ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE ... · Score à disposition de l’établissement...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE

19 cours du Temple - B.P. 241

07002 PRIVAS

FÉVRIER 2013

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

910111213

1415161819

22

24

32

CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE / 070780317 / FÉVRIER 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE

19 cours du temple - bp 241 Bp 24107002 Privas ARDECHE

Adresse : Site internet: www.groupe-sainte-marie.com

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: 1 site principal (hospitalisation) à Privas ;1 site secondaire (hospitalisation) à Annonay ;18 structures extrahospitalières (adultes) ;16 structures extrahospitalières (infantojuvéniles).

Activités principales.: Psychiatrie générale ;Psychiatrie infantojuvenile.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Hospitalisation complète ;Hospitalisation partielle.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Le centre hospitalier Sainte-Marie collabore par voie de conventions avec les établissements hospitaliers du département (notammentAnnonay, Vals-d'Ardèche à Privas, Aubenas), des centres hospitaliers des départements voisins (CH de Valence, CH Le Valmont, CHRUde Saint-Etienne, CH de Tournon...), avec les services de la mairie de Privas ou ceux du département, des services de l'Educationnationale, des structures médicosociales.Le centre hospitalier Sainte-Marie à Privas est un des cinq établissements hospitaliers de l'Association hospitalière Sainte-Marie dont lesiège est à Chamalières.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSanté mentale 248 125 0

Privé


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

8.b (Fonction gestion des risques) ;8.f (Gestion des évènements indésirables ) .

14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)) ;28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratiqueclinique) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plansd'actions pour les critères suivants :- 1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles)- 8b (Fonction "gestion des risques")- 8f (Gestion des évènements indésirables)- 14a SM (Gestion du dossier du patient)- 28a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)- 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

Cotation B


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure etla 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

L'établissement a mis en place une alerte messagerie le 25octobre 2010, trois fois par semaine, adressée aux médecinsgénéralistes suite à une prescription de traitement antibiotique leurdemandant de réévaluer le traitement en place et de le noter dansle dossier du patient informatisé.Les professionnels disposent d'une fiche technique Cariatidedisponible sur intranet.La réalisation d'audits dossier patient "traçabilité réévaluationantibiothérapie" pour 2010 (à partir du 25 octobre) et 2011 montreque la réévaluation de l'antibiothérapie est réalisée dans plus de lamoitié des dossiers.Un nouvel audit est prévu en janvier 2013 sur la période du 11septembre au 31 décembre 2012.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

L’établissement a formalisé et validé sa politique "information dupatient en cas de dommage lié aux soins". Par ailleurs, il a élaboréun guide d'annonce à destination du personnel et une procédurede "gestion des évènements indésirables liés aux soins". Ces troisdocuments sont validés et accessibles aux professionnels surl’intranet.Un affichage dans les unités rappelle aux patients leurs droits àl'information.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

L’établissement a mis en place des modules de formation avecl'organisme de formation GRIEPS (Groupe de Recherche etd'Intervention pour l'Education Permanente des professionsSanitaires et sociales), en interne, pour des groupes de 12personnes, reproductibles chaque année (plan de formation). Lesreprésentants des usagers sont invités à participer aux modulesde formation.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels mettent en œuvre la démarche d'information dupatient en cas de dommages liés aux soins. Ils disposent dedocuments uniformisés, validés destinés à l’ensemble dupersonnel.Une fiche de suivi "réalisation d'une annonce au patient en cas dedommage lié aux soins" dans le dossier patient informatisé est enattente de validation CME.Lors d'épidémies, les mesures prises ont intégré l'information despatients.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

L'établissement a prévu la mise en place dès 2013 d'un tableau debord d'indicateurs de suivi relatifs :- à la formation du personnel : évaluation du nombre de personnesformées chaque année ;- à la procédure d'annonce : nombre d'annonces signalées auservice qualité, nombre de plaintes adressées au directeur,nombre de saisines de la CRUQ, nombre d'infectionsnosocomiales déclarées ;- au suivi des personnels victimes ou impliqués : nombred'accidents du travail déclarés, nombre de personnes interviewéespar l'Observatoire des Violences et de l'Agressivité (OVA), nombred'appels à la CUMP.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 11/04/2011 au 15/04/2011 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi SEPTEMBRE 2012 Certification avec recommandations / /

Visite initiale Rapport de suivi

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Recommandation Recommandation

8.b (Fonction gestion desrisques)

Recommandation Recommandation

8.f (Gestion des évènementsindésirables )


8.h (Bon usage desantibiotiques)

Réserve Décision levée

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Santé mentaleRéserve Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Santé mentale


28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles

(EPP))


28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Inscrire la politique EPP dans la politique qualité et sécurité de l’établissement

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

E1 - EA3 : EGPDéfinir et formaliser les responsabilités des acteurs de la démarche : organigramme fonctionnel, fiche de mission, fiche de poste, feuille de route.

