AIT ICTUS 1 - Fisiokinesiterapia – Portale di ... · Stroke di origine embolica concetto generale...

Circolo cerebraleCircolo cerebrale

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DEFINIZIONIDEFINIZIONIAttacco Attacco IschemicoIschemicoTransitorio (TIA)Transitorio (TIA)Improvvisa comparsa di segni e/o sintomiImprovvisa comparsa di segni e/o sintomiriferibili a deficit focale cerebrale o visivo riferibili a deficit focale cerebrale o visivo

attribuibile ad insufficiente apporto di attribuibile ad insufficiente apporto di sangue di durata inferiore alle 24 oresangue di durata inferiore alle 24 ore

DEFINIZIONIDEFINIZIONIIctusIctus

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore delle funzioni cerebrali di durata superiore

a 24 ore o ad esito infausto, non a 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se attribuibile ad altra causa apparente se

non a non a vasculopatiavasculopatia cerebralecerebrale

IctusIctus

•• Infarto Infarto ischemicoischemico•• Infarto emorragicoInfarto emorragico•• Emorragia intracerebrale primariaEmorragia intracerebrale primaria•• ESA (alcuni casi)ESA (alcuni casi)

DEFINIZIONIDEFINIZIONIIctus in progressione Ictus in progressione o in evoluzioneo in evoluzione

Ictus con peggioramento del deficit Ictus con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nelllesione cerebrale nell’’arco di ore o giorni arco di ore o giorni

dalldall’’insorgenza dei primi sintomiinsorgenza dei primi sintomi

DEFINIZIONIDEFINIZIONIMinor Minor StrokeStroke

Ictus con esiti di minima o nessuna Ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dellcompromissione dell’’autonomia nelle autonomia nelle

attivitattivitàà della vita quotidiana della vita quotidiana (usualmente con (usualmente con RankinRankin <3)<3)

Quali sono i tipi di ictus?Quali sono i tipi di ictus?

•• Ictus Ictus ischemicoischemico

•• Ictus emorragicoIctus emorragico

Tipi di ictusTipi di ictus

•• Ictus Ictus ischemicoischemico::–– Infarto biancoInfarto bianco–– Infarto rossoInfarto rosso

•• Ictus emorragico:Ictus emorragico:–– Emorragia Emorragia intraparenchimaleintraparenchimale::

•• A sede tipicaA sede tipica•• A sede atipicaA sede atipica

–– Emorragia Emorragia subaracnoideasubaracnoidea

Ictus emorragico: sede tipicaIctus emorragico: sede tipica

Ictus emorragico: sede atipicaIctus emorragico: sede atipica

Emorragia Emorragia subsub--aracnoideaaracnoidea

Epidemiologia Epidemiologia

In Italia lIn Italia l’’ictus ictus èè la la terza causa di morteterza causa di mortedopo le malattie cardiovascolari e le dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie (10neoplasie (10--12% di tutti i decessi per 12% di tutti i decessi per anno).anno).

ÈÈ la la principale causa di invaliditprincipale causa di invaliditàà


Studio ILSA Studio ILSA ((ItalianItalian LongitudinalLongitudinal studystudy on on AgeingAgeing))

(fascia di et(fascia di etàà tra i 65 e 84 anni)tra i 65 e 84 anni)Tasso di prevalenza nella Tasso di prevalenza nella

popolazione anziana italianapopolazione anziana italiana = 6.5%= 6.5%M (>) = 7.4%M (>) = 7.4%F (<) = 5.9%F (<) = 5.9%

Epidemiologia Epidemiologia Tasso di prevalenza dellTasso di prevalenza dell’’ictus in 8 localitictus in 8 localitàà italiane italiane

analisi della tendenza nordanalisi della tendenza nord--sudsud•• Milano 6.9%Milano 6.9%•• Padova 5.8%Padova 5.8%•• Genova 6.2%Genova 6.2%

–– Italia settentrionale 6.2%Italia settentrionale 6.2%•• Firenze 4.6%Firenze 4.6%•• Fermo 6.9%Fermo 6.9%

–– Italia centrale 5.7%Italia centrale 5.7%•• Napoli 7.4%Napoli 7.4%•• Bari 6.2%Bari 6.2%•• Catania 8.7%Catania 8.7%

–– Italia meridionale 7.3%Italia meridionale 7.3%


Tasso di prevalenza dellTasso di prevalenza dell’’ictus in 8 localitictus in 8 localitàà italiane italiane Confronto tra aree rurali e urbaneConfronto tra aree rurali e urbane

