Acceso Anterior Cadera y Pelvis

7Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003 69

Tec. Quir.Ortop. Traumatol. Procedimientos Clsicos

El abordaje anterior de cadera y pelvisEl abordaje de Smith-Petersen modificado y sus posibilidades de ampliacinMartin Weber y Reinhold Ganza

aUniversity Clinic of Orthopedic Surgery Inselspital,Berna, Suiza.

ResumenObjetivos

Exposicin de la columna anterior de la pelvis y de la parteanterior de la cadera entre los planos del nervio femoral(msculos sartorio y recto) y del nervio glteo superior(msculos tensor de la fascia lata, glteo medio y glteomenor), as como entre los vasos de la arteria ilaca externa(medial) y la interna (lateral).

IndicacionesTodas las osteotomas plvicas.Procedimientos del techo acetabular.Lesiones anteriores del labrum.Fracturas de la cabeza femoral, columna anterior

de la pelvis, pared acetabular anterior y fracturas transversasaltas del acetbulo.

ContraindicacionesNinguna.

Tcnica quirrgicaIncisin a lo largo de la cresta ilaca, pasando por encima

de la espina ilaca anterosuperior y dirigindose hacia la parte lateral del muslo. Divisin de los msculos sartorio y del tensor de la fascia lata. Osteotoma y traslacin medialde la espina ilaca anterosuperior. Desinsercin muscularsubperistica con periostitomo de la musculatura

abdominal y del msculo ilaco. Divisin de los dos orgenesdel msculo recto. Elevacin del msculo ilaco-capsular y del tendn del psoas. Incisin y retraccin medial delperiostio de la superficie de la pared anterior del acetbulopara exponer el suelo acetabular. Desinsercin de losmsculos tensor de la fascia lata, el glteo medio y el glteomenor para la exposicin lateral del ilion.

ResultadosHasta la fecha, el abordaje de Smith-Petersen modificado

se ha utilizado en aproximadamente 700 osteotomasperiacetabulares.

Complicaciones: dficit neurolgico transitorio de losnervios femoral (n = 1), citico (n = 5) y femorocutneoexterno (30%). Aspecto distal de la cicatriz siempre grande,revisin poco frecuente (n = 3). Sin lesiones vasculares.Reseccin de las osificaciones heterotpicas en 5 de los 6 pacientes. ndices de infeccin, hematoma, tromboflebitisprofunda y embolismo muy bajos.

Palabras clavePelvis. Cadera. Abordaje de Smith-Petersen.

Abordaje ampliable.

Operat Orthop Traumatol 2002;14:265-79Orthop Traumatol 2002;10:245-57

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8Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis

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Principios quirrgicos y objetivosExposicin de la columna anterior de la pelvis y de laparte anterior de la cadera entre los planos del nerviofemoral (msculos sartorio y recto) y del nervio glteo

superior (msculos tensor de la fascia lata, glteo medioy glteo menor), as como entre la arteria ilaca externa(medial) y la interna (lateral).

IntroduccinEl abordaje anterior de la cadera ya fue descrito por

von Sprengel (1878), Bardenheuer (1907) y Depuy deFrenelle (1924)1. Smith-Petersen public su abordaje en1917 y en 194913,14. Desde entonces este tipo de abordajelleva su nombre.

Letournel y Judet9 describieron un abordaje iliofemoralcuya ampliacin permite una mejor exposicin de las su-perficies laterales de las columnas plvicas. Incluye la de-sinsercin subperistica de toda la musculatura abductoradesde la parte externa de la pared plvica y desde el tro-cnter, incluyendo los rotadores externos, y si es necesariotambin se desinserta el glteo mayor. De este modo, el

trofismo del colgajo que se retrae posteriormente se man-tiene por los vasos glteos superiores y los nervios glteossuperiores.

Originalmente, nuestra modificacin del abordaje deSmith-Petersen fue diseada para las osteotomas periace-tabulares4, pero posteriormente se utiliz para otros pro-cedimientos. Esta modificacin permite una mejor visindel interior de la pelvis, una exposicin de las reas de loshuesos de la pelvis que quedan cercanas a la cadera, y ade-ms es til para las revisiones de cadera. La rehabilitacinposquirrgica es breve, sobre todo si no ha sido necesariodesinsertar los abductores. Se describe en este artculo condetalle este abordaje comnmente utilizado.

