ที่ ปข 0527/

แนวทางและขั้นตอนการดำเนินงาน LTC

สำหรับ Care Manager และผู้ปฏิบัติงานในหน่วยจัดบริการ

ศิริศักดิ์ ศรีสังวรณ์, RN., NP.,

M.NS. (Community Health Nurse Practitioner)

พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.สต.ห้วยยาง จังหวัดประจวบคีรีขันธ์

ขั้นที่ 1 เตรียมพร้อมดำเนินงาน LTC ของ อปท. และ รพ.สต.

หมายเหตุ: ประกาศฯ ฉบับที่ 2 ลงวันที่ 1 ตุลาคม 2562 ได้เพิ่มบริการให้ครอบคลุมประชาชนทุกกลุ่มวัย ทุกสิทธิ์ โดยให้นิยามใหม่ “ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง” ดังนั้นประเมิน ADL จึงต้องทำให้ครอบคลุมตามประกาศใหม่ด้วย

แนวทางปฏิบัติ

1. อปท. และหน่วยจัดบริการ (รพ.สต.) สมัครใจเข้าร่วมดำเนินงาน LTC โดยให้ติดต่อ

ที่คุณจินตนา แววสวัสดิ์ สปสช.เขต 5 ราชบุรี เพื่อรอรอบการรับสมัคร

2. ต้องมี CM และ CG ผ่านการอบรมหลักสูตรที่กรมอนามัยรับรองและมีสัดส่วนตามที่

กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

3. การเปิดบัญชีเงินฝาก (ธกส.) ให้ใช้ชื่อว่า บัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.

………..…../เทศบาล…………………….เพื่อการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง กรณีกองทุนที่ดำเนินการก่อน 1 ตุลาคม 2562 ให้ใช้บัญชีเดิมจนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง หากเปลี่ยนแปลงบัญชีต้อง สปสช.เขต 5 ราชบุรีรับทราบด้วย

4. มีเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบมีความรู้ ความเข้าใจงานและการใช้โปรแกรม LTC โดยต้อง

เตรียมทำคำสั่งแต่งตั้งผู้รับผิดชอบงาน และคำสั่งแต่งตั้งคณะอนุกรรมการ LTC ตามประกาศใหม่ (รายละเอียดตามตัวอย่างที่นำเสนอในลำดับถัดไป)

5. รพ.สต. บันทึกข้อมูลผู้สูงอายุในโปรแกรม LTC สปสช. ประสาน อปท.ยืนยันข้อมูล

แล้วไปจัดทำ CP ในโปรแกรม LTC กรมอนามัย โดยข้อมูลจะซิงค์จากโปรแกรม สปสช. มาที่โปรแกรมกรมอนามัยเท่านั้น และติดตามเงินโอนเข้าบัญชี อปท. ได้ที่ www.obt.nhso.go.th โดยไม่ต้องใช้รหัสผ่าน เพื่อเปิดประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ภายใน 30 วัน

ตัวอย่างคำสั่งแต่งตั้งคณะอนุกรรมการ LTC

คำสั่งคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่

องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ที่………../2562

เรื่อง แต่งตั้งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

----------------------------------------------------------------------------

ตามที่ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยางได้เข้าร่วมดำเนินงานตามโครงการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และได้แต่งตั้งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามคำสั่งคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ที่ 13/2560 ลงวันที่ 31 เดือน กรกฎาคม พ.ศ.2560 โดยมีหน้าที่พิจารณาจัดหา กำหนดอัตราการชดเชยค่าบริการและเห็นชอบให้ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนหรือหน่วยบริการ หรือสถานบริการเข้าร่วมจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามข้อ 7/1 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2559 แต่เนื่องจากปัจจุบันมีประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ขึ้นใหม่และมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2561 นั้น

ดังนั้น เพื่อให้การดำเนินงานตามโครงการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ขององค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและบรรลุวัตถุประสงค์ของโครงการ จึงยกเลิกคำสั่งคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ที่ 3/2560 ลงวันที่ 31 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2560 และอาศัยอำนาจตามความข้อ 18 และข้อ 19 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ประกอบกับมติที่ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ครั้งที่ 1/2562 ลงวันที่ 19 เดือน มีนาคม พ.ศ.2562 จึงแต่งตั้งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ ดังนี้

1.นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

ประธานอนุกรรมการ

2.นายชัยวัฒน์ มหาโพธิ์ ผู้แทนกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ

อนุกรรมการ

3.น.ส.มณฑนรรห์ อังสวัสดิ์ ผู้แทนกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพอนุกรรมการ

4.ผู้อำนวยการโรงพยาบาลทับสะแกหรือผู้แทน

อนุกรรมการ

5.สาธารณสุขอำเภอทับสะแกหรือผู้แทน

อนุกรรมการ

6.ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเนินดินแดงหรือผู้แทนอนุกรรมการ

7.นายศิริศักดิ์ ศรีสังวรณ์ ผู้จัดการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขอนุกรรมการ

8.นายรังสิมันต์ เรือนจันทร์ ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

อนุกรรมการ

9.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

อนุกรรมการและเลขานุการ

10.นายประสิทธิ์มิตตัสสา ผู้รับผิดชอบงาน LTC

อนุกรรมการและ ผช.เลขานุการ

ให้คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง มีอำนาจหน้าที่พิจารณาอนุมัติโครงการ แผนการดูแลรายบุคคล รวมถึงค่าใช้จ่ายตามแผนการดูแลรายบุคคลสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงของศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน หน่วยบริการหรือสถานบริการเพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับบริการตามชุดสิทธิประโยชน์และตามอัตราที่กำหนด รวมทั้งควบคุมกำกับการปฏิบัติงานและติดตามประเมินผลโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยให้ถือปฏิบัติตามประกาศ ระเบียบ และข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้องโดยเคร่งครัด

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไปจนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง

สั่ง ณ วันที่ 19 เดือน มีนาคม พ.ศ.2562

(ลงชื่อ)...................................................

(นายธวัชชัย แดงฉ่ำ)

ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่

องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

ตัวอย่างคำสั่งแต่งตั้งผู้รับผิดชอบงาน LTC

คำสั่งคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ที่………../2562

เรื่อง แต่งตั้งผู้รับผิดชอบงานเพื่อสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

และบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

-------------------------------------------------------------------------------------------------

โดยให้การปฏิบัติหน้าที่ของคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยางเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและมีผู้ช่วยเหลือในการปฏิบัติงาน และอาศัยอำนาจตามความข้อ 17 ของประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ประกอบกับมติที่ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ครั้งที่ 1/2562 จึงยกเลิกคำสั่งคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ที่ 3/2560 ลงวันที่ 31 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2560 และอาศัยอำนาจตามความข้อ 18 และข้อ 19 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ประกอบกับมติที่ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ครั้งที่ 1/2562 ลงวันที่ 19 เดือน มีนาคม พ.ศ.2562 ซึ่งมีมติแต่งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จึงได้แต่งตั้งผู้รับผิดชอบงานเพื่อสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง เพื่อช่วยเหลือและสนับสนุนการปฏิบัติงานคณะอนุกรรมการดังกล่าว ให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนี้

1.นายประสิทธิ์มิตตัสสา เป็นผู้รับผิดชอบหลักของงาน LTC กองทุนหลักประกันสุขภาพ

2.น.ส.ทวินวิกา อรุณโรจน์เป็นผู้รับผิดชอบรองของงาน LTC กองทุนหลักประกันสุขภาพ3.นายศิริศักดิ์ ศรีสังวรณ์เป็นที่ปรึกษาและสนันสนุนการดำเนินงาน LTC ส่วนสาธารณสุข

มีหน้าที่ ดังนี้

1) ประสานการจัดทำระเบียบ คำสั่ง ประกาศต่างๆ เกี่ยวกับการดำเนินงานหรือการบริหารจัดการกองทุน เพื่อเป็นเครื่องมือในการดำเนินงาน

2) จัดทำระบบข้อมูล วางแผนการดำเนินงานโครงการ/กิจกรรม และการบริหารจัดการกองทุนในส่วนความรับผิดชอบของคณะกรรมการกองทุน

3) ติดต่อประสานงานทั่วไปในกิจการของกองทุนตามที่ได้รับมอบหมาย

4) รับผิดชอบ ดำเนินการและให้คำปรึกษา/ช่วยเหลือ/สนับสนุนการจัดทำแผนงาน โครงการ เพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุน ประชาสัมพันธ์สร้างความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกองทุน การดำเนินกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ เชิงรุกที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ตลอดจนร่วมดำเนินกิจกรรมต่าง ๆ ให้เป็นไปตามแผนงานที่กำหนด

5) ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่คณะกรรมการกองทุนมอบหมาย

ให้ผู้ได้รับการแต่งตั้ง ปฏิบัติหน้าที่ตามที่ได้รับมอบหมายจากคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง โดยให้ถือปฏิบัติตามประกาศกองทุนฯ ระเบียบ กฎหมาย ฯลฯ ที่เกี่ยวข้อง โดยเคร่งครัด

ทั้งนี้ ตั้งแต้บัดนี้เป็นต้นไปจนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง

สั่ง ณ วันที่ 19 เดือน มีนาคม พ.ศ.2562

(ลงชื่อ)...................................................

(นายธวัชชัย แดงฉ่ำ)

ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่

องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง

ขั้นที่ 2 การจัดทำข้อเสนอโครงการ CP และโครงการจัดบริการ LTC

แนวทางปฏิบัติ

1. เมื่อตรวจสอบยอดเงินโอนที่ อปท. ว่าตรงกับจำนวนผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงที่เสนอขอไป ให้ รพ.สต. จัดทำข้อเสนอโครงการ (ตามแบบฟอร์ม 3 ส่วน คือ ส่วนที่ 1. ข้อเสนอโครงการ ส่วนที่ 2. CP และ ส่วนที่ 3. ผลการพิจารณาโครงการ) และจัดทำโครงการจัดบริการ LTC

2. ประสานนัดหมาย อปท. เปิดประชุมโดยเร็ว ภายใน 30 วัน นับจากวันที่โอนเงินเข้า อปท. และก่อนเปิดประชุม รพ.สต. ตรวจสอบผู้เสียชีวิตทุกครั้ง

รายละเอียดเอกสารการดำเนินงาน ขั้นตอนที่ 2 มีตามรายการที่แสดงไว้ด้านล่างดังต่อไปนี้

ที่ ………./ …….. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล......

อำเภอ................ จังหวัด..................

ตุลาคม 2562

เรื่อง ส่งเอกสารเพื่อขออนุมัติการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง

เรียน ประธานคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดุแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

องค์การบริหารส่วนตำบล..............

สิ่งที่ส่งมาด้วย1.แบบฟอร์มโครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯ

จำนวน 1 ชุด

2.โครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯ

จำนวน 1 ชุด

3.รายละเอียดค่าใช้จ่ายในการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุ

จำนวน 1 ฉบับ

ด้วย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล................ มีความประสงค์จะจัดบริการดูและระยะยาว โดยขอรับการสนับสนุนค่าใช้จ่าย เพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับ 2) พ.ศ.2562 นั้น

ในการนี้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………….จึงขอส่งเอกสารเพื่อขออนุมัติและรับการสนับสนุน

งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบล……… ในการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน……ราย เป็นเงิน…………………..บาท (………………………) มาเพื่อดำเนินกิจกรรมการจัดบริการตามรายละเอียดดังสิ่งที่ส่งมาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ จักเป็นพระคุณยิ่ง

ขอแสดงความนับถือ

(.........................................)

ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล...............

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล....................

กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ (งานผู้สูงอายุ)

ผู้ประสาน…………………….โทร………………….

แบบฟอร์มโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง

สรุปแผนการดูแลรายบุคคลและค่าบริการตามชุดสิทธิประโยชน์

แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุน

ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ

ในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับ 2) พ.ศ.2562

ส่วนที่ 1: ข้อเสนอโครงการ

เรียน ประธานคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

องค์การบริหารส่วนตำบล................... อำเภอ..................... จังหวัด........................

ด้วย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.............. มีความประสงค์จะจัดบริการดูแลระยะยาว โดยขอรับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบล………………………………ตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2562 เป็นค่าบริการเหมาจ่าย/คน/ปี จานวน…………. คน รวมเป็นเงินทั้งสิ้น จำนวน………………………..บาท (……………………………..) รายละเอียด มีดังนี้

กลุ่มติดบ้าน

กลุ่มติดเตียง

รวม

กลุ่มที่ 1

เคลื่อนไหวได้บ้างมีปัญหาการกิน/การขับถ่ายแต่ไม่มีภาวะสับสน

กลุ่มที่ 2

กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้างมีภาวะสับสนและอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่าย

กลุ่มที่ 3

กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ไม่มีปัญหาการกิน/การขับถ่ายหรือเจ็บป่วยรุนแรง

กลุ่มที่ 4

กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรงหรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

ระยะเวลาดำเนินการ ……………………………………………………….(ระบุตามวันเริ่มต้น-วันสิ้นสุดการจัดบริการ โดยนับจากวันเริ่มดำเนินงานไปจนครบ 12 เดือน (โดยวางแผนให้การดำเนินงานให้ตรงกับแบบเสนอโครงการจัดบริการระยะยาว บันทึกข้อตกลง และโครงการที่เสนอ สสอ.)