–– Aree urbane 6.8%Aree urbane 6.8%–– Aree rurali 6.3%Aree rurali 6.3%


•• LL’’incidenza aumenta con lincidenza aumenta con l’’etetàà

•• Ogni anno in Italia vi sarebbero circa Ogni anno in Italia vi sarebbero circa 186.000 nuovi casi di ictus di cui il 20% 186.000 nuovi casi di ictus di cui il 20% decede nel primo mese e il 30% decede nel primo mese e il 30% sopravvive con esiti gravemente sopravvive con esiti gravemente invalidanti (dati del 1998)invalidanti (dati del 1998)

EpidemiologiaEpidemiologia

Ad incidenza costante nel 2008 il numero di Ad incidenza costante nel 2008 il numero di nuovi casi di ictus nuovi casi di ictus èè destinato ad destinato ad aumentare fino ad oltre 206.000aumentare fino ad oltre 206.000

–– Prevalenza nel 1999 in Italia 870.000Prevalenza nel 1999 in Italia 870.000–– Prevalenza nel 2008 in Italia 950.000Prevalenza nel 2008 in Italia 950.000


Proiezioni future nellProiezioni future nell’’ictusictus 20162016

⇑⇑ Incidenza nelle diverse fasce di etIncidenza nelle diverse fasce di etàà

⇑⇑ 25% tra i 65 ed i 74 anni25% tra i 65 ed i 74 anni⇑⇑ 66% negli ultra ottantenni66% negli ultra ottantenni

⇓⇓ 13.1% al di sotto dei 55 anni13.1% al di sotto dei 55 anni


In generale le proiezioni per il 2016, sulla In generale le proiezioni per il 2016, sulla base delle variazioni demografiche, base delle variazioni demografiche, prevedono:prevedono:

–– ⇓⇓ disabilitdisabilitàà

–– ⇑⇑ mortalitmortalitàà

Considerazione Considerazione

Dai dati epidemiologici sembrerebbe piDai dati epidemiologici sembrerebbe piùùimportante concentrare le risorse importante concentrare le risorse

economiche e sanitarie per fronteggiare la economiche e sanitarie per fronteggiare la fase acuta dellfase acuta dell’’ictus che per la cura ed il ictus che per la cura ed il

mantenimento dei malati cronici mantenimento dei malati cronici stabilizzatistabilizzati


La mortalitLa mortalitàà in fase acuta in fase acuta èè del 30% circa del 30% circa con invaliditcon invaliditàà grave residua nel 40% dei grave residua nel 40% dei sopravvissutisopravvissutiIn Italia il tasso di mortalitIn Italia il tasso di mortalitàà èè pari a 100 pari a 100 casi per 100.000 abitanticasi per 100.000 abitanti


IncidenzaIncidenza•• M>FM>F: prima dei 70 anni: prima dei 70 anni•• F>MF>M: dopo i 70 anni (maggiore : dopo i 70 anni (maggiore

aspettativa di vita)aspettativa di vita)MortalitMortalitàà: : il tasso di mortalitil tasso di mortalitàà èè distribuito distribuito

in modo diverso nei due sessi (doppia in modo diverso nei due sessi (doppia nelle donne per la maggior incidenza nelle donne per la maggior incidenza nellnell’’etetàà pipiùù avanzata)avanzata)


Frequenza dei vari tipi di ictus:Frequenza dei vari tipi di ictus:

•• IschemiciIschemici 85%85%•• Emorragici 15%Emorragici 15%

A cosa A cosa èè dovuto ldovuto l’’ictus ictus ischemicoischemico??

•• Trombosi:Trombosi:–– Grandi arterie extra e intracranicheGrandi arterie extra e intracraniche–– Piccole arterie (perforanti e penetranti)Piccole arterie (perforanti e penetranti)

•• Embolia:Embolia:–– Di origine cardiacaDi origine cardiaca–– Di origine arteriosaDi origine arteriosa–– Di origine dallDi origine dall’’arco dellarco dell’’aortaaorta

•• IpoperfusioneIpoperfusione sistemicasistemica--emodinamicoemodinamico

Ictus Ictus ischemicoischemico(meccanismo (meccanismo aterotrombosiaterotrombosi))

Placca Placca ⇒⇒ progressiva riduzione del lumeprogressiva riduzione del lume⇓⇓

compromissione del flusso cerebrale compromissione del flusso cerebrale distaledistale

⇓⇓SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI

TIATIAICTUSICTUS

Sede della trombosiSede della trombosi

La sede piLa sede piùù frequente frequente èè rappresentata dalle rappresentata dalle arterie di grosso calibro, in corrispondenza arterie di grosso calibro, in corrispondenza

delle biforcazionidelle biforcazioni

Sede della trombosiSede della trombosi

Meccanismi attraverso i quali le lesioni Meccanismi attraverso i quali le lesioni ATS diventano sintomaticheATS diventano sintomatiche