Ventajas Exposicin poco traumtica de la regin anterior de la

cadera, que permite las siguientes ampliaciones: proximal-mente, a travs de la desinsercin del msculo ilaco des-de el interior de la pared plvica incluyendo la articula-cin sacroilaca; lateralmente, mediante la desinsercinproximal o distal de los abductores se visualiza la parte ex-terna de la pared plvica; medialmente, con la ampliacininguinal en forma de lambda se visualizan las ramas pbi-cas y la snfisis pbica.

Distalmente, la regin subtrocantrea puede exponer-se con la desinsercin del vasto lateral de la zona intertro-cantrea femoral y el fmur proximal.

Con la desinsercin de los rotadores externos del f-mur puede exponerse totalmente el isquion.

Colocando al paciente en posicin oblicua se puedeabordar la superficie posterior de la articulacin sacroilaca.

Desventajas Son frecuentes las disestesias de las zonas dependien-

tes del nervio femorocutneo externo6,7. Esta complica-cin es difcil de predecir debido a la variabilidad del tra-yecto del nervio. En la mayora de los casos se puedeesperar una recuperacin casi completa.

Concretamente en pacientes jvenes cabe esperar queexista una gran cicatriz distal a la espina ilaca anterosuperior.

Indicaciones Para todas las osteotomas plvicas y las plastias del

techo acetabular. Revisiones de cadera con lesin anterior del labrum. Fracturas de la cabeza femoral. Fracturas de la columna anterior de la pelvis y la pa-

red anterior plvica, y fracturas transversas altas del ace-tbulo.

Mediante grandes ampliaciones: Artrodesis de cadera con la utilizacin de una placa

anterior.

Mediante ampliaciones craneomediales y craneolate-rales y extensiones en direccin inguinal:

Fracturas acetabulares complejas y distales. Tumores plvicos. Revisiones de artroplastia de cadera con discontinui-

dad plvica.

ContraindicacionesNinguna.

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9Informacin al paciente Riesgos comunes a la ciruga, como la hemorragia, la

tromboflebitis, el embolismo y la infeccin. Informacinde su prevencin y tratamiento.

Riesgos relacionados con el abordaje: Avulsin de las inserciones musculares reinserta-

das. Lesiones vasculares (vasos obturadores, arteria cir-

cunfleja interna, vasos femorales, vasos glteos superio-res, segn la ampliacin utilizada) y nerviosas (femorocu-tneo externo, obturador, femoral y citico).

-Formacin de osificaciones heterotpicas.

Instrumentacin quirrgica Retractores de Hohmann con punta, de 8 y 16 mm de

ancho. Dos retractores especficos de pelvis curvado y romo

(Synthes, catlogo #398/550, Stratec Co, 4436 Oberdorf,

Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis

Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003 71

Suiza), para la separacin de los tejidos blandos internos yexternos de la pared plvica.

Retractores de Lagenbeck de diferentes longitudes yanchuras, preferiblemente con el extremo curvo.

Periosttomos pequeos y anchos, rectos y curvados. Escoplos de Lexer, de 10 y 15 mm de ancho.

Anestesia y colocacin del paciente Anestesia endotraqueal o regional (espinal continua o

epidural). Segn el tipo de ciruga: colocacin en supino o discre-

ta elevacin del lado a operar. Una mesa radiotransparen-te en la que se pueda introducir la cinta de pelcula desde elextremo craneal de la mesa, mediante una pala de pizza,hasta una profundidad previamente marcada que corres-ponda a la pelvis del paciente, supone una gran ventaja.

Soporte ajustable de pierna (Inclinix, MEDOS Co,Chemin du Pont Centenaire, 1228 Plan-les-Ouates, Suiza).

Figura 1Supinacin o, en casos especiales, discreta inclinacin hacia el lado opuesto. Entallado libre. Toda la cresta ilaca y la mitad proximal del muslo sern accesibles. Para la primera fase del abordaje se mantendr la cadera en extensin.La incisin cutnea, de longitud variable, empieza proximalmente a lo largo de la cresta ilaca dirigindose a la espina ilacaanterosuperior. Luego se curva en direccin lateral y distal por encima de la parte proximal del muslo. En osteotomasperiacetabulares, debe medir 20 cm de longitud.

