การพยาบาลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น¸าร... ·...

46 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557

Background: Anesthesia and surgery

result in physiologic changes of the patient, so

post - anesthetic care is important. The degree of

those changes depends on patients’ fitness and

their underlying disease. In general, post

anesthesia care units (PACU) should be located

close to the operating theatre. Staffs taking

care of these patients should have skills and

experiences to detect postoperative complications

and they should be able to give initial mana -

gement for life - threatening complications before

notifying the incharged anesthesiologists. The

patient’s condition must be stable before being

transfened from operating theatre to PACU.

The good conditions are normal vital signs, good

oxygenation and ventilation. Important data is

สกญญา เดชอาคม พ.บ., องศมาศ หวงด พย.บ., อญชลา จระกลสวสด1พย.บ.,

การพยาบาลผปวยในหองพกฟน

Abstract: Nursing Care in the post anesthesia care unit

Sukanya Dejarkom, MD, Aungsumat Wangdee, RN, Anchala Jirakulsawat, RN.

*Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol

University, Bangkok 10700, Thailand

summarized and transferred to PACU staffs.

Respiratory system, cardiovascular system,

neurological system, mental status, pain, nausea

and vomiting should be evaluated in all admitted

patients in PACU. Moreover, perioperative fluid

management and discharge criteria (modified

Aldrete score) should be met before transferring

patient from PACU to ward. Conclusion: For

patients’ safety, PACU staffs should have excellent

skill to detect the postoperative complications.

Cooperation between surgeons, anaesthesiologists,

and PACU staffs, is essential in taking care of

patient in PACU.

Keywords: Post anesthesia care unit, Pos - toperative

complication, Discharge criteria

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล 10700

บทความฟนวชา

_14-0361(046-063)8.indd 46 4/29/14 8:57:13 AM

Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 47

บทนำ วสญญพยาบาลหรอพยาบาลทดแลผปวยใน

หองพกฟน (Postanesthetic care unit nurse, PACU

nurse) มบทบาทสำคญในการดแลผปวยหลงผาตด

พยาบาลหองพกฟนควรมความรเกยวกบโรคของ

ผปวย ชนดของการผาตด วธการระงบความรสก

การใหสารนำและเลอด นอกจากน พยาบาลหอง

พกฟนควรมความสามารถในการวนจฉยภาวะ

แทรกซอนทเกดขนหลงผาตดและการระงบความ

รสกทพบไดบอยในหองพกฟนและสามารถแกไข

ปญหาเบองตนได บทความนจะกลาวถงการดแล

ผปวยซงจะสอดคลองตามคำแนะนำของ American

Society of Anesthesiologists1 และ European

Society of Anaesthesiology2

การประเมนและการเฝาระวงผปวยในหองพกฟน

เมอผปวยมาถงหองพกฟน บคลากรทางวสญญ

ทดแลผปวยขณะผาตดจะใหขอมลรายละเอยด

เกยวกบผปวยตงแตประวตตรวจรางกายกอนผาตด

ขอมลระหวางผาตด ปญหาและภาวะทตองเฝาระวง

ตอในหองพกฟน PACU nurse ควรประเมนสภาวะ

ของผปวยตงแตแรกรบและตดตามเฝาระวงภาวะ

แทรกซอนทอาจเกดขนอยางตอเนอง มการบนทก

ขอมลทก 5 - 15 นาท จนอาการคงท โดยทวไปผปวย

จะอยในหองพกฟนประมาณ 1 - 2 ชวโมง หรอจน

ผปวยอยในเกณฑปลอดภยแลวจงจำหนายผปวย

กลบหอผปวยหรอกลบบานได ซงผปวยทกรายตอง

มการประเมนระบบหายใจ โดยดอตราการหายใจ

ทางเดนหายใจเปดโลงไมอดกน คาความอมตว

ออกซเจนในเลอด (oxygen saturation)ด ระบบ

ไหลเวยนเลอด ประเมนชพจร ความดนโลหต ความ

รสกตว ระบบกลามเนอ โดยดกำลงกลามเนอ ความ

ปวด และอาการคลนไสอาเจยน สวนคลนไฟฟา

หวใจ ปรมาณปสสาวะ ไมจำเปนตองประเมนใน

ผปวยทกราย แตประเมนในรายทจำเปน เชน คลน

ไฟฟาหวใจควรเฝาระวงในผปวยทมความเสยง เชน

ผปวยมโรคประจำตวเปนโรคหวใจขาดเลอด หรอ

มหวใจเตนผดจงหวะ ความสามารถปสสาวะเองได

ประเมนในผปวยทไดรบการทำหตถการในระบบ

ทางเดนปสสาวะ ปรมาณปสสาวะตองเฝาระวงใน

ผปวยทไดรบการผาตดใหญ เพอชวยประเมนภาวะ

ขาดสารนำในผปวยได

การประเมนผปวยควรดแลตามระบบดงน

ระบบหายใจ

ผปวยหลงผาตดมความเสยงทจะเกดภาวะ

ทางเดนหายใจสวนบนถกอดกน การหายใจถกกด

และภาวะขาดออกซเจน (hypoxemia) จากฤทธยาดม

สลบทเหลออย การเฝาระวงภาวะทางเดนหายใจ

สวนบนอดกน ทำโดยตดตามดลกษณะการหายใจ

อตราการหายใจ และคา oxygen saturation จาก

pulse oximeter อยางตอเนอง ในกรณทมการอดกน

บางสวน (partial upper airway obstruction) ผปวย

จะมการหายใจเสยงดง (stridor) แตถามการอดกน

ทางเดนหายใจทงหมดเสยงจะหายไปและตรวจพบ

อาการหายใจเขาลำบาก กระดกหนาอกบมลงขณะท

ทองปอง (paradoxical breathing pattern) ซงสาเหต

สวนใหญเกดจากการสญเสยโทนของกลามเนอ

ฟารงซ (loss of pharyngeal muscle tone) ถาพบ

ภาวะดงกลาว ควรรบแกไขโดยเปดทางเดนหายใจให

โลงโดยทำการเงยหนา ยกคาง และดงกรามผปวย

(head tilt chin lift jaw thrust maneuver) หรอใส

อปกรณ nasal airway/oral airwayหรอใช continuous

positive airway pressure (CPAP) 5 - 15 cm H2O จน

ผปวยรสกตวมากขน3 การทำงานของกลามเนอฟารงซ

จะไมกลบมาปกตจนกวาการทดสอบ train–of–four

_14-0361(046-063)8.indd 47 4/29/14 8:57:13 AM


(TOF) บรเวณกลามเนอ adductor pollicis มากกวา

0.9 การทดสอบ train - of - four ทดสอบโดยใช

เครอง peripheral nerve stimulator ปลอยกระแส

ไฟฟากระตนบร เวณเสนประสาททจะทดสอบ

ตรวจพบการกระตกของกลามเนอทเลยงโดยเสน

ประสาทนน (รปท 1)