•• Progressiva riduzione del lume con conseguente Progressiva riduzione del lume con conseguente compromissione del flusso distalecompromissione del flusso distale

•• Distacco ed Distacco ed embolizzazioneembolizzazione dei frammenti di un dei frammenti di un trombo localizzato sulla placca (EMBOLI trombo localizzato sulla placca (EMBOLI ARTEROARTERO--ARTERIOSI che si arrestano nei rami ARTERIOSI che si arrestano nei rami distali delldistali dell’’arteria colpita)arteria colpita)

•• Formazione IN SITU di un coagulo con Formazione IN SITU di un coagulo con occlusione totale dellocclusione totale dell’’arteria interessataarteria interessata

Quali sono i fattori che possono influenzare Quali sono i fattori che possono influenzare la presentazione clinica la presentazione clinica delldell’’aterotrombosiaterotrombosi cerebrale?cerebrale?

•• Decorso dellDecorso dell’’arteria interessata (sindrome arteria interessata (sindrome specifica)specifica)

•• Grado e velocitGrado e velocitàà delldell’’occlusione o della occlusione o della stenosi*stenosi*

•• Circoli collaterali*Circoli collaterali*•• Oscillazioni della pressione sistemica*Oscillazioni della pressione sistemica** * Aspetti correlati alla gravitAspetti correlati alla gravitàà delldell’’iniziale deficit clinicoiniziale deficit clinico

TIA di origine TIA di origine ateromasicaateromasica

Può essere dovuto a ATS delle arterie extra Può essere dovuto a ATS delle arterie extra o intracraniche:o intracraniche:

•• Carotide internaCarotide interna•• VertebraleVertebrale•• BasilareBasilare•• Cerebrale mediaCerebrale media•• Cerebrale posterioreCerebrale posteriore

TIA di origine TIA di origine ateromasicaateromasicameccanismo meccanismo

1.1. Insufficienza Insufficienza emodinamicaemodinamica transitoria nei transitoria nei rami distali rami distali ipoperfusiipoperfusi delldell’’arteria colpita, arteria colpita, oppureoppure

2.2. EmbolizzazioneEmbolizzazione distale di frammenti di distale di frammenti di trombotrombo

–– TIA TIA emodinamicoemodinamico pipiùù breve breve (minuti)(minuti)

–– TIA TIA embolicoembolico pipiùù lungo (ore)lungo (ore)

Qual Qual èè il significato clinico del TIA?il significato clinico del TIA?

Dal 50 al 90% dei casi un episodio di TIA Dal 50 al 90% dei casi un episodio di TIA èècorrelato ad ATS della corrispondente correlato ad ATS della corrispondente arteria con una certa variabilitarteria con una certa variabilitàà che che

dipende dalle caratteristiche cliniche e dal dipende dalle caratteristiche cliniche e dal territorio arterioso interessatoterritorio arterioso interessato

Il TIA Il TIA èè utile?utile?

•• Permette di individuare stenosi arteriose Permette di individuare stenosi arteriose sintomatichesintomatiche

•• Permette la prevenzione dello Permette la prevenzione dello strokestroke

–– Stenosi sintomatica dellStenosi sintomatica dell’’ICA (dal 70ICA (dal 70--79% al 79% al 9090--99%) 99%) ⇒⇒ infarto cerebrale entro 24 mesi infarto cerebrale entro 24 mesi nel 20nel 20--35% dei pazienti35% dei pazienti

StrokeStroke aterotromboticoaterotrombotico(meccanismo)(meccanismo)

•• EmbolizzazioneEmbolizzazione distale del trombo distale del trombo (meccanismo (meccanismo arteroartero--arteriosoarterioso))

•• Formazione locale del trombo con Formazione locale del trombo con conseguenze conseguenze emodinamicheemodinamiche distali distali

StrokeStroke ateroatero--tromboticotrombotico(aspetti clinici)(aspetti clinici)

NellNell’’ictus ATS vi ictus ATS vi èè una scarsituna scarsitàà di sintomi di sintomi clinici associati, allclinici associati, all’’esordioesordio–– Es.Es. la cefalea e il vomito sono presenti solo la cefalea e il vomito sono presenti solo

nel 10% dei pazientinel 10% dei pazienti–– Es.Es. le crisi epilettiche sono praticamente le crisi epilettiche sono praticamente

assentiassenti

StrokeStroke ATS (aspetti clinici)ATS (aspetti clinici)

La trombosi dei grossi vasi La trombosi dei grossi vasi èè talora talora asintomaticaasintomatica–– Es.Es. occlusione dellocclusione dell’’ICA (arteria carotide ICA (arteria carotide

interna)interna)

