GAGAL TUMBUH

I Gusti Ayu Putu Eka Pratiwi

Pendahuluan

There is no consensus on which specific anthropometric

criteria should be used to define FTT.

In routine clinical practice, FTT is commonly defined as

either a weight for age that falls below the 5th percentile on

multiple occasions or a weight deceleration that crosses

two major percentile lines on a growth chart.

• Prevalensi gagal tumbuh ~ definisi dan kondisi demografi dari tempat penelitian

• Angka > tinggi: daerah dg kondisi ekonomi kurang baik di desa dan kota

Olsen EM, dkk., 2007

Gahagan S dan Holmes RA, 1998

• 80% anak gagal tumbuh terjadi < usia 18 bulan.

Di Amerika Serikat:

• 5-10% anak-anak pada pusat pelayanan kesehatan primer

• 3-5% dari anak-anak pada seting penelitian rumah sakit.

Daniel M, dkk., 2008.

Schwartz ID, 2000

Klasifikasi Gagal Tumbuh

Derajat berat ringannya untuk tujuan praktis:

• gagal tumbuh ringan sedang untuk penurunan melalui 2 garis persentil mayor (pencapaian berat terendah 5%),

• gagal tumbuh berat untuk penurunan melalui 3 persentil mayor (pencapaian berat terendah 1%).

Wright CM, 2000

Berdasarkan penyebabnya:

1. gagal tumbuh organik (medis)

2. gagal tumbuh nonorganik (Sosial dan lingkungan)

3. gagal tumbuh campuran. Gahagan S, 2006

Cara praktis lain klasifikasi gagal tumbuh berdasarkan kalori:

1. asupan kalori yang tidak adekuat,

2. absorbsi kalori yang tidak adekuat,

3. pemakaian energi yang berlebihan.

Cole dan Lanham, 2011

Treatment : If a diagnosis of FTT is made and no medical conditions are suggested on examination, appropriate guidance for catch-up growth should be made.: - Age-appropriate nutri- tional counseling should be provided to parents: For parents of

breastfed infants, recommending breastfeed- ing more often, ensuring lactation support, or discuss- ing formula supplementation until catch-up growth is achieved may be helpful. Parents of formula-fed infants may be instructed on how to make energy-dense formula by concentrating the ratio of formula to water during periods of catch-up growth.Toddlers should avoid excessive juice or milk consumption because this can interfere with proper nutri tion.

- Nutritional supplements may be given until catch-up growth is achieved. During a period of catch- up growth, parents may also be instructed to provide calorie-dense foods by adding rice cereal to foods for toddlers, or adding gravies, cream sauces, or butter to foods for older children or adolescents.

- Close follow-up should be performed in the physician’s office, including evaluation of height (or length) and weight.

- Multidisciplinary interventions, including home nursing visits, should be considered to improve weight gain, parent-child relationships, and cognitive development.

If a disease or medical condition is identified on history, physical examination, or additional testing, the correct approach will vary depending on the condition:

• Appropriate management may include instituting specific treatment of the condition, or seeking consultation from a subspecialist or other health care professional for further evaluation and management recommendations.

• Finally, although medications such as megestrol (Megace) or cyproheptadine have been shown to help promote weight gain in children with cancer-related cachexia, they have not been studied in other causes of FTT.

• Growth hormone therapy also has not been widely studied in children and adolescents who are not growth hormone–deficient and is not recommended for management of FTT.

Akibat Negatif Gagal Tumbuh pada Pertumbuhan dan Perkembangan

Penelitian cohort dilakukan untuk melihat outcome pertumbuhan pada bayi cukup bulan dengan gagal tumbuh di daerah Avon (Southwest England)

Penelitian intervensi pada gagal tumbuh: uji klinis evaluasi efek kunjungan rumah:

- gagal tumbuh dini ↑ risiko anak mengalami perawakan pendek, performance aritmatika yang buruk, dan kebiasaan bekerja yang buruk.

- Kunjungan rumah meminimalkan efek negatif gagal tumbuh dini

bukti pentingnya program intervensi dini bagi bayi-bayi berisiko.

