pleta (puente 0 "barra" 6sea).

Ejemplos de esta alteraci6n son la sinostosiscalcaneoescafoiclea (fig. 26-14), la astragalocalca-nea (descrita par Harris y Beath en 1948, quienesestablecieron su relaci6n can el pie contractura-do), etc. Cualquiera de las sinostosis puede deter-minar un pie con tracturado , y a veces resulta difi-til precisar su existencia y su localizaci6n, para 10

Afecciones ortopedicas del pie 177

Fig. 26-14. Sinostosis calcaneoescafoidea (barra6sea).

eual es necesario conocer las distintas incidenciasradio16gicas (en especial el perfil oblicuo y la po-sicion de Harris; fig. 26-15).

En presencia de unpie contracturado es menes-ter buscar una sinostosis del tarso.

Tratamiento: en el caso cle una sinostosis sinto-matica (pie contracturado) el tratamiento es quinir-gico. Las opiniones divergen respecto del criteriaquinirgico: resecci6n de la sinostosis 0 artrodesis.

Perfil oblicuo del pie

Proyecci6n axil para caicaneoProyecci6n de Harris

Fig. 26-15. Incidencias radio- L'--------------graficas. -


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Pie plano congenito(convexo) .Esta malfonnaci6n ocurre par 1a verticaliza-

cion excesiva del astragalo, pero en realidad pare-ceria deberse a una miodisplasia (es frecuente suasociacion con la artrogriposis) que ocasiona el as-censo del retropie y del antepi (por brevedad deeso rmisculos); entonces el astragalo, que no tieneinserciones musculares, se hunde "de cabeza" yqueda verticalizado. Clfnicamente el pie se pre-senta convexo en su planta con ascenso del ta16ndel antepie y dedos en garra.

El tratamiento es quinirgico (de preferencia en-tre los meses 6 y 12 de vida) y consiste en el alar-gamiento de los tendones tratando de reconstruirla b6veda plantar.

OSTEOCONDRITISEn el pie, como en el resto del esqueleto,

existen estos procesos conocidos genericamentecomo osteocondritis y cuya denominaci6n pare-ceria indicar un proceso inflamatorio, en el queparticiparia el cartflago junto con el hueso sub-yacente. Su etiopatogenia se vincula a un proce-so de crisis vascular de niicleos epifisarios, enespecial durante la nifiez 0 1a adolescencia, y quepuede dejar, unos mas que otros, secuelas en eladulto.

Los mas frecuentes y conocidos en el pie son:a. La escafoiditis tarsiana (enfermedad de Kohler

I).b. La epifisitis de las cabezas metatarsianas (en-

fermedad de Freiberg 0 de Kohler 1I). Puede le-sionar 1a cabeza de cualquier metatarsiano pe-1'0 10 hace con mas frecuencia en el segundo.

c. La apofisitis del quinto metatarsiano.d. La apofisitis posterior del calcaneo: enfermedad

de Sever.

Estas son las osteocondritis mas frecuentes ysu tratamiento es sintomatico: calmar el dolor,evitar los roces del calzado 0 el apoyo segun elcaso. La afecci6n es transitoria y la reosificaciony 1a curaci6n son la regIa. En el adulto, puedequedar como secuela alguna deformidad que oca-sione bursitis y dolor y que requiera tratamientoquinirgico.

PATOLOGiA ORTOPEDICA

DEFORMIDADESADQUIRIDAS Y SiNDROMESDOLOROSOSHallux valgus y deforrnidades asociadas

Como se describio en el capitulo sobre Ia bio-mecanica del pie y del pie plano, pueden ocurrirdeforrnaciones seeundarias que Ilegan a tener indi-vidualidad. Par ella en la genesis del hallux valgusconcurren distintos factores: el metatarso varo, elensachamiento del areo transverso metatarsiano,la acci6n nociva del tend6n extensor desplazadohacia afuera como el arco de un violin y retraido,a 10 que pueden sumarse faetores externos, comoel efecto nocivo del calzado inaclecuado.

El hallux valgus se acompafia a su vez de de-formidades adicionales, como la pronaci6n del ha-llux y 1afonnaci6n de hiperostosis aIrecledor de lacabeza del metatarsiano; la mas notable es la pro-minencia interna, que constituye el "juanere" pro-piarnente dicho del lexico vulgar (bunion de lossajones). La bursitis, can el enrojecimiento de lapiel que Ia cubre provocado por cl roce del calza-do, puede ser muy dolorosa.El juanete dorsal (dorsal bunion) es la hiperos-tosis del dorso de la cabeza del metatarsiano y re-sulta tarnbien causa de dolor.

La artrosis metatarsofalangica es dolorosa yrestringe e1movimiento articular.

El segundo dedo en martillo (es decir, flexiona-do en la articulacion interfalangica proximal), alser ernpujado por el valgo del hallux, puede neee-sitar acomodarse pOI encima 0 por debajo (clino-dactilia).

La deforrnidad es desagradable y los dolores jus-tifican eI tratamiento quinirgico del hallux valgus.

Las operaciones propuestas son numerosas, par10 que es preciso aceptar que no hay ninguna enparticular que brinde la soluci6n a todos los casos.

No deben operarse los pacientes muy jovenes,con poca deforrnidad y que solo deseen solucionarel problema estetico.

Han side definitivamente abandonadas las ope-raciones que resecaban la cabeza del primer me-tatarsiano (operaci6n de Mayo).

La operaci6n mas difundida es la de Keller-Brandes que consiste en Ia reseccion de las hiperos-tosis alrededor de la cabeza del primer metatarsia-no y la artroplastia metatarsofalangica e011 resec-cion de la base de la falange.


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Esta operacion presenta en la actualidad dis-tintas variantes introducidas por diferentes auto-res y existen otras operaciones, como los ostcoto-mias del metatarsiano y de 1a falange, 0 las artrodesis,

Los dedos en rnartillo (flexion de la interfalan-gica proximal) y los dedos en galTa (flexi6n de lainterfalangica distal) tambien son de tratamientoquirurgico.

Tambien se trata quirurgicamente el "juanetillode sastre", que es la hiperostosis y bursitis de laeabeza del quinto rnetatarsiano, casi siempre des-viado en valgo, llamado asi por vincnlarselo a es-ta actividad, cuando se la desarrollaba sentado enel piso can las piernas cruzadas y apoyando el bor-de externo del pie.

MetatarsalgiaEs el dolor ocasionado en la zona plantar del

area transverse anterior (constituido por la cabezade los metatarsianos).

Por ]0 cormin, es la metatarsalgia de los meta-tarsianoscentrales, mas rara vez (y mucho mas di-ffcii de solucionar) 1a de los jefes de fila (primeroy quinto metatarsiano).

La metatarsalgia central es ocasionada a menu-do par la hiperpresion provocada par eJ descensode los referidos metatarsianos, acompaiiada de Iadesaparicion de la almohadilla del tejido celularsubyaeente que la separa de la piel, la que par otraparte reacciona generando hiperqueratosis. que elpod61ogo s610 puede aliviar en forma transitoria (yparcial).

Tarnpoeo fa cirugfa de estas alteraciones satis-face plenamente, por Jo cual en las primeras etapases neeesario ago tar las medidas ortopedicas con-servadoras mediante el uso de soportes plantares,modificaciones en el calzado, etc.

Afecciones ortopoolcas del pie 179

Tambien existen distintas intervenciones qui-nirgicas, tanto de las partes blandas como oseas 0combinadas para tratar de modificar el apoyo (08-teotomias, remodelado del area meratarsiano), pa-ra conserver la formula 10 ;;;;; 2 > 30 > 4 > 50 yevitar desalineaciones, como el rnetatarso atavico( 10

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