ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA

DR. JORGE JIMENEZ BUSTAMANTE USMP Sede H. A. Loayza

FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Sucede en forma simultanea y existe interaccin entre ambas:

Hemostasia Primaria: Formacin del coagulo de plaquetas.Hemostasia secundaria: Formacin del coagulo estable de fibrina.

1ra Fase2da Fase EndotelioPlaquetasFactores de CoagulacinEndotelioPlaquetasFactores de Coagulacin

HEMOSTASIA PRIMARIAContraccion vascularAdhesion plaquetaria al colageno subendotelial a traves de la glucoproteina de membrana Ib y mediada por el factor VW sintetizado por el endotelio. Activacion plaquetaria, secrecion de granulos plaquetarios (ADP, serotonina calcio) para reclutar mas plaquetas, cel. Inflamatorias y fibroblastos). Oxidacion del ac araquidonico a traves de la enzima ciclooxigenasa para formar tromboxano A2 que induce la agregacion.

EndotelioFactor VWGP Iib-IIIaFibrinogenoGP Ib

HEMOSTASIA PRIMARIAAgregacion plaquetaria, luego de iniciar la activacion por ADP,tromboxano, trombina, colageno, las plaquetas expresan glicoproteina IIbIIIa que reconocen secuencias en el fibrinogeno y forman puentes entre plaquetas

HEMOSTASIA SECUNDARIA

Formacin del coagulo estable de fibrina. Factores de coagulacin: protenas plasmticas de sntesis heptica.Factores vit K dependientes: II VII IX X Prot C S Factores sensibles a Trombina: Fibrinogeno - V -VIII - XIII - Prot C

HEMOSTASIA SECUNDARIAVa intrnseca: Activacin secuencial de XII - XI IX X / VIII V Va extrnseca: Activacin secuencial de Protrombina tisular (F III) VII / VIII V Va comn: Activacin de la Protrombina (F II) Trombina.

XIIXIXIIIVIIIVVIIIXXIIFibringenoFibrinaCogulo estableTPTT. EstabilidadDel coaguloT. TrombinaT. Protrombina

FORMACION DEL COAGULO DE FIBRINASistema en cascada muy regulado donde interactan superficie, enzimas y cofactores que generan trombina una enzima muy potente con mltiples funcionesFibringeno (F I) (soluble) fibrina Activa factor XIII (coagulo insoluble y retrctil)Activa plaquetas y cel. endoteliales Activa V y VIII (Promueve su propia formacin)Activa sist de prot C (Inhibe su propia formacin)

ANTICOAGULANTES NATURALES

Antitrombina III

Sistema Protena C Protein S

ANTICOAGULANTES NATURALES ANTITROMBINA IIISintetizada en el hgado, inhibidor de las proteasas, neutraliza a XIIa, XIa, Xa, IXa y trombina (irreversible). Este proceso es incrementado por la heparina.En el endotelio existen sustancias semejantes a la heparina que activan la antitrombina III

ANTITROMBINA IIIXIIaXIaXaIXaAT IIIIIa

AT IIITMXIIaXIaIXaXaIIaPcPcaPsVIIIaVaVIIIV

SISTEMA PROT. C PROT. SProtena C: protena plasmtica (vit. K dependiente) activada por trombina en presencia de trombomodulina (protena de la superficie endotelial) y factor Va.La protena Ca con la protena S (vit K dependiente) como cofactor inactiva a los factores Va y VIIIa. Este sistema es el mayor regulador de la fluidez sangunea y evita la formacin de trombos en los capilares. Tambin estimula la fibrinolisis (neutraliza un inh del ATP

SISTEMA FIBRINOLITICOCascada enzimtica altamente regulada que genera plasmina por accin del activador tisular del plasmingeno, disolviendo el coagulo de fibrina para restringir su extensin e iniciar el proceso de curacin. Es regulado por sistemas inhibidores: - varios inhibidores del activador del plasminogeno. - Inhibidor de la plasmina (2 antiplasmina).

