ACORN Cuadernillo - V 1 4 00 - 08 12 _2012 Update

Cuadernillo ACoRN v 1.4.00 08/12 (2012 Update) ACoRN Neonatal Society

Cuadernillo de Trabajo

ACoRN

ACoRN Neonatal Society Socit nonatale ACoRN Sociedad Neonatal ACoRN

Una Sociedad Canadiense sin fines de lucro Vancouver, British Columbia

www.acornprogram.net


El Proceso ACoRN


Secuencia de Resucitacin


Secuencia Respiratoria

Acceso vascular seguro Radiografa de trax Gases en sangre Considere interconsulta

Respiratorio Dificultad respiratoria * FR > 60 /min * Recibe asistencia respiratoria *

Mantenga va area permeable/respiracin Administre O2 necesario para mantener SpO2 88-95% Inicie / contine monitoreo:

- oximetra- cardiorespiratorio- tensin arterial- analizador de oxgeno

Calcule el Puntaje Respiratorio si est respirando espontaneamente

S

No

Secuencia Respiratoria

Historia dirigida Examen fsico dirigido Revise pruebas diagnsticas realizadas Establezca diagnstico presuntivo

Considere drenaje torcico y radiografa de seguimiento

Considerar surfactante

SDR Neumotrax (1) Taqupnea transitoria Dificultad respiratoria leve

Revale diagnstico y manejo si no se resuelve en las primeras 4 horas

Dificultad respiratoria leve (< 5 puntos) con duracin < 4 hours

Dificultad respiratoria grave (> 8 puntos) Apnea o jadeo Recibe ventilacin

Dificultad respiratoria moderada (5 a 8 puntos) Dificultad respiratoria persistente o nueva

Intube si no est ya intubado Optimice la ventilacin

Considere /ajuste la asistencia respiratoria (CPAP o VM)

Repita el Puntaje Respiratorio si respira espontaneamente Optimice la oxigenacin Optimice la asistencia respiratoria (suspenda o ajuste los parmetros del respirador)

Lista de Problemas

Cuidados de apoyo

Aspiracin Neumona Hipertensin pulmonar Otras

(1) el drenaje de un neumotrax sintomtico tiene prioridad antes de volver a la Lista de Problemas


Puntaje Respiratorio (p. 3-7): Puntaje 0 1 2

Frecuencia respiratoria 40 a 60/min 60 a 80/min > 80/min Necesidad de oxgeno 1 No 50% > 50% Retracciones No Leve a

moderada Grave

Quejido espiratorio No Con la estimulacin

Permanente en reposo

Sonidos respiratorios a la auscultacin

Fcilmente audibles en ambos campos

Disminudos Apenas audibles

Prematurez > 34 semanas 30 a 34 semanas

< 30 semanas

1 A un RN que recibe oxgeno en concentracin desconocida (antes de la instalacin de un analizador de oxgeno) se le da un puntaje de 1

Adaptado de Downes JJ, Vidyasagar D, Boggs TR Jr, Morrow GM 3rd. Respiratory distress syndrome of newborn infants. I. New clinical scoring system (RDS score) with acid-base and blood-gas correlations. Clin Pediatr 1970; 9(6):325-31.

Puntaje total: leve: < 5 moderada: 5 a 8 grave: > 8

Interpretacin de gases sanguineos (p. D-4):

pH PCO2 BD Interpretacin

Normal Respiratory acidosis

Normal Metabolic acidosis

Normal Respiratory alcalosis

Normal Metabolic alcalosis

Valores aceptables de gases sanguineos (p. D-4):

Valores normales Valores aceptables en

dificultad respiratoria

pH 7.35 a 7.45 7.25 a 7.40

PCO2 35 a 45 mmHg 45 a 55 mmHg

BD - 4 a + 4 mmol/L


Secuencia Cardiovascular


Signos de estabilidad / inestabilidad circulatoria (p. 4-8):

Tolerancia a varios grados de desaturacin en recin nacidos con cardiopata ciantica congnita (p. 4-35):