Figure 1 แสดงการตดเครองมอ peripheral nerve stimulator

หลงการผาตดบรเวณลน ปากหรอบรเวณคอ

อาจเกดภาวะทางเดนหายใจบวม (airway edema)

การทดสอบวาทางเดนหายใจบวมหรอไมกอนการ

ถอดทอหายใจหลงผาตดจะชวยลดภาวะแทรกซอน

นได โดยใชวธตงเครองชวยหายใจ mode volume

control แลววด exhaled tidal volume กอนและหลง

ดดลมจาก cuff (cuff deflation) ถาคา exhaled tidal

volume มคาแตกตางกนแสดงวาลมสามารถรวออก

ไปได มงานวจยพบวาถาคา exhaled tidal volume

กอนและหลงดดลมจากcuffแตกตางกนมากกวา

15.5%4 สามารถถอดทอหายใจไดคอนขางปลอดภย

ในกรณทผปวยเปน obstructive sleep apnea (OSA)

ควรถอดทอหายใจเมอผปวยตนรสกตวด สามารถทำ

ตามสงได และหากผปวยมการใชเครอง CPAP กอน

ผาตด สามารถใชเครอง CPAP ตอในหองพกฟนได

สำหรบการใหออกซเจน ควรมการใหออกซเจนเสรม

แกผปวยทไดรบการระงบความรสกทวตวหรอไดรบ

ยากดการหายใจโดยปรบความเขมขนและเลอกชนด

ของอปกรณทใหออกซเจนใหเหมาะสมกบผปวย โดย

ให oxygen saturation อยทระดบ 94 - 98% ในผปวย

ทวไปและ 88 - 92% ในผปวยโรคถงลมโปงพอง5

ควรใหออกซเจนอยางตอเนองจนผปวยตนดและม

ลกษณะการหายใจปกต หลงจากนนคอย ๆ ลดความ

เขมขนของออกซเจนทใหจนสามารถหยดใหออกซเจน

กอนจำหนายออกจากหองพกฟน สาเหตททำใหเกด

ภาวะ hypoxemia ในหองพกฟนอาจเกดไดจากหลาย

สาเหต เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) มการลดลง

ของ functional residual capacity (FRC) มภาวะ

hypo - ventilation จากฤทธยาสลบทเหลออย หรอ

ผปวยมภาวะสดสำลกนำยอย (aspiration) หรอมการ

เพมขนในการใชออกซเจน เชน มภาวะ sepsis หรอ

โรคอวน อยางไรกด ในผปวยทมารบการผาตดชองทอง

สวนบนทมโรคอวน มแผลผาตดใตชายโครงหรอ

ไดรบ neuraxial opioid ควรไดรบออกซเจนเสรม

_14-0361(046-063)8.indd 48 4/29/14 8:57:14 AM


ตอเนองไปจนครบ 48 ชวโมง หลงผาตดเนองจาก

มรายงานวาพบอบตการณของการเกด desaturation

(oxyhemo - globin saturation < 90%) คอนขางสง6

อปกรณเฝาระวงผปวยทสามารถชวยตรวจ

พบภาวะ hypoxemia คอ pulse oximeter แตมขอ

จำกดคอ ไมสามารถบอกวาผปวยมภาวะ hypo -

ventilation ได

ระบบไหลเวยนเลอดและหวใจ ควรมการ

ตดตามวดอตราการเตนของชพจรและความดนเลอด

สำหรบการตดตามวดคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนองนน

ยงไมมการศกษาทยนยนถงความจำเปนในการใช

สำหรบผปวยทกราย แตควรเตรยมไวพรอมใชงาน

อยางนอย 1 เครอง ในบรเวณหองพกฟนเพอใชใน

กรณทตองการตดตามดคลนไฟฟาหวใจอยางใกลชด

หลงผาตด เชน ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

ผปวยหวใจเตนผดจงหวะ และในกรณฉกเฉน เชน

การชวยฟนคนชพ1 ภาวะความดนเลอดสงและภาวะ

หวใจเตนเรวมความสมพนธกบอตราการยายไปหอ

อภบาลแบบไมไดวางแผนลวงหนาและอตราการตาย

ทสงขนมากกวาภาวะความดนเลอดตำและภาวะ

หวใจเตนชา เมอตรวจพบภาวะความดนเลอดสง คอ

ความดน systolic > 20% นานกวา 15 นาท หรอ

> 50% ของคาทวดไดกอนผาตด7 ควรหาสาเหตทพบ

บอย ไดแก hypoxia, hypervolemia, emergence

excitement, shivering, increased intracranial

pressure, increased sympathetic nervous system

activity, bowel distension, urinary retention หรอม

โรคความดนโลหตสงเดม หลงจากนนจงการรกษา

ตามสาเหตเพอใหความดนเลอดของผปวยมคา

ใกลเคยงหรอเทากบกอนทจะมารบการผาตด ภาวะ

ความดนเลอดตำนนอาจเกดไดในหองพกฟนเชนกน

มสาเหตจาก

1) hypovolemic shock มการลดลงของ

preload

2) distributive shock มการลดลงของ afterload

3) cardiogenic shock หวใจไมสามารถสงเลอด

ไปทวรางกายไดอยางเพยงพอ

ซงสามารถหาสาเหตไดจากประวตการตรวจ

รางกาย เชน หากเกดจากการขาดสารนำ สบคนวา

ผปวยผาตดอะไร ม third space loss หรอไม และใน

หองผาตดมการใหสารนำทดแทนอยางเพยงพอหรอไม

สวน distributive shock นนอาจมสาเหตจากผปวยได

รบการทำ spinal block และยงมฤทธยาเหลออย

หรออาจเกด anaphylactic reaction สวน pumping

failure นน ใหสงสยในผปวยทมโรคหวใจขาดเลอด

การวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดในชวงระหวางผาตด

(perioperative myocardial infarction : PMI) นนยาก

เนองจากผปวยอาจงวงซมจากฤทธยาสลบ ทำให

ไมมอาการ ซงการวนจฉยทำไดโดยมการตรวจพบวา

มการขน และ/หรอลงของ cardiac biomarker ซงมก

นยมใชคา cardiac troponin โดยคาจะตองมากกวา

99 percentile ของคาสงสดของคาปกต รวมกบมอาการ

หรออาการแสดง อยางนอย 1 ขอ ในขอตอไปน8

1) มอาการของหวใจขาดเลอด 2) พบวามการ

เปลยนแปลงของ ST segment หรอพบม left bundle

branch block เกดขนใหม 3) ม pathologic Q wave

