Aerosolterapua en Ventilacion Mecanica

Andrea Fuentes VillavicencioKinesiloga UPC Hospital del SalvadorDiploma en Cuidados Respiratorios, Universidad de ChileDiploma en Gestin de UPC, Universidad de Chile

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Aerosolterapia

Procedimiento que intenta mediante la inhalacin de aerosoles lograr una adecuada concentracin de sustancias con accin teraputicas en el rbol bronquial.

Lograr mximo efecto teraputico con menores efectos secundarios

Entrega directa de frmaco en sitio de accin.Rpido inicio del efectoMenores dosis (que administracin sistmica)Minimiza efectos adversos sistmicos


Aerosolterapia


Aerosolterapia

Principios Fsicos:

1. Estabilidad

2. Penetracin

3. DepsitoImpactacin inercialSedimentacinActividad cintica de las

molculas gaseosasEfecto de las cargas elctricas

Concentracin (coalescencia)Dimetro miscelarHomogeneidad


Dispositivos

Inhaladores de dosis medida

Nebulizadores: Tipo Jet

Ultrasnico

De malla

Inhaladores de polvo seco


Inhaladores dosis medida


Inhaladores dosis medida

Dosis reproducibles

Requieren flujo inspiratorio lento (< 30 L/seg)

Es necesaria la coordinar la activacin del IMD con inicio de la inspiracin

Uso de aerocmara mejora el rendimiento

Se sugiere:

Activar el IMD al aire antes de usar si es nuevo o no se ha usado en varios das

Agitar antes de cada puff

Hacer pausa entre puff


IMD + Aero cmara

Reduce la impactacin orofarngea Aumenta el rendimiento entre 2 a 4 veces Simplifica la coordinacin entre la activacin de

IMD y el inicio de la inspiracin. Luego de lavar la aerocmara se recomienda no

secar manualmente (carga elctrica)


Nebulizador tipo Jet

Generacin de arosoles con aire comprimido u oxgeno.

Flujo de gas 6 a 8 L/min.

Volumen de llenado 4 5 mL

Volumen residual 0,5 1,0 mL

Patrn ventilatorio: se recomienda inspiraciones cercanas a capacidadpulmonar total peridicamente.

NBZ activado por la respiracin mejora el rendimiento


Efecto Paradjico


Comparando


Comparando

Ventajas Desventajas

IMD Tiempo de tto cortoPorttilNo requiere preparacin del frmacoDosis preestablecidaMedicamento protegidoEfecto rpido

Frmacos limitadosCoordinacin y tcnica.Alto depsito OF al usar sin espaciador.

NBZ Permite uso de oxgenoMayor gama de frmacosNo requieren coordinacin ni cooperacin del paciente

Mayor costoNo porttil, requiere fuente de poderTiempo de tratamiento


Aerosolterapia en Ventilacin Mecnica


Factores que afectan la aerosolterapia en VM

Relacionados con el ventilador-Modo ventilacin-FR-Forma de la curva inspiratoria-Mecanismo de trigger

Relacionados con el circuito-Tamao del TET-Humedificacin de los gases inhalados-Densidad de los gases inhalados

Relacionados con el nebulizador-Tipo de NBZ-Volumen de llenado-Flujo de gas-Uso en fase inspiratoria o continuo-Duracin de la NBZ-Posicin en el circuito

Relacionados con el IDM-Tipo de espaciador o adaptador-Posicin en el circuito-Sincronizacin-Repeticin

Relacionado con el frmaco-Dosis-Tamao de las partculas

Relacionados con el paciente-Severidad y mecanismo de obstruccin area-Hiperinflacin dinmica-Sincrona paciente ventilador

Dhand, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6


Inhalador Dosis Medida en Ventilacin Mecnica


Inhalador Dosis Medida


IMD y Cmara espaciadora.

El uso de cmara espaciadora aumenta 4 a 6 veces la entrega de aerosol, comparado con un codo adaptador.

RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6


IMD - Cmara espaciadora

La cmara espaciadora se debe ubicar a aproximadamente 15 cms del TET.


Parmetros VM No es necesario programar pausa

inspiratoriaMouloudi et al. Eur. Respir. 1998

Se recomienda el uso de Vt 500 mlFink, Am J Respir Crit Care Med 1996;154

Mejor rendimiento con duty cycle ms largo y flujo ms lentoDhand, Am J Respir Crit Care Med 1999;159

Inhalador Dosis Medida Parmetros VM


En pacientes con obstruccin severa de la va area o si la tcnica de administracin no es ptima, se requiere el uso de mayores dosis

Duarte, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6

Dosis

Inhalador Dosis Medida - Dosis


NovedadesPalanca Bypass & Puerto Superior =

Modo HME

Palanca Bypass & Puerto Inferior =

Modo Aerosol

BHME


Nebulizacin en VMI


Nebulizacin


Nebulizadores

Nbz continua v/s intermitente

Intermitente mejora eficiencia al minimizar prdida de aerosol durante la espiracin.

Dhand, RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 N6


Inhalador Dosis Medida y Nebulizadores

Densidad del gas


Tamao del TOT

El impacto del aerosol en el TET reduce su entrega en la va area inferior, particularmente en pacientes peditricos ( ID 3 6 mm)

La eficiencia de la entrega de aerosoles es similar con TET con ID de 7 a 9 mm.


Eleccin

Se recomienda usar IMD para la terapia broncodilatadora de rutina en pacientes en VM.

Dhand R, Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):27-38.


Frmacos

Broncodilatadores

Antibiticos

Mucocinticos

AgonistaAnticolinrgicosCorticosteroides

AcetilcisteinaSolucin HipertnicaBromhexina clorhidratoDNasa


Frmacos

18 agentes antiinfecciosos en solucin para ser inhalados

48 diluciones propuestas para la administracin

12 antibiticos amikacina, amoxicilina, aztreonam, cefotaxima, ceftazidima,

colistin, gentamicina, imipenem/cilastatina, ticarcilina,

tobramicina, tobramicina sin sulfitos y vancomicina

5 antifngicos anfotericina B convencional, anfotericina B liposomal,

caspofungina, nistatina y pentamidina

1 antivrico ribavirina

Clemente Bautista S, Fernndez Polo A, Gil Lujn G, CabaasPoy MJ, Oliveras Arenas M, Hidalgo Albert E. Administracin deantiinfecciosos por va inhalatoria. Farm Hosp 2007; 31: 112-119.


Frmacos

Slo 3 tienen la va inhalada aprobada en adultos: tobramicina sin sulfitos (Tobi), colimicina (Colistimetato de Sodio GES), y pentamidina ( Pentacarinat)

De 48 soluciones evaluadas 2 tuvieron una osmolaridad > 1.100 mOsm/kg y 5 < 100 mOsm/kg, y 2 tienen un pH > 8 y 14 un pH < 5.

Clemente Bautista S, Fernndez Polo A, Gil Lujn G, CabaasPoy MJ, Oliveras Arenas M, Hidalgo Albert E. Administracin deantiinfecciosos por va inhalatoria. Farm Hosp 2007; 31: 112-119.


Aerosolterapia en VMNI

Se requiere ms estudios para optimizar la aerosolterapia en VMNI.

Respecto a la ventilacin no invasiva, los datos en cuanto a la entrega de medicina y efectos fisiolgicos todava son limitados.

Los factores que influyen en la entrega de medicina durante la ventilacin de presin no invasiva positiva totalmente no son entendidos an.

Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation: from basic techniques to new devices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar;21(1):45-60

Guerin C and col. Inhaled bronchodilator administration during mechanical ventilation: how to optimize it, and for which clinical benefit? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar;21(1):85-96

Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):27-38.


Aerosolterapia en VMNI

A pesar del gran volumen de trabajos publicados relacionados con entrega de aerosol a pacientes intubados, conectados a VMI, sorprendentemente poco ha sido publicado relacionado con la entrega de aerosol durante VMNI. Anecdticamente, hemos visto una variedad

de accesos a esta terapia, sin prctica estndar clara.

Matthew P Branconnier RRT and Dean R Hess PhD RRT FAARC , Albuterol Delivery During Noninvasive Ventilation, RESPIRATORY CARE DECEMBER 2005 VOL 50 NO 12


La entrega de Albuterol con VMNI es afectad por el dispositivo de entrega de aerosol, por la posicin del puerto de fuga, y por La activacin del IMD en el momento adecuado del ciclo respiratorio


Humedificacin


Humedad

Humedad Absoluta (mg/L):Cantidad real de vapor de agua de vapor de agua contenida en 1 litro de gas. (mg/l)

Humedad Relativa (%):Cantidad real de vapor de agua en un gas en

relacin a la cantidad mxima de vapor de agua que el mismo gas puede contener. (%)

Punto de Roco (C):Temperatura en la que el gas alcanza el 100%

de HR.


Acondicionamiento de los gases inspirados


Condiciones Adversas

Gases medicinales:

Oxgeno T 10-15 CH 0 mg/L

Va area Artificial


Por lo tanto nos enfrentamos a dos tipos de pacientes:

Paciente con va area conservada

Paciente con va area artificial

Requiere Humedificacin

Requiere Humedificacin

Requiere Calefaccin


Riesgos de mala humedificacin

Captacin de calor y humedad de la mucosa de la va area

Aumento del trabajo respiratorio

Hipotermia local y disminucin del agua en las secreciones

Retencin de secreciones

Alteracin de la actividad ciliarCambio en las caractersticas reologicas de las secreciones

Obstruccin de va area perifrica y/o central

ATELECTASIAALTERACIN SURFACTANTEBACTEREMIAINFLAMACIN


Humedificacin de va area artificial

Se sugiere que para una humedificacin ptima, los gases inspirados debieran ser condicionados a la temperatura corporal y saturados con vapor de agua (37C; HR 100%)

L Brochard y col, Anesthesiology, V 100, No 4, Apr 2004

Recomendacin de American Association for Respiratory Care (AARC): Temperatura y humedad mnima aceptable durante la ventilacin mecnica

- 30C- 30 mg H2O/L

P. Allan, Respir Care 2009;54(3):350358


Humedificacin de va area artificial

Termo humedificador

Intercambiador de calor y humedad (HME)

Temperatura: 36 37 CHumedad Relativa: 100%Humedad Absoluta: 42-44 mg H2O /L

22-37 mg H2O/L; HR 90-100%, 29-34C


Contraindicaciones de uso de HHME

R. Branson. RESPIRATORY CARE JUNE 2005 VOL 50 N6


Evidencia

No se encontr efecto en la oclusin de la va area, mortalidad, neumonia o complicaciones respiratorias al comparar el uso de HME y termohumedificadores.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD004711.


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