นพ.สมจตต ชเจรญ ผเยยมสารวจสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

บรรยายในทประชม “การพฒนาคณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA/Advanced HA”

Topic Discussion

Basic concept of HA ; Basic concept of Safety. AE ; The event miming from Medical record. AE ; The causes of AE. Global Trigger Tool , Thai Trigger Tool and

Concurrence Trigger Tool. Tactic Trigger ; Review to Safety system creation.

เวชระเบยน คอแหลงขอมล

ความเสยงทางคลนกทสาคญ

แตเรายงใชนอยเกนไป

อ. อนวฒน ศภชตกล

เปาหมายของเวชระเบยน

บอก Clinical course ของผปวย

บอก Intervention ของสหสาขาวชาชพ

สามารถใชทบทวนเพอพฒนาคณภาพ และตอยอดเปน

งานวจย

สามารถใชเปนหลกฐานทางกฏหมาย (ในกรณจาเปน)

5

กระบวนการ เรยนร

การประเมนตนเอง

การพฒนาตนเอง การประเมนจากภายนอก

(เยยมสารวจ) การรบรองคณภาพ

คณภาพและความปลอดภย

คานยมและแนวคดหลก -HA เปนกระบวนการเรยนร

-มงเนนผปวยและสขภาพ

-พฒนาตอเนอง

แนวคดพนฐานของ HA

HA คอกระบวนการเรยนร การเรยนรสาคญเกด

จากการประเมนและพฒนาตนเองในโรงพยาบาล

เปาหมายของ HA คอการสงเสรมใหโรงพยาบาล

เกดการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง เพอใหเกด

คณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวย

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

ทบทวนความครอบคลมของกจกรรมทบทวน

ใชประโยชนจากกจกรรมทบทวน

ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve

ทบทวน / วางระบบบรหารความเสยง

วเคราะหความเสยง/ปองกน (หนวยงาน/ระบบงาน)

Trigger Tools

RCA, Standardized Work

บรณาการขอมล & ระบบบรหารความเสยง

6

Patient Safety

จดเนนทความปลอดภย

ตระหนก

รบร

ปองกน

จดการ

ความเสยง (กอนเกดเหต) อบตการณ (หลงเกดเหต) : สงเกต จดบนทก

แนวทาง มาตรฐานตางๆ การออกแบบ : Human Factors Engineering ความสามารถในการแกปญหาเฉพาะหนา : Near miss Non- technical skill training & design

การวางระบบ การแกปญหาเฉพาะกรณ การเรยนรสการปองกน

เรยนรจากเหตทเคยเกดขน วฒนธรรมความปลอดภย

8

4 วง 6 Trace 8 Tracing

ตามรอย AE ตามรอย SIMPLE

2. Patient Safety 3. Clinical Population

1. Unit Optimization

4. Standard Implementation

5. Strategic Management 6. Self Assessment

ตามรอยคณภาพ ของแตละหนวยงาน

ตามรอย Clinical Tracer ตามรอยผปวยแตละราย

ตามรอยมาตรฐานและ SPA

ตามรอยแผนกลยทธ ตามรอยการประเมนตนเอง

What is miming from Medical Record

AE that harm level E-I.

AE that with and without error. Clinical risk was concentrated.

Only 1.5-6.0% of AE was reported. Almost are near missed. Always AE with error.

Why AE is miming from medical record?

Adverse Event

• Adverse Event หมายถงการบาดเจบ อนตรายหรอภาวะแทรกซอน ทเปนผล

จากการดแลรกษา มใชกระบวนการตามธรรมชาตของโรค สงผลใหผปวย

เสยชวต นอนโรงพยาบาลนานขนหรออวยวะสญเสยการทาหนาท

• การดแลรกษาในทน ครอบคลมทงการปฏบตหนาทของผใหบรการแต

ละคน ระบบและกระบวนการทเกยวของ ครอบคลมทงการทไม

สามารถใหการวนจฉยหรอรกษาได และการวนจฉยหรอรกษาทไม

ถกตองหรอไมเปนไปอยางทควรจะเปน

Harm of AE

อนตราย (Harm) หมายถง การสญเสยโครงสรางหรอการสญเสยการทาหนาทของรางกายหรอจตใจ ซงอาจเปนการสญเสยชวคราวหรอถาวรกได

ระดบอนตราย ไดแกหวขอ E- I ของ NCC MERP Index E: อนตรายชวคราวตอผ ปวยซงตองใหการบาบดรกษา

F: อนตรายชวคราวตอผ ปวยซงตองทาใหนอนโรงพยาบาล

นานขน

G: อนตรายถาวรตอผ ปวย

H: ตองรบการบาบดรกษาเพอชวยชวต

I: ผ ปวยเสยชวต

ถามตวเองวา

ทานรบไดหรอไมหากเกดเหตการณนกบทาน หากตอบวา “ไม” กนาจะม

อนตรายตอผปวยแลว เหตการณทเกดขนเปนการดาเนนตามธรรมชาตของโรค หรอ เปนผลแทรกซอน

จากการดแลรกษา ผลกระทบหรออนตรายตอจตใจจะไมนบเปนเหตการณไมพงประสงค

เหตการณนนเปนผลโดยตรงทตองเกดขนจากการรกษาวธนนหรอไม เชนจะม

รอยแผลเกดขนจากการผาตด หากเปนเชนนนจะไมนบเปนอนตราย

Global Trigger Tool

Institute of Healthcare Improvement (IHI) เปนเครองมอในการคนหาอตราการเกดเหตการณไมพงประสงค โดยปรบมาจาก research methodology สมเวชระเบยนโดยตวสงสญญาณ(ตวกระตก ตวกระตน ตวสะกดใจ) เปนตว