E2 – EA2 : EGPOrganiser le suivi des mesures d’impact

E3 – EA1 : PtMettre en place une stratégie de communication (objectifs, plan de communication, moyens dédiés, outils adaptés) quant aux résultats obtenus et à l’état d’avancement des EPP

E3 – EA2 : PtFormaliser les révisions périodiques des EPP (bilan annuel) en intégrant les résultats et actions engagées

Problematique:

Développer la communication autour de l'EPPDévelopper les programmes EPP pluriprofessionnelsAccompagner les professionnels dans l’évolution des pratiquesFavoriser les plans d'amélioration suite à des actions EPP

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Optimiser la prise en charge du patient et garantir la sécurité des soins.- Avoir une vision globale de tous les projets EPP du CHSM

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Dr Jean-Marc Olivarès - Médecin chef de service 07G01,Responsable de la commission EPP établissement,

coordonnateur de la gestion des risquesliés aux soins

Commission EPP Auditeurs - service qualité et sécurité - Serviceinformatique local

Echéancier de réalisation :

E1 - EA3 : EGP- version 2 de la politique "évaluation des pratiques professionnelles au CHSM" volet de la politique "qualité et sécurité du CHSM" définissant le rôle et les missions de chacun desacteurs, formalisée, validée et mise en ligne sur intranetX Réalisée • En cours • Prévue Date : 16/03/2012

- appel à candidature pour une meilleure représentativité des professionnels dans la commission EPP établissement• Réalisée X En cours • Prévue Date : 20/01/2012

- plan de formation 2012 : axes prioritaires de formation à destination du personnel "organiser l'évaluation des pratiques professionnelles"X Réalisée • En cours • Prévue Date : 6/09/2011

- plan de formation 2013 : axes prioritaires de formation à destination du personnel" développer l'évaluation des pratiques professionnelles"• Réalisée X En cours • Prévue Date : 10/09/2012

E2 – EA2 : EGP- suivi des mesures d'impact EPP formalisé dans le paragraphe 5.5 de la politique qualité et sécurité du CHSMX Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

E3 – EA1 : Pt- volet communication intégré dans la politique EPP V2 du CHSMX Réalisée • En cours • Prévue Date : 16/03/2012- inscription du CHSM au CEPPRAL (Coordination pour l'Evaluation des Pratiques Professionnelles en Santé en Rhône-Alpes)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 11/01/2012- mise en plca d'une journée institutionnelle annuelle sur l'évaluation des pratiques professionnelles• Réalisée • En cours X Prévue Date : 19/06/2012- participation aux journées régionales proposées par l'ARS Rhône-Alpes, la HAS et le CEPPRAL• Réalisée • En cours X Prévue Date : 16/10/2012

E3 – EA2 : Pt- formalisation du rapport annuel d'activité de la commission EPP établissement• Réalisée • En cours XPrévue Date : janvier 2013

Modalités d'évaluation :

- programme d’actions est redéfini :• Réalisée • En cours X Prévue Date : après chaque certification

- bilan annuel présenté dans les instances concernées et intégré dans le rapport d’activité annuel de l’établissement• Réalisée X En cours • Prévue Date : premier trimestre de chaque année

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

- tableau de bord du suivi des EPP- suivi des indicateurs de chaque EPP- communication sur l'avancement des travaux et les résultats EPP : comptes-rendus commission EPP mis en ligne sur intranet, instances notamment la CME, réunionresponsables infirmiers, information ciblée pour le personnel concerné par la thématique, journée institutionnelle, intranet, flash info

Validation institutionnelle:

- CME : temps réservé à chaque CME pour présentation qualité et sécurité dont EPP

Planification des revues de projet:

tableau de bord de suivi des EPP et suivi des indicateurs de chaque EPP- par le comité de pilotage qualité et sécurité qui se réunit tous les trimestres- par la CME- par la commission EPP et les chefs de projets EPP (réunions de suivi) à partir de 2013

PLAN D'ACTION


Coordination de la démarche qualité et sécurité au CHSM

Critère 8.b : Fonction gestion des risques

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

E1 – EA1 : PtNommer un gestionnaire des risques en charge de la coordination du dispositif : fiche de mission (missions, responsabilités, qualification), présence sur l’organigramme, tempsdédié.

E2 – EA1 : EGPIdentifier les personnes ressources qualifiées en fonction du programme de GR

Problematique:

- recruter un responsable du service qualité et sécurité- organiser l'articulation qualité et sécurité


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Mettre en place une démarche qualité et sécurité coordonnée

Responsabilités


Didier Perrot - directeur comité de pilotage qualité et sécurité équipe opérationnelle qualité et sécurité : Dr Olivarès et DrWattelle (médecins coordonateurs de la gestion des

risques titulaire et suppléant), responsable service qualitéet sécurité (recruté à partir du 15 octobre 2012), E.

Decoupigny (chargé de sécurité) et F. Poli (responsablequalité)


E1 – EA1 : Pt- formaliser, valider et mettre en ligne sur intranet la version 2 de la politique qualité et sécurité au CHSM définissant le rôle et les missions de chacun des acteurs, l'organigrammeet le temps dédiéX Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

- recruter un responsable du service qualité et sécurité : recrutement effectué avec fiche de mission (offre de recrutement) • Réalisée • En cours X Prévue Date : 15 octobre 2012

E2 – EA1 : EGP- mettre à jour le programme qualité et sécurité en intégrant les personnes ressources• Réalisée • En cours X Prévue Date : lors de la prise de fonction du responsable du service qualité et sécurité


- mise à jour de la politique qualité et sécurité :• Réalisée • En cours X Prévue : après chaque certification ou modification règlementaire- mise à jour et suivi du plan d'actions :• Réalisée • En cours X Prévue : à chaque comité de pilotage qualité et sécurité


information du personnel :- nomination du responsable de service qualité et sécurité par note de service mise en ligne sur intranet- programme gestion des risques 2011/2012 mis à jour à disposition sur intranet

suivi des actions : nomination d'un chef de projet pour chaque action retenue par le comité de pilotage


- comité de pilotage qualité et sécurité


- comité de pilotage qualité et sécurité qui se réunit tous les trimestres- CME

PLAN D'ACTION


Structurer la démarche de recueil et d'analyse des évènements indésirables

Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

E1 – EA1 : EGPCoordonner et formaliser les différents systèmes de recueil des EIE2 – EA3 : EGPMettre en place une analyse des causes systématique à partir de méthodologies reconnues en associant les professionnels GRE3 – EA1 : EGPDésigner clairement les personnes ressources qualifiées en fonction des actions d’améliorationE3 – EA2 : EGPMettre en place une analyse des causes systématique à partir de méthodologies reconnues en associant les professionnels GRE3 – EA3 : EGPSystématiser et structurer l’évaluation des actions correctives mises en place

Problematique:

définir les outils méthodologiques d'analysefavoriser la déclaration des évènements indésirablesorganiser l'analyse des évènements indésirables


Résultats attendus

Objectifs ultimes

systématiser l'analyse des causes et favoriser la mise en oeuvre d'actions correctives

Responsabilités


Dr Jean-Marc Olivarès et Dr Thierry Wattelle, médecinscoordonnateurs de la gestion des risques liés aux soins

titulaire et suppléant

Comité de pilotage qualité et sécurité Equipe opérationnelle qualité et sécurité : Dr Olivarès, DrWattelle, responsable du service qualité et sécurité (recruté

à partir du 15 octobre 2012), E. Decoupigny (chargé desécurité), F. Poli (responsable qualité)


E1 – EA1 : EGP- formaliser, valider et mettre en ligne sur intranet la version 4 de la procédure "Signalement et gestion des évènements indésirables" intégrant les différents systèmes de recueildes évènements indésirables et leurs circuitsX Réalisée • En cours • Prévue Date : 03/07/2012