เพงเกดใหม 4) มการตรวจทาง imaging พบวามการ

เคลอนไหวผดปกตของผนงหวใจ (regional wall

motion abnormality) เกดขนใหม 5) พบวาม thrombus

ในหลอดเลอด coronary จากการฉดสหรอการทำ autopsy

ซง PMI แบงได 2 ชนด9 ตาม mechanism ทเกด

คอ type 1 และ type 2 type 1 หรอ acute coronary

syndrome เกดจาก plaque rupture สวน type 2 PMI

เกดจากการท myocardial oxygen demand - supply

ไมสมดล โดยการทหวใจเตนเรวเปนสาเหตทพบบอย

ททำใหเกดความไมสมดลน

_14-0361(046-063)8.indd 49 4/29/14 8:57:14 AM


ภาวะหวใจเตนผดจงหวะทพบบอยในหองพกฟน

(ตารางท 1) ในกรณทผปวยมภาวะหวใจเตนเรว จะ

เพมการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ (myocardial

oxygen consumption) และมการลดลงของ coronary

perfusion จงควรแกไขอยางรวดเรว สวนภาวะหวใจ

เตนชาจะสงผลอยางมากในผปวยทม fixed stroke

volume เชน ผปวยเดกเลก ซง cardiac output จะขน

กบอตราการเตนของหวใจ

Table 1 cardiac arrhythmia and causes

Cardiac arryhthmia causes

Sinus tachycardia Pain Urinary retention

Atrial fibrillation Positive fluid balance Electrolytes imbalance Oxygen desaturation

Premature ventricular contraction (PVC) Increased sympathetic nervous system stimulation Pain

Hypercapnia

Bradyarrhythmia Drug - related : β - blocker usage Anticholinesterase reversal Bowel distension Increased intracranial pressure

ระบบประสาทและกลามเนอ (Neuromus -

cular function) อาจพบการสกดกนการทำงานของ

neuromuscular function ไดในผปวยทไดรบยาหยอน

กลามเนอ ชนด nondepolarizing ในระหวางทไดรบ

การระงบความรสก ฤทธของยาหยอนกลามเนออาจ

ยงคงอยในขณะทผปวยอยในหองพกฟน โดยเฉพาะ

ผปวยโรคตบ โรคไต หรอผปวยทไดรบยากลมทเสรม

ฤทธของยาหยอนกลามเนอ10 (ตารางท 2) PACU

nurse ควรทำการประเมนการทำงานของประสาท

และกลามเนอโดยการตรวจรางกาย โดยผปวยทฟน

จากยาสลบแลว ควรลมตาไดกวาง ไอไดแรง แลบลน

ได กำมอไดแนน ยกศรษะไดนานกวา 5 วนาท

สำหรบผปวยทยงตนไมด ควรสงเกตการหายใจวาม

tidal volume ปกต ถาสงสยวามการสกดกนการ

ทำงานของ neuromuscular function ควรใช peripheral

nerve stimulator เพอตรวจประเมนการทำงานของ

neuromuscular function ผลของการกระตนเสน

ประสาทจะมความสมพนธกบอาการทางคลนก

ดงแสดงในตารางท 311 โดยทวไปไมควรตรวจพบ

ลกษณะของการสกดกนการทำงานของ neuromus-

cular function ในหองพกฟน มการศกษาพบวา ถา

ทดสอบ TOF ท adductor pollicis แลวไดนอยกวา

0.9 พบวาผปวยรสกวาออนแรง มภาวะแทรกซอน

เพมขน และระยะเวลาอยในหองพกฟนนานขน12

_14-0361(046-063)8.indd 50 4/29/14 8:57:14 AM


และมก ารศ กษาพบว า ในหองพกฟ นม

อบตการณท TOF < 0.9 สงถง 42 เปอรเซนต13

ถาตรวจพบภาวะดงกลาวทงอาการทางคลนคหรอ

train–of–four (TOF) ratio < 0.75 ควรพจารณาใหยา

แกฤทธของยาหยอนกลามเนอ คอ neostigmine ให

รวมกบ atropine

Table 2 Factors contributing to prolonged nondepolarizing neuromuscular blockage3

Drugs Inhaled anesthetic drug Local anesthetic drug Antibiotics (Aminoglycosides, Polymyxins, Clindamycin,

Metronidazole, Tetracyclines) Corticosteroids Antiarrhythmic drug (Calcium channel blockers, β blocker) Dantrolene Lithium Pills Diuretic

Metabolic and physiologic states Hypermagnesemia Hypocalcemia Hypothermia Respiratory acidosis Chronic kidney disease Cirrhosis Myasthenia syndromes Pregnancy

Table 3 Train - of - four ratio and signs

TOF ratio Signs and symptoms

< 0.4 Normal tidal volume

0.6 Head lift > 3 sec wide eye open tongue protusion

0.7 – 0.75 Cough Head lift > 5 seconds Hand grip strength

_14-0361(046-063)8.indd 51 4/29/14 8:57:15 AM


การประเมนความรสกตว (mental status)

ผปวยทกรายทไดรบการระงบความรสกควรม

ปฏกรยาตอบสนองตอการกระตนภายใน 60 - 90 นาท

หลงจากระงบความรสก หากผปวยยงไมรสกตว

ภายในระยะเวลาดงกลาวตองมการประเมนสญญาณชพ

คลนไฟฟาหวใจ วดอณหภมกาย ตรวจการทำงานของ

ระบบประสาทและสงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ

(arterial blood gas, electrolyte, blood glucose) เพอ

หาสาเหตททำใหผปวยตนชา (delayed awakening)

ซงสาเหตททำใหตนชาอาจเกดจาก14 มภาวะอณหภม

กายตำ (hypothermia) มฤทธยาดมสลบเหลออยหรอ

ไดรบยาเกนขนาด ภาวะนำตาลตำ (hypoglycaemia)

