ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA

GERMAN ESTRADA, MDCIRUJANO GENERAL

U.T.P. - UNIVALLE

ABDOMEN AGUDOO DEFINICIÓN: Dolor de instalación

rápida (minutos u horas) semiológicamente manifestado principalmente en abdomen.

O CLASIFICACIÓN: - Según conducta: Quirúrgico / No Qxco. - Según origen: Infeccioso, Inflamatorio, Obstructivo, Vascular, Hemorrágico.- Según causa: Traumática / No traumática.

Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDOO CAUSA MAS COMÚN DE ADMISIÓN EN

SERVICIOS DE URGENCIAS.O 2/3 PARTES (66%): MANEJO MÉDICO.O 1/3 (33%): MANEJO QUIRÚRGICO.O LAS CAUSAS PUEDEN VARIAR SEGÚN: - Procedencia - Edad - Género

Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO (PRINCIPALES

CAUSAS)

1. Dolor abdom. inespecífico

6. Enfermedades urológicas

2. Apendicitis aguda 7. Úlcera péptica perforada

3. Colelitiasis - Colecistitis

8. Cáncer

4. Obstrucción intestinal 9. Enfermedad diverticular

5. Enfermedad ginecológica

10. OtrosAbdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence. 2009.

Colon sigmoides Ovario

Vejiga Útero, Ovario

Recto sigmoides

Ileón, CiegoApéndiceOvario

Riñón

AORTA

GANGLIOSRiñón Colon ascendente

BazoEstómagoPáncreas, RiñónColon (ángulo)

Colon descend.

HígadoEstómagoPáncreas

VesículaHígado

Colon (ángulo )

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Probabilidad pretest: O Parte más importante del examen

clínico y del resultado diagnóstico.O Historia médica del paciente, signos

y síntomas llevan a “estrechar espectro de posibilidades diagnósticas”.

O Depende de prevalencia de condición.The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA

Evidence. 2009.

DIAGNÓSTICO

PRECISIÓN

80 – 90%

MEJOR QUE EXAMENES

DE LABORATORI

O

EXAMEN FÍSICO – H.C.

Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

HCEF

PROBABILIDAD EMPÍRICA

AYUDAS DX(Imagen,

Lab.)

MÉTODO CIENTÍFICO

IDx

DIAGNÓSTICO

OBSERVACIÓNSUPOSICIÓN

DEMOSTRACIÓN

Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

ABDOMEN AGUDOO TIPOS DE DOLOR: - Visceral: Fibras tipo C, conducción lenta. Mal localizado. - Parietal: Fibras A, bien mielinizadas, de conducción rápida. Sensación “precisa”.- Irradiado: Se distribuye en el dermatoma correspondiente a nervio somático afectado.- Referido: Área distinta a víscera afectada (dermatomas comparten nivel medular).

Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

DIEZ FACTORES CLAVES DEL DOLOR

1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN

2. INICIO: SÚBITO O PROGRESIVO

3. TIPO: CÓLICO, PUNZANTE, GRAVATIVO, URENTE

4. CRONOLOGÍA: INICIO Y PROGRESION DEL DOLOR

5. SEVERIDAD: ESCALA VISUAL ANALOGA (DE 1 A 10)

6. LOCALIZACIÓN

7. IRRADIACIÓN O REFERENCIA

8. FACTORES AGRAVANTES Y/O ATENUANTES

9. HISTORIA DE DOLORES SIMILARES

10. SINTOMAS ASOCIADOS: FIEBRE, EMESIS, DIARREA, SINTOMAS RESPIRATORIOS

ABDOMEN AGUDOO EXAMEN FISICO: - Solicitar indicación “área de mayor dolor”. - Inspección. - Auscultación. - Palpación. - Percusión. - Signos especiales: Blumberg, Rovsing, Murphy, Psoas y Obturador. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González,

M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDO

PUNTO DE Mc BURNEY

ABDOMEN AGUDOMANEJO INICIAL:- Definir estado hemodinámico (estabilidad).- Si hay shock: Séptico?, Hipovolémico?.- A.A.A. roto, Ectópico roto > CIRUGIA.- Sangrado TGI > ENDOSCOPIA.- Sepsis: L.E.V., catéter venoso central, sonda vesical, monitoria clínica.- Definir necesidad de manejo quirúrgico o de estudios adicionales (ECO, TAC).

Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

INESTABLE

ABDOMEN AGUDOH.C. – E.F.

C.S.D.Hipogastri

o

Dx DUDOSO

LaparoscopiaDiagnóstica

ECO

ESTABLE

Reanimación

Tto. definitiv

o

Manejo médico

Shock séptico

Dx CLARO

Otros cuadrantes, Ancianos, Inmuno-

compromiso

Ayudas Dx

Control del sangrado

Shock Hipovolémic

o

DUDASTAC

CX

Tto. definitivo

APENDICITIS AGUDA

O Aprox. 50% de todas las urgencias quirúrgicas por abdomen agudo.

O Riesgo del 7% de desarrollarla a lo largo de la vida.

O Grupos de edad con mayor incidencia: 2ª. y 3ª. décadas de la vida.

O Rara: < de 6 años ( por configuración cónica del apéndice) y en adultos mayores (por sustitución de tejido linfoide por graso en pared apendicular).

