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Alcoholismo mujer y

psicosisAEPD:Toledo 17 diciembre 2008

Carlos Roncero, Lara GrauCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría

Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona

[email protected]

• base de datos PubMed

• Publicaciones palabras claves:

• psicosis, mujer y dependencia alcohol

• 88 referencias

PSICOPATOLOGIA Y MUJER

• base de datos PubMed,

• Publicaciones palabras claves:

• género, psicosis y dependencia alcohol

• 44 referencias


• En ellas se incluyen datos de estudios

preclínicos, clínicos, y una multitud de trabajos

que no tienen relación con la temática

abordada.

• Solo podrían ser considerados de interés un

10-15% de los artículos


• Vulnerabilidad

• Prevalencia

• Diferencias

• Tratamientos

• Programa dual


• Mujeres más vulnerables :

– Mayor impacto de las drogas

– Desarrollar adicción

– Alteraciones médicas

– Alteraciones psicopatológicas

DIFERENCIAS VULNERABILIDAD

- I -

• Mujeres más vulnerables :

INCLUSO CON MISMAS CANTIDADES


- II -

• Mujeres más vulnerables sensibilidad biometabólica :

• Mayor absorción• Menor agua• Más tejido graso• Menor alcohol deshidrogenasa• Menor metabolismo 1º paso hepático


- III -

• Tras consumos mayor intoxicación y más rápida

• Alteraciones médicas más rápidas

• Más psicopatología asociada que los hombres (Brady et al, 1993)


ALCOHOL

•Rápida progresión desde el consumo al abuso y dependencia

•Aparición más rápida consecuencias físicas y sociales

VULNERABILIDADFENOMENO “ TELESCOPICO ”

• Vulnerabilidad

• Prevalencia

• Diferencias

• Tratamientos

• Programa dual


PREVALENCIA CONSUMOPrevalencia de consumo en

pacientes esquizofrénicos

Nicotina 74 – 88 %Alcohol 30 – 50 %Estimulantes 12´7 – 26´5 %Opiáceos 2 – 11´4 %Cocaína 22 – 31 %Cannabinoides 18´9 – 25 %

PREVALENCIA CONSUMOPrevalencia de consumo en


Se ha considerado el genero hombre como un factor de riesgo para el uso de drogas en esquizofrénicos

(Cantor-Graae et al, 1998),(Dixon , 1999)

• Vulnerabilidad

• Prevalencia

• Diferencias

• Tratamientos

• Programa dual


• Esquizofrenia mujeres :

– Aparece más tardíamente

– Curso “ más benigno ”

– Mejor respuesta al tratamiento

DIFERENCIAS CURSO- I -

• Sin embargo :

- Comorbilidad con adicciones

- Ensombrece el pronóstico

DIFERENCIAS CURSO- II -

• T. bipolar:

– Similar prevalencia

– Mayor ciclación rápida

– Cambio pautas de tratamiento

DIFERENCIAS CURSO- III -

•Aunque la prevalencia es menor de padecer alcoholismo el

riesgo es mayor

•El riesgo de alcoholismo esta asociado con historia de

policonsumo en mujeres, en hombres con historia familiar de

alcoholismo

•Diferencias de genero en la prevalencia, riesgo de

alcoholismo

DIFERENCIAS EN TB

Frye et al, 2003

•Pacientes en seguimiento unidad de psicosis

•238 pacientes (18 ingresados)

•Realiza AUDIT punto corte 6 mujeres 8

hombres

•78% seguimiento 1´5 años (45% mujeres)

DIFERENCIAS EN PSICOSIS

Cruce at al, 2007

•Mujeres más probable cambiar

conductas de consumo de riesgo que

hombres

•Mejores resultados en mujeres

psicóticas


Cruce at al, 2007

•Psicosis y TUS, población homeless

•Mujeres más probable sean madres (que

hombres padres)