SpO2 Grado de desaturacin RN con estabilidad

circulatoria RN con inestabilidad circulatoria o anemia

> 75% leve a moderada usualmente bien tolerada usualmente bien tolerada

65 to 75% marcada usualmente tolerada no bien tolerada

< 65% grave pobremente tolerada pobremente tolerada

Signo Estable Inestable

Nivel de alerta, actividad y tono

alerta, activo, aparentemente sano, tono normal

letrgico y/o irritable, hipotnico

Color y temperatura buena perfusin central y perifrica, extremidades tibias

plido, reticulado, gris, extremidades fras

Tiempo de relleno capilar 3 segundos, central y perifrico

> 3 segundos, central o perifrico

Pulsos fcil de palpar dbiles, ausentes Presin arterial media edad gestacional en

semanas < edad gestacional en

semanas

Frecuencia cardaca 100 a 160 /min > 160 /min Volumen urinario 1 mL/kg/hora < 1 mL/kg/hora


Secuencia de Neurologa


Hipotermia / Normotermia Teraputica en EHI Los siguientes Signos de Alerta identifican a los recin nacidos que necesitan ser observados cuidadosamente para poder detectar tempranamente si desarrollan signos de encefalopata hipxico isqumica (EHI)

La hipotermia teraputica, cuando indicada, solo debe ser iniciada luego de haber: completado la reanimacin neonatal (NRP), y la Evaluacin Primaria y Secuencias de ACoRN consultado con el hospital de referencia de nivel 3 y coordinador(a) de traslado neonatal, y

siguiendo estrictamente un protocolo de manejo clnico aprobado regionalmente La normotermia teraputica se refiere a la necesidad de manejar activamente la temperatura corporal para evitar la hipertermia. El objetivo es mantener la temperatura axilar entre 36.0oC y 36.5oC. Condiciones necesarias antes de iniciar la hipotermia teraputica (Apndice F): TODAS las siguientes condiciones deben estar presentes antes de iniciar la hipotermia teraputica:

La reanimacin (PRN) y estabilizacin (ACoRN) han sido completados Signos de Alerta para Riesgo de EHI estn presentes Grado de EHI es moderado o grave, de acuerdo a la Tabla de Evaluacin Clnica de Severidad

de EHI

Edad gestacional es 35 semanas Edad postnatal es 6 horas No hay contraindicaciones absolutas (e.g. inestabilidad cardiorrespiratoria, coagulopata severa,

etc)

Se ha obtenido consulta y visto bueno del centro de referencia de nivel 3


Evaluacin Clnica de Severidad de EHI (p. 5-9, F-5): EHI moderada o severa se define por la presencia de convulsiones o de signos clnicos moderados o graves en al menos tres de las seis categoras en la tabla (o l mtodo de clasificacin de la regin).

Categoria Leve Moderado Grave

Nivel de alerta hiperalerta letargia estupor o coma Actividad espontnea normal disminuida ausente Postura flexin distal leve brazos flexionados,

piernas extendidas brazos y piernas

extendidas

Tono normal hipotnico flcido Reflejos primitivos succin debil,

Moro aumentado succin dbil, Moro incompleto

succin ausente, Moro ausente

Autonomico (uno de) Pupilas Frecuencia cardiaca Respiracion

midriasis reactiva taquicardia normal

miosis bradicardia peridica

midriasis no-reactiva variable apnea

Seizures ausentes ausentes o presentes ausentes o descerebrado Adaptado de Sarnat HB et al: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and encephalographic study. Arch Neurol 33:695,1976

Temblores o Convulsiones? (p. 5-4):

Adaptado de Volpe JJ. Neurologa del Recin Nacido. 5a Edicin. Filadelfia: WB Saunders Company, 2008

Documentacin de movimientos anormales (p. 5-29):

Tiempo/ duracin

Supresin al sujetar la

extremidad

Localizacin/ propagacin

Movimientos de ojos/boca

Nivel de alerta Cambios autonmicos

Otros signos

09:00 h 20 seg

No Brazo derecho, luego boca, ojos y extremidades

Ojos se desvan a la derecha

Llanto normal, respuesta visual y auditoria normal cuando no est convulsionando

No No

Observacin Temblores Convulsiones

Movimientos oculares anormales / desviados no Si

Movimientos altamente sensitivos al estimulo si No

Movimientos predominantes temblor clnicos

Movimientos cesan con la flexin pasiva si no

Cambios autonmicos (e.g., taquicardia, aumento de tensin arterial, apnea)

no si


Secuencia Quirrgica


Secuencia de Lquidos & Glucosa

Alimente con volumen medido 8 mL/kg c/ 2 horas Mida la glucemia en 1 hora

Glucemia 32 a 46

Lquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dL Riesgo de hipoglucemia Sin via enteral / no debe ser alimentado