Black MM, dkk., 2007

Perjalanan alami gagal tumbuh perbaikan bertahap setelah usia prasekolah, tetapi terdapat defisit akhir - Penelitian di Swedia thd 34 anak-anak gagal tumbuh:

saat usia 4 tahun berat badan rata-rata ↑dari sekitar 2 sentil jd mendekati 9 sentil.

- uji klinis terhadap 229 anak-anak gagal tumbuh yang diikuti sampai usia 3-4 tahun: - hasil serupa untuk anak-anak yang tidak diterapi - untuk anak-anak yang diterapi: hasil > tinggi setengah

sentil dibandingkan dengan yang tidak diterapi. - 107 anak dengan gagal tumbuh yang difollow up saat usia

8-9 tahun didapatkan ¾ sentil (5 cm) lebih pendek dibanding kontrol, dengan rata-rata BMI lebih dari 1 centile lebih rendah dibanding kontrol.

Wright CM, 2000

Periode kritis efek undernutrisi terhadap perkembangan kognitif adalah pada masa bayi dini:

↓

Penelitian di Avon (United Kingdom): untuk mengetahui apakah ada hub gagal tumbuh pada 9 bulan pertama kehidupan dg tingkat IQ saat usia 8 tahun

Emond AM,dkk., 2007

IQ ↓ (-2,71 poin)

Saat usia 6 & 11 tahun : perkembangan emosi & perilaku

Saat usia 7 dan 11 tahun : outcome pendidikan

Saat usia 11 tahun : kebutuhan pendidikan khusus

Perkembangan psikososial berikutnya dari gagal tumbuh saat bayi tidak berbeda dengan anak lainnya yg tidak gagal tumbuh saat usia bayi.

Holme HR, dkk., 2013

BBLR + Gagal Tumbuh

memuncak pada usia 8 bulan usia gestasi koreksi:

• Bayi gagal tumbuh: indeks perkembangan dan stimulasi lingkungan rumah < dibanding BBLR tanpa gagal tumbuh

usia 36 bulan BBLR+gagal tumbuh:

- nilai IQ lebih rendah dibanding BBLR

- tubuh lebih kecil tanpa gagal tumbuh.

Kelleher KJ, dkk., 1993

review sistematik: luaran jangka panjang anak-anak gagal tumbuh pada usia <2 thn dan luarannya diukur pada usia 3 tahun />

Hasil:

1. terdapat perbedaan IQ (pengurangan 3 poin IQ) secara klinis dipertanyakan.

2. Perbedaan tinggi & berat badan cukup besar, tapi hanya sedikit anak yang < persentil tiga saat follow up.

Tidak jelas sampai taraf mana perbedaan tersebut merefleksikan hubungan kausal atau berupa variable perancu (tinggi badan dan IQ orangtua).

Rudolf MCJ dan Logan S., 2005

Penelitian 1.674 anak peru usia 6-18 bulan: efek penyembuhan stunting dini terhadap kognisi dan mengikutinya saat mereka berusia 4,5-6 tahun: Hasil: 1. anak-anak dg kakek & nenek di rumah & ibu tinggi >

sedikit stunting saat bayi dan > menunjukkan tumbuh kejar sekitar usia 2 tahun.

2. Anak-anak yang menunjukkan tumbuh kejar memiliki nilai tes kosa kata verbal dan kuantitatif yang tidak berbeda dengan anak yang nonstunted.

anak yang mengalami penyembuhan dari masalah

nutrisi dini akan dapat diperbaiki cognition performance-nya.

Crookston BT, dkk., 2010

Akibat Negatif Gagal Tumbuh terhadap Masalah Metabolik Jangka

Panjang

Penelitian di pedesaan Afrika Selatan thd anak & remaja (usia 1-20 tahun) dengan tingkat kemiskinan tinggi :

- Stunting prevalensinya tinggi (18%) pada anak usia 1-4 tahun.

- Prevalensi overweight dan obesitas sedang pada masa kanak-anak dini dan rendah pada masa kanak-kanak akhir.