ทั้งนี้ ได้แนบสรุปแผนการดูแลรายบุคคลและค่าบริการเหมาจ่ายเพื่อเสนอต่อคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงพิจารณาสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวฯ รายละเอียดตามเอกสารแนบ

ลงชื่อ.....................................................ผู้จัดทำข้อเสนอโครงการ

(...............................................)

ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.................

วันที่…………เดือน……….………….พ.ศ……..……

ส่วนที่ 2 สรุปแผนการดูแลรายบุคคลและค่าบริการดูแลระยะยาวฯ(เหมาจ่าย)ต่อคนต่อปีเพื่อเสนอต่อคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

และบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง พิจารณาสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวฯ

ชื่อ

เลขบัตรประชาชน

ที่อยู่

หมายเลขโทรศัพท์(ที่ติดต่อ)

วันจัดทำ

เกิดวันที่ เดือน ปี (อายุ.........ปี)

วินิจฉัย

สถานะสุขภาพ/ค่าบริการดูแลระยะยาว(เหมาจ่าย)ต่อคนต่อปีที่ขอรับการสนับสนุน

ประเด็นปัญหา/ความต้องการ

เป้าหมายการดูแล

เป็นผู้มีภาวะพึ่งพิงจัดอยู่ในกลุ่มที่..............

ขอรับการสนับสนุนค่าบริการดูแลระยะยาวฯ (เหมาจ่าย)ต่อคนต่อปี

เป็นจำนวนเงิน .......................บาท

ต้องระบุปัญหาให้ชัดเจน เพื่อนำไปสู่การสนับสนุน

- ระยะสั้น

วัสดุอุปกรณ์ เช่น ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่ได้

ต้องการผ้าอ้อมผู้ใหญ่ หรือผู้ป่วยมีแผลกดทับที่ก้น

- ระยะยาว

ต้องการอุปกรณ์ทำแผล เป็นต้น

การดูแล

ข้อควรระวังในการให้บริการ

ระบุเฉพาะกิจกรรมบริการหลักๆ ตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2561

เช่น กายภาพบำบัด การดูแลแผลกดทับ การให้อาหารทางสายยาง

*ทั้งนี้ ในการปฏิบัติจริงสามารถยืดหยุ่นได้โดยคำนึงถึงสภาวะ

ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ”

หมายเหตุ: แนบ CP ตามแบบฟอร์มนี้ (ปรินต์จากเวปกรมอนามัย) ตามจำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ทั้งนี้จัดทำ CP ให้เปิดชุดสิทธิประโยชน์ประกอบเวลาทำ กิจกรรมและจำนวนครั้งให้บริการจะได้เป็นไปตามระเบียบที่กำหนด

ตัวอย่าง CP มีรายละเอียดการจัดทำตามชุดสิทธิประโยชน์

แบบสรุปรายละเอียดค่าใช้จ่ายในการจัดบริการ LTC ประกอบการจัดบริการ

ตามชุดสิทธิประโยชน์และการเบิกจ่ายตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ มีไฟล์ Excel สำหรับคำนวณค่าใช้จ่ายตาม CP ให้แก้ไขได้

หมายเหตุ: แนบรายละเอียดการเบิกจ่ายค่าบริการตามแบบฟอร์มนี้ตามจำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

หมายเหตุเพิ่มเติม: ทำแบบสรุปค่าใช้จ่ายตามแบบฟอร์มไฟล์ Excel_แบบสรุปค่าใช้จ่ายLTC เพื่อง่ายและสะดวกต่อการทำโครงการเสนออนุมัติต่อ นพ.สสจ.หรือ สสอ. (ตามบริบทของแต่ละจังหวัด) โดยให้ รพ.สต.ทำโครงการคู่ขนานไปขออนุมัติจาก นพ.สสจ.หรือ สสอ. ได้เลย