No

Manejo de Lquidos y Glucosa

S

Mida la glucemia en el sitio de atencin o mndela al laboratorio Pese al recin nacido

Historia clnica y examen fsico dirigidos Calcule requirimiento de lquidos Mida urea, creatinina, Na, K, Ca si el RN es mayor de 12 a 24 horas y requiere terapia EV Inicie hoja de balance hdrico en RNs en terapia EV Establezca diagnstico de trabajo Considere interconsulta

Hipoglucemia persistente

Sin via enteral Con via enteral

Alimente a demanda Mida la siguiente glucemia preprandial

Glucemia > 47

No Tolera alimentacin

Considere acceso venoso central si se est administrando > D12.5% Descarte condicin endocrina o metablica Obtenga interconsulta

S

Contine los pasos sugeridos para incrementar aportes si la glucosa permanece < 47 Mida la glucemia 30 min luego de c/ cambio IV, o 1 hora luego de la alimentacin y preprandial hasta que > 47 Considere interconsulta

Hipoglucemia < 47

Lista de Problemas

Conversion de glucemia: 32 mg/dL = 1.8 mmol/L 47 mg/dL = 2.6 mmol/L

Glucemia < 32

Sin hipoglucemia > 47

Mida la glucemia c/ 4 a 6 horas si en EV, o preprandial hasta que sin EV; y luego hasta que dos muestras consecutivas sean > 47

Diagnstico de trabajo de hipoglucemia sintomtica (Secuencia de Neurologa)

Infusin de D10% 3mL/kg/hr Mida la glucemia en 30 minutos

Contine D10% EV a 4 mL/kg/hr Mida la glucemia luego de 30 minutos

Glucemia < 47 Glucemia > 47


Gua de aporte de leche y endovenosos (p. 7-4):

Edad postnatal Enteral (cuando no se amamanta a demanda)

Endovenosos (cuando no hay ingresos enterales)

Da 1 (72 mL/kg/da)

Hasta 6 mL/kg1 c/ 2h (9 mL/kg c/ 3h)

D10% a 3 mL/kg/hora

Da 2 (96 mL/kg/da)

Hasta 8 mL/kg c/ 2h (12 mL/kg c/ 3h)

D10% a 4 mL/kg/hora

Da 3 (120 mL/kg/da)


D10% con 20 mmol/L de NaCl a 5 mL/kg/hora

Da 4 (144 mL/kg/da)


D10% con 20 mmol/L de NaCl a 6 mL/kg/hora ( otros electrolitos)

1 En hipoglucemia, comenzar con 8 mL/kg c/ 2 horas.

Pasos sugeridos para incrementar el aporte de glucosa si la glucemia persiste < 47 mg/dL (p. 7-15):

Pasos Alimentacin enteral Infusin de dextrosa EV

Basal Amamante a demanda, o Alimente cada 2 a 3 horas

D10%, a 3 mL/kg/hora (~ 5 mg/kg/minuto de glucosa)

Paso 1 Alimente con volumen medido de 8 mL/kg cada 2 horas o 12 mL/kg cada 3 horas, o

Inicie una infusin EV de D10% al volumen basal

D10%, a 4 mL/kg/hora (~ 6.7 mg/kg/minuto de glucosa)

Paso 2 Contine con la infusin EV de D10% descrita en el Paso 1, y prosiga desde all

D12.5%, a 4 a 5 mL/kg/hora (~ 8.3 a 10.4 mg/kg/minuto de glucosa)

Obtenga interconsulta e investigaciones Considere acceso central si en > D12.5% Considere glucagon u otra intervencin

farmacolgica


Secuencia de Termoregulacin


Secuencia de Infeccin


Apuntes re Secuencia de Infeccin Un recin nacido a termino nacido de una madre asintomtica con un tamizaje prenatal de EGB

negativo o > 4 h de antibiticos intraparto, no requiere de ninguna intervencin especifica. Tal recin nacido no tiene Signos de Alerta de Infeccin, y no entra a la Secuencia de Infeccin.