Brunette y Drake, 1998

•pacientes duales tienen mucha necesidad de servicios

para los cuidados familiares y el abordaje de las

situaciones traumáticas

•son las pacientes psicóticas duales las que tienen más

necesidades de soporte psicosocial (Grella, 2003)


• Agresiones físicas y sexuales

• Presencia de TEPT

FACTORES INFLUYEN- I -

Mujeres comunidad terapéutica• Emocionales 57´1 %• Físicas 48´9 %• Sexuales 34´7 %

Palacios et al, 1999

FACTORES INFLUYENAGRESIONES

• Son más probables en adolescentes mujeres

• Riesgo de desarrollar TM, especialmente abuso de sustancias

Sinha et al, 2002

ABUSO SEXUAL

FACTORES INFLUYEN

• Relacionado con violencia y abusos sexuales

• 75 % pacientes en tratamiento informan abuso sexual o físico

Uhler et al 2002

TEPT

FACTORES INFLUYEN

• Vulnerabilidad

• Prevalencia

• Diferencias

• Tratamientos

• Programa dual


• Consumo alcohol

• Violencia

• Psicopatológica

TRATAMIENTOEVALUAR HISTORIA

• Más probable que lo completen y buen

resultado

• Menos probable que busquen (estigma),

EN UNIDADES ESPECIALIZADAS

TRATAMIENTOPRONOSTICO

• Recursos con soporte a los hijos

• Pareja consumo activo mal pronóstico

TRATAMIENTOABORDAJES ESPECIFICOS

• Fase premenstrual, en fumadoras

• Se ha relacionado con peor pronóstico: más recaídas

De Bon et al, 1995

TRATAMIENTOINICIO

• Grupos especializados

• Duales?

• Sólo mujeres ?

TRATAMIENTOPSICOTERAPEUTICO

• Abordar con reticencias los malos tratos, abusos y recaídas

• Evitar interpretaciones de varones

Jiménez Arriero, 2000

TRATAMIENTO¿ SOLO MUJERES ?

DIFERENCIAS ?

TRATAMIENTOFARMACOLOGICO

• Vulnerabilidad

• Prevalencia

• Diferencias

• Tratamientos

• Programa dual


• PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL

• CAS VALL HEBRON


CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA...

• TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T. DEPRESIVO MAYOR

• TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC

Agosto 2007- Setiembre 2008

n=62 enfermos

CAS VALL HEBRON

PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL

DA CAS VH: PROGRAMA PD TOS CLÍNICOS

• Diagnóstico psiquiátrico Eje I:

ESQ TPNE DM TB TEA TOC TANE

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

• Sexo:

– Hombres: 66%– Mujeres: 34%

• Media de edad actual: – 39 años ± 9

• Nacionalidad:– Española: 96.8%– Marroquí: 1.6%– Sueca: 1.6%

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

• Nivel académico:

– Analfabeto: 3.2%– Estudios primarios: 19.4% – Graduado escolar: 42%– Bachillerato: 29%– Universitarios: 6.5%

• Situación laboral:

– Activo: 24.2%– Paro: 35.5%– Pensionista: 40%

DATOS CLÍNICOS

– Monotoxicómanos: 29% • 11 alcohol• 4 cocaína• 1 heroína• 1 benzodiacepinas• 2 cannabis

– Politoxicómanos: 71%

Sustancias de mayor consumo:Alcohol: 70%Cocaína: 63%Cannabis: 45%Heroína: 34%Benzodiacepinas:16%Anfetaminas: 3%

TUS:

DATOS CLÍNICOS

• Trastorno por dependencia de alcohol:p=0.084

TPNE

EQF

DM

TBP

TOC

TEA

TANE

TD

DATOS CLÍNICOS

• Inicio del trastorno mental: 28 años ± 9

• Inicio drogodependencia: 23 años ± 9

CAS VH: PROGRAMA PD

• Pocos estudios de género en psicosis y alcohol

• Diferencias en psicóticas

• Plantear tratamientos específicos: dual y género

• Aspectos específicos en el tratamiento

CONCLUSIONES

Alcoholismo mujer y

psicosisAEPD:Toledo 17 diciembre 2008

Carlos Roncero, Lara GrauCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría

Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona

[email protected]

• Stress

• Antecedentes de depresión

FACTORES INFLUYEN- II -

Exposición estrés incontrolable

reinstaura la conductas de búsqueda

de drogas en animales adictos, que

están abstinentes

STRESS

FACTORES INFLUYEN

Autoadministración drogas aumenta

en fase estrogénica en animales

STRESS

FACTORES INFLUYEN

Incremento de fumar y beber , en

bebedores sociales.

STRESS EN HUMANOS

FACTORES INFLUYEN

Comorbilidad 30 – 50 %, en

mujeres adultas

Shinha et al, 2002

ANTECEDENTES DE DEPRESION

FACTORES INFLUYEN

Si existe depresión mayor es más

probable y más rápido pasar del

uso al abuso o dependencia


FACTORES INFLUYEN

En las consumidoras con depresión

es más probable que la depresión

preceda a los consumosSinha et al, 2002


FACTORES INFLUYEN

La presencia de síntomas depresivos y

alteraciones emocionales suelen ser

argumentos esgrimidos para explicar

los consumos


FACTORES INFLUYEN

• Abordaje clásico abuso de sustancias

• Fuertemente confrontadores

• En mujeres pueden ser antiterapeúticos

• Evocar experiencias traumáticas

TRATAMIENTOTEPT

• Abordaje específico mujeres

• Abordaje integrado

TRATAMIENTOTEPT Y ADICCION

•TCC, tras 24 sesiones Terapia Grupo•Disminuye los síntomas

– Riesgo y pensamientos suicidas– Síntomas trauma– Consumo sustancias– Cogniciones depresivas

•Disminuye el consumoNajavits et al, 1998

TRATAMIENTOTEPT Y ADICCION

TRASTORNOS PSIQUICOS EN DROGODEPENDIENTES

E.C.A. (Odds ratio)

Alcohólicos

Heroinómanos

Cocainómanos

Otras Sustancias

3.3

8.8

13.2

6.2

T. Psicóticos

1.9

5.0

5.9

4.7

T. Humor

1.5

2.8

2.9

2.5

T. Ansiedad

21.0

24.3

29.2

13.4

T. Personalidad

PATOLOGIA DUALPREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS EN

ESQUIZOFRENICOS

• Hasta el 50% (Batel, 2000) (Blanchard et al, 2000)

• Entre el 50% - 65% (Scheller-Gilkey, et al., 1999)

PATOLOGIA DUALPREVALENCIA CONSUMOPrevalencia de consumo en


Nicotina 74 – 88 %Alcohol 30 – 50 %Estimulantes 12´7 – 26´5 %Opiáceos 2 – 11´4 %Cocaína 22 – 31 %Cannabinoides 18´9 – 25 %

PATOLOGIA DUALETIOPATOGENIA

• Independientes• TM secundario a consumo de sustancias• CS secundario a TM• Origen común:

- Etiología compartida- Disfunción Psicofisiológica

NCS

+

+

+

ECA

+

+

+

Patología Psicótica

Patología Afectiva

PatologíaAnsiosa

NLAES

+

DROGODEPENDENCIAS ENTRASTORNOS PSIQUICOS

E.C.A. (Odds ratio)

T. Psicóticos

T. Depresivos

T. Ansiedad

T. Personalidad

3.3

1.9

1.5

21.0

Alcohólicos

6.2

4.7

2.5

13.4

Otros Psicotropos

4.6

2.6

1.7

29.6

TOTAL Tnos.Adictivos en

general

Alcohol

Cocaína

Opiáceos

Muestras mixtas

TOTAL (%)

44

70

79

62

TAP (%)

18

24

24

30

TLP (%)