E2 – EA3 : EGP- mise en place d'une nouvelle organisation qualité et sécurité : fusion du comité de pilotage qualité et comité de gestion des risques, des vigilances et de la sécurité en un seulcomité "le comité de pilotage qualité et sécurité", formalisé dans la politique "qualité et sécurité" du CHSM (validée et diffusée)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 01/12/2011

- mise en place d'une équipe opérationnelle qualité et sécurité (EOQS) composée des médecins coordonnateurs de la gestion des risques liés aux soins (titulaire et suppléant), duresponsable du service qualité et sécurité (recruté à partir du 15/10/12), du chargé de sécurité et du responsable qualité avec invitation des personnes concernées par l'analyse descauses avec un calendrier de réunions et des rencontres programmées (toutes les 4 réunions) avec le directeur et le président de CME (politique qualité et sécurité)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

- formation "améliorer la gestion des risques en établissement de santé" (organisme COMUNDI) pour tous les membres du comité de gestion des risques ainsi que l'encadrementsupérieurX Réalisée • En cours • Prévue Date : 13 au 17 juin 2011

- participation aux rencontres HAS sur le thème "sécurité des patients" - ParisX Réalisée • En cours • Prévue Date : 17 et 18 novembre 2011

- formation "identification des évènements indésirables liés aux soins : analyser leurs causes" avec le CEPPRAL (Coordination pour l'évaluation des pratiques professionnelles ensanté en Rhône Alpes)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 14 et 28 juin 2012

- plan de formation 2012 : axes prioritaires de formation à destination du personnel "mettre en place des outils d'analyse et de traitement des évènements indésirables"X Réalisée • En cours • Prévue Date : 6/09/2011

- plan de formation 2013 : axes prioritaires de formation à destination du personnel "violence, agressivité et sécurité des soins"• Réalisée X En cours • Prévue Date : 10/09/2012

E3 – EA1 : EGP- la procédure "Signalement et gestion des évènements indésirables V4" prévoit les personnes ressources qualifiées en fonction des actions d’amélioration ( fiche réponse V2IMP01.QPR003) X Réalisée • En cours • Prévue Date : 03/07/2012

E3 – EA2 : EGP- mise en place d'une équipe opérationnelle qualité et sécurité (EOQS) composée des médecins coordonnateurs de la gestion des risques liés aux soins (titulaire et suppléant), duresponsable du service qualité et sécurité (encours de recrutement), du chargé de sécurité et du responsable qualité avec invitation des personnes concernées par l'analyse descauses avec un calendrier de réunions et des rencontres programmées (toutes les 4 réunions) avec le directeur et le président de CME (politique qualité et sécurité)

X Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

E3 – EA3 : EGP- la procédure "Signalement et gestion des évènements indésirables V4" prévoit l'évaluation des actions mises en place (étape 6, partie 6)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 3/07/2012

- rapport annuel d'activité de l'EOQS :•Réalisée • En cours X Prévue Date : premier trimestre 2013


tableau de bord des indicateurs de suivi des actions mises en place :

- pertinence d’utilisation des fiches QPR : nombre de fiches inexploitables/nombre de fiches total- actions correctives programmées à distance : nombre de réponses obtenues / nombre de réponses demandées• Réalisée •En cours X Prévue Date : 2ème semestre 2012

- audit inter établissement sur le circuit des fiches QPR : thème validé par le comité de pilotage qualité et sécurité et à programmer en réunion des responsables qualité AssociationHospitalière Ste Marie• Réalisée • En cours X Prévue Date : un an après la mise en application de la procédure

- bilan annuel d'activité présenté dans les instances concernées et intégré dans le rapport annuel du comité de pilotage qualité et sécurité•Réalisée • En cours X Prévue Date : premier trimestre de cahque année à compter de 2013


- tableau de bord de suivi des indicateurs CPQS- tableau de bord de suivi EOQS des actions mises en place- communication sur le suivi des indicateurs dans les instances concernées, mise sur intranet des tableaux de bord de suivi


comité de pilotage qualité et sécurité (réunions trimestrielles)


- CME : temps réservé à chaque CME pour présentation qualité et sécurité

PLAN D'ACTION


améliorer la gestion du dossier patient informatisé

Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E1 – EA1 : EGPMettre en place un archivage centraliséE1 - EA2 : EGPValider la nouvelle version de la procédure des droits d'accès au dossier patient informatiséE2 – EA1 : PtAméliorer le score de l’indicateur « tenue du dossier patient »E2 - EA2 : EGPAméliorer les délais d'envoi du courrier de sortie (<8j)E3 – EA1 : EGPMettre en œuvre d’autres moyens d’évaluation que le recueil IPAQSSE3 – EA2 : EGPStructurer la démarche d’intégration de la réflexion bénéfice/risques et la recherche du consentement éclairé dans le processus de prise en charge du patient ainsi que leurtraçabilité dans le dossier du patient