StrokeStroke di origine di origine embolicaembolica

CUORE

AORTA CAROTIDE VERTEBRALE

ARTERIE

FONTI EMBOLICHE

StrokeStroke di origine di origine embolicaembolicaconcetto generaleconcetto generale

Una volta raggiunta la sede definitiva Una volta raggiunta la sede definitiva delldell’’occlusione il materiale occlusione il materiale embolicoembolico rimane rimane instabile dal punto di vista meccanico e può instabile dal punto di vista meccanico e può andare incontro a:andare incontro a:

•• FrammentazioneFrammentazione•• Dissoluzione spontanea (sistema Dissoluzione spontanea (sistema fibrinoliticofibrinolitico) )

⇓⇓

RICANALIZZAZIONE PARZIALE O COMPLETARICANALIZZAZIONE PARZIALE O COMPLETA

AFFEZIONI CARDIOEMBOLICHE ASSOCIATE AD AFFEZIONI CARDIOEMBOLICHE ASSOCIATE AD ELEVATO RISCHIO DI ICTUSELEVATO RISCHIO DI ICTUS

•• FA non isolataFA non isolata•• Protesi Protesi valvolarevalvolare meccanicameccanica•• Stenosi Stenosi mitralicamitralica con FAcon FA•• Trombosi dellTrombosi dell’’atrio e/o dellatrio e/o dell’’auricolaauricola snsn•• Sindrome del nodo del senoSindrome del nodo del seno•• IMA recente (<4 sett.)IMA recente (<4 sett.)•• Trombo ventricolare Trombo ventricolare snsn•• MixomaMixoma atrialeatriale•• Endocardite infettivaEndocardite infettiva•• CardiomiopatiaCardiomiopatia dilatativadilatativa•• AcinesiaAcinesia di parete del ventricolo di parete del ventricolo snsn

Affezioni Affezioni cardioembolichecardioemboliche associato associato a basso rischio di ictusa basso rischio di ictus

•• Prolasso della mitraleProlasso della mitrale•• Calcificazione dellCalcificazione dell’’anulusanulus mitralicomitralico•• Stenosi Stenosi mitralicamitralica senza FAsenza FA•• ForameForame ovale pervioovale pervio•• Aneurisma del setto Aneurisma del setto interatrialeinteratriale•• EcocontrastoEcocontrasto spontaneo in atrio spontaneo in atrio snsn•• Stenosi Stenosi aorticaaortica calcificacalcifica•• FlutterFlutter atrialeatriale•• FA isolataFA isolata•• ProetesiProetesi valvolarevalvolare biologicabiologica•• Endocardite Endocardite tromboticatrombotica non battericanon batterica•• ScompansoScompanso cardiaco cardiaco congestiziocongestizio•• IpocinesiaIpocinesia segmentariasegmentaria del ventricolo del ventricolo snsn•• IMA non recente (> 4 settimane, < 6 mesi)IMA non recente (> 4 settimane, < 6 mesi)

StrokeStroke di origine di origine embolicaembolicafonti arteriosefonti arteriose

•• AteromaAteroma ulcerato dellulcerato dell’’aortaaorta•• AteromaAteroma delldell’’arteria carotidearteria carotide•• Arteria vertebrale (dissezione)Arteria vertebrale (dissezione)


LL’’occlusione di origine occlusione di origine embolicaembolica di una di una arteria arteria èè difficilmente documentabile e la difficilmente documentabile e la sua dimostrazione sua dimostrazione èè tempotempo--dipendentedipendente

LL’’angiografia cerebrale angiografia cerebrale èè positiva nel 75% positiva nel 75% dei casi se eseguita entro 48 ore e solo dei casi se eseguita entro 48 ore e solo nellnell’’11% dei casi se eseguita dopo 48 ore11% dei casi se eseguita dopo 48 ore


Talora lTalora l’’occlusione occlusione embolicaembolica ddàà origine origine allall’’infarto emorragico. Solitamente la infarto emorragico. Solitamente la prognosi non prognosi non èè peggiorepeggiore

StrokeStroke di origine di origine embolicaembolicasede dellsede dell’’occlusioneocclusione

•• Tipicamente colpite le arterie Tipicamente colpite le arterie intracraniche:intracraniche:–– Ramo prossimale del poligono di Ramo prossimale del poligono di WillisWillis–– Rami distali corticaliRami distali corticali

Le occlusioni dei rami Le occlusioni dei rami intracraniciintracranici sono sono virtualmente patognomoniche dellvirtualmente patognomoniche dell’’embolia embolia


Sedi piSedi piùù frequenti:frequenti:–– MCAMCA 82%82%

•• Tronco comuneTronco comune 37%37%•• Ramo superioreRamo superiore 32%32%•• Ramo inferioreRamo inferiore 13%13%

–– ACA ACA 0.6%0.6%–– PCAPCA 9%9%–– BasilareBasilare 7%7%

StrokeStroke di origine di origine embolicaembolicaaspetti cliniciaspetti clinici

•• Improvviso deficit neurologico focale giImprovviso deficit neurologico focale giàà di di massima gravitmassima gravitàà allall’’esordioesordio

•• Il paziente Il paziente èè tipicamente sveglio e attivotipicamente sveglio e attivo•• Sintomi associati frequentiSintomi associati frequenti

–– Cefalea oltre il 10%Cefalea oltre il 10%–– Crisi epilettiche 5Crisi epilettiche 5--7%7%

StrokeStroke lacunarelacunare

•• Sono colpiti i rami perforanti delle principali Sono colpiti i rami perforanti delle principali arterie cerebrali (MCA, ACA, PCA, Basilare)arterie cerebrali (MCA, ACA, PCA, Basilare)

•• Gli infarti lacunari, per definizione, sono Gli infarti lacunari, per definizione, sono piccoli e profondi interessando le seguenti piccoli e profondi interessando le seguenti strutture:strutture:–– Nuclei della baseNuclei della base–– TalamoTalamo–– Capsula internaCapsula interna–– Tronco cerebraleTronco cerebrale–– Centro semiovale e corona raggiataCentro semiovale e corona raggiata–– Cervelletto Cervelletto

StrokeStroke lacunarelacunare

StrokeStroke lacunare: MR T1 e T2lacunare: MR T1 e T2

StrokeStroke lacunarelacunarepatogenesipatogenesi•• LipoialinosiLipoialinosi•• EmboliaEmbolia•• Placca Placca giunzionalegiunzionale e e microateromamicroateroma

StrokeStroke lacunarelacunareaspetti cliniciaspetti clinici

•• In anamnesi storia di TIA nel 15In anamnesi storia di TIA nel 15--20% dei 20% dei casicasi–– TIA piTIA piùù ravvicinati (2ravvicinati (2--5 giorni) rispetto alle 5 giorni) rispetto alle

settimane o mesi dellsettimane o mesi dell’’ATS dei grossi vasiATS dei grossi vasi–– TIA a rafficaTIA a raffica–– TIA stereotipatiTIA stereotipati

StrokeStroke lacunarelacunareaspetti cliniciaspetti clinici

•• Svariati sindromi lacunari (oltre 50):Svariati sindromi lacunari (oltre 50):–– EmiparesiEmiparesi motoria puramotoria pura–– StrokeStroke sensoriale purosensoriale puro–– StrokeStroke sensitivosensitivo--motoriomotorio–– EmiparesiEmiparesi atassicaatassica–– Sindrome Sindrome disartriadisartria--disarticolazionedisarticolazione della manodella mano

Ictus acutoIctus acutoil paziente giunge in PSil paziente giunge in PS

Quali sono gli obiettivi dellQuali sono gli obiettivi dell’’inquadramento clinico inquadramento clinico precoce?precoce?

•• Confermare la causa vascolareConfermare la causa vascolare•• Misurare la gravitMisurare la gravitàà del quadro clinicodel quadro clinico•• Definire il territorio arterioso ai fini diagnostici, Definire il territorio arterioso ai fini diagnostici,

prognostici e terapeuticiprognostici e terapeutici•• Tentare la definizione del sottotipo Tentare la definizione del sottotipo patogeneticopatogenetico•• Valutare la potenziale evoluzione spontaneaValutare la potenziale evoluzione spontanea•• Definire precocemente il rischio di complicanze Definire precocemente il rischio di complicanze

mediche e neurologiche (prevenzionemediche e neurologiche (prevenzione--trattamento)trattamento)•• Avviare il trattamento appropriato (finestra Avviare il trattamento appropriato (finestra

terapeutica) terapeutica)

Ictus acuto:Ictus acuto:quale quale èè il goal?il goal?

Il raggiungimento degli obiettivi Il raggiungimento degli obiettivi èè favorito favorito dal ricovero del paziente in una dal ricovero del paziente in una struttura dedicata al trattamento struttura dedicata al trattamento delldell’’ictus (ictus (StrokeStroke--UnitUnit))

Ictus acuto:Ictus acuto:quale quale èè il goal?il goal?

Tutte le procedure cliniche devono essere Tutte le procedure cliniche devono essere effettuate il pieffettuate il piùù rapidamente possibile per rapidamente possibile per consentire la gestione ottimale del consentire la gestione ottimale del paziente o, quando paziente o, quando èè possibile, il possibile, il trattamento trattamento tromboliticotrombolitico entro i limiti entro i limiti temporali della finestra terapeutica.temporali della finestra terapeutica.

TIME IS BRAIN!!!TIME IS BRAIN!!!

Ictus acuto TIME IS BRAINIctus acuto TIME IS BRAINcome si fa?come si fa?

•• AnamnesiAnamnesi•• Definizione delle caratteristiche temporali Definizione delle caratteristiche temporali

e topografiche dei sintomie topografiche dei sintomi•• Inquadramento diagnostico differenzialeInquadramento diagnostico differenziale•• Identificazione dei fattori di rischioIdentificazione dei fattori di rischio•• Riconoscimento di cause insolite di ictusRiconoscimento di cause insolite di ictus

Caratteristiche temporali e Caratteristiche temporali e topografiche dei sintomitopografiche dei sintomi

Ora di esordio dei sintomiOra di esordio dei sintomi–– Se i sintomi si sono manifestati al risveglio Se i sintomi si sono manifestati al risveglio

deve essere considerato il tempo trascorso da deve essere considerato il tempo trascorso da quando il paziente o i famigliari riferiscono quando il paziente o i famigliari riferiscono completo benesserecompleto benessere

Caratteristiche temporali e Caratteristiche temporali e topografiche dei sintomitopografiche dei sintomi

Si distinguono :Si distinguono :•• ictus ictus ischemicoischemico: clinica indicativa di ictus + : clinica indicativa di ictus +

evidenza di lesione evidenza di lesione ischemicaischemica o TC normaleo TC normale•• Ictus Ictus ischemicoischemico con con infarcimentoinfarcimento emorragico: emorragico:

clinica indicativa di ictus + evidenza TC di clinica indicativa di ictus + evidenza TC di lesione lesione ischemicaischemica con componente emorragica con componente emorragica nel suo contestonel suo contesto

•• Ictus emorragico: clinica indicativa di ictus + Ictus emorragico: clinica indicativa di ictus + evidenza evidenza TcTc di lesione puramente emorragicadi lesione puramente emorragica

Differenze cliniche tra ictus Differenze cliniche tra ictus ischemicoischemico ed ictus emorragicoed ictus emorragico

•• Ictus Ictus ischemicoischemico::–– Deterioramento a gradini o progressivoDeterioramento a gradini o progressivo–– Segni neurologici focali corrispondenti ad un Segni neurologici focali corrispondenti ad un

solo territorio arteriososolo territorio arterioso–– Segni indicativi di una lesione corticale o Segni indicativi di una lesione corticale o

sottocorticalesottocorticale

Differenze cliniche tra ictus Differenze cliniche tra ictus ischemicoischemico ed ictus emorragicoed ictus emorragico

•• Ictus emorragicoIctus emorragico–– Precoce e prolungata perdita di coscienzaPrecoce e prolungata perdita di coscienza–– Cefalea, nausea e vomitoCefalea, nausea e vomito–– RigiditRigiditàà nucalenucale–– Emorragia retinicheEmorragia retiniche–– Segni focali che non corrispondono ad un Segni focali che non corrispondono ad un

territorio vascolare precisoterritorio vascolare preciso

Quando sospettare lQuando sospettare l’’ictus ictus ischemicoischemico??

Quando il paziente presenta un esordio Quando il paziente presenta un esordio improvviso di segni neurologici focali che improvviso di segni neurologici focali che possono:possono:

•• Stabilizzarsi rapidamente (63% dei casi)Stabilizzarsi rapidamente (63% dei casi)•• Progredire nelle 24 ore successive (30%)Progredire nelle 24 ore successive (30%)•• Fluttuare nella fase precoce (6%) Fluttuare nella fase precoce (6%)

Sintomi riferibili ad ictus Sintomi riferibili ad ictus ischemicoischemico in fase acutain fase acuta•• Alterazione della coscienzaAlterazione della coscienza

–– Stato Stato soporososoporoso o comao coma–– Confusione o agitazioneConfusione o agitazione–– Crisi convulsiveCrisi convulsive

•• Afasia o altri disturbi delle funzioni superioriAfasia o altri disturbi delle funzioni superiori•• DisartriaDisartria•• Ipostenia Ipostenia artualiartuali•• Deficit di coordinazione o Deficit di coordinazione o ipoestesiaipoestesia•• Atassia, disturbo dellAtassia, disturbo dell’’equilibrio, impaccio a equilibrio, impaccio a

camminarecamminare•• Perdita del visus Perdita del visus monomono o bio bi--oculare o in una parte del oculare o in una parte del

campo visivocampo visivo•• Vertigini, diplopia, perdita unilaterale dellVertigini, diplopia, perdita unilaterale dell’’udito, udito,

nausea, vomito, cefalea, fotofobia, nausea, vomito, cefalea, fotofobia, fonofobiafonofobia