Standard incision

Inguinal extension

Distal extension Proximal extension

Tcnica quirrgicaFiguras 1 a 17

Extensin inginal

Extensin proximal

Incisin estndar

Extensin distal

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Figura 2Se diseca la piel de la parte lateral delsegmento distal de la herida, hasta quese visualiza el tejido adiposo entre lafascia del msculo sartorio y el tensorde la fascia lata que alberga el nerviofemorocutneo externo.

Figura 3Incisin longitudinal de la fascia del tensor de la fascia lata. Se libera medialmente el vientre muscular y se rechaza lateralmente conun separador de Langenbeck del tamao adecuado. Una pequea abduccin de la pierna ayudar a relajar el msculo. De esta forma,el aporte sanguneo a travs de los vasos fasciocutneos se mantiene incluso cuando, antes o durante la ciruga, se realiza el abordajede la cadera. Tambin se escinde longitudinalmente el suelo del compartimiento muscular para visualizar el margen lateral delmsculo recto, incluyendo su porcin refleja. En la profundidad de la parte distal de la herida se pueden distinguir las ramasascendentes de los vasos circunflejos femorales externos que van hacia el msculo tensor. Estos vasos se movilizan y slo en los casosen que es necesario ampliar el abordaje se seccionan.

M. tensor fasciae latae

N. cutaneus fem. lat.

Abb. 2

Lig. inguinale



Abb. 3

M. sartorius

M. rectus fem.

Rr. ascendentesof vasa circumflexa fem. lat. Spina iliaca ant. sup.

N. cutaneus ferm. lat.

Lig. inguinales



M. sartorius

M. rectus fem.

M. tensor fasciae lataeSpina iliaca ant. sup.

Rr. ascendentesof vasa circumflexa fem. lat.

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Spina iliaca ant. sup.

M. iliacusAbb. 4

Pars directaPars reflectaof rectus tendon

M. rectus fem.

Spina iliaca ant. inf.

M. obliquusext. abdom.

Figura 4El origen del tensor de la fascia lata se halla fuertemente adherido a la espina ilaca anterosuperior, con una longitud de 1,5 cm y unaprofundidad de 1 cm. Se realiza unaosteotoma de la espina en direccinoblicua manteniendo las inserciones del tensor, el sartorio y el ligamentoinguinal, y desplazndola hacia la medial. Para que sea posible su posterior fijacin, previa a la osteotoma se perfora con una broca. La insercin del msculoabdominal oblicuo externo, queconcretamente en los varones sobrepasa la cresta ilaca, se eleva y se desinsertasubperisticamente de la cresta ilaca todala musculatura abdominal.


M. iliacusAbb. 5

Rectus tendon

M. rectus fem.

M. iliocapsularis

M. sartorius

Figura 5La diseccin de la endopelvis se realiza subperisticamente hasta el estrecho superior. Realizando una ligera flexin de cadera(colocacin en un soporte de pierna), los tejidos blandos se relajan, y as se facilita la exposicin. Se debe conservar las insercionesperisticas y musculares de la espina ilaca anterosuperior, puesto que as se protege el nervio femorocutneo del estiramiento,incluso en los momentos en que ms se tracciona de los mrgenes de la herida. Cuanto menos lesionado est el periostio de lamusculatura ilaca, ms protegida se mantiene durante toda la intervencin. Existe una perforante entre el ilaco y la pared interna de la pelvis, profunda y prxima a la articulacin sacroilaca, que siempre se lesiona. La hemostasia se obtiene comprimiendo la paredinterna y aplicando cera sea. Se puede exponer la parte interna del ala ilaca por encima de la articulacin sacroilaca. Esta exposicinse realiza en direccin distal a travs de la desinsercin del msculo ilaco de forma interespinal hasta la insercin de la porcin directay refleja del msculo recto, as se objetiva la parte superoexterna de la cpsula. Cerca de la espina ilaca anteroinferior, se seccionatransversalmente la porcin refleja y se desinserta de la espina anteroinferior la porcin directa. Todo ello se rechaza medialmente con un separador de Langenbeck.

