Alberto Alvarez-Larrán

Beatriz Bellosillo

Servicios de Hematología y Anatomía PatológicaHospital del Mar, Barcelona

Cinasas e inhibidores de cinasas Perspectiva del Hematólogo y

del Biólogo Molecular

Bennett J: Case of hypertrophy of the spleen and liver in which death took place from suppuration of the blood. Edinburgh Med Surgical J 1845, 64:413–423.

1845: Bennett describe la leucemia mieloide crónica

Leucemia mieloide crónica

1960 Peter Nowell y David Hungerford

Nowell P, Hungerford D: A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960, 132:1497.

46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)

1973: Janet D Rowley

Rowley JD: Letter: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature 1973, 243:290-293.

Cr.9Cr.22

BCR

ABL1

•Breakpoint cluster region •Serina/Treonina cinasa

•Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1•Tirosina cinasa

1983

ABL1

Cr.9

BCR

Cr.22

9q+

22q-(Cr. Filadelfia)

BCR-ABL1

1845

1960

1973

1983

1984

DescripciónLMC

Identificacióncromosoma Ph

Identificaciónt(9;22)

DescripciónBcr-Abl

Bcr-Abl aumentaactividad TK

Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML . Blood. 2008;112:4808-4817)

BCR (22q11.2)

ABL (9q34)

Ib Ia a2 a11

e1 e2 e3e4 e5e6 e7e8 9 10 11 12131415 16 17 18 19 20 21 22 e 23

BCR-ABL1 ARNm Proteínas de fusión

e13a2 (b2a2)

e14a2 (b3a2)

e1a2e1 b1 b2 a2 a11

e1 b1b2b3 a2 a11

e1 a2 a11

ABL1

BCR

b1 b2 b3 b4 b5

M-BCR µµµµ-BCR

c1 c2 c3 c4

P190 LAL/LMC

P210 LMC

P210 LMC

e19a2 (c3a2) P230 LMCe1 c1c2c3 a2 a11

m-BCR

ABL1

e13 a2 a3

BCR

e14e13a2(b3a2)

e13 a2 a3

BCR ABL1

e14a2(b2a2)

MAR

b2a2b3a2

1 2 3 4 5

228 pb

153 pb

Monitorización molecular

cuantificación tránscritos BCR-ABL

mutaciones dominio cinasa

BCR-ABL

Enfermedad Residual

Determinación resistencia

Curva estándar de BCR-ABL

MAR

Curva estándar de BCR-ABL- interpolación de casos

MAR

Curva estándar de gen control (GUSB-betaglucuronidasa)

MAR

Curva estándar de gen control - interpolación de casos

MAR

nº copias BCR-ABL1

nº copias GEN CONTROLX 100

MAR

Monitorización molecular

cuantificación tránscritos BCR-ABL

mutaciones dominio quinasa

BCR-ABL

Enfermedad Residual

Determinación resistencia

Mutaciones de BCR-ABL1

Melo J and Chuah C Cancer Lett 2007;249:121-132

C >TACT>ATTTreonina (T) > Isoleucina (I) en el aminoácido 315T315I

Secuencia wild type

Estudio de mutaciones en la cinasa ABL1

Secuencia mutada

MAR

LMC: SUPERVIVENCIA SEGUNTRATAMIENTO

Tratamiento Srv mediana*

Sin tratamiento 2,5

Busulfán 4

Hidroxiurea 5

Interferón 6 - 6,5

* Años

Conclusions STI571 is well tolerated and has significant antileukemicactivity in patients with CML in whom treatment with interferon alfa hadfailed. Our results provide evidence of the essential role of BCR-ABLtyrosine kinase activity in CML and demonstrate the potential for thedevelopment of anticancer drugs based on the specific molecularabnormality present in a human cancer.

Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML . Blood. 2008;112:4808-4817)

Inhibidores de tirosina-cinasa (TKI) en la LMC

2003. Imatinib versus interferon en LMC de novo

1993. Imatinib eficaz in vitro

2001. Fase 1 y 2: imatinib en LMC-FC

2007. Dasatinib y nilotinib en LMC-FC resistente a imatinib

2010. Dasatinib y Nilotinib versus imatinib en LMC de novo

2012. Ponatinib en LMC con mutación T315I

Inhibidores de tirosina-cinasa (TKI)

Mejoría en la supervivencia de los pacientes

Cambios en la práctica clínica habitual

Repercusión económica

CHRMCyRCCyR

% r

espo

ndin

g

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Months since randomization to Imatinib0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Cumulative Best Response at 12 and60 months on First-line Imatinib