ALTERACIONES DE LA COAGULACION SANGUINEA

1ra Fase2da FaseCongenita EndotelioPlaquetasFactores de CoagulacinAdquiridaEndotelioPlaquetasFactores de Coagulacin

1ra Fase2da FaseCongenita PlaquetopeniaAlt. Funcin plaquetariaAlteracin endotelialAlteracin en 1 FC HemofiliaAdquiridaPlaquetopeniaAlt. Funcin plaquetariaAlteracin endotelialAlteracin en varios FC

ALTERACIONES DE LA COAGULACION

1ra Fase2da FaseCongenitaAdquirida

Alteraciones Plaquetarias Cuantitativos CualitativosAlteraciones VascularesDefectos en FC (1) Alteraciones Plaquetarias Cuantitativos CualitativosAlteraciones VascularesDefectos en FC (Varios)

1ra Fase2da FaseCongenita Sangrado mucocutneo AdquiridaSangrado mucocutneo Sind. Purpurico

1ra Fase2da FaseCongenita T. SangraPlaquetasFuncin plaquetariaAdquiridaT. SangraPlaquetasFuncin plaquetaria

1ra Fase2da FaseCongenita Plaquetopenia congenitaAlt. Adhesin Enf. Von Willebrand (+)Alt. AgregacinAlt. Secrecion Alt. endotelial AdquiridaP. T. inmune (+)P. Trombtica trombocitop. Insuficiencia renalEscorbuto

TROMBOCITOPATIASEnf. de Bernard Soulier (enf de plaquetas gigantes) Trastorno autosmico recesivo en la adhesion al endotelio por ausencia de la glucoproteina Ib que es el receptor para el factor VW. Prueba de laboratorio: ausencia de adhesion plaquetaria con ristocetina que no corrige con plasma normal ( enf de VW).

EndotelioFactor VWGP Iib-IIIaFibrinogenoGP Ib

TROMBOCITOPATIAS Trombastenia o Enf de Glanzmann Trastorno autosmico recesivo, alteracin en la agregacin plaquetaria por ausencia del complejo de membrana IIbIIIa que es el receptor para el fibrinogeno. Existe adhesin plaquetaria con ritocetina pero no agregacin con ADP, adrenalina o tromboxano.

TROMBOCITOPATIASEnfermedad de Von Willebrand Es la ditesis hemorrgica congenita mas frecuente. Anomalias cuantitativas o cualitativas del factor VW, glucoproteina que circula en plasma ligada al factor VIII. Laboratorio: alteracin de la adhesin plaquetaria con ristocetina que corrige con plasma normal. T. sangra prolongado, plaquetas numero normal. disminucin del factor VW y actividad del factor VIII (TPT prolongado)

TROMBOCITOPATIAS Enf. de Von Willebrand congenitaTipo I. Autosomica dominante, defecto cuantitativo asociado a disminucion de factor VIII. Tipo II. Autosomico dominante, defecto cualitativo, factor VW anormal.TipoIII. Autosomico recesivo, defecto mixto, es la forma mas grave.

TROMBOCITOPATIAS Enf. de Von Willebrand adquiridaProducidas por anticuerpos contra el factor VW en LES, gammapatias monoclonales, enfermedades linfoproliferativas, hipernefroma.

Tratamiento Croprecipitado. Acetato de desmopresina que aumenta la liberacin de factor VW en el tipo I.

ALTERACIONES EN FACTORES DE COAGULACION

1ra Fase2da FaseCongenita PlaquetopeniaAlt. Funcin plaquetariaAlteracin endotelialAlteracin en 1 FC HemofiliasAdquiridaPlaquetopeniaAlt. Funcin plaquetariaAlteracin endotelialAlteracin en varios FC

1ra Fase2da FaseCongenita Sangrado mucocutneo Hemartrosis Hematomas musculares profundos Cutneos prolongadosAdquiridaSangrado mucocutneo Sind. Purpurico EquimosisSangrados mucosos

1ra Fase2da FaseCongenita Plaquetopenia congenitaAlt. Adhesin Enf. Von Willebrand (+)Alt. AgregacinAlt. Secrecion Alt. endotelial Hemofilia A (+)Hemofilia BHemofilia CAlt de otros FCAdquiridaP. T. inmune (+)P. Trombtica trombocitop. Insuficiencia renalEscorbutoCirrosis hepatica (+)Deficiencia Vit. K CIDHeparinaWarfarina

1ra Fase2da FaseCongenita T. SangraPlaquetasFuncin plaquetariaT. ProtrombinaT. P. Tromboplastina T. Trombina Estabilidad del coaguloAdquiridaT. SangraPlaquetasFuncin plaquetariaT. ProtrombinaT. P. Tromboplastina T. Trombina Estabilidad del coaguloTest de inhibidores

XIIXIXIIIVIIIVVIIIXXIIFibringenoFibrinaCogulo estableTPTT. EstabilidadDel coaguloT. TrombinaT. Protrombina