M. iliacus

Pars directaPars reflectaof rectus tendon

M. rectus ferm.



M. obliquusext. abdom.

M. sartoriusM. iliacus

Rectus tendon

M. rectus fem.

M. iliocapsularis


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M. iliacusAbb. 6

Hip joint capsule

M. rectus fem.

M. iliocapsularis

M. sartorius

Caput femoris Bursa iliopectinea

A./V. femoralesM. psoas with tendon

N. femoralis

Figura 6Por encima de la parte anterior de la cpsulaarticular se halla el msculo iliocapsular(forma parte del ilaco15; fig. 5). Destaca porsu grosor, sobre todo en caderas displsicas,y tiene su origen en el borde distal de la espina ilaca anteroinferior. Se aborda el msculo lateralmente y se desinserta de la cpsula en direccin medial hasta abrirla bolsa iliopectnea, apareciendo entoncesel tendn del psoas.

Eminentia iliopubicaM. iliocapsularis

Abb. 7

Tendo m. iliopsoas

Capsula articularis

R. superiorossis pubis

M. rectus fem.

Openedbursailiopectinea

Figura 7En el margen superior de la rama pbica, se diseca el tendn del psoas y se rechaza medialmente con un separador de Hohmann, quese introducir 1,5-2 cm en la rama pbica medialmente a la eminencia iliopbica (fig. 6). La tensin de los tejidos blandos, debida sobretodo al tendn del psoas, se reduce aduciendo la cadera en flexin. El tendn del psoas no slo protege el nervio femoral sino tambinlos vasos femorales, por lo que nunca se seccionar. Esta zona es la parte ms medial de la diseccin.

M. psoas con tendn

Cpsula de articulacin de la cabeza

Bursaabierta

M. sartorius

M. rectus fem.

M. iliocapsularis

M. iliacus

N. femoralis A./V. femorales

M. tensor fasciae lataeCaput femoris Bursa iliopectinea

Emimentia iliopubica

R. superiorossis pubis M. iliocapsularis

M. rectus fem.

Tendo m. ilopsoas

Capsula articularis

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Figura 8En esta regin, los vasos obturadorespasan por detrs del pubis a travs delagujero obturador y estnntimamente adheridos a la membranaobturatriz.

Figura 9El lmite distal y posterior del abordaje finaliza con la diseccin del espacio entre el msculo ileocapsular y la cpsula. El msculoileocapsular se rechaza medialmente, se expone la superficie anteroinferior de la cpsula sobre la transicin hacia el calcar femoralcon la ayuda de amplios y largos separadores de Langenbeck. Cualquier abertura accidental de la cpsula se cerrar de inmediato,puesto que la presin intracapsular que se consigue con la cpsula cerrada facilita la diseccin a ciegas de la rama isquitica, sin elriesgo de introducirse en la cpsula articular posterior o hacer una falsa va. Para abordar la parte interna de la cpsula se introduceuna tijera larga, curva y roma a lo largo de la cpsula anteroinferior, ampliando el espacio abriendo las tijeras. Estas tijeras siguen elplano en direccin posterior hasta que contactan con la rama isquitica a la altura del surco, justo por debajo del borde inferior delacetbulo. Cranealmente, con la punta de las tijeras se puede palpar la prominencia del margen posteroinferior acetabular. Si sedeslizan medialmente las tijeras en el agujero obturador, no existe el riesgo de lesionar los vasos obturadores porque se hallananteriormente.

Eminentia iliopubica

Abb. 9

Capsula articularisM. obturatorius ext.

Eminentia iliopubicaA. iliaca ext.

Plexus lumbosacralis

Lig. inguinale

N. obturatorius

A. obturatoria

M. obturatorius int.

Eminentia iliopublica

Lig. inguinale

A. iliaca ext.

Plexus lumbosacralis

N. obturatorius

A. obturatoria

M. obturatorius int.


M. obturatorius ext. Capsula articularis

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Figura 10El margen lateral de la rama isquitica loforma la musculatura isquiocrural, que lasobrepasa lateralmente mientras se flexionala cadera. Ello confiere una resistenciablanda a la palpacin que nos ayuda aprevenir el deslizamiento lateral de losseparadores, evitando as lesionar el nerviocitico. Si se duda de la posicin, se utilizarel intensificador de imgenes.A menudo puede identificarse el vientremuscular transverso del obturador externo(v. fig. 9). Puesto que la arteria circunflejainterna que nutre la cabeza femoral discurredistal al vientre muscular, las tijeras y otrosinstrumentos llegarn hasta el isquion por laparte proximal del msculo. Si es imposibleuna buena visualizacin se mantendrn losinstrumentos en contacto con la cpsulaavanzando en la direccin ms posterior ydistal posible.