ภาวะนำตาลในเลอดสง (hyperglycemia) hypoxia

hypercarbia ภาวะโซเดยมในเลอดตำ (hyponatremia)

ภาวะโซเดยมในเลอดสง (hypernatremia) uremia

hypothyroidism หรอมความผดปกตในระบบประสาท

(neurological cause) เชน มภาวะหลอดเลอดสมอง

ขาดเลอด (stroke) ถาสงสยวาผปวยตนชาจากการได

รบยาแกปวดเกนขนาดจะตรวจรางกายพบอตราการ

หายใจชา รมานตาขนาดเลก อาจพจารณาให naloxone

เพอแกฤทธยาแกปวดทละ 20 - 40 μg จนผปวยตน

แตผปวยอาจจะมอาการปวดได และหากเกดจากฤทธ

ยา benzodiazepine เหลออย ใหยา flumazenil แกฤทธ

ในกรณทเราสงสยวาผปวยตนชาจากความผดปกต

ในระบบประสาทสวนกลาง ควรนำผปวยไปตรวจ

CT scan นอกจากนอาจพบอาการสบสนหลงการ

ผาตด (emergence delirium) ซงมกมอาการชวง

ระยะเวลาสน ๆ หลงผาตดและสวนใหญกลบมารสก

ตวตามปกตกอนจำหนายออกจากหองพกฟน พบ

อบตการณไดประมาณ 5% ในผปวยทอายมากกวา

15 ป ผปวยบางรายอาจมอาการสบสนอยางรนแรง

ทำใหเกดอนตรายแกตนเอง เชน การดงสายสวน

ตาง ๆ ปนลงจากเตยง หรออาจทำรายบคลกรทดแล

โดยไมรตว ปจจยเสยงของการเกดอาการสบสน ไดแก

การผาตดเตานมและการผาตดชองทองชวงเวลาผาตด

นาน การไดรบยากลม benzodiazepines กอนการ

ผาตด มสายสวนทงสายใหอาหารทจมกและสายสวน

ปสสาวะ อาการปวด ความรสกปวดปสสาวะ15 การ

รกษา ไดแก การแกไขสาเหต พจารณาใหยา haloperidol

2 - 5 มก. ฉดเขากลามหรอใหทางหลอดเลอดดำ

และมดผปวยกบเตยงถาจำเปน

อณหภมกาย

การวดอณหภมทางชองหมความสะดวกและ

ไดคาทแมนยำ เนองจากบรเวณเยอแกวหและเนอเยอ

รอบแกวหจะมการไหลเวยนของเลอดจากสมองสวน

hypothalamus ซงเปนสวนควบคมอณหภม ผปวย

หลงผาตดมกเกดภาวะอณหภมกายตำ (อณหภม

นอยกวา 36oC) จากยาระงบความรสกหรอการระงบ

Table 3 Train - of - four ratio and signs (con.)

> 0.8 Normal vital capacity Normal forced inspiratory volume Muscle weakness Diplopia