21

18

7

22

TP Y DROGODEPENDENCIAS

Verheul y col., 1998

• Una patología emergente

• Etiopatogenia desconocida

• Epidemiología poco estudiada

• Clínica mal delimitada

• Tratamientos inefectivos

PATOLOGIA DUAL

PATOLOGIA DUALCLÍNICA

• Curso más tórpido

• Episodos de violencia


• Retrasan el diagnóstico

• Empeora el pronóstico


• Relación con abandono del tratamiento

• Ineficacia de los fármacos

• Una patología emergente • Etiopatogenia desconocida• Epidemiología poco estudiada• Clínica mal delimitada• Tratamientos inefectivos

PATOLOGIA DUAL

DIFICULTADES DE INTERVENCION

• Tratamiento Seriado

• Tratamiento Paralelo

• Tratamiento Integrado

PATOLOGIA DUAL

• Psicoterapia

• Psicofarmacología

• Recursos Sociales

PATOLOGIA DUAL

1. Psicoterapia individual:- Dinámica.- Cognitivo - conductual.- Terapia motivacional.- Terapia basada en el

“manejo de contingencias”.- Terapia incentiva, etc

PSICOTERAPIA

PATOLOGIA DUAL

2. Terapia familiar.

3. Terapia grupal.

4. Grupo de autoayuda.- Con profesionales sanitarios.- Sin profesionales sanitarios.

(A.A., N.A., J.A., etc.)

PSICOTERAPIA

PATOLOGIA DUAL

• Psicoterapia

• Psicofarmacología

• Recursos Sociales

PATOLOGIA DUAL

• Factores sociales

• Factores familiares

• Factores personales

PATOLOGIA DUAL

• Factores predisponentes

• Factores causales

• Factores mantenedores

• Factores de recaída

PATOLOGIA DUAL

F. Sociales

F. Familiares

F. Personales

Predis-ponentes

Causales Mante-nedores

Recaída

PATOLOGIA DUAL

F. Sociales

F. Familiares

F. Personales

Predis-ponentes

+++

+

+++++

Causales

+

+

+++++

Mante-nedores

++++

++

+++++

Recaída

+++

++

+++++

PATOLOGIA DUAL

FACTORES PERSONALES

Genéticos

Disfunciones en SNC

Vulnerabilidad alefecto psicotropo

PsicopatologíaProcesos decondicionamiento

Otros

Predis-ponentes

++ ?

++ ?

--

+++

--

?

Causales

--

+ ?

+ ?

+++

--

?

Mante-nedores

+ ?

+ ?

+ ?

+++

--

?

Recaída

+ ?

+ ?

+ ?

+++

+++

?

ALCOOLISMO

Enfermedad crónica, progresiva y fatal, caracterizada por:

yDisminución del control sobre la bebida

yPreocupación con el alcohol como droga

yConsumo de alcohol a pesar de las consecuencias adversas

yDistorsiones en el pensamiento

1. Factores genéticos

2. Factores bioquímicos

3. Factores psicosociales

CAUSAS DO ALCOOLISMO

Factores genéticosFactores biológicos: mecanismos fisiológicos tras la ingesta y

acción del alcohol sobre circuitos de recompensa, ambos regulados por acciones de los genes

Factores psicológicos: personalidad, aprendizajeFactores sociales: disponibilidad (número de bares y otros

locales de venta), precio del alcohol, clase social (relación indirecta entre consumo y gravedad de consumo y status), culturales (patrones de consumo diferentes), empleo, grupos de referencia (amigos)


Factores bioquímicos

Péptidos opiáceos

Adicción al alcohol

Craving


TEORÍA INCENTIVO-SENSIBILIZACIÓN

alcohol

Centro de recompensa

Individuo experimentasensaciones placenteras

Búsqueda

Ansia

Dependencia del alcohol

Causas do alcoolismo

SISTEMA DE REFUERZO

GABA

OPIOIDES

DOPAMINA

ATV

Nu. Acummbens

SISTEMA MESOLÍMBICO

-

-

OHOpiáceosTHCNicotina

• EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEYECA (Regier et al. 1984, 1990)