Diagnosi di sede dellDiagnosi di sede dell’’ictus ictus ischemicoischemico

ÈÈ necessario un metodo semplice, veloce, adatto necessario un metodo semplice, veloce, adatto alla situazione dellalla situazione dell’’urgenzaurgenza

Classificazione dellClassificazione dell’’OxfordshireOxfordshire Community Community StrokeStrokeProject (OCSP)Project (OCSP)

•• LACS: sindromi lacunariLACS: sindromi lacunari•• POCS: sindrome del circolo posteriorePOCS: sindrome del circolo posteriore•• TACS: sindrome completa del circolo anterioreTACS: sindrome completa del circolo anteriore•• PACS: sindrome parziale del circolo anteriorePACS: sindrome parziale del circolo anteriore

Diagnosi di sede dellDiagnosi di sede dell’’ictus ictus ischemicoischemicoLACSLACS

•• Ictus motorio puroIctus motorio puro•• Ictus sensitivo puroIctus sensitivo puro•• Ictus sensitivoIctus sensitivo--motoriomotorio•• EmiparesiEmiparesi atassicaatassica

Diagnosi di sede dellDiagnosi di sede dell’’ictus ictus ischemicoischemicoPOCSPOCSUno dei seguenti:Uno dei seguenti:•• Paralisi di almeno un nervo cranico Paralisi di almeno un nervo cranico omolateraleomolaterale con con

deficit motorio e/o sensitivo deficit motorio e/o sensitivo controlateralecontrolaterale•• Deficit motorio e/o sensitivo bilateraleDeficit motorio e/o sensitivo bilaterale•• Disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)Disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)•• Disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe Disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe

omolateraleomolaterale (come nella (come nella emiparesiemiparesi atassicaatassica))•• Emianopsia isolata o cecitEmianopsia isolata o cecitàà corticalecorticale

I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti sopracitatisopracitati devono essere considerati POCSdevono essere considerati POCS

Diagnosi di sede dellDiagnosi di sede dell’’ictus ictus ischemicoischemicoTACSTACSTutti i seguenti:Tutti i seguenti:•• Emiplegia Emiplegia controlateralecontrolaterale alla lesionealla lesione•• Emianopsia Emianopsia controlateralecontrolaterale alla lesionealla lesione•• Nuovo disturbo di una funzione corticale Nuovo disturbo di una funzione corticale

superiore (es. afasia) superiore (es. afasia)

Diagnosi di sede dellDiagnosi di sede dell’’ictus ictus ischemicoischemicoPACSPACSUno dei seguenti:Uno dei seguenti:•• Deficit sensitivoDeficit sensitivo--motorio + emianopsiamotorio + emianopsia•• Deficit sensitivoDeficit sensitivo--motorio + afasia o altro motorio + afasia o altro

disturbo delle funzioni superioridisturbo delle funzioni superiori•• Nuova compromissione delle funzioni Nuova compromissione delle funzioni

superiori + emianopsiasuperiori + emianopsia•• Deficit motorioDeficit motorio--sensitivo puro meno esteso di sensitivo puro meno esteso di

una sindrome lacunare (es. una sindrome lacunare (es. monoparesimonoparesi))•• Deficit di una nuova funzione superiore Deficit di una nuova funzione superiore

isolataisolata

Quando sono presenti piQuando sono presenti piùù deficit essi devono sempre essere deficit essi devono sempre essere riferibili allo stesso emisferoriferibili allo stesso emisfero


Il primo obiettivo Il primo obiettivo èè discriminare tra discriminare tra patologia dei piccoli e dei grossi vasipatologia dei piccoli e dei grossi vasi

La patologia dei piccoli vasi (LACS) ha di La patologia dei piccoli vasi (LACS) ha di solito un buon esito spontaneosolito un buon esito spontaneo

Non bisogna sottoporre questi pazienti a Non bisogna sottoporre questi pazienti a trattamenti pericolosi come la trattamenti pericolosi come la trombolisitrombolisi


Il secondo obiettivo Il secondo obiettivo èè distinguere tra POCS distinguere tra POCS e TACS o PACS nelle TACS o PACS nell’’ambito della patologia ambito della patologia dei grossi vasidei grossi vasi

Solo in TACS e PACS ha senso la ricerca di Solo in TACS e PACS ha senso la ricerca di stenosi stenosi carotideecarotidee sintomatiche da proporre sintomatiche da proporre per intervento di per intervento di endoarterectomiaendoarterectomiacarotideacarotidea

Diagnosi di causa dellDiagnosi di causa dell’’ictus ictus ischemicoischemico

Studi Studi angiograficiangiografici hanno dimostrato che il hanno dimostrato che il 7070--80% degli infarti cerebrali acuti 80% degli infarti cerebrali acuti nellnell’’ambito del circolo anteriore ambito del circolo anteriore èè di natura di natura embolicaembolica, cardiaca o , cardiaca o arteroartero--arteriosaarteriosa

Identificazione dei fattori di Identificazione dei fattori di rischiorischio

Possono aiutare la comprensione del Possono aiutare la comprensione del meccanismo meccanismo fisiopatologicofisiopatologico e la previsione e la previsione di complicanze mediche e neurologiche di complicanze mediche e neurologiche precoci precoci

Studio dei fattori prognostici in Studio dei fattori prognostici in fase acutafase acuta

Fattori prognostici negativi:Fattori prognostici negativi:•• EtEtàà•• FAFA•• Precedenti ictusPrecedenti ictus•• Iniziale compromissione della coscienzaIniziale compromissione della coscienza•• Deviazione coniugata di sguardoDeviazione coniugata di sguardo•• Cefalea, nausea, vomito (edema cerebrale)Cefalea, nausea, vomito (edema cerebrale)•• Ipotensione (elevata mortalitIpotensione (elevata mortalitàà))•• Ipertensione (trasformazione emorragica)Ipertensione (trasformazione emorragica)•• Ipertermia Ipertermia •• IpodensitIpodensitàà precoce (>50%) nel territorio ACMprecoce (>50%) nel territorio ACM•• Iperglicemia Iperglicemia

Scale di valutazione neurologica in Scale di valutazione neurologica in fase acutafase acuta

•• Scale di misurazione della autonomia e della Scale di misurazione della autonomia e della dipendenzadipendenza–– BarthelBarthel e e RankinRankin

•• Scale che misurano la gravitScale che misurano la gravitàà–– NIHStrokeNIHStroke Scale: esplora Scale: esplora

•• Stato di coscienzaStato di coscienza•• VisioneVisione•• Movimenti extraoculariMovimenti extraoculari•• Paralisi del faccialeParalisi del facciale•• Forza degli artiForza degli arti•• AtassiaAtassia•• SensibilitSensibilitàà•• LinguaggioLinguaggio

Scale di valutazione neurologica in Scale di valutazione neurologica in fase acutafase acuta

•• NIHSS: 15 NIHSS: 15 itemitem con score a 3 o 4 punti (42 punti con score a 3 o 4 punti (42 punti totali)totali)–– NIHSS = 0NIHSS = 0 esame normaleesame normale–– NIHSS 1NIHSS 1--77 deficit neurologici lievideficit neurologici lievi–– NIHSS 8NIHSS 8--1414 deficit moderatideficit moderati–– NIHSS > 15NIHSS > 15 deficit gravideficit gravi

Tempo di somministrazione 10 minutiTempo di somministrazione 10 minuti

Ictus acutoIctus acutodiagnostica di laboratoriodiagnostica di laboratorio•• EmocromoEmocromo•• GlicemiaGlicemia•• ElettrolitiElettroliti•• CreatininemiaCreatininemia, azotemia, azotemia•• Proteine totali, Proteine totali, bilirubinemiabilirubinemia, , transaminasitransaminasi, , γγGTGT•• PT, APTTPT, APTT•• Fibrinogeno (solo se Fibrinogeno (solo se trombolisitrombolisi))•• EGA EGA erteriosaerteriosa (se riduzione di coscienza e/o sospetto (se riduzione di coscienza e/o sospetto

di di ipossiemiaipossiemia))•• Esame urineEsame urine•• Esami tossicologici (solo in certe circostanze)Esami tossicologici (solo in certe circostanze)•• Esame del liquor (solo in certe circostanze)Esame del liquor (solo in certe circostanze)

Ictus acutoIctus acutodiagnostica cardiovascolarediagnostica cardiovascolare

•• RxRx toracetorace•• ECGECG•• EcocardiogrammaEcocardiogramma

Ictus acutoIctus acutodiagnostica diagnostica neuroradiologicaneuroradiologica

La TAC La TAC èè la metodica di elezione perchla metodica di elezione perchééfacilmente eseguibile ed ampiamente facilmente eseguibile ed ampiamente disponibiledisponibile

UtilitUtilitàà: : •• diagnosi differenziale diagnosi differenziale •• Ricerca di segni precoci di Ricerca di segni precoci di ischemiaischemia


TAC: i segni precociTAC: i segni precoci•• Segno della Segno della iperdensitiperdensitàà della ACMdella ACM•• IpodensitIpodensitàà del nucleo lenticolaredel nucleo lenticolareSegni indiretti (compressione ventricolare, Segni indiretti (compressione ventricolare,

spianamento dei solchi)spianamento dei solchi)

AIT ICTUS 1 - Fisiokinesiterapia – Portale di ... · Stroke di origine embolica concetto generale...

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