> 0.9 Nearly normal neuromuscular function Normal pharyngeal function

_14-0361(046-063)8.indd 52 4/29/14 8:57:15 AM


ความรสกเฉพาะสวนททำใหหลอดเลอดขยายตว

การใหยาระงบความรสกทวตวจะทำใหอณหภมลดลง

1-3oC เนองจากทำใหระบบการควบคมอณหภมกาย

ทำงานไดลดลง ยาดมสลบทำใหเกดหลอดเลอดขยาย

(vasodilation) ทำใหมการสญเสยความรอนมากขน

ปจจยอนๆ ททำใหเกดภาวะอณหภมกายตำ ไดแก

เพศหญง ผสงอาย เดกเลก การผาตดขนาดใหญทม

การลางแผลดวยนำปรมาณมาก ผปวยทไดรบยา

ขยายหลอดเลอด ภาวะอณหภมกายตำทำใหผปวยม

อาการสน (shivering) เพอผลตความรอน ทำใหมการ

ใชออกซเจนเพมขนถง 400 - 500% อาจเปนอนตราย

ในผปวยทมโรคหวใจและปอด นอกจากนยงทำให

การขบยาและทำลายยาดมสลบชาลง มการเตนของ

หวใจผดจงหวะ กดการทำงานของสมองสวนกลาง

การแขงตวของเลอดผดปกตและมผลตอการหาย

ของบาดแผลและการตดเชอบรเวณผาตด ดงนนควร

ปองกนภาวะอณหภมกายตำ ตงแตในระยะกอนผาตด

ระหวางผาตดและในหองพกฟนโดยการใชผาหมอน

หรอผาหมลมรอน อนสารนำและเลอดกอนนำไปให

กบผปวย นอกจากนอาจพจารณาให pethidine ทาง

หลอดเลอดดำเมอผปวยเรมมอาการ shivering16

ความปวด

วตถประสงคหลกของการดแลเรองการ

ระงบปวดในหองพกฟน คอ ผปวยไดรบยาแกปวด

ในระดบททำใหผปวยไมปวดหรอปวดนอยและเกด

ผลขางเคยงจากการใหยาระงบปวดนอยทสด การ

ประเมนความปวดควรทำทนททผปวยมายงหอง

พกฟนและประเมนเปนระยะๆ เครองมอสำหรบ

ประเมนความระดบความปวดหลงผาตดมหลายชนด

ไดแก Verbal rating scales (VRS) Numerical rating

scale (NRS) นอกจากนควรสงเกตอาการและอาการ

แสดงท เกดจากความปวด เชน การเพมขนของ

ความดนเลอดและชพจร ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

การแสดงออกทางสหนา อาการกระสบกระสาย

การรองไห ผปวยควรไดรบยาระงบปวดเมอมอาการ

ปวดอยในระดบปานกลางขนไป (NRS > 4) และ

ไมมลกษณะของการกดการหายใจ นยมใหยากลม

Opioid โดยควรใหทละนอยและดการตอบสนอง

และควรประเมนซำหลงจากใหยา 10 - 15 นาท หาก

ผปวยยงมอาการปวดอยในระดบปานกลางขนไป และ

ไมมการกดการหายใจสามารถใหยาแกปวดเพมขนได

ปจจบนมการนำวธการระงบปวดทเรยกวา multimodal

analgesia คอ การใหยาแกปวดหลายชนด ใช

peripheral nerve block หรอ epidural analgesia

รวมดวย เพอเพมประสทธภาพ และลดภาวะแทรกซอน

เชนใชยากลม non - opioid ไดแก ยากลม NSAID ท

มฤทธระงบปวดและตานการอกเสบโดยมฤทธงวงซม

นอยกวาไมกดการหายใจ ควรระวงในผปวยทม

ปญหาการแขงตวของเลอด โรคไต แผลในกระเพาะ

อาหาร รวมกบยา opioid หรอรวมกบการทำ

peripheral nerve block เชน femoral nerve block

สำหรบผปวยทไดรบการระงบปวดแบบ continuous

epidural analgesia ซงมการใสสาย epidural เพอ

ใหยาตอเนองชวงหลงผาตด การดแลในหองพกฟน

PACU nurse ควรตรวจดตำแหนงของสาย epidural

วาอยในตำแหนงทระบไว ไมมเลอดซมออกมาจาก

บรเวณสาย ตรวจสอบยาทใหเปนชนดใดระมดระวง

ในการใหยาทางหลอดเลอดดำสลบกบทาง epidural

โดยการตดสตกเกอรยาทใชใหชดเจน (รปท 2) ผปวย

ทไดรบ continuous epidural analgesia ทยงคงม

อาการปวดมาก ควรแจงวสญญแพทย เพอปรบ

ขนาดยาหรอทดสอบวาสาย epidural อยในตำแหนง

_14-0361(046-063)8.indd 53 4/29/14 8:57:15 AM


ทถกตอง หากทดสอบแลวไมพบระดบการชาและ

การปวดไมทเลาเลย ควรพจารณาเอาสายออกและ

เปลยนเทคนคการระงบปวด17 โดยอาจเปลยนเปนให

ยา opioid intravenous patient controlled analgesia

(IV PCA) หรอเปลยนวธระงบปวดเปนวธอน ถา

พบวาการชาเกดขนเพยงขางเดยว ควรแจงวสญญแพทย

ซงแพทยอาจพจารณาถอยสายออกมาใหเหลออย

ชองนอกไขสนหลงประมาณ 3 ซม.

Figure 2 แสดงการตดปายชอทชดเจนของยาทใหทาง epidural catheter

ผปวยทระดบความรสกตวดในหองพกฟน

สามารถไดรบยาระงบปวดโดยครองควบคมการ

ใหยาระงบปวดดวยตนเอง (patient – controlled

analgesia : PCA) นอกจากนอาจใชการบรรเทาการ

ปวดโดยไมใชยาซง ทำไดโดย การจดทาใหผปวยรสก

สบาย การพดจาดวยถอยคำทออนโยนและใหกำลงใจ

การสมผส การบรหารการหายใจ เปนตน

ภาวะคลนไสอาเจยน

ภาวะนพบไดสงถง 70 - 80% ปจจยเสยงท

ทำใหผปวยเกดภาวะคลนไสอาเจยนแบงไดเปน 3

ปจจย ไดแก ปจจยเกยวกบผปวย ไดแก เพศหญง

อายนอย ไมสบบหร มประวตเมารถเมาเรอ เคยม

อาการคลนไสอาเจยนจากระงบความรสกครงกอน

เปนไมเกรน หรอมความวตกกงวล ในผปวยเดกชวง

อาย 11 - 14 ป มโอกาสเกดภาวะคลนไสอาเจยนมาก

และจะลดลงเมออายมากขน ปจจยเกยวกบการระงบ

ความรสก ไดแก การระงบความรสกทวตวเทยบกบ

การระงบความรสกเฉพาะสวน ยา opioids ketamine

etomidate พบอบตการณนอยลงเมอใช propofol ใน

การนำสลบ ปจจยเกยวกบการผาตดไดแก ระยะเวลา

ทำผาตดนาน ชนดของการผาตด ไดแก การผาตด

แกไขตาเหล ผาตดอณฑะ ผาตดตอมทอนซลในเดก

และการผาตดโดยการสองกลอง (laparoscopy)

ผาตดเตานม ผาตดทางนรเวช การผาตดหชนกลาง

และการผาตดตา ยาทใชปองกนและรกษาอาการ

คลนไสอาเจยนแสดงในตารางท 4

_14-0361(046-063)8.indd 54 4/29/14 8:57:15 AM


Table 4 Antiemetics (Adult doses)3

Antiemetics Side effects

Anticholinergic :

Scopolamine (0.3 - 0.65 mg iv) Mild abdominal cramp

Antihistamine :

Hydroxyzine (12.5 - 25 mg iv) Sedation, GI disturbances

Prokinetic :

Metoclopramide (10 – 2 - mg iv, avoid in suspected

gastrointestinal obstruction)

Extrapyramidal reaction, Headache, Drowsiness,

Depression

Serotonin receptor antagonist :

Ondansetron (4 mg iv before conclusion of surgery) Headache, Increased liver enzyme

Corticosteroids :

Dexamethasone (4 - 8 mg iv with induction of

anesthesia)

Electrolyte disturbances, Hyperglycemia

การใหสารนำตอเนองในหองพกฟน

การใหสารนำมจดประสงคเพอปองกนภาวะ

ขาดสารนำ ผปวยทมารบการผาตด มภาวะหลายอยาง

ทสงผลตอ ปรมาณสารนำในรางกาย เชน การงดนำ

งดอาหาร ผปวยบางรายอาจมภาวะซมทำใหกนได

นอยลง หรอมภาวะททำใหมการสญเสยนำเพมขน

เชน ถายเหลว อาเจยน มไข และในขณะผาตด ยาดม

สลบมผลทำใหเกด vasodilation ทำใหเสมอนมการ

ลดลงของปรมาณสารนำในหลอดเลอด (intravascular

volume) นอกจากนการผาตด การอกเสบของเนอเยอ

ทำใหความสามารถในการซมผานของสสารผานผนง

หลอดเลอด (endothelial permeability) เปลยนแปลง

ไป รวมทงม third space loss และการเสยเลอดระหวาง

ผาตด

ชนดของสารนำ สามารถแบงไดเปน 2 ชนด

คอ crystalloid กบ colloid ซงมการถกเถยงกนมานาน

วาการใหสารนำชนดใดจะดกวากน การศกษาจนถง

ปจจบนกยงไมมขอสรปแนชดวาชนดใดดกวากน

อตราการตาย (mortality) อตราการเจบปวย (morbidity)