Figura 11Para el abordaje de la pared interna de la pelvis por encima de la espina isquitica, primero se debe seccionar el potente periostio de la pared anterior del acetbulo. Debe desinsertarse cuidadosamente. Cerca del estrecho superior se utilizar un periosttomocurvo. Una vez desinsertado todo el periostio de la pared acetabular, se coloca un separador plvico apoyado en la espina isquitica. Se apreciar todo el espacio por encima de los ligamentos sacroilacos. La aduccin de la cadera flexionada reduce la tensin de los tejidos blandos. Nos podemos orientar palpando los agujeros isquiticos mayor y menor.

Abb. 10

M. adductor long.

M. obturatorius ext.

Membrana obturatoria

M. rectus fem.M. pectineus

M. quadratus fem.

M. gemellus sup.

M. biceps fem.

M. semimembranosus

Abb. 11

M. rectus fem.Art. sacroiliaca

M. tensor fasciae lataeM. gluteus med.

M. iliacus

Capsula articularis

Eminentia iliopubicaSpina ischiadicaForamen ischiadicum maj.

M. rectus fem.M. pectineus

M. adductor long.


Membrana obturatoria

M. quadratus fem.

M. biceps fem.

M. semimembraosus

M. gemellus sup.

Art. sacroiliaca

Foramen ischiadicum maj. Spina ischiadicaEminentia iliopubica

M. rectus fem.

M. iliacus

Capsula articularis


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Abb. 12


Capsula articularisEminentia iliopubicaSpina iliaca ant. inf.

Foramen ischiadicum maj.

Figura 12Para realizar la osteotomaperiacetabular es suficiente unpequeo tnel subperistico en la caraexterna de la pared ilaca. Este tnelpermite el avance del separador depelvis hacia el foramen citico mayormientras se realizan las osteotomassupra y retroacetabular, protegiendo la musculatura y el nervio citico. El tnel proximalmente mantiene lainsercin del tensor de la fascia lata, ydistalmente conserva un rea de unos3 cm de insercin en el glteo menor.Al final del tnel discurre la ramainferior de la arteria gltea superiorque nutre notablemente la zona seasupraacetabular. La mxima amplituddel tnel es de 3 cm.

Figura 13Para una total exposicin de la cara externa del ala ilaca, se desinsertan los orgenes de los msculos tensor de la fascia lata, el glteomenor y el glteo medio mediante un escoplo. De este modo, no se lesiona el plexo vascular intravascular. Se ha de tener especialcuidado en no lesionar los vasos glteos superiores que se localizan proximalmente. La rama del nervio glteo superior que inerva el tensor de la fascia lata tambin se localiza cerca del campo de diseccin, pero queda protegida por el msculo glteo menor. Sedesinsertan las fibras capsulares del msculo glteo menor. La exposicin puede ampliarse con la osteotoma del trocnter mayor o la tenotoma de la insercin del glteo medio.

Abb. 13

M. gluteus med.M. gluteus minim.

Capsula articularis

Eminentia iliopubicaSpina iliaca ant. inf.

Trochanter majorM. tensor fasciae lataeM. vastus lat.

M. rectus fem.Spina iliaca ant. sup.

M. sartorius

Spina iliaca ant. inf. Eminentia iliopubicaCapsula articularis

Foramen ischiadicum




M. sartorius Eminentia iliopubica

M. rectus fem.

Capsula articularis

M. vastus lat.

Trochanter majorM. tensor fasciae latae

M. gluteus med.M. gluteus minim.

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Figura 14Tras la seccin de la musculaturarotadora y de la insercin del glteomayor se puede observar la columnaplvica posterior por encima de latuberosidad isquitica. Debemos evitarla lesin de la arteria circunflejainterna o su rama profunda,imprescindible para el riego sanguneode la cabeza femoral, puesto que lasanastomosis perifricas de la arteriagltea inferior y superior y de la arteriapudenda se han lesionado con laseccin de la musculatura rotadora. Sedebe tener cuidado con la ramaprofunda de la arteria circunflejainterna cerca del trocnter, puesto queen este punto se halla posterior alobturador externo y anterior a losrotadores externos5.