Problematique:

Améliorer la traçabilité des informations cliniques nécessaires à la prise en chargeincluant l'analyse bénéfice/risque et le consentement éclairé


Résultats attendus

Objectifs ultimes

favoriser la coordination des soins dans un cadre juridique établi

Responsabilités


Dr Thierry Wattelle - Médecin DIM commission dossier patient l'équipe DIM - le service informatique local


E1 – EA1 : EGPregroupement des archives dans un local "unique"• Réalisée X En cours • Prévue Date :

E1 - EA2 : EGP- nouvelle version de la procédure des droits d'accès au dossier patient informatisé validée et mise en ligne sur intranet X Réalisée • En cours •Prévue Date : 6/4/2011

E2 – EA1 : Pt- politique dossier patient, volet de la politique qualité et sécurité, formalisée, validée et mise en ligne sur intranet X Réalisée • En cours • Prévue Date : 22/06/2012

- note de service "à diffusion générale" du directeur : "accompagnement de la politique dossier patient" mise en ligne sur intranet X Réalisée • En cours • Prévue Date : 6/09/2012

- présentation des résultats des indicateurs IPAQSS à la CME X Réalisée • En cours • Prévue Date : 25/05/2012

- diffusion des résultats par unité de soins à l'attention des médecins chefs avec la liste des dossiers audités X Réalisée • En cours • Prévue Date : 25/05/2012

- présentation des résultats des indicateurs IPAQSS au Comité de pilotage qualité X Réalisée • En cours • Prévue Date : 8/09/2011

- présentation des résultats des indicateurs IPAQSS au comité de pilotage qualité et sécurité X Réalisée • En cours • Prévue Date : 05/04/2012

- plan de formation 2012 : axes prioritaires de formation à destination du personnelX Réalisée • En cours • Prévue Date : 6/09/2011

- plan de formation 2013 : axes prioritaires de formation à destination du personnel "développer les traçabilités et l'utilisation des outils professionnels (Cariatides, trnsmissionsciblées)"• Réalisée X En cours • Prévue Date : 10/09/2012

E2 - EA2 : EGP- programme d'action "dossier patient" à formaliser intégrant les données IPAQSS : • Réalisée • En cours X Prévue Date : dernier trimestre 2012

E3 – EA1 : EGP- mise en place d'autres modalités d'évaluation de gestion du dossier patient: formalisation du plan d'actions• Réalisée X En cours • Prévue Date : dernier trimestre 2012

E3 – EA2 : EGP

- traçabilité bénéfice/risque et consentement éclairé prévu dans Cariatides (à l'ouverture d'une observation)X Réalisée • En cours • Prévue Date : 6 avril 2010


- audit "Mise en chambre d'isolement", mesure des écarts entre la procédure et les données des dossiers patients informatisésX Réalisée • En cours • Prévue Date : novembre 2011

- audit "réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure", respect des consignes de traçabilité de la réévaluationX Réalisée • En cours • Prévue Date : 6/07/2012

- requête trimestrielle de suivi de la traçabilité bénéfice/risque et consentement éclairé par le DIM :• Réalisée X En cours • Prévue Date :


- comptes rendus d'audit- suivi des requêtes DIM


- CME- comité de pilotage qualité et sécurité


- par la CME- par la réunion responsables infirmiers- par le comité de pilotage qualité et sécurité qui se réunit tous les trimestres

PLAN D'ACTION


Déploiement de la démarche d'évaluation des pratiques professionnelles dans tous les secteurs d'activité

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

E1 – EA1 : EGP- améliorer la représentativité des professionnels dans l'organisation de l'établissementE2 – EA1 : EGP- améliorer la participation des professionnels dans l'organisation de l'établissementE2 – EA2 : Pt- améliorer l'implication des professionnels dans l'organisation de l'établissement

E2 – EA3 : EGP- Définir une statégie de communication structurée

E3 – EA1 :Organiser la mesure d’impact des EPP au niveau de l’établissement

E3 – EA2 : Pt- Structurer une organisation institutionnelle pour évaluer le dispositif mis en place et favoriser l’adhésion des professionnels aux démarches EPP (définition d'objectifs d'évaluation,identification du responsable de l'évaluation, repérage des outils d'évaluation, définition de la péridocité de l'évaluation, ...)

Problematique:

- améliorer la représentativité professionnelle dans l'organisation mise en place- favoriser la participation et l'implication des différentes catégories professionnelles auxEPP- organiser une stratégie de communication autour de l'epp- formaliser un dispositif d'évaluation de l'organisation mise en place


Résultats attendus

Objectifs ultimes

déployer les démarches EPP dans tous les secteurs d'activité et assurer lacommunication des résultats

Responsabilités


Dr Jean-Marc Olivarès, responsable de la commission EPPétablissement, chef de service 07G01, médecin

coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins,

Commission EPP auditeurs, service informatique local, service qualité etsécurité


E1 – EA1 : EGP- appel à candidature pour une meilleure représentativité des professionnels dans la commission EPP établissementX Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012- version 2 de la politique EPP : partie 2, organisation de la commission EPP, la composition de la commission a été élargie à toutes les catégories professionnelles participant à laprise en charge du patientX Réalisée • En cours • Prévue Date : 16/03/2012

E2 – EA1 : EGP- version 2 de la politique EPP : un paragraphe sur les groupes projets et leur fonctionnement a été rajouté (2.4 page 9) :X Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

- intégrer les professionnels du médicotechnique lors de la constitution des groupes projets EPP :• Réalisée • En cours X Prévue Date : dès la mise en place des nouveaux groupes

E2 – EA2 : Pt- enquête réalisée auprès des professionnels lors de la journée institutionnelle du 19/06/2012 : résultats mis en ligne sur intranet, utilisés pour la formalisation du plan d’actioncommission EPP• Réalisée • En cours X Prévue Date : 2ème semestre 2012

E2 – EA3 : EGP- version 2 de la politique EPP : partie 5, communicationX Réalisée • En cours • Prévue Date : 16/03/2012

- mise en place d’une journée institutionnelle EPP annuelle avec intervenants du CHSM et intervenants extérieurs• Réalisée X En cours • Prévue Date : 19/6/12

- onglet "EPP - veille documentaire" sur la page accueil Intranet CHSM, mis à jour par le centre de documentationX Réalisée • En cours • Prévue Date : 14/10/2010

E3 – EA1 :- version 2 de la politique qualité et sécurité (validée et diffusée) inscrit l’EPP comme une ligne directrice du programme d’action qualité et sécuritéX Réalisée • En cours • Prévue Date : 20/01/2012

- formalisation du plan d’action de la commission EPP sur la base de l’enquête réalisée auprès du personnel à la journée du 19/6/12• Réalisée • En cours X Prévue Date : 2ème semestre 2012

E3 – EA2 : Pt- rapport annuel de la commission EPP• Réalisée • En cours X Prévue Date : janvier 2013

- évaluation de l'engagement des professionnels : version 2 de la politique EPP, partie 2, les groupes projet "les professionnels participants à un projet EPP doivent s’engager à titreindividuel et remplissent une fiche d’évaluation en fin de projet"• Réalisée • En cours X Prévue Date : dès la mise en place des nouveaux groupes


- Le programme d’actions est redéfini• Réalisée • En cours X Prévue Date : au cours du bilan annuel ou en cas de nouvelle exigence règlementaire

- Un bilan annuel est présenté dans les instances concernées et intégré dans le rapport d’activité annuel de l’établissement.• Réalisée • En cours X Prévue Date : premier trimestre de chaque année

- enquête réalisée auprès des professionnels lors de la journée institutionnelle• Réalisée • En cours X Prévue Date : chaque année

- tableau de bord de suivi des EPP• Réalisée • En cours X Prévue Date : à chaque réunion de la commission EPP

- nombre d’engagements individuels remplis et nombre de fiches d’évaluation complètes• Réalisée • En cours X Prévue Date : dès la mise en place des nouveaux groupes


- tableau de bord du suivi des EPP- suivi des indicateurs de chaque EPP- communication sur l’avancement des travaux et les résultats EPP : CR commission EPP (intranet), instances notamment la CME, réunion RI, information ciblée pour le personnelconcerné par la thématique, journée institutionnelle, résultats enquête journée annuelle sur intranet