ไมตางกนในผปวยทไดรบสารนำ 2 ชนด18 พยาบาล

หองพกฟนมหนาทในการประเมน สญญาณชพ

ปรมาณการเสยนำและเลอด ปรมาณปสสาวะ วา

ผปวยมภาวะขาดสารนำหรอไม และใหทดแทน

ไดอยางเหมาะสม เนองจากหากใหสารนำมากเกนไป

จะทำใหเกดภาวะการบวมของเนอเยอ ภาวะนำเกน

ภาวะปวดบวมนำได (pulmonary edema) และหาก

สารนำทใหนนเยน อาจมผลทำใหเกดอณหภมการ

ตำได การพจารณาการใหเลอดนน มการศกษาพบวา

มอตราการตายทเพมขนในผปวยทมภาวะซดกอน

ผาตดและมาผาตด non - cardiac19 แตอยางไรกตามม

คำแนะนำวาควรใหเลอดเมอ haemoglobin < 7 g/dl

และไมควรใหเลอดจนคา haemoglobin > 10 g/dl)20

และควรพจารณาปจจยอนรวมดวย เชน อายผปวย

โรคประจำตว ความเรวในการสญเสยเลอด ภาวะ

ความดนเลอดตำ

_14-0361(046-063)8.indd 55 4/29/14 8:57:16 AM


การถายปสสาวะและปรมาณปสสาวะ

ปกตควรมปสสาวะออกมา 0.5 - 1 มล./กก./ชม.

ภาวะปสสาวะออกนอย (oliguria) สวนใหญเกดจาก

การใหสารนำไมเพยงพอ มกพบรวมกบความดนเลอด

ตำ หรออาจเกดจากความผดปกตของไตเอง (ตาราง

ท 5) ควรตรวจสายสวนปสสาวะไมพบหกงอหรอม

ลมเลอดอดตน ถายงไมมปสสาวะใหนกถงไตเสย

สมรรถภาพ ควรปรกษาแพทยเพอหาสาเหตและ

รกษาโดยเรว ภาวะปสสาวะออกมาก (polyuria) มก

เกดจากการไดรบยาขบปสสาวะ จากการใหสารนำ

มากเกนไป หรอผปวยเบาหวานซงนำตาลในเลอดสง

นอกจากนอาจพบปสสาวะออกมากเนองจากเกด

อนตรายทตอม pituitary ในผปวยทมอบตเหตทาง

สมอง การรกษาใหวดจำนวนปสสาวะตอชวโมงและ

ทดแทนใหเหมาะสม นนคอใหสารนำเพอรกษาความ

ดนเลอดใหอยในเกณฑปกต และปรกษาแพทยเพอ

หาสาเหตและรกษาตอไป

Table 5 สาเหตของภาวะปสสาวะออกนอยในหองพกฟน (Oliguria in PACU22)

Prerenal Renal Postrenal

Hypovolemia Acute tubular necrosis Surgical injury to ureter

Low cardiac output Radiographic contrast dyes Obstruction of the ureters

Renal vascular obstruction Rhadomyolysis Urinary catheter obstruction

Intra-abdominal hypertension Hemolysis

การดแลผปวยทไดรบการระงบความรสก

เฉพาะสวน

มาตรฐานการดแลผปวยทไดรบการระงบ

ความรสกเฉพาะสวนไมแตกตางจากการดแลผปวย

ทไดรบการระงบความรสกแบบทวตว อยางไรกตาม

การระงบความรสกเฉพาะสวนแตละวธจะมลกษณะ

เฉพาะ PACU nurse ควรทราบวธประเมนผปวย

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงสามารถใหการ

รกษาเบองตนได

Spinal anesthesia

จะยบย งการทำงานของระบบประสาท

sympathetic ทำใหหลอดเลอดขยายตวสงผลให

ความดนเลอดลดลงถาการยบยงระบบประสาท

sympathetic สงถงระดบ T1-T4 จะทำใหอตราการ

เตนของหวใจลดลง ผลของยาชาตอระบบไหลเวยน

เลอดและระบบหายใจมกเกดขนชดเจนภายใน

ชวโมงแรกหลงฉดยาชาเขาชองไขสนหลงขณะท

ผปวยอยในหองผาตด ผปวยสวนใหญทมความดน

เลอดตำหรอหวใจเตนชาจาก spinal anesthesia จะได

รบการรกษาโดยการใหสารนำ ยาตบหลอดเลอดและ

ออกซเจนเสรมจนอาการคงทกอนทจะมาทหอง

พกฟน เมอผปวยมาถงหองพกฟน พยาบาลหอง

พกฟนควรดแลผปวยตามมาตรฐานและควรตรวจ

สอบระดบการชาและความสามารถของการขยบขา

จนกวาผปวยเปนระยะๆ จนกวาสญญาณชพคงท

ไมม orthostatic hypotension ระดบการชาตำกวา

T10 และสามารถรบรตำแหนงของนวหวแมเทา

(proprioception) และทำ plantar flexion ได

(Bromage score grade III)23, 24

Continuous epidural analgesia (CEA)

