Actualització prevenció i tractament NIVIQ
-
Upload
formaciossibe -
Category
Education
-
view
652 -
download
2
Transcript of Actualització prevenció i tractament NIVIQ
�ASCOJ Clin Oncol 2011;29(31):4189-98
�MASCCMultinational Association of Supportive Care in Cancer(2013) www.mascc.org
�NCCNNCCN (National Comprenhensive Cancer Network) v1.2014 (19/08/2013)
�SEOMClin Transl Oncol 2013 Sep 10 [Epub ahead of print]
Guidelines
Principis generals
• Objectiu principal de la teràpia antiemètica:Profilaxis • Considerar els factors de risc: poder emetògen i
característiques individuals• Profilaxis sempre que risc NiVIQ > 10%• Protegir durant totes les fases (4-5 dies si
QTME/QTAE)• Eficàcia equivalent entre las formulacions orales i
intravenoses• Pautar medicació de rescat• En pacients refractaris, modificar l’estratègia
Fàrmacs antiemètics
• - Antagonistes de la serotonina (5-HT3)• - Antagonistes NK1 (receptor de la
neurocinina 1)• - Antidopaminèrgicos• - Corticosteroides• - Altres: Benzodiazepines, cannabinoides,
antihistamínics, olanzapina (Fase III: QTAE:
Pal+Apr+Dex vs Pal+Ola+Dex…
Evolució dels fàrmacs per a la prevenció de l’emesis
Fenotiazinas (dopamina)
Dexametasona
Metoclopramida altes dosis (serotonina)
Règimen de combinació
Variables predictivas identificades
1er antagonista receptor 5-HT3
Major comprensió de la emesis diferida
Combinació dexametasona i antagonista del receptor 5-HT3
1er antagonista receptor NK1 (sustancia P)
1960s 1980s1970s 1990s 2000s
ANTIDOPAMINÈRGICSANTIDOPAMINÈRGICS
• Fenotiazines: CLORPROMAZINA- EA: rx extrapiramidals, debilitat, hipotensió i sedació
• Butirofenonas: HALOPERIDOL- S’utilitza principalment com a ttc de rescat- Menor freqüència rx. Extrapiramidals i sedants. Agitació i acati sia
ANTIDOPAMINÈRGICSANTIDOPAMINÈRGICS
• Ortropamides: METOCLOPRAMIDA- Acció antidopaminèrgica (D2) i procinètica. A dosis altes també acció antiserotoninèrgica (5 -HT3)- EA: sedació, fatiga, diarrea, rx extrapiramidals
CorticoidsCorticoids
• Dexametasona (més utilizat)• Via oral o iv• Útils en la emèsis aguda i retardada• Dosis (fase aguda): 2 estudis del Grupo
Italiano– En esquemes amb CDDP: 20 mg pre -QT
• 12 mg si aprepitant/fosaprepitant– En QTME: 8 mg pre -QT
CorticoidsCorticoids
• Dosis (fase retardada):– QTAE– Sense aprepitant: 8 mg bid dies 2 al 4– Amb aprepitant: 8 mg dies 2 al 4– Amb fosaprepitant (150): 8 mg dia 2 i 8 mg bid
dies 3 i 4– QTME– 8 mg dies 2 y 3
• EA: insomni, eufòria, ansietat, ↑gana, hiperglucèmia i retenció de líquids
BenzodiazepinesBenzodiazepines
• Lorazepam 1-2 mg vo
• Característiques sedants, ansiolítics i amnèsiques
• Utilitzades emesis anticipatòria.
• No existeixen estudis ben dissenyats que demostrin aquestes propietats.
Antagonistas 5-HT3
• - Primera generació• Ondansetró• Granisetró• Tropisetró- Segona generació : PalonosetróAfinitat 100 vegades superior pel
receptor 5 -HT3 t1/2 40h ���� Emesis retardada
(Mecanisme?)
Antagonistes 5-HT3
- Eficàcia i seguretat similar (palonosetró ?)- Eficàcia superior a “dosis altes” de metoclopramida i metocloprimida + dexa- Associats a corticoide (fase aguda)- Mínima dosis possible (dosis única diaria no superada per dosis fraccionades)- Via administració : oral o iv (a diferentes dosis)- Controversia en l’efectivitat en la fase retardada (palonosetró ?)…
Geling et al. J Clin Oncol. 2005; 23:1289-1294
Antag.5-HT3 1ª gen: inefectius a la fase retardada?
Metanàlisis
Prevenció d’ emesis retardada induida per QT
RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)
Monoterapia Antagonista 5-HT3 vs Placebo
8,2 (3 a 13,4) 12,2 (7,5 a 33,4)
Antagonista 5-HT3 + Dexametasona vs Monoterapia Dexametasona
2,6 (-0,6 a 5,8) 38,8 (17,3 a ∞)
PalonosetróPalonosetró
• 2 metanàlisis recents suggereixen la superioritat de palonosetró sobre els antagonistes 5-HT3 de 1ª generació en el control de N/V tan en la fase aguda com en la retardada (inclouen AC con QTME i QTAE)
Botrel TE et al. Support Care Cancer 2011; 19: 823-832Likun Z et al. Oncologist 2011;16(2): 207-16
Palonosetró (Limitacions)Palonosetró (Limitacions)
• El disseny dels AC sempre ha estat de no inferioritat
• Problemes metodològics• Utilització no uniforme de dexametasona en els
AC• No s’administren dosis succesivas de
antagonistes 5-HT3 de 1ª generació en els grups control
• Cap dels estudis inclouen aprepitant
DRUG ROUTE DOSE
OndansetronIV 8 mg or 0.15 mg / Kg
PO 16 mg*
GranisetronIV 1 mg or 0.01 mg / Kg
PO 2 mg (or 1 mg**)
DolasetronIV 100 mg or 1.8 mg / Kg
PO 100 mg
TropisetronIV 5 mg
Oral 5 mg
Palonosetron IV 0.25 mg* Randomized studies have tested the 8 mg twice daily schedule** The 1 mg dose preferred by some panelists: small randomized study in MEC, Phase II study in HEC
5-HT3 Receptor Antagonists5-HT3 Receptor Antagonists
Antagonistes 5-HT3
• - EA: cefalea , restrenyiment, astenia, somnolència, diarrea, dolor epigástrico, elevació asimptomàtica i transitòria de les transaminases.
ICO GIRONA. Unitat Farmàcia Oncològica
• Mecanisme acció nou � Antagonistes moltselectius del receptor de la neurocinina 1 de la subtància P
• Aprepitant (vo ) 125 mg + 80 mg+ 80 mg• Fosaprepitant (iv) 150 mg (profàrmac )
Antagonistas NK1
• QTAE � diferències estadísticamentsignificatives en la taxa de resposta global (EA+ER) com separadament a la fase aguda i retardada [ 3 AC Fase III (CDDP > 70mg/m2)]• QTME � diferències estadísticamentsignificatives en la taxa de resposta global i en la fase aguda, però no en la fase retardada (QT tipus AC)
Antagonistas NK1
Evidence for Fosaprepitant in CINV:
HEC Study (EASE—017 Trial)
Data from a Phase 3 trialCisplatin ≥ 70 mg/m 2
(n = 2322 patients)
24
Treatment plan (EASE—017 Trial)
Antiemetics administered 30 to 60 minutes before chemotherapy on Day 1; fosaprepitant dimeglumine, aprepitant, and dexamethasone placebo were used to maintain blinding.IV=intravenously; PO=orally; qd=once daily; bid=twice daily.
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
Fosaprepitant Regimen
Fosaprepitant150 mg IV
Dexamethasone12 mg PO qd
Dexamethasone8 mg PO qd
Dexamethasone8 mg PO bid
Dexamethasone8 mg PO bid
Ondansetron32 mg IV
AprepitantRegimen
Aprepitant125 mg PO
Aprepitant80 mg PO
Aprepitant80 mg PO
Dexamethasone12 mg PO qd
Dexamethasone8 mg PO qd
Dexamethasone8 mg PO qd
Dexamethasone8 mg PO qd
Ondansetron32 mg IV
25
Key efficacy end points (EASE—017 Trial)
• Primary end point– Proportion of patients with complete response in the
overall phase (0–120 hours following cisplatin) • Complete response defined as no vomiting and no use of
rescue therapy
• Secondary end points – Proportion of patients with complete response in the
delayed phase (25–120 hours following cisplatin)– Proportion of patients with no vomiting in the overall
phase
Non-inferiority of FOSAPREPITANT vs APREPITANT
EASE-017 Trial % RC
No vomiting
Fosaprepitant vs AprepitantAvantatges i inconvenients
Fosaprepitant vs AprepitantAvantatges i inconvenients
• Administració única• Compliment terapèutic• Nivells terapèutics del fàrmac si vòmitos en fase
aguda o retardada• Temps d’espera • Pacients amb disfàgia/ portadors de sonda o
ostomias• Conservació (Nevera)• Necesitat de reconstitució i preparació• Reaccions en el punt d’injecció
• E.A: anorèxia, cefalea, mareig, singlot, restrenyiment, diarrea, dispèpsia, astènia/cansament, augment ALT/AST
(Fosaprepitant: reaccions locals punt d’administració)
Antagonistas NK1
GUIAS NCCN GUIAS MASCC ASCO SEOM
QA
E
Fase Aguda
5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant/Fosaprepitan
t(1)
5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant/Fosaprepita
nt
5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant/Fosaprepita
nt
5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant/Fosaprepitan
t
Fase RetardadaDexa +
AprepitantDexa + Aprepitant
Dexa +
Aprepitant Dexa + Aprepitant
Ré
gim
en
AC
Fase Aguda
AC � QAE
Igual que QAE
Igual que QAE AC� QAE
Fase Retardada Aprepitant
QM
E
Fase Aguda
5 -HT3(2) + Dexa con o sin
Aprepitant/Fosaprepitan
t(3)
Palonosetró +
Dexametasona
Palonosetró +
Dexametasona5-HT3
(2) + Dexa
Fase Retardada5 -HT3 ó Dexa amb o
sense Aprepitant(1) Dexametasona Dexametasona Dexametasona
QUADRE – RESUM: RECOMENDACIONS CLÍNIQUES PEL MANEIG DE NAVIQ
1. Si s’ha administrat fosaprepitant 150 mg el dia 1, només administrar Dexametasona els dies 2-4.
2. Palonosetró com a Antagonista 5 -HT3 el dia 1 si no se administra aprepitant o fosaprepitant. Palonosetró (preferit)
3. Per pacients seleccionats que reben QME: carboplatí>600mg/m2, doxorubicina,>50mg/m2 , ciclofosfamida>600-100mg/m2
5-HT3: Antagonista del receptor 5-HT3. Dexa: Dexametasona. AC: Antraciclina + Ciclofosfamida.