ส่วนที่ 3 : ผลการพิจารณาโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ ของคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (สำหรับเจ้าหน้าที่ อปท. ที่ได้รับมอบหมายลงรายละเอียด)

การประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ครั้งที่........../2562 เมื่อวันที่...........เดือน……………….. พ.ศ…………….. ได้พิจารณาโครงการของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………… เขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบล………….. ตามแบบเสนอโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง สรุปแผนการดูแลรายบุคคล และค่าบริการดูแลระยะยาวฯ (เหมาจ่าย) ต่อคนต่อปี ตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2)พ.ศ.2562 โดยที่ประชุมมีมติดังนี้

อนุมัติโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง แผนการดูแลรายบุคคล และค่าใช้จ่ายตามแผนการดูแลรายบุคคลสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงของ. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………….จำนวน………….. คน เป็นเงินทั้งสิ้น จำนวน …………… บาท (…………………..) โดยเบิกจากบัญชีเงินฝากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริการส่วนตำบล……………… เพื่อการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน …………… บาท (…………………..) รายละเอียดดังตาราง

กลุ่มติดบ้าน

กลุ่มติดเตียง

รวม

กลุ่มที่ 1

เคลื่อนไหวได้บ้างมีปัญหาการกิน/การขับถ่ายแต่ไม่มีภาวะสับสน

กลุ่มที่ 2

กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้างมีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่าย

กลุ่มที่ 3

กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ไม่มีปัญหาการกิน/การขับถ่าย หรือเจ็บป่วยรุนแรง

กลุ่มที่ 4

กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรงหรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

จำนวน

(คน)

ค่าบริการ

(บาท)

ไม่อนุมัติ เนื่องจาก....................................................................................................................

.

หมายเหตุเพิ่มเติม (ถ้ามี) .........................................................................................................

โครงการเพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับ 2) พ.ศ.2562

ของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล................ อำเภอ...................... จังหวัด.............................

1.หลักการและเหตุผล

โดยที่ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ข้อ 6 ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้มีกองทุนหลักประกันสุขภาพที่มีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ สถานบริการ หน่วยงานสาธารณสุข หน่วยงานอื่นองค์กรหรือกลุ่มประชาชน เพื่อให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสมและความต้องการของประชาชนในท้องถิ่น ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ในประกาศนี้และมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ ข้อ 7 (3) รายได้อื่น ๆ หรือทรัพย์สินที่ได้รับมาในกิจการของกองทุนหลักประกันสุขภาพนอกจากเงินที่ได้รับจัดสรรจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตาม (1) แล้ว ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีความพร้อม ความเหมาะสม ซึ่งได้แสดงความจำนงเข้าร่วมและสำนักงานเห็นชอบได้รับเงินเพิ่มจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในส่วนค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ไม่ต้องสมทบเงิน หรือค่าบริการอื่นตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และข้อ 11 เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในส่วนค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตามข้อ 7 วรรคสอง ให้สนับสนุนแก่ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนหน่วยบริการหรือสถานบริการ เพื่อจัดบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในลักษณะเหมาจ่ายต่อปี และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2562 เพิ่มเติมการให้บริการแก่บุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงซึ่งเป็นประชาชนไทยทุกสิทธิ์ ตามชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงที่กำหนดในเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ โดยจะต้องขอความเห็นชอบจากคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงก่อน จึงจำเป็นต้องเสนอโครงการเพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงดังกล่าว เพื่อให้คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงอนุมัติต่อไป

2.วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ได้รับบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง โดยหน่วยบริการ สถานบริการ โดยผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (care giver )

3.กลุ่มเป้าหมาย

3.1 กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้าง กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้าง การขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสนทางสมอง

3.2 กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้าง มีภาวะสับสนทางสมอง และอาจมีปัญหาการกิน การขับถ่าย

3.3 กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ ไม่มีปัญหาการกิน การขับถ่าย หรือเจ็บป่วยรุนแรง

3.4 กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต

ทั้งนี้จำนวนคนของแต่ละกลุ่มเป็นไปตามแผนการดูแลรายบุคคลสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง (care plan ) ที่แนบมาพร้อมนี้

4.ระยะเวลา

ตั้งแต่วันที่ ………………………………………….. (ควรวางแผนงานให้ตรงกับบันทึกข้อตกลงและโครงการฝั่ง สธ.)

5.วิธีดำเนินการ

เป็นไปตามเอกสารแนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับ 2) พ.ศ.2562 เป็นต้นไป ชุดสิทธิประโยชน์และอัตราการชดเชยค่าบริการด้านสาธารณสุขสาหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (เหมาจ่าย/ราย/ปี) ที่แนบมาพร้อมนี้

6.งบประมาณดำเนินการ

จากงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ได้เปิดบัญชีเงินฝากธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.) ชื่อบัญชีอกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล.......... เพื่อการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยลักษณะเหมาจ่ายตามแผนการดูแลรายบุคคลสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ (Care plan) ที่แนบมาพร้อมนี้ เป็นจำนวนเงิน…………………บาท (……………………………)

7.ผลที่คาดว่าจะได้รับ

ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง จะได้รับการบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ตามชุดสิทธิประโยชน์ที่เป็นการให้บริการในครัวเรือน หรือศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุชุมชนหรือหน่วยบริการ โดยบุคลากรสาธารณสุขหรือผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

8.การส่งมอบผลงาน

ส่งมอบสรุปผลสำเร็จในการดำเนินกิจกรรมบริการ ชุดสิทธิประโยชน์ ตามแผนการดูแลสูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล ตามแบบที่แนบมาพร้อมนี้

9.หน่วยงานที่รับผิดชอบ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล............... อำเภอ......................... จังหวัด.....................

10. ผู้รับผิดชอบโครงการ

นายศิริศักดิ์ ศรีสังวรณ์พยาบาลวิชาชีพชำนาญการโทร.092-4383565

e-mail: …………………………………………………..

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.................อำเภอ........................ จังหวัด.....................

ลงชื่อ.................................................. ผู้รับผิดชอบโครงการ

(…………………………………)

พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

ลงชื่อ................................................. ผู้เสนอโครงการ

(……………………………………..)

ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล………………

ลงชื่อ............................................. ผู้อนุมัติโครงการ

(…………………………..)

ประธานอนุกรรมการ

คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

องค์การบริหารส่วนตำบล……………… อำเภอ…………… จังหวัด………………..

เมื่ออนุ LTC อนุมัติโครงการ อบต. จะทำหนังสือแจ้ง รพ.สต. ในพื้นที่ทราบ ทั้งนี้ อบต.อาจแจ้งวันที่ให้ รพ.สต.มาทำบันทึกข้อตกลงพร้อมกับเงิน (จ่ายเป็นเช็คให้รีบเอาบัญชีเงินบำรุง รพ.สต.ภายในที่รับเช็ค)

ที่ ปข 0532.2/135

องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง หมู่ที่ 5

อำเภอทับสะแก ปข 77130

24 พฤษภาคม 2561

เรื่อง อนุมัติโครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง

เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลห้วยยาง

สิ่งที่ส่งมาด้วย1.แบบเสนอโครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯ

จำนวน 1 ชุด

2.โครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯ

จำนวน 1 ชุด

ตามที่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลห้วยยาง มีความประสงค์ขอรับการสนับสนุนงบประมาณในการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง ในการสนับสนุนการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงเพิ่มเติมจากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง จำนวน 65,000 บาท มาเพื่อดำเนินกิจกรรมตามรายละเอียดที่แจ้งไว้แล้วนั้น

ในการนี้ คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ พิจารณาแล้วมีมติอนุมัติโครงการดังกล่าว โดยให้ดำเนินการจัดบริการแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงแต่ละราย และเมื่อดำเนินการเสร็จสิ้นตามบันทึกข้อตกลง ให้รายงานผลให้ทราบต่อไปด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(นายธวัชชัย แดงฉ่ำ)

ประธานอนุกรรมการ

คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยาง อำเภอทับสะแก จังหวัดประจวบคีรีขันธ์

ขั้นที่ 3 การทำบันทึกข้อตกลง การเบิกจ่ายและรับเงิน LTC (ส่วน อปท.)