• NATIONAL COMORBIDITY SURVEYNCS (Kessler et al., 1994)

• NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATIONNCS – R (Kessler et al., 2003)

• NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEYNLAES (Grant y Pickering, 1996)

• NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS

NESARC (Compton et al., 2004)

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

PATOLOGIA DUAL

ECA

1980 - 1984

20.219

5 PoblacionesUSA

> 18 años

NCS

1990 - 1992

8.098

GeneralUSA

15 – 54 años

NLAES

1991-1992

42.862

GeneralUSA

> 18 años

Años

Muestra

Ámbito

Edad

NESARC

2001-2002

43.093

GeneralUSA

> 18 años

NCS - R

2001 - 2002

9.090

GeneralUSA

> 18 años

CriteriosDiagnósticos

Instrumentos

Organismos

NCS

DSM - III R

UM - CIDIComposite

InternationalDiagnosticInterviewUniversityMichigan

N I M H

NLAES

DSM - IV

AUDADISAlcohol

UseDisorders

andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule

N I A A A

ECA

DSM - III

DISDiagnosticInterviewSchedule

N I M H

NESARC

DSM - IV

AUDADISAlcohol

UseDisorders

andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule

(DSM-IV version)

N I A A A

NCS - R

DSM - IV

CIDI – QIDS-SRComposite

InternationalDiagnosticInterview

QuickInventory

SumptomatologiaSelf-Report

N I M H

NCS+

+

+

NLAES

+

ECA+

+

+

Patología Psicótica

Patología Afectiva

PatologíaAnsiosa

TRANSTORNOS PSIQUICOS EM DEPENDENTES DE DROGAS

E.C.A. (Odds ratio)

Alcohólicos

Heroinómanos

Cocainómanos

Otras Sustancias

3.3

8.8

13.2

6.2

1.9

5.0

5.9

4.7

1.5

2.8

2.9

2.5

21.0

24.3

29.2

13.4

T. Psicóticos T. Humor T. Ansiedad T. Personalidad

TRANSTORNOS PSIQUICOS EM DEPENDENTES DE DROGAS

E.C.A. (Odds ratio)

T. Psicóticos

T. Depresivos

T. Ansiedad

T. Personalidad

3.3

1.9

1.5

21.0

6.2

4.7

2.5

13.4

4.6

2.6

1.7

29.6

AlcohólicosOtros

PsicotroposTOTAL Tnos.Adictivos en

general

• Encuesta de tipo transversal (refleja la situación en unmomento dado) autoadministrada por el propio médico investigador.

• Han participado 427 médicos investigadores que han incluido un total de 2.361 pacientes en tratamiento.

• Criterio de inclusión: seis primeros pacientes que acuden a consulta y que están o inician el tratamiento de un trastorno adictivo (Mayo-Junio 2003)

•

METODOLOGÍA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Más de la mitad de los diagnósticos clínicos se refieren a la dependencia al alcohol, ya sea sólo o junto a otras sustancias. También la adicción a opiáceos es importante.

* Fármacos, cannabis, tabaco, juego, politoxicomanías sin especificar.

Opiáceos (sólos)15,1%

Alcohol + otros10,2%

Opiáceos + otros13,3%

Cocaína o pastillas

6,9%

Alcohol (sólo)46,0%

Otras dependencias*

8,6%

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

La dependencia es similar entre los que tienen una patología psiquiátrica asociada,

excepto en los diagnosticados de

adicción a opiáceos solos que destacan

por no tener una patología psiquiátrica,

mientras que los dependientes dealcohol y otras

sustancias tienen, en mayor medida una

patología psiquiátrica

caja: significación estadística respecto del total para p< 0,05

54,6 49,7

45,4 50,3

47,748,4 50,635,4

69,1

52,349,9 49,464,6

30,9

0

20

40

60

80

100

120

TOTAL Alcohol (sólo) Opiáceos (sólos) Cocaína opastillas

Alcohol + otros Opiáceos +otros

Otrasdependencias

Sin patología psiquiátricaCon patología psiquiátrica

¿TIENE ALGUNA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA?