Figura 15Si se utiliza la ampliacin de la incisin cutnea en forma de lambda hacia medial (fig. 1), se puede exponer todo el pubis y la snfisis.Esta ampliacin empieza a la mitad de la incisin de Smith-Petersen y discurre horizontalmente hasta la snfisis o la sobrepasa si esnecesario. Como en el abordaje ilioinguinal9, el contenido de la laguna vascular y el conducto espermtico se diseca y se anuda. Esteprocedimiento se repite con la laguna muscular y el nervio femoral. Se debe prestar especial atencin a la conexin vascular entre losvasos epigstricos inferiores y los obturadores (corona mortis). Para la exposicin de la snfisis es necesario, segn la situacin, laescisin de la fascia del msculo recto o la desinsercin del mismo. Estas estructuras deben reinsertarse cuidadosamente al final delprocedimiento.

Abb. 14

M. gluteus med.

Capsula articularisSpina iliaca ant. inf.

A./V. circumflexae fem.med.

N. ischiadicus

M. quadratus fem.

M. rectus fem.


M. obturatorius ext.M. gemellus sup.M. obturatorius int.M. gemellus inf.

Trochanter major

M. piriformis

Abb. 15

M. obliquus ext. abdom.


A./V. iliacaeext.

N. femoralis

Funiculusspermaticus

Symphysis pubica


M. psoas major

Capsula articularis


Spina iliaca ant. inf.Capsula articularis

M. rectus fem.

M. quadratus fem.

A./V. circumflexae fem.med.


N. ischiadicus

M. gemellus sup.M. obturatorius int.M. gemellus inf.

M. piriformis

M. gluteus med.

Trochantermajor

Symphysis pubica

N. femoralis

M. psoas major

Capsula articularisSpina iliaca ant. inf.


M. obliquus ext. abdom.

Funiculusspermaticus

A./V. oliacaeext.

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Figura 16Para la ampliacin distal del abordaje(as como para la artrodesis anteriorcon placa10,11), se prolonga la incisinanterolateralmente en lnea con ladifisis femoral hasta la mitad delmuslo (fig. 1). Se desinserta el vastolateral de su origen seo y del septointermuscular y se rechazamedialmente. Ello permite lavisualizacin de la reginintertrocantrea y anterior del fmurproximal sin peligro de lesionar lasramas del nervio femoral. Para uncorrecto cierre de la herida se reinsertael vasto lateral al septo yproximalmente mediante puntostransseos.

Figuras 17Cierre de la herida. Una reconstruccin meticulosa de la anatoma es fundamental para una rpida y completa rehabilitacin. La mejorprevencin para evitar osificaciones heterotpicas es una correcta hemostasia para impedir la formacin de espacios muertos y dehematomas, combinado con un manejo atraumtico de los tejidos.Durante el cierre del abordaje anterior ms comnmente utilizado, el abordaje modificado de Smith-Petersen, tanto la porcin directacomo la refleja del msculo recto se reinsertan con sutura no reabsorbible transsea. El msculo iliocapsular se reinserta en su lechocon suturas reabsorbibles, sutura que tambin se utiliza para cerrar la fascia. La espina ilaca anterosuperior se fija con un tornillo de2,7 mm. Sutura continua para la musculatura abdominal por encima de los drenajes de succin. Para evitar avulsiones postoperatoriase insuficiencias musculares posteriores, los abductores seccionados se reinsertarn con sutura no reabsorbible transsea. Laosteotoma de trocnter se estabilizar con tornillos percutneos.