96%

85%

69%

98%92%87%

80%84%

NEJM 2006; 355:2408-17

Estudio IRISImatinib n= 553IFN n= 553

n= 509

Survival Without AP/BC by Level of CyRat 12 months on First-line Imatinib

Estimated rate at 54 months

n= 86 95%n= 73 81%

n= 350 97% }p<0.001 } p=0.20

Response at 12 months

CCyRPCyRNo MCyR

% w

ithou

t AP

/BC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Months since randomization0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Imatinib

400 mg

n=553

2 (0-10)

18%

-

69%

NR

8 (1)*

7%***

100 mg

n=259

83%

46%

5 (2)*

-

400 mg

n=260

1 (0-10)

-

19%

72%

28%

9 (3)*

-

Imatinib

600 mg

n=282

80%

44%

2 (1)*

-

400 mg

n=283

1 (0-6)

28%

-

65%

22%

11 (4)*

-

Intervalo Dx-IM, meses

Sokal alto riesgo

Hasford alto riesgo

RCC a 12 meses

RMM a 12 meses

Progresión FA/CB, n (%)

Ensayos clínicos aleatorizados de TKI en primera línea en LMC-FC

Dasatinib Nilotinib

IRIS DASISION

400 mg

n=204

0.5 (0-6)

16%

5%

79%**

63%**

3 (1)*

9 (4)***

Imatinib

PETHEMA

Imatinib

ENESTnd

* a 12 meses, ** a 18 meses, *** a 5 años, NR: no reportado

Toxicidad extra-hematológica en pacientes con LMC tratados con nilotinib o dasatinib

Derrame pleural +++ +/-

Hipertensión pulmonar + +/-

Derrame pericárdico + +/-

Hiperglucemia +/- +++

Aumento lipasa +/- +++

Vasculopatía progresiva (nr) ++

Dasatinib Nilotinib

+++ reportado en > 15% de todos los pacientes, ++ en 5-14%, + en 1-4%, +/- < 1% de todos los pacientes

Valent P, Haematologica 2011

Posibles estrategias de tratamiento de primera línea en LMC

Inhibidor de 2ª generación a todos los pacientes

Imatinib a todos los pacientes y cambiar según respuesta

Tratamiento adaptado al riesgo

Sokal bajo riesgo: imatinib

Sokal riesgo alto: Nilo/Dasa

CLÍNICO-HEMATOLÓGICO:

– Esplenomegalia

– Bioquímica

– Hemograma con fórmula manual

– AMO: recuento blastos y promielocitosCITOGENÉTICA:

– Cariotipo MO: 20 metafases

– FISH no necesario

MOLECULAR

– PCR cuantitativa en sp

– Tipo transcrito

LMC: ESTUDIO INICIAL

BUSQUEDA DONANTE

– Familiar si edad < 20 años

– Familiar o no emparentado si FA o CB

Confirmar FC

Cálculo Sokal

CLÍNICO-HEMATOLÓGICO:

– Control medicación

– Esplenomegalia

– Bioquímica

– Hemograma

CITOGENÉTICA:

– Cariotipo MO: 20 metafases

– FISH no necesario

MOLECULAR

– PCR cuantitativa en sp

– Estudio de mutaciones

LMC: SEGUIMIENTO

Cada 15 días hasta el mes 3

Cada 3-4 meses posteriormente

Mes 3, 6, 12 y 18

Posteriormente anual

Progresión molecular con pérdida RMM

Cada 3 meses el primer año

Cada 4-6 meses posteriormente

No respuesta citogénetica

Progresión molecular con pérdida RMM

Respuesta completa hematológica

Respuesta completa citogenética

Respuesta molecular mayor

100%

10%

1%

0,1%

0,01%

0,001%

0,0001%

BC

R-A

BL%

(according to the International Scale)

1012

1011

1010

109

108

107

106

Nº

célu

las

leuc

émic

as

Respuesta a tratamiento, nº de células leucémicas y %BCR-ABL1

Respuesta molecular completa(BCR-ABL indetectable )

RESPUESTA HEMATOLÓGICA COMPLETA:

– Leucocitos < 10x109/L (fórmula normal)

– Basófilos < 5%

– Plaquetas < 450 x109/L

– Ausencia de esplenomegalia

Baccarani et al, JCO 2009

RESPUESTA CITOGENÉTICA:

– Completa: 0% metafases Ph+

– Parcial: 1-35% Ph+

– Menor: 36- 65% Ph+

– Mínima: 66-95% Ph+

– Nula: > 95% Ph+

RESPUESTA MOLECULAR

– Completa: transcritos bcr/abl no detectables

– Mayor: ratio BCR-ABL/gen control < 0,10

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA EN LA LMC

Significado pronóstico establecido

Significado pronóstico establecido

Controversia momento consecución

Significado pronóstico controvertido

19-jul-06

13-abr-07

20-ago-07

26-oct-11

29-ene-07

18-oct-06

03-mar-0811-dic-07

03-jun-08

10-sep-08

21-sep-0908-abr-09 25-ene-10 06-may-10 18-ene-11

02-jun-11

0,001

0,01

0,1

1

10

100

Rat

io B

CR

-AB

L/G

US

(%

)