No49,9%

Sin datos1,7%

Sí48,4%

30,8

0,4

0,2

0,2

0,5

2,9

6,5

24

44,4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

No consta

Otros

Demencia

Trastorno de personalidad

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno bipolar

Esquizofrenia

Trastorno de ansiedad

Trastorno depresivo

%

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Casi la mitad de los pacientes padecen alguna patología psiquiátrica, siendo los más importantes la depresión y los trastornos de ansiedad.

TIPOLOGÍA DE BEBEDOR Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA

significación estadística respecto del total para p< 0,05

La patología psiquiátrica

está presente en la mitad de los casos, no

habiendo relación con el nivel de adicción

alcohólica.

51,8 54,5 48,4 54

46,9 44,7 50,5 44,3

0

20

40

60

80

100

120

TOTAL "Gran riesgo" "Excesivo" "Alto"

% d

e pa

cien

tes

Sin patología psiquiátricaCon patología psiquiátrica

• INTRODUCCIÓN

• EPIDEMIOLOGÍA

• TRATAMIENTO

• CONCLUSIONES

ALCOOLISMO E PATOLOGIA DUAL

INCUMPLIMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS

• Al menos 40% de los pacientes dependientes incumplen las prescripciones

• Similar a las enfermedades crónicas (HTA, Asma)

• Se incrementa en pacientes patología dual

Roncero et al, 2007

Más recaídas consumoMás descompensaciones psicopatológicasMás ingresos

Peor curso y pronóstico

INCUMPLIMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS

Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of theevidence. Garbutt JC, West SL, Carey T, Lohr KN, Crews FT. JAMA. 1999; 281:1318-1325

• Agrupa los fármacos según evidencia:– A) evidencia demostrada: Naltrexona y Acamprosato.– B) evidencia discordante: Disulfiram.– C) evidencia de no superar al placebo: Litio.– I) evidencia insuficiente: Serotonérgicos.

• Acamprosato:– Reduce la frecuencia de consumos. – Su eficacia para mejorar la abstinencia es menos consistente

• Naltrexona:– Reduce la frecuencia y cantidad de consumo y con ello el riesgo de

recaídas en bebedores severos. – Su eficacia para mejorar la abstinencia es menos consistente

• FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

• FARMACOS ANTIPSICÓTICOS

• EUTIMIZANTES

• ANTICRAVING

• INTERDICTORES

• COMBINACIÓN

TRATAMENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ADICCIÓN SEGÚN LA TIPOLOGÍA DE BEBEDOR

Los tratamientos anticraving son los más

utilizados para el tratamiento de la adicción

al alcohol, especialmente en los casos

de “gran riesgo” y

bebedores “excesivos”

significación estadística respecto del total para p< 0,05

16,1

52,853,3

61,760,3

27,1

45,4

38

47,6

8,5

21,8

8,1

0

10

20

30

40

50

60

70

TOTAL(adicciónal alcohol)

Bebedor "granriesgo"

Bebedor"excesivo"

Bebedor "alto"

%

Anticraving Interdictores o aversivos Agonistas opiáceos

Drugs. 2006;66(9):1229-37. Pharmacotherapy of alcoholism in patients with co-morbid psychiatric disorders.Goldstein Bl, Diamantouros A, Schaffer A, Naranjo CA.

There has been an exponential increase of literature pertaining to the treatment of alcohol use disorders and co-morbid psychiatric disorders.

Patients with mood and anxiety disorders have a very high prevalence of alcoholism.

Alcoholism risks to patients with psychiatric disorders, and vice versa, including increased risk of suicide.

ALCOOLISMO E PATOLOGIA DUAL

• FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

• FARMACOS ANTIPSICÓTICOS

• EUTIMIZANTES

• ANTICRAVING

• INTERDICTORES

• COMBINACIÓN

TRATAMENTO

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