Abb. 16

Femur

M. rectus fem.


M. vastus lat.

Capsula articularis

Abb. 17

M. rectus fem.


Capsula articularis


Fmur


M. rectus fem.

Capsula articularis

M. vastus lat.

Capsula articularis


M. rectus fem.


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Manejo postoperatorio Apsito simple adherido a la piel. La extremidad infe-

rior se coloca en una frula de espuma manteniendo la ca-dera en extensin y el pie en posicin neutral. Tan prontocomo sea posible, se examinan clnicamente los tres ner-vios principales: elevacin del pie (nervio citico), exten-sin de la rodilla (nervio femoral), aduccin de la pierna(nervio obturador).

El tratamiento mdico para la prevencin de las osifi-caciones heterotpicas no es necesario si la diseccin sehace con escoplo.

Al cabo de uno o 2 das, segn la cantidad aspirada, seretiran los drenajes de succin y se cambia el apsito. Se-guidamente, se inicia la movilizacin del paciente con dosmuletas limitando la carga a 5 kg. Aunque no siempre esposible, la limitacin de la carga a 5 kg sirve de gua al pa-ciente. Esta carga mnima puede comprobarse con unabscula de bao. Por otra parte, permitir esta carga habi-ta al paciente a mantener el pie en contacto con el suelomientras camina.

Al principio la fisioterapia se limita a la reeducacinde la marcha en carga parcial.

No se autoriza la elevacin en extensin de la extre-midad desde una posicin supina durante 6 semanas (rein-sercin de la musculatura flexora de la cadera). El primercontrol radiolgico se realiza pasadas las 8 semanas.

Si la consolidacin sea progresa de forma satisfacto-ria, que habitualmente es el caso, se inicia una moviliaza-cin con una carga progresiva. Se instruye al paciente so-bre la musculacin de los abductores de la cadera: debetumbarse sobre el lado opuesto y elevar la extremidad enextensin justo por encima de la horizontal diez veces du-rante 10-15 s, seis veces al da, sin bascular la pelvis haciadelante o hacia atrs. Si se realiza correctamente, se ob-tiene una contraccin aislada del glteo medio. Con eltiempo se puede aadir peso sobre el tobillo.

A los 3 meses del postoperatorio es posible la deam-bulacin sin cojera y con bastn. El perodo de rehabilita-cin muscular es ms largo en los pacientes con insufi-ciencia previa de los abductores. Antes de autorizar lautilizacin a tiempo parcial del bastn, el paciente deberaser capaz de elevar con facilidad la extremidad en exten-sin por encima de la horizontal con un peso de 3 kg en eltobillo, estando en decbito lateral.

Errores, riesgos, complicaciones Lesin del nervio femorocutneo externo: si sta se lo-

caliza en el tronco y es grave se suturar (no ha sido nece-sario en nuestras series). Si la lesin se localiza en las ra-mas, no se trata.

Lesin de los vasos obturadores: embolizacin angio-grfica. Abordaje desde el lado opuesto (no ha sido nece-sario en nuestras series).

Lesin de los vasos glteos superiores: embolizacinangiogrfica (no ha sido necesario en nuestras series).

Lesin de la raz nerviosa de L5 cerca de la articula-cin sacroilaca (plexo lumbosacro) ya sea por estiramien-to o deslizamiento de algn instrumento: revisin si seconfirma una seccin, o conducta expectante si se trata deun estiramiento.

Lesin del nervio citico por fuera de la pelvis a cau-sa del deslizamiento de algn instrumento: revisin y su-tura del nervio. Hemos realizado dos revisiones, una conresultado excelente y la otra con resultado bueno.

Lesin de la arteria circunfleja interna distal al mscu-lo obturador externo: embolizacin angiogrfica, si la he-morragia no se autolimita (no ha sido necesario en nues-tras series). Nosotros no hemos objetivado ningunanecrosis de la cabeza femoral; las anastomosis perifricasa la lesin son suficientes para la irrigacin de la cabeza fe-moral3,5.

Avulsin de la reinsercin muscular: si es mnimo eldesplazamiento de la espina ilaca anterosuperior y de lainsercin del recto, la prdida funcional no es significati-va, por lo que no requiere tratamiento. Si el desplaza-miento de la espina ilaca anterosuperior es importante(con desinsercin del sartorio), es necesario realizar unarevisin quirrgica (un caso en nuestras series).

Osificacin heterotpica tras la actividad osteognica:reseccin slo de la osificacin que limite los movimien-tos.