Respuesta progresivaImatinib

4-sep-07RCC

RHC

12-nov-07

06-feb-08

02-jun-08

13-mar-09

14-abr-1012-jul-10

13-oct-1024-ene-11

17-oct-1130-may-11

06-oct-08

24-nov-08

26-jun-0918-ene-10

06-oct-09

0,001

0,01

0,1

1

10

100

Rat

io B

CR

-AB

L/G

US

(%

)

IntoleranciaImatinib

400 mg 300 mg

Nilotinib

RCC

RHC

21-dic-09

16-ago-10

04-oct-10

14-jun-11

13-oct-1128-mar-11

13-mar-09

07-sep-0915-jun-09

22-mar-10

16-jun-10

0,001

0,01

0,1

1

10

100

Rat

io B

CR

-AB

L/G

US

(%

)

Resistencia primaria

Imatinib DasatinibNilotinib

100% Ph+

100% Ph+

100% Ph+

Respuesta hematológica con citopenias

Estudio mutaciones ABL1: NEGATIVO

24-feb-05

09-may-0709-ene-08

30-abr-08

29-oct-08

08-sep-11

20-may-11

15-dic-08

17-sep-08

03-nov-06

13-mar-0718-abr-06

04-sep-06

28-oct-09 29-ene-10

29-abr-09

20-jul-09

05-may-10

06-oct-06

26-sep-0718-dic-06

04-jul-07

12-ene-110,0001

0,001

0,01

0,1

1

10

100

Rat

io B

CR

-AB

L/G

US

(%

)

Resistencia secundariaImatinib Dasatinib Nilotinib

400 mg 600 mg

RCC

RCC

70% Ph+Mutación M351V

RHC Toxicidad

24-feb-05

09-may-0709-ene-08

30-abr-08

29-oct-08

08-sep-11

20-may-11

15-dic-08

17-sep-08

03-nov-06

13-mar-0718-abr-06

04-sep-06

28-oct-09 29-ene-10

29-abr-09

20-jul-09

05-may-10

06-oct-06

26-sep-0718-dic-06

04-jul-07

12-ene-110,0001

0,001

0,01

0,1

1

10

100

Rat

io B

CR

-AB

L/G

US

(%

)

Resistencia secundariaImatinib Dasatinib Nilotinib

400 mg 600 mg

RCC

RCC

70% Ph+Mutación M351V

RHC Toxicidad

Conclusiones

El tratamiento de la leucemia mieloide crónica sebasa en la inhibición de la proteína quiméricaBCR-ABL

La obtención de la respuesta citogenéticacompleta es equivalente a la curación funcional dela enfermedad

La monitorización molecular es fundamental en elseguimiento de la respuesta

Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML . Blood. 2008;112:4808-4817)

1845

1960

1973

1983

1984

1992

1996

DescripciónLMC

Identificacióncromosoma Ph

Identificaciónt(9;22)

DescripciónBcr-Abl

Bcr-Abl aumentaactividad TK

MAR

Respuesta molecular

• Mayor: ratio BCR-ABL1 (copias BCR-ABL/copias gen control x 100) ≤ 0,10%

• 4.0:

• 4.5

• 5.0

Indice de Sokal

Edad, años

Esplenomegalia, cm

Blastos sp, %

Plaquetas, x109/L

2.5 años

5 años

4 años

Factores de riesgo

Sokal et al, Blood 1984

0.8 <

0.8-1.2

> 1.2

SRV RR

Con el fin de inhibir la proteínaBCR-ABL1 Nicholas Lydon, BrianDruker, y Charles Sawyersdesarrollan, a finales de los 90, elImatinib. Su utilización clínica esaprobada por la FDA en Mayo de2001

CHRMCyRCCyR

% r

espo

ndin

g

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Months since randomization to Imatinib0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Cumulative Best Response at 12 and60 months on First-line Imatinib

96%

85%

69%

98%92%87%

80%84%

NEJM 2006; 355:2408-17

Survival Without AP/BC by Level of CyRat 12 months on First-line Imatinib

Estimated rate at 54 months

n= 86 95%n= 73 81%

n= 350 97%

} p<0.001 } p=0.20

Response at 12 months

CCyRPCyRNo MCyR

% w

ithou

t AP

/BC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Months since randomization0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Estudio IRISImatinib n= 553IFN n= 553

n= 509

ACT >ATT

T315I