- Prevalensi overweight dan obesitas meningkat secara progresif pada anak-anak perempuan mulai usia 10 tahun, mencapai 10% dan 15% (antara usia 10 dan 16 tahun), dan mengakibatkan overweight dan obesitas sebesar 15% dan 25% (antara usia 17 dan 20 tahun).

- Apabila distratifikasi berdasarkan stadium pubertas, anak perempuan pada stadium lima pubertas menunjukkan prevalensi overweight dan obesitas 35%, sementara pada anak laki-laki kurang dari 1%.

Kimani-Murage EW, dkk., 2010

Undernutrisi

↓

sintesis IGF-1↓

↓

Konsentrasi GH ↑

Tiga faktor berperanan terhadap resistensi GH pada undernutrition:

1. konsentrasi kortisol yang meningkat krn turunnya laju metabolic clearance dan stres

2. konsentrasi insulin yang berkurang

3. penurunan sejumlah asam amino esesial dalam darah.

Peningkatan kortisol dan ACTH:

1. menurunkan pelepasan insulin,

2. menimbulkan resistensi aksi perifernya,

3. meningkatkan glukoneogenesis hati dan produksi glukosa,

4. menstimulasi lipolysis

5. menginhibisi IGF-1-dependent effects of GH terhadap pertumbuhan.

↓

usaha untuk mengkonservasi substrat

↓

stunting

Daily resting metabolic rates (RMR) total anak stunted lebih rendah dari nonstunted pada usia yang sama:

• pengurangan resting energy expenditure krn jaringan aktif metabolik lebih kecil.

• respiratory quotient > tinggi saat puasa dan 30 menit setelah makan menunjukkan anak-anak stunted mengalami kerusakan oksidasi lemak. Metabolisme mereka berubah ke arah konservasi lemak.

• Anak perempuan: TEEs < dibanding laki-laki anak perempuan yang kurang mampu secara ekonomi memiliki risiko lebih tinggi mengalami obesitas dibanding anak-laki-laki.

anak, remaja dan dewasa yang mengalami stunting tidak tergantung berat lahirnya

↓

Aktivitas angiotensin-converting enzyme (ACE) meningkat bersama dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik

↓

Prevalensi hipertensi tinggi

undernutrition pada awal kehidupan

↓

Glukokortikoid ↑

↓

↓fungsi sel beta pankreas.

↓

terkompensasi dg sensitivitas insulin perifer ↑

seiring peningkatan lemak abdominal dan usia tuntutan >> aktivitas pankreas ↑ kelelahan organ pankreas awal dari diabetes.

periode fetus dan pascanatal: periode penting perkembangan & maturitas fungsi sel beta pankreas.

• Anak-anak undernutrition yang mengalami penyembuhan: konsentrasi insulin plasma yang sudah disadjusted sesuai usia dan stadium pubertas, indeks HOMA-B dan HOMA-S tidak berbeda dg kontrol.

Jadi jika terdapat penyembuhan yang baik dari undernutrition sebelum usia 6 tahun perubahan dalam metabolism pankreas dalam undernutrition tampaknya dapat dikembalikan seperti normal.28

Prevention

• Appropriate nutritional counseling and anticipatory guidance at each well-child visit may help prevent some cases of FTT.

• Enlisting dietitians or visiting nurses to provide psychosocial and educational support for families of children at increased risk of FTT may also reduce the likelihood that the child will develop FTT.

Kesimpulan

• Gagal tumbuh bukan suatu diagnosis, tp suatu tanda.

• Definisi gagal tumbuh ada berbagai macam. Kombinasi beberapa kriteria antropometri sebaiknya digunakan dibanding hanya menggunakan satu kriteria saja.

• Gagal tumbuh memberikan implikasi negatif baik pada pertumbuhan, perkembangan, maupun konsekuensi masalah metabolik dalam jangka panjang.

Gagal tumbuh sebaiknya dicegah dengan cara mendeteksi sedini mungkin terjadinya gagal tumbuh untuk mencegah efek jangka panjang dari gagal tumbuh.