Un recin nacido con Signos de Alerta ACoRN con * debe tener una evaluacin diagnostica para sepsis y recibir antibiticos; excepto si son recin nacidos a trmino o pretrmino tardo cuyo nico Signo de Alerta ACoRN con * es debido a dificultad respiratoria leve con < 4 h de duracin y aparentan estar sanos y no tienen factores de riesgo de infeccin.

Los antibiticos de primera lnea en sepsis en los primeros 3 das son ampicilina y un amino glucsido (generalmente gentamicina). Si no se puede descartar meningitis en recin nacidos que lucen enfermos, cefotaxima deber ser agregada.

Apuntes re Translado La institucin de origen debe enviar el siguiente material con el recin nacido:

una copia de o una copia de la cartilla prenatal, de trabajo de parto y del nacimiento o la cartilla de la madre junto con toda la historia neonatal pertinente o la cartilla completa del recien nacido o informacin completa de cualquier estudio de laboratorio, radiolgico, etc

radiografas o anotar en la ultima radiografa de trax si la posicin del tubo endotraqueal ha sido ajustada

y no se ha tomado una radiografa subsecuente

especimenes claramente identificados, si estos fueran necesarios; por ejemplo o cultivos de sangre (aerbicos anaerbicos) o muestra de sangre materna o muestra de sangre de cordn o placenta (por ejemplo, para detectar anticuerpos directos

(Test de Coombs)

la placenta, en una bolsa de plstico hermtica (sin preservantes) formularios firmados de consentimiento para el traslado, admisin y cuidado en el hospital

recipiente, y para transfusiones

informacin acerca de cmo contactar a los padres y mdicos de la madre y el recin nacido.


Traslado Hoja de Comunicacin Pre-Traslado Neonatal

Da y hora: Mdico que llama: Tel

Institucin que llama: Ciudad Tel

Institucin que acepta: Ciudad Tel Informacin del recin nacido

Nombre: Razn de la consulta:

Da nacido Hora Sexo Peso nacido Gestacin Puntaje de Apgar Profilx conjuntivitis? 1 min: 5 min: Vitamina K? Reanimacin: Anomalas congnitas:

Respiracin Masaje cardaco Medicamentos / va

ET/EV ET/EV ET/EV ET/EV

Espontnea: S ( ) No ( ) Ventilacin (bolsa): S ( ) No ( ) Oxgeno: S ( ) % No ( ) Intubado: Hora Tubo ET # ______ Succin (meconio): S ( ) No ( )

S ( ) No ( )

Hora: Iniciado: ____ Finalizado: ________ Gases de

cordon:

Informacin de la madre: Edad: G: P: FUM: FPP: Grp/Rh: Sfilis: Rubeola HBsAG: TB: HIV: SGB: Pos ( ) Neg ( ) Desconocido ( ) Otros: Historia dirigida: Parto / nacimiento:

Monitoreo fetal: S ( ) No ( ) Interno ( ) Externo ( ) Auscultacin ( ) Normal ( ) Anormal ( ) pH de cuero cabelludo: Duracin: 1er estado 2do estado RAM ( ) REM ( ) Duracin: Color: Cantidad: Medicamentos: Analgesia /anestesia: Parto: Cesrea ( ) Vaginal ( ) Forceps ( ) Vacuum ( ) Presentacin: Complicaciones:

Fecha: Nombre y ocupacin:

Adaptado de: PPPESO. Neonatal Transport. Perinatal Nursing Guidelines (3rd Ed). Ottawa, ON: Perinatal Partnership Program of Eastern and Southeastern Ontario, 2001.

Evolucin postnatal:

FC: RR: TA: Relleno capilar: seg FiO2: VPPI: SpO2:

Estado actual:

Examen fsico: Acceso EV / soluciones Medicamentos / via: RX resultados Glucemia (hora) Gases en sangre (hora)

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