_14-0361(046-063)8.indd 56 4/29/14 8:57:16 AM


ภาวะแทรกซอนทเกดจาก CEA อาจเกยวของ

กบยาชาเฉพาะท ไดแก ความดนเลอดตำ กลามเนอ

ออนแรงและพษจากยาชา และยากลม opioids คลนไส

อาเจยน คน กดการหายใจและปสสาวะคง หรออาจ

เกยวของกบการทำหตถการ ไดแก การบาดเจบของ

ระบบประสาทหรอเสนประสาท มการตดเชอหรอ

มเลอดคงในชองไขสนหลง พษของยาชาเฉพาะท

เกดขนจาก การฉดยาชาเขาสหลอดเลอดโดยไมตงใจ

เกดผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนกลางและ

ระบบไหลเวยนเลอดโดยระบบประสาทสวนกลาง

จะทนตอการเกดพษไดนอยกวา อาการแสดงของ

การเกดจะม 2 ชวง คอ ชวงกระตนตามมาดวยชวง

กดการทำงานของระบบประสาท (excitation and

inhibition) อาการแสดงของการเกดพษทระบบ

ประสาทสวนกลางเรมจากอาการชารอบปากและลน

มนงง มเสยงดงในห พดชาลง มกลามเนอกระตก

และชกทงตว ตามดวยการหมดสตและหยดหายใจ

สวนพษของยาชาตอระบบไหลเวยนเลอดจะเรมจาก

การกระตนใหหวใจเตนเรวและความดนเลอดสง

เปนชวงสน ๆ ตามดวยหวใจเตนชาลงและหวใจหยด

เตน เมอสงสยการเกดพษจากยาชาควรพจารณาปด

ยาหยดตอเนอง ใหการรกษาประคบประคองตาม

อาการ และตามแพทยมาประเมนอาการผปวยทนท25

Brachial plexus block

หลงทำ interscalene brachial plexus ดวย

ยาชาเฉพาะท อาจทำใหมการยบยงการทำงานของ

phrenic nerve ดวย เนองจากอยบรเวณใกลเคยงกน

จะทำใหกระบงลมและผนงหนาอกจะเคลอนไหว

ลดลง ทำใหมการลดลงของ forced vital capacity

(FVC) และ forced expiratory volume in 1 second

(FEV1) ประมาณ 25% อาจตรวจพบการหายใจ

ผดปกตไดตงแต 15 นาท จนถง 4 ชวโมงหลงฉดยา

ชา ความสามารถในการไอและการขบเสมหะกจะ

ลดลงในชวงเวลาดงกลาว โดยใหคำแนะนำผปวย

เพอคลายความกงวลและชวยดดเสมหะผปวยหาก

ผปวยไมสามารถไอออกมาได กรณทำ supraclavicular

approach brachial plexus block อาจตรวจพบภาวะ

ลมรวคงในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ซงอาจ

ตรวจพบผปวยมอาการหายใจลำบาก แนนหนาอก

ควรจดทาใหนอนศรษะสง ใหออกซเจนเสรม และ

ตรวจสอบโดยการถายภาพรงสทรวงอกเพอพจารณา

ความรนแรง ในกรณรนแรง เชน ขนาดของลมรว

มากกวา 15 เปอรเซนต หรอม tension pneumothorax

ตองไดรบการใสทอระบายลมทชองเยอหมปอด

(intercostal drainage) นอกจากระบบหายใจพยาบาล

หองพกฟนควรเฝาระวงแขนทออนแรงไมใหโดน

Table 6 Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of legs and feet Nil (0%)

II Just able to flex knees with free movement of feet Partial (33%)

III Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%)

IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

_14-0361(046-063)8.indd 57 4/29/14 8:57:16 AM


กระแทก ควรแนะนำใหผปวยใชอปกรณพยงและ

หามนำของรอนหรอเยนมาประคบจนกวาอาการชา

จะหายไป26

การจำหนายผปวย

การฟนจากการดมยาสลบสามารถแบงไดเปน

3 ระยะ29 คอ ระยะท 1 (early recovery) ตงแตระยะ

เวลาสนสดการดมยาสลบจนกระทงถงผปวยม protective

reflex กลบคนมา และกำลงกลามเนอฟนคน ระยะท 2

(intermediate recovery) ระยะนผปวยตนมากขน

สามารถสอสารไดและความรสกวงเวยนหายไปและ

ระยะท 3 (late recovery) ผปวยฟนตวจนกระทง

ความสามารถในการตดสนใจ (intellectual function)

กลบคน ระยะนอาจใชเวลาเปนหลายชวโมงหรอวนได

(psychological recovery) ขนอยกบผปวย การ

ประเมนความพรอมในการกลบหอผปวยโดยทวไป

จะใช modified aldrete score (ภาคผนวก) โดยผปวย

ทมคะแนน > 9 จะสามารถยายออกจากหองพกฟน

ได ขอดอยของ modified aldrete score คอ ไมมการ

ประเมนเรองความปวด อาการคลนไสอาเจยน การ

ประเมนเรองแผลซม (incisional bleeding) ซงควรม

การตรวจสอบอาการเหลานเพมเตมดวย ในกรณท

เปนการผาตดแบบ ambulatory ผปวยจะไดรบการ

ดแลจนสามารถลกขนมานง ยน ดมนำ โดยไมมอาการ

วงเวยนหรออาเจยน โดยทวไปนยมประเมนความพรอม

ของผปวยโดยใช postanesthetic discharge scoring

(PADS) (ภาคผนวก) ในผปวยสามารถกลบบานได

หลงผาตด โดยมการประเมน 5 หวขอ คอ สญญาณชพ

การเดนไดดวยตวเอง (ambulation) ความปวด อาการ

คลนไสอาเจยน และแผลผาตดมเลอดออกหรอไม

(surgical bleeding) ผปวยทมคะแนน PADS > 9

หมายถง ผปวยมความพรอมทจะกลบบานได และ

ในกรณผปวยทไดรบการทำ neuraxial block เชน

spinal block ตองใหการดแลจนผปวยสามารถ

ปสสาวะเองได มกำลงกลามเนอ และการรบความ

รสกกลบมาเปนปกต ควรตรวจดวาผปวยสามารถ

กระดกขอเทา และการรบร proprioception กลบมา

โดยการตรวจการรบรตำแหนงของนวโปงเทา

คำแนะนำผปวยในกรณทผปวยกลบบานใน

วนททำผาตด (ambulatory surgery)

● ตองมผใหญทสามารถใหความชวยเหลอ ในการพาผปวยกลบบาน และตองอยดแลทบานใน

24 ชวโมง และสามารถพาผปวยไปโรงพยาบาลได

หากมภาวะแทรกซอน

● มเบอรโทรศพทใหผปวยสามารถตดตอได หากมขอสงสย

● แนะนำอาการทตองพาผปวยมาโรงพยาบาล

เพอตรวจซำ เชน แผลผาตดมเลอดออกมาก ปวด

มาก ไขสง เปนตน

● ในชวง 24 - 48 ชวโมงหลงผาตด ไมควร ขบรถ ตดสนใจสงสำคญ หรอเซนเอกสารสำคญ และ

ไมควรดมเครองดมทมแอลกอฮอล

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ผศ.พญ.อรโณทย ศรอศวกล ภาค

วชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

และ พญ.อาทชา สวรรณประทป กลมงานวสญญ

โรงพยาบาลศนยสราษฎรธานทชวยใหคำแนะนำใน

การเขยนบทความฟนวชาครงน

_14-0361(046-063)8.indd 58 4/29/14 8:57:16 AM


ภาคผนวก

Modified Aldrete Scoring System27

Activity

● Able to move four extremities on command 2

● Able to move two extremities on command 1

● Able to move no extremities on command 0

Breathing

● Able to breathe deeply and cough freely 2

● Dyspnea 1

● Apnea 0

Circulation

● Blood pressure + 20 mmHg of the preanesthetic level 2

● Blood pressure + 20 - 50 mmHg of the preanesthetic level 1

● Blood pressure + 50 mmHg of the preanesthetic level 0

Consciousness

● Fully awake 2

● Arousable 1

● Not responding 0

Oxygen saturation

● > 92% while breathing room air 2

● Needs supplemental oxygen to maintain saturation > 90% 1

● < 90% even with supplemental oxygen 0

Modified postanesthesia discharge scoring (PADS) system28

Vital signs (blood pressure and heart rate)

● + 20 % of the preanesthetic level 2

● + 20 - 40 % of the preanesthetic level 1

● + 40 % of the preanesthetic level 0

Ambulation

● Steady gait without dizziness or meets the preanesthetic level 2

● Requires assistance 1

● Unable to ambulate 0

_14-0361(046-063)8.indd 59 4/29/14 8:57:17 AM


Modified postanesthesia discharge scoring (PADS) system28 (cons.)