ResultadosSe han analizado retrospectivamente los problemas in-

tra y perioperatorios presentados en una serie, ya publica-da, de 508 pacientes en los que se utiliz un abordaje mo-dificado de Smith-Petersen7. Se identific una paresia delnervio femoral en un paciente sometido a una osteotomade revisin. Se produjeron cicatrices y adhesiones delmsculo ilaco que se recuperaron completamente tras larevisin quirrgica. En 5 pacientes sometidos a una osteo-toma acetabular se objetiv una paresia del nervio citi-co. Todos ellos mejoraron, por lo que se consider una le-sin por neuropraxia. No obstante, en un paciente fuenecesario realizar una revisin precoz debido al dolor agu-do que padeca. La escisin de la espcula sea entre elilion y el isquion alivi los sntomas y permiti una recu-peracin lenta del nervio. Un segundo paciente presentdisestesias que no cedieron por completo pero que no re-quirieron una revisin quirrgica inmediata. A los 3 aos



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fue necesario reintervenir al paciente quirrgicamente porun atrapamiento en la cadera, hallndose un enorme neu-roma que se extirp.

En el 30% de nuestros pacientes se evidenciaron distin-tos grados de disestesia en el rea dependiente del nerviofemorocutneo externo. Suponemos que es debido al esti-ramiento durante la intervencin. De forma ocasional,una rama lateral cruza el campo quirrgico proximalmen-te, por lo que debe seccionarse. Antes de la operacinsiempre se debe informar al paciente de este riesgo. El pa-ciente no requiere un tratamiento especfico, y con eltiempo tolera mejor los sntomas.

No se han objetivado complicaciones vasculares.Seis pacientes a los que se les haba realizado una exten-

sa desinsercin de los abductores a la altura del ilion pre-sentaron osificaciones heterotpicas y un dficit de flexinde cadera, limitada a 90; en 5 pacientes fue necesaria unarevisin quirrgica. Desde que se realiza una escrupulosay restrictiva desinsercin subperistica con escoplo de lamusculatura abductora en el ala ilaca, se ha obviado estacomplicacin. Si se sigue estrictamente el abordaje descri-to no es necesaria la profilaxis medicamentosa para lasosificaciones. No obstante, si se utiliza el abordaje clsicode Smith-Petersen se recomienda la profilaxis.

La reinsercin de la musculatura abductora representaun importante problema si se utiliza el abordaje clsico deSmith-Petersen. A pesar de las mltiples tcnicas de rein-sercin muscular y fijacin como la insercin subperis-tica directa y la sutura transsea, la insercin conjunta defragmentos seos y su fijacin transsea, o la insercinconjunta con osteotoma de la cresta ilaca y fijacin contornillos o agrafes, se producen avulsiones. Esta com-plicacin conlleva una debilidad de la abduccin y, portanto, aparecen dificultades para la marcha y es posibleque sea necesario una revisin quirrgica. Teniendo encuenta esta complicacin, es aconsejable un control posto-peratorio extremado. En todo lo posible, se evitar unadesinsercin amplia de los abductores. Adems, esta me-dida puede prevenir la formacin de osificaciones hetero-tpicas.

Otra desventaja del abordaje de Smith-Petersen es laaparicin, en la parte distal de la incisin, de una cicatrizancha y a veces queloide, debido a que la incisin cruza laslneas de Langer. Tres mujeres requirieron una revisinquirrgica de la cicatriz.

El abordaje modificado de Smith-Petersen, realizadoen aproximadamente 700 osteotomas periacetabulares,

presenta pocas complicaciones y permite una ampliacinen direccin proximal, medial, posterior y distal de la he-rida. Tambin utilizamos este abordaje para fracturas dela cabeza femoral (n = 3), artrodesis de cadera (n = 21)10,11

y fracturas transversas del techo acetabular (n = 15)8. Unaampliacin ms compleja se utiliz en tres ocasiones paradefectos transacetabulares con discontinuidad plvica du-rante la ciruga de revisin protsica de cadera2 y para 5tumores periacetabulares.

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CorrespondenciaMartin Weber, MDUniversity Clinic of Orthopedic SurgeryInselspital3010 Berna, SuizaTel.:(+41/71) 632-2222; Fax: 3600Correo electrnico: [email protected]



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