CME : temps réservé à chaque CME pour présentation qualité et sécurité dont EPP


Tableau de bord de suivi des EPP et suivi des indicateurs de chaque EPP :-par le comité de pilotage qualité et sécurité qui se réunit tous les trimestres-par la CME-par la commission EPP et les chefs de projets EPP (réunions de suivi) à partir de 2013

PLAN D'ACTION


mise en place d’un recueil d’indicateurs de pratique clinique pertinents

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

E1 – EA1 : EGPIdentifier et formaliser les indicateurs de pratiques clinique pertinents au regard de l’ensemble des activités de l’établissementE2 - EA1 : EGPElaborer un dispositif de recueil et d’analyse des indicateurs pertinents de pratique clinique au regard de nos activitésE2 – EA2 : PtMettre en place un tableau de bord des indicateurs recueillis et en assurer le suiviE3 – EA1 : PtDéfinir des critères de révision pertinents pour les indicateurs recueillis et analysés

Problematique:

- identifier les indicateurs de pratique clinique adaptés à notre type de prise en charge- structurer le dispositif de recueil et d’analyse des indicateurs- assurer le suivi des indicateurs- mettre en place des actions correctives immédiates


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- améliorer la qualité et la sécurité des soins

Responsabilités


- Dr Jean-Marc Olivarès, chef deservice 07G01, responsable de la commission EPP,

coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins

- commission EPP - auditeurs, service qualité et sécurité, service informatiquelocal


E1 – EA1 : EGP- formalisation du plan d’actions EPP intégrant l’identification des indicateurs adaptés à notre pratique clinique en s’appuyant sur les obligations légales, le manuel de certificationrévisé 2011, les indicateurs Qualhas, le bilan LIN et les résultats de l’enquête auprès du personnel réalisée à la journée du 19 juin.Ce document est préparé par la commission EPP. Il est validé conjointement par le directeur, le président CME et l'infirmier général.• Réalisée • En cours X Prévue Date : 4ème trimestre 2012

E2 - EA1 : EGP- construction d’un guide « indicateurs de pratique clinique » contenant les indicateurs retenus présentés sous forme de fiches contenant la description, le type, l'objectif, le mode derecueil, le mode d’analyse, la valeur seuil pour laquelle une action d’amélioration est à mettre en place, le responsable du recueil, les critères de révision, la fréquence et le modede diffusion ainsi que les destinataires.Ce document est préparé par la commission EPP. Il est validé conjointement par le directeur, le président CME et l'infirmier général. • Réalisée • En cours X Prévue Date : 1er trimestre 2013

E2 – EA2 : Pt- mise en place d’un tableau de bord des indicateurs recueillis, suivi par la commission EPP. dès l'atteinte d'une valeur seuil, la commission EPP décide de la mise en place d'ungroupe de travail pour action corrective :• Réalisée • En cours X Prévue Date : 2ème trimestre 2013

E3 – EA1 : Pt- Définition des critères de révision pertinents pour les indicateurs recueillis dans le guide des indicateurs• Réalisée • En cours X Prévue Date : 1er trimestre 2013


- le programme d’actions est redéfini :• Réalisée • En cours X Prévue Date : au cours du bilan annuel ou en cas de nouvelle exigence règlementaire

- le guide des indicateurs est réactualisé :• Réalisée • En cours X Prévue Date : au cours du bilan annuel ou en cas de nouvelle exigence règlementaire

- tableau de bord des indicateurs est suivi :• Réalisée • En cours X Prévue Date : à chaque réunion de la commission EPP


- suivi du plan d’actions EPP- suivi du tableau de bord des indicateurs- communication du tableau de bord aux personnes concernées (personnels et usagers)- présentation du tableau de bord en CME, comité de pilotage qualité et sécurité, réunion responsables infirmiers et mise en ligne sur intranet


CME : temps réservé à chaque CME pour présentation qualité et sécurité dont les EPP


suivi du tableau de bord des indicateurs :- par la commission EPP- par la CME- par la réunion responsables infirmiers- par le comité de pilotage qualité et sécurité qui se réunit tous les trimestres

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE ... · Score à disposition de l’établissement...

Documents

Transcript of ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE ... · Score à disposition de l’établissement...