Nausea and vomiting

● None to minimal 2

● Moderate 1

● Severe (continues after repeated treatment) 0

Pain

● None to minimal 2

● Moderate 1

● Severe 0

Surgical bleeding

● Minimal (does not require dressing change) 2

● Moderate (up to two dressing changes required) 1

● Severe (more than three dressing changes required) 0

_14-0361(046-063)8.indd 60 4/29/14 8:57:17 AM


เอกสารอางอง 1. American Society of Anesthesiologists Task

Force on Postanesthetic Care. Practice guidelines

for Postanesthetic Care: a report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on

Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2002;

96(3):742-52.

2. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and

safety guidelines of postanaesthesia care:

Working Party on Post Anaesthesia Care

(approved by the European Board and Section

of Anaesthesiology, Union Européenne des

Médecins Spécialistes). Eur J Anaesthesiol.

2009;26(9):715-21.

3. Nicholau D. The Postoperative Care Unit. In:

Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia, 7th ed.

Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009. p.

2707-2841.

4. De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ, et al. The

Cuff Leak Test to Predict Failure of Tracheal

Extubation for Laryngeal Edema. Intensive

Care Med. 2002;28(9):1267-72.

5. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG,

British Thoracic Society guideline for emergency

oxygen use in adults. Thorax 2008; 63 (suppl):

vi1–vi 68.

6. Siriussawakul A, Mandee S, Thonsontia J,

Vitayaburananont P, Areewatana S, Laonarin-

thawoot J. Obesity, epidural analgesia, and

subcostal incision are risk factors for

postoperative desaturation. Can J Anaest. 2010;

57(5):415-22.

7. Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular

events in the postanesthesia care unit: contribution

of risk factors. Anesthesiology. 1996;84(4):

772-81.

8. Thygesen K, Alpert JS, Simoons ML, Chaitman

BR, White HD, for the Joint ESC/ACCF/AHA/

WHF Task Force for the Universal Definition

of Myocardial Infarction: Third Universal

Definition of Myocardial Infarction. European

Heart J. 2012;33:2551-67.

9. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe

AS, Alpert JS. Perioperative Myocardial Infarction.

Circulation. 2009;119:2936-44.

10. Naguib M and Lien CA. Pharmacology of

muscle relaxants and their antagonists. In:

Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia,

7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

2009. p. 859-911.

11. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring.

In: Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia,

7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

2009. p.1515-1531.

12. Donate F. Neuromuscular Monitoring : More than

Meets the Eye. Editorial Views. Anesthesiology.

2012;117:934-6.

13. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD,

Treggiari MM, Bhananker SM. Intraoperative

Neuromuscular Monitoring Site and Residual

Paralysis. Anesthesiology. 2012;117:964-72.

14. Sinclair RCF, Faleiro RJ. Delayed Recovery of

Consciousness after Anaesthesia. Continuing

Education in Anaesthesia Critical Care & Pain.

2006;6(3):114-8.

15. Lepousé C, Lautner CA, Liu L, Gomis P, Leon

_14-0361(046-063)8.indd 61 4/29/14 8:57:17 AM


A. Emergencedelirium in adults in the post-

anaesthesia care unit. Br J Anaesth. 2006;

96(6):747-53.

16. Odom - Forren J. Postanesthesia recovery. In:

Nagelhout JJ, Plaus KL, editors. Nurse anesthesia.

4th ed. Saunders: St. Louis; 2010. p.1218-36.

17. หนวยระงบปวดเฉยบพลน ภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. Postoperative

pain management manual. กนยายน 2553. พมพ

ครงท 6

18. Perel P, Roberts I. Colloids versus Crystalloids

for Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients.

Cochrane Database Syst Rev 2011; 3: CD000 567.

19. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn

DR, Rosendaal FR, Habbal A, et al. Preoperative

Anaemia and Postoperative Outcomes in Non-

cardiac Surgery: A Retrospective Cohort Study.

Lancet. 2011;378:1396-407.

20. Pearse RM, Ackland GL. Perioperative Fluid

Therapy. BMJ. 2012;344:e2865.

21. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative

Fluid Management and Clinical Outcomes in

Adults. Anesth Analg. 2005;100:1093-106.

22. อรโณทย ศรอศวกล. การดแลผปวยในหองพกฟน

ในตำราฟนฟวชาการวสญญวทยา 2555. p370-7.

23. Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and

complications after ambulatory surgery.

AnesthAnalg. 1999; 88(3):508-17.

24. Knoerl DV, McNulty P, Estes C, Conley K.

Evaluation of orthostatic blood pressure testing

as a discharge criterion from PACU after spinal

anesthesia. JPerianesth Nurs. 2001;16(1):11-8.

25. Siriussawakul A and Suwanpratheep A.

Epidural Analgesia for Perioperative Upper

Abdominal Surgery. In:Epidural Analgesia -

Current Views and Approaches. P 43-54.ISBN:

978-953-51-0332-5.

26. Tian J and Malhotra V. Brachial plexus block.

In: Yao FF, Anesthesiology ed.6 chaper 27.

27. Aldrete JA. The Post Anaesthesia Recovery

Score Revisited. J Clin Anesth. 1995;7:89-91.

28. Chung F, Chan VW, Ong D. A Postanesthetic

Discharge Scoring System for home Readiness

after Ambulatory Surgery. J Clin Anesth.

1995;7:500-6.

29. Steward DJ and Volgyesi G. Stabilometry: a

New Tool for the Measurement of Recovery

Following General Anaesthesia for Out-

patients. Can Anaesth Soc J. 1978;25:4-6.

_14-0361(046-063)8.indd 62 4/29/14 8:57:18 AM

การพยาบาลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น¸าร... ·...

Documents

Transcript of การพยาบาลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น¸าร... ·...