APENDICITIS AGUDAO Relación hombre-mujer: 1.5 : 1 en

población joven (se iguala en > 50 años).

O Mortalidad global < 1%.O Mortalidad en ancianos 5-15%.O Mortalidad en niños menores 1-3%.O Reginal H. Fitz (1886): Describió

secuencia entre apendicitis y absceso en F.I.D. (recomendando Cx como tto.).

APENDICITIS AGUDAO Riesgo perforación desde inicio

síntomas:- 7% en las primeras 24 horas.- 38% entre las 24-48 horas.- 90% después de 72 horas.O Tasa de apendicitis perforada:- Entre el 10-40% en población general.- Entre 66-70% para los ancianos.

APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:O Obstrucción de la luz del apéndice

cecal:- Hiperplasia de nódulos linfoides de su

pared.- Oclusión por fecalito.- Cuerpos extraños.- Tumores.- Áscaris, invasión amebiana de luz

apéndice.

APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:O Edema de la pared: - Acumulación de moco, secreción

inflamatoria y bacterias.- Eventos captados por terminaciones

nerviosas de nervios viscerales tipo C, mal mielinizadas, de conducción lenta y localización en línea media (entran a nivel T8 y T10) > Dolor epigástrico y/o periumbilical.

APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:O Si continúa proceso inflamatorio:- Compromiso peritoneo parietal.- Activación terminaciones nerviosas

fibras somáticas aferentes, tipo A, bien mielinizadas, de conducción rápida > Una corteza > Localización dolor C.I.D. (explica migración dolor en apendicitis) > Arco reflejo > Contractura muscular involuntaria (localizada o generalizada).

APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:O Si se perpetúa la inflamación:- Aumento presión y edema pared

apéndice.- Disminución retorno venoso.- Disminución de irrigación arterial.- Isquemia > Gangrena > Perforación >

Fuga de pus y/o materia fecal > Peritonitis.

- Adherencia epiplón y asas: Plastrón.

APENDICITIS AGUDADIAGNÓSTICO:O Historia clínica: - El síntoma más significante es el

dolor, en inicio vago y difuso, en línea media, entre epigastrio y ombligo (Dolor visceral).

- En 4-6 horas dolor en F.I.D. (Dolor parietal).

- Vómito alimentario y febrícula.- Defensa voluntaria y rigidez en F.I.D.

APENDICITIS AGUDADIAGNÓSTICO:O Historia clínica: - Signos de irritación peritoneal:

Blumberg, Rovsing. Dolor: Tos, percusión plantar, al saltar sobre los talones.

- Tacto rectal: Dolor palpación pelvis derecha.

- Plastrón apendicular: Masa palpable.- Perforación: Signos y síntomas de sepsis.

APENDICITIS AGUDADIAGNÓSTICO:O Ayudas diagnósticas: - Hemograma y PCR: Poco específicos,

predictores tardíos de apendicitis).- Uroanálisis: Entre 19-40% de casos de

apendicitis confirmadas P. de O. patológico).- ECO abdominal: S: 76-96%, E: 84-94%.

Bajo costo, segura. Dx diferencial: Niños (adenitis mesentérica), mujeres embarazadas (E.P.I.).

APENDICITIS AGUDADIAGNÓSTICO:O Ayudas diagnósticas: - TAC abdominal: S: 87-100%, E: 84-

97%. Alto costo, menor disponibilidad, exposición a radiación.

- TAC abdominal: Casos seleccionados (pacientes con probabilidad intermedia y difícil manejo) como: Obesos, ancianos, inmunocomprometidos.

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO:O Laparoscopia diagnóstica:- Posibilidad de valorar toda la cavidad

(descartando apendicitis e identificando otras patologías).

- Dx y terapéutica en mayoría de casos.

- Uso en mujeres en edad reproductiva con HC, EF e imágenes Dx no concluyentes.

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (mujeres):O Enfermedad pélvica inflamatoria

(EPI).O Embarazo ectópico roto.O Quiste torcido de ovario.O Quiste hemorrágico roto.O Ovulación dolorosa.O Endometriosis.

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:O NIÑOS:- Adenitis mesentérica (IRA tracto

superior).- Gastroenteritis, Ileítis, Tiflitis.O ADULTOS MAYORES:- Colecistitis.- Diverticulitis.- Neoplasias complicadas.

APENDICITIS AGUDAOBSERVACIÓN CLÍNICA:Pacientes con Dx presuntivo de apendicitis aguda en urgencias (3 grupos):O Baja probabilidad y enfermedad

menor: Buscar otros Dx, alta con indicaciones.

O Alta probabilidad: Cx sin estudios.O Probabilidad intermedia: Duda en Dx

(riesgo de perforación vs. Cx no esencial). Observación clínica activa: 24 horas.

APENDICITIS AGUDAMANEJO:O Analgesia: Opioides (COCHRANE 2008). O ATB: Contra Gram (-) y anaerobios.O Tratamiento de elección: Es quirúrgico

(Apendicectomía abierta).O Plastrón: 2-10% apendicitis. Dx con TAC.

Drenaje colecciones guía radiológica + ATB + Apendicectomía de intervalo (en 6 sem.). Laparotomía: Si no hay respuesta.

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA