Active rehabilitation for chronic low back pain:

Cognitive-behavioral, Physical, or

Both?

First direct post-treatment

results from a Randomized Controlled Trial

Análise Crítica de um artigo

Rob JEM Smeets , Johan WS Vlaeyen , Alita Hidding , Arnold DM Kester, Geert JMG van der Heijden, Antonia CM van Geel and J André Knottnerus

Portalegre, 9 de Junho 2011

Sara Rosado 2º ano, Licenciatura em Fisioterapia

• Na literatura três modelos são usados com frequência para explicar o

desenvolvimento e manutenção de limitações funcionais na dor lombar crónica

não-específica (CLBP):

Modelo de descondicionamento

físico

Modelo Bio-Psico-Social

Modelo cognitivo-

comportamental Mayer et al, 1998 & Verbunt et al, 2003 Turk et al, 1983 & Fordyce, 1976

Waddell, 1998

Desuso Depressão Incapacidade

Medo de nova lesão

Evitamento

Catastrofização

Experiência de dor

Sem medo

Confrontação

Lesão Recuperação

Afectividade negativa

Afectividade Negativa x Informação

Informação Interacção Fisioterapeuta - Paciente

VLAEYEN, 1999

• Crescente evidência demonstra que exercícios de fortalecimento combinados com

exercícios aeróbios, bem como intervenção cognitivo-comportamental (CBT), são mais

efectivos em comparação com nenhum tratamento. (Van Tulder, 2000 & Liddle, 2004 &

Hayden, 2005)

• Não há evidência suficiente para a eficácia do fortalecimento e exercícios aeróbios versus

outras terapias activas, porém, apenas recentemente Hayden et al (2005) mostrou que a

terapia por exercício consistindo em programas individuais, incluindo alongamentos e

fortalecimento, melhora a dor e a função na DLC.

Comparar a efectividade de um tratamento físico (APT), tratamento

cognitivo- comportamental (CBT) e a combinação de ambos (CT) por

meio de um RCT.

Isto é uma hipótese de que todos os tratamentos activos são mais

eficazes na redução de limitações funcionais em comparação com o

grupo de controlo – lista de espera (WL).

• 223 Participantes foram randomizados (escolhidos de forma aleatória), sendo

distribuídos de forma aleatória para um dos seguintes tratamentos

3 vezes por semana durante 10 semanas:

Tratamento físico activo (APT)

Tratamento cognitivo-comportamental

(CBT) Tratamento combinado

(CT)

Lista de espera (WL)

- Idade entre os 18 e os 65 anos;

- Dor lombar crónica não específica com ou sem irradiação para a perna, por mais de

3 meses;

- Limitações funcionais por consequência da dor (Roland Disability Questionnaire

score> 3);

- Caminhar pelo menos 100 metros sem interrupção;

- Fractura vertebral;

- Doença inflamatória da coluna vertebral;

- Inflamações espinais ou neoplasias;

- Patologia actual de raíz nervosa;

- Espondilólise ou Espondilolistese;

- Co-morbidade médica que torne o exercício físico intenso impossível

(Por exemplo, problemas cardiovasculares);

- Procedimentos de diagnóstico ou tratamento para a CLBP no momento da consulta;

- Preferência clara pelo tipo de tratamento.

- Não falar Alemão;

- Gravidez;

- Abuso de substâncias que poderiam intervir com o tratamento.

• Os pacientes foram solicitados a parar outros tratamentos para a sua região

lombar, excepto medicação para a dor.

• Para controlo do viés de expectativa, os pacientes foram informados que o estudo

estava a ser realizado para comparar três tratamentos actuais para a dor crónica,

cuja eficácia exacta ainda não foi estabelecida .

• The Symptom Checklist e o Dutch Personality Questionnaire foram utilizados para

verificar a psicopatologia que prejudicaria os processos individuais ou em grupo.

• A Comissão de Ética Médica da Fundação de Reabilitação Limburg e do Instituto

de Investigação para a Reabilitação, Hoensbroek, Holanda aprovou o protocolo

do estudo.

• Para cada centro de reabilitação foi realizada uma lista de randomização, gerada por

computador sob a supervisão de um estatístico independente.

• Em cada centro de reabilitação a lista de randomização foi entregue ao funcionário

que ficou responsável pelo planeamento dos tratamentos.

• Após o início do recrutamento de pacientes, este funcionário foi o único que teve

acesso à lista de randomização.

• Depois da primeira avaliação, o assistente de pesquisa CEGO entregou o envelope selado ao utente.

A fim de se certificar que o assistente ficou “CEGO” , o utente foi orientado a não abrir o envelope antes de abandonar o edifício e, sob nenhuma circunstância,

dizer em que tratamento foi colocado.

• Os terapeutas, assistentes de investigação e médicos participantes no estudo, não tinham conhecimento deste procedimento de randomização.

• FASE 1

• 30 minutos de treino aeróbio em

bicicleta:

• 5 minutos de aquecimento.

• 20 minutos realizando 65 a 80% da FC

máx.

• 5 minutos de alongamentos.

Active Physical

Treatment

(APT)

• O VO2 máximo foi calculado através do Astrand Bike Test.

• A frequência cardíaca alvo foi calculada usando a fórmula de Karvonen

para utentes com um nível de aptidão aeróbia inferior ou igual à população

holandesa não treinada: FC alvo = FC repouso + 50 a 60% (FC máxima – FC

repouso)

• Para indivíduos com um nível de aptidão aeróbia superior ao da população

holandesa não-treinada a meta foi: FC alvo = FC repouso + 55% a 65% (FC

máxima – FC repouso).

• Durante o treino, o paciente transmitia a sua percepção de esforço

usando a Escala de Borg, com uma variação de 6-20.

- Quando o paciente relatou acima de 14, a frequência cardíaca alvo foi diminuída.

- Quando o paciente relatou 14, o nível médio das duas FC alvo foi calculado e estabelecido.

• Após a 2ª e 4ª semanas o percentual foi aumentado em 5%.

• Depois do treino, o paciente alongava os músculos do tronco

e membros inferiores durante 5 minutos.

• FASE 2

• Extensão da perna, sentado sobre os

joelhos e as mãos;

• Elevação do tronco;

• Flexão das coxo-femurais ao mesmo

tempo, em decúbito dorsal.

Active Physical

Treatment

(APT)

• 3 exercícios dinâmico-estáticos foram realizados a 70% de 1RM;

• O que permitiu 15 a 18 repetições até à fadiga muscular.

• Padronização da repetição:

– 2 seg contracção concêntrica

– 5 seg de contracção estática

– 2 seg de contracção excêntrica

• Exercício gradual:

1ª semana – 1 exercício por sessão

2ª semana – 2 exercícios por sessão

3ª semana - 3 exercícios por sessão

Após 5 sessões de realizar um exercício, o utente realizou um teste

para determinar os 70% de 1 RM.

3 séries de 15-18 repetições O incremento da carga foi baseado no desempenho do

paciente e não na percepção do terapeuta!

• Fase 1 • Os pacientes seleccionaram 3 actividades, de

grande importância e comprometidas pela dor.

• O utente começou a realizar 70 a 80% da baseline com um aumento gradual nos níveis de actividade para as metas finais de tratamento.

Cognitive- Behavioral Treatment

(CBT)

Cálculo do nível de tolerância à

actividade e objectivos de tratamento.

• O paciente foi instruído no sentido de executar apenas o volume da actividade

acordado, mesmo quando se sentia apto para fazer mais.

• Durante as sessões de treino o utente realizava uma ou mais das actividades

seleccionadas, mas o mais importante da sessão foi a avaliação da quantidade de

actividades que o utente realizava em casa.

O utente registava diariamente num gráfico a sua actuação diária.

• A fim de criar tanto contraste com a APT, nenhum elemento do treino físico (por

exemplo, força muscular ou exercícios aeróbios) foi incorporado.

• No total foram dadas 10 sessões de 1h e 30 min. A frequência das sessões

diminuiu gradualmente de 3x por semana a 1x por semana.

• Fase 2 – Treino de resolução de problemas (PST)

• 3 sessões iniciais – discussão sobre a razão do treino e a capacidade de orientação positiva dos problemas.

• Da 4ª à 10ª sessão – definição do problema e formulação, criação de alternativas, tomada de decisão, execução e avaliação.

Cognitive- Behavioral Treatment

(CBT)

• Os pacientes receberam um livro didáctico com informações adicionais,

um resumo de cada sessão e tarefas em casa.

• O desenvolvimento dos skills e a sua aplicação foram o foco do tratamento

em vez de abordar um problema específico.

• Os pacientes estavam livres para escolher as suas áreas de problemas

pessoais.

• Após cada sessão, foi fornecido o trabalho para fazer em casa, a fim de

praticar os skills desenvolvidos em vida quotidiana.

• Um psicólogo clínico ou assistente social foi treinado especificamente para

orientar esta sessão, fornecendo 10 sessões de 1 ½ hora no máximo para

quatro pacientes ao mesmo tempo

• APT + CBT

• Frequência e duração iguais ao descrito

anteriormente.

• O paciente foi informado de que teria

que aumentar a sua aptidão física antes

dos ganhos nas actividades.

• Na 3ª semana foram seleccionadas as 3

actividades relevantes.

Combined Treatment

(CT)

• Os pacientes pertencentes ao WL foram convidados

a esperar 10 semanas, depois iniciaram o

tratamento individual de reabilitação normal.

• Durante o período de espera, os pacientes não

foram autorizados a participar em procedimentos

terapêuticos por causa de sua dor lombar crónica.

Waiting List

(WL)

• Antes do tratamento e imediatamente após 10 semanas de

tratamento activo;

• 6 e 12 meses após a conclusão do tratamento.;

• O participantes da WL foram avaliados somente antes e

após dez semanas de espera.

A avaliação foi supervisionada e realizada por assistentes de

pesquisa “cegos” que receberam um treino especial e que

participaram regularmente cursos de refresh, duas ou três

vezes por ano.

Primário:

Nível de dor lombar associado à limitação funcional

Roland Disability Questionnaire (RDQ) (provou ser um instrumento válido e

confiável como instrumento de medida no tratamento na dor lombar crónica).

* Uma diferença de 2,5 pontos de mudança na pontuação deste outcome entre cada um dos três

tratamentos activos e o grupo lista de espera foi considerado clinicamente significativo.

Secundários

Severidade das principais

queixas (3 actividades) 100mm EVA (instrumento válido e fiável)

Dor actual

100mm EVA para dor nesse momento e Pain Rating Index

(score total) do questionário McGill da dor (uma medida

confiável da intensidade da dor).

Melhoria Global

Transitional Seven-Point Ordinal Scale (1 – muito pior, 7 –

completamente recuperado)

Marcha (m) 5 minutos a pé

• Para além destes outcomes nos quais nos vamos focar, foram medidos:

– Depressão;

– Satisfação com o tratamento;

– O nível aeróbio:

• 50 metros a andar

• 1 minuto a subir escadas

Variável Dependente

WL APT CBT CT

RDQ 13,88 ± 4,78 -2.40 (-4.14 to -0.65)**

-3.05 (-4.80 to -1.30)**

-2.56 (-4.27 to -0.85)**

Principais queixas

74,25 ±1 4,7 -11.19 (-20.07 to -2.31)*

-16.36 (-25.13 to -7.60)**

-17.84 (-26.54 to -9.14)**

Dor actual 53,35 ± 22,6 -8.68 (-16.87 to -0.48)*

-14.76 (-23.00 to -6.52)** -8.23 (-16.37 to -0.10)*

PRI 17,28 ± 10,48 0.90 (-2.94 to 4.74) -2.04 (-5.91 to 1.83)

-0.33 (-4.14 to 3.48)

Melhoria Global

3,78 ± 0,91 0.47 (-0.08 to 1.09) 0.90 (0.36 to 1.44)**

0.70 (0.17 to 1.24)*

Marcha (m) 386, 60 ± 86,62

27.85 (5.35 to 50.34)* 12.82 (-9.75 to 35.40)

35.65 (13.85 to 57.45)**

0 24 12 RDQ (WL) Sem limitações

funcionais Total limitação

funcional

APT (-4,14 a -0,65)

CBT (-4,80 a -1,30)

CT (-4,27 a -0,85)

Variável Dependente CT APT CBT

RDQ 11.40 ± 5.25 0.16 (-1.52 to 1.85) -0.49 (-2.17 to 1.19)

Principais Queixas 54.68 ± 21.79 6.65 (-1.96 to 15.26) 1.48 (-7.04 to 9.99)

Dor actual 42.31 ± 25.56 -0.45 (-8.41 to 7.52) -6.53 (-14.48 to 1.43)

PRI 17.53 ± 10.53 1.23 (-2.51 to 4.97) -1.71 (-5.45 to 2.03)

Melhoria Global 4.53 ± 1.33 -2.13 (-3.84 to -0.42)* 0.20 (-0.33 to 0.73)

Marcha (m) 419.33 ± 66.44 -7.80 (-29,60 to 13.99) -22.83 (-44.72 to -0.93)*

0 24 12

RDQ (CT)

CBT (-2,17 a 1,19)

APT (-1,52 a 1,85)

• Ao incluir um total de 223 pacientes e tendo 212 pacientes disponíveis para análise, o

poder foi suficientemente assegurado para a comparação entre os três tratamentos activos

e os WL em relação ao outcome primário e as limitações funcionais.

• Em contrário, a evidência tem sido insuficiente para encontrar diferenças entre os

tratamentos activos.

• Para melhorar a qualidade das intervenções, todos os tratamentos foram altamente

estruturados, usando protocolos detalhados, e fornecidos por terapeutas bem treinados e

qualificados.

• Para evitar possível confusão dentro de todos os elementos de tratamento:

– Os terapeutas foram treinados apenas para entregar um elemento de tratamento

específico: simples ou combinado.

– Portanto, não foi possível manter o terapeutas cegos.

– Os pacientes não poderiam ficar cegos por razões éticas. No entanto, antes da

randomização, os participantes foram informados de que todos os tratamentos activos

são eficazes, mas que a eficáciaexacta ainda não está clara. Os pacientes com uma

preferência absoluta por um tratamento foram excluídos.

– Ocultação da randomização foi alcançada com êxito, uma vez que ninguém tinha

conhecimento do tipo de tratamento os pacientes tinham sido randomizados.

– A cegueira dos assistentes de pesquisa também foi mantida com sucesso.