ทั้งนี้ อบต.อาจแจ้งวันที่ให้ รพ.สต.มาทำบันทึกข้อตกลงพร้อมกับเงิน (จ่ายเป็นเช็คให้รีบเอาบัญชีเงินบำรุง รพ.สต.ภายในที่รับเช็ค)

ข้อแนะนำการลงวันที่บันทึกข้อตกลง

1 ให้ลงวันเริ่มดำเนินการเป็นวันที่ 1 ของเดือนนั้น จะง่ายต่อรอบการเบิกจ่าย

2 กรณีโครงการฝั่งสาธารณสุขยังไม่อนุมัติ หรืออนุมัติมาภายหลังบันทึกข้อตกลง

กับ อบต. ให้เว้นวันที่เริ่มดำเนินการในข้อ 4 ไว้มาตามเติมด้วยปากกาในภายหลังได้

3 ผู้ลงนาม ต้องเป็นหัวหน้าหน่วยงานของทั้ง 2 ฝั่งเท่านั้น พยานควรเป็นปลัด อบต. หรือหัวหน้าส่วนสาธารณสุขหรือผู้ได้รับมอบหมาย และ CM ปัจจุบัน สปสช. กำหนดให้ อปท. จัดทำบันทึกข้อตกลงในโปรแกรม LTC สปสช. ทั้งนี้ให้ อปท.เร่งจ่ายเงินให้ รพ.สต.ภายใน 15 วัน หากมีผู้เสียชีวิตอาจก่อให้เกิดความยุ่งยากตามมาได้

ตัวอย่างบันทึกข้อตกลง

ข้อตกลงการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

และบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ระหว่าง

องค์การบริหารส่วนตำบล……………. กับ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………..

ข้อตกลงเลขที่........./2562

ข้อตกลงนี้ทำขึ้น ณ องค์การบริหารส่วนตำบล…….……ตั้งอยู่ที่……..หมู่ที่……ตำบล…….……อำเภอ…….……จังหวัด…….…… เมื่อวันที่...........เดือน…….……พ.ศ.…….…… ระหว่าง องค์การบริหารส่วนตำบล…….…… โดย………….….…… นายกองค์การบริหารส่วนตำบล…………..ซึ่งต่อไปในข้อตกลงนี้เรียกว่า “องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” ฝ่ายหนึ่ง กับ………….….……ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………… ซึ่งต่อไปในข้อตกลงนี้เรียกว่า “หน่วยจัดบริการ” อีกฝ่ายหนึ่ง โดยมีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ 1 การดำเนินงาน

ทั้งสองฝ่ายตกลงร่วมกันในการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ตามชุดสิทธิประโยชน์ในเอกสารแนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2 )พ.ศ.2562

ข้อ 2 การจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง และสรุปแผนการดูแลรายบุคคลและค่าบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง (เหมาจ่าย) ต่อคนต่อปีตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2562 ให้เป็นไปตามเอกสารแนบท้ายข้อตกลงนี้

ข้อ 3 องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตกลงสนับสนุนเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบล…………….. (ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง) จำนวนทั้งสิ้นไม่เกิน………………….บาท (………………….) โดยจ่ายเป็น……..งวด ดังนี้

งวดที่ 1 เป็นเงินจำนวน……………บาท (…......................)

งวดที่ 2 เป็นเงินจำนวน……………บาท (…......................)

ซึ่งได้รวมภาษีมูลค่าเพิ่มตลอดจนภาษีอากรอื่น ๆ และค่าใช้จ่ายทั้งปวงไว้ด้วยแล้ว

ข้อ 4 หน่วยจัดบริการเริ่มดำเนินการตามข้อตกลงวันที่………เดือน……….……พ.ศ………. สิ้นสุดวันที่………เดือน……….……พ.ศ………. โดยเมื่อสิ้นสุดการดำเนินงานตามข้อตกลง ให้หน่วยจัดบริการรายงานผลการดำเนินงานในโปรแกรมระบบบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (โปรแกรม LTC สปสช.) รวมทั้งรายงานการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขเมื่อครบ 6 เดือน และ 12 เดือน

ข้อ 5 กรณีหน่วยจัดบริการ ไม่ปฏิบัติตามข้อตกลง ทำให้เกิดความล่าช้าหรือความเสียหาย องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีสิทธิ์ยกเลิกข้อตกลงและระงับการจ่ายเงินสนับสนุนโดยผู้จัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ยินยอมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเรียกเงินสนับสนุนที่จ่ายไปแล้วคืนทั้งหมดหรือบางส่วนได้

ข้อตกลงนี้ทำขึ้นสองฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ซึ่งทั้งสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยตลอด จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

ลงชื่อ....................................................องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

(นายธวัชชัย แดงฉ่ำ)

ลงชื่อ ......................................................หน่วยจัดบริการ

(นางสาวมณฑนรรห์ อังสวัสดิ์)

ลงชื่อ...จ.อ............................................พยาน

(จ่าเอกนิคม พิมพ์วงศ์ษา)

ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล……………..

ลงชื่อ....................................................พยาน

(นางสาวทิพวรรณ อิ่มชื่น)

ผู้จัดการการดูแลระยะยาว

อบต.อาจนัดจ่ายเช็คในวันทำบันทึกข้อตกลงเลย

หรือนัดมารับในภายหลัง กรณี ผอ.รพ.สต.ไม่สามารถมารับเช็คได้ ต้องทำบันทึกมอบอำนาจให้ผู้รับแทนเป็นลายลักษณ์ ให้ อบต.ถือไว้ด้วย

ให้นำเช็คเข้าบัญชีเงินบำรุง รพ.สต.ภายในวันที่รับเช็ค และลงทะเบียนคุมเงิน LTC

หน่วยจัดบริการ (รพ.สต.) ออกใบเสร็จรับเงิน ตามตัวอย่างดังนี้

เมื่อรับเงินจาก อปท. แล้วจัดทำทะเบียนคุมเงิน LTC ตามแบบฟอร์มที่กระทรวงออกแบบให้ ตามไฟล์ Excel_ทะเบียนคุมเงิน LTC (มีไฟล์ให้) ตามตัวอย่างดังนี้

ข้อเสนอแนะ

รพ.สต.ควรเปิดบัญชี LTC เพื่อแยกกันให้ชัดเจน และง่ายต่อการคุมเงินคงเหลือและการรายงานผลเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ (ตามแบบฟอร์ม) โดยเริ่มบันทึกเมื่อรับเงินจาก องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นครั้งแรก และเมื่อมีการเบิกจ่ายทุกครั้ง

เมื่อเสร็จสิ้นโครงการ มีเงินคงเหลือ ให้ทำบันทึกข้อความ จากงานการเงินและบัญชียกยอดเงิน LTC ที่เหลือ เข้าบัญชีเงินบำรุง หรือคุมไว้ในทะเบียนเก็บไว้ดำเนินกิจกรรม LTC ในปีต่อไปก็ได้

ขั้นที่ 3 การขออนุมัติดำเนินโครงการ การจัดซื้อ จัดจ้าง (ตามระเบียบสาธารณสุข)

หลังจากนั้น ในขั้นที่ 3 ข้อ 2 จะเป็นการดำเนินงานจัดทำโครงการ LTC ฝั่งสาธารณสุข สามารถดำเนินการควบคู่ไปกับขั้นตอนที่ 2 ในช่วงที่จัดทำแบบเสนอโครงการ LTC ฝั่ง อบต. ซึ่งเอกสารดำเนินงาน LTC ฝั่งสาธารณสุข มีรายละเอียดดังต่อไปนี้

ที่ ปข 0532.2/

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล…………

หมู่ที่ 1 อำเภอทับสะแก ปข 77130

กันยายน 2562

เรื่อง ขอส่งแบบเสนอโครงการเพื่อพิจารณาอนุมัติ

เรียน นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด………………./สาธารณสุขอำเภอ…………………. (แล้วแต่จังหวัด)

สิ่งที่ส่งมาด้วย1.โครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯ

จำนวน 2 ชุด

2.แผนการดูแลรายบุคคล (CP)

จำนวน 17 คน

3.แบบสรุปค่าใช้จ่ายการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขฯจำนวน 1 ฉบับ

ตามที่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล………….. ได้รับงบสนับสนุนการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง จากองค์การบริหารส่วนตำบล………….จำนวน…….คน เป็นเงิน………….บาท (………………….) เพื่อสนับสนุนดำเนินงานระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง และการดำเนินงานตำบล LTC ให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐานตามที่กำหนด โดยจะจัดบริการระหว่างวันที่ ………….– …………. และได้รับอนุมัติแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (CP) แล้วเมื่อวันที่………..…………. เพื่อดำเนินกิจกรรมตามที่แจ้งให้ทราบแล้วนั้น

ในการนี้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล………….จึงขอส่งแบบเสนอโครงการจัดบริการระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง มาเพื่อพิจารณาอนุมัติการดำเนินงาน รายละเอียดดังสิ่งที่ส่งมาด้วยแนบเรียนม