ชวยคดกรอง

เปรยบเทยบความรนแรงของเหตการณโดยใชระดบความคลาดเคลอนทางยาทกาหนดโดย National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) มาประยกตใช (ระดบ E-I)

นบเหตการณทกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย ไมวาเหตการณนนจะเกดจากความผดพลงหรอไมกตาม

Thai HA Trigger Tool

ลกษณะ กระบวนการ เหตการณ หรอผลลพธบางประการทสามารถคนหาหรอมองเหนไดงาย และมความสมพนธกบโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค (AE) ในการดแลผ ปวย

สรพ.แนะนาใหใช trigger เปนเครองมอในการคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน เพอเพมโอกาสทจะพบ AE ไดมากขน

เปาหมายการใชเครองมอนมงทการเรยนรลกษณะการเกดเหตการณไมพงประสงคเพอนาไปปรบปรงระบบ เมอทาไดระดบหนงแลวแนะนาใหนาไปคานวณคาอตราการเกดเหตการณไมพงประสงคเพอใหไดขอมลเชงปรมาณและพยายามพฒนาใหมความนาเชอถอมากยงขน

แหลงขอมล

Thai Trigger Tool

แหลงขอมล

Thai Trigger Tool

แหลงขอมล

Thai Trigger Tool

Cause of AE

Medical Error

Malpractice Underlying

disease

AE and Error

AE and Error

AE and Error

About Human Error

About Human Error

About Human Error

About Human Error

Thai TT. that adopt from Global TT.

Concurrence Trigger Tool เปนการคนหา AE จากเวชระเบยน ในขณะทผ ปวยยงอยใน

กระบวนการดแลรกษาของโรงพยาบาล โดยประยกตใชเครองมอ Trigger Tool เปนแนวทางการทบทวน

เปนการเพมความไวของทมในการคนหา AE ทเกดขน และสามารถแกไขไดทนท ลดความเสยหายทอาจเกดขนกบผ ปวย

เปนโอกาสสรางระบบทปลอดภย เชอมโยงกบระบบบรหารความเสยง (เชงรก)

เปนโอกาสใหทมไดสรางความพงพอใจใหผ ปวยและครอบครว ลดโอกาสการถกฟองรองหรอรองเรยน

ตวอยาง AE ทพบจากการทบทวน

มารดาอาย 35 ป เสยชวตเนองจากเสยเลอดมาก หลงจากไดคลอดบตรชายนาหนก 2,750 กรม

เจบทองคลอดสามทม ปากมดลกเปด 1 ซม. คลอดตสามครง

ญาตสงเกตวาผปวยตวเขยว หนาซด และตกเลอดตลอดเวลา

เจาหนาทพยาบาลบอกญาตวา ไมเปนไร เปนอาการธรรมดาของคนหลงคลอด

ตส ตามเจาหนาทมาดอกครง ถามวาทาไมเลอดออกมากขนาดน ไดรบคาตอบจากเจาหนาทพยาบาลวา “ไมไดฉดยามดลกหดตวให เนองจากยาดงกลาวทโรงพยาบาลหมด”

ผปวยชอคและถกนาตวสง รพ.จงหวดตอนหกโมงเชา

กระบวนการสาคญ/จดเปลยนทเปนไปได

จาก AE ส Safety ขอใหศกษาสรปเหตการณตามลาดบเวลาในกรณศกษา

เรองราวจากมมมองของผปวย

ผปวยไปพบแพทยท รพท. (ก) ดวยอาการปวดทอง จดหนาอกตรงลนป คลนไส อาเจยน แพทยวนจฉยวาเปนโรคกระเพาะ จงสงยาใหกลบบาน กนยาแลวยงอาเจยนอย ไปพบแพทยตอนเยนวนรงขน แพทยใหนาเกลอและนอนดอาการ 1 คน วนรงขนใหกลบบาน ผปวยแจงวาตาและตวเรมเหลองมากขน แพทยจงมาดอาการ สงเจาะเลอดไปตรวจและใหนาเกลออยหองฉกเฉน 1 คน วนตอมาสงตวไปใหแพทยตรวจและสงตรวจอลตราซาวนด พบวาเปนโรคตบอกเสบและอาจเปนนว รบไวรกษาใน รพ. โดยใหนาเกลอตลอด และไดสงตรวจอลตราซาวนดอกครง แพทยแจงวาเกลดเลอดตามากอยทสามหมนกวา ฉดยาใหและนอนรกษาตอเพอดผลการเพาะเชอจากหองปฏบตการ หลงจากนนแจงวาจะสงตอไปรกษาตอท รพศ.

การวเคราะหจดเปลยน

1) การวนจฉยสาเหตของ jaundice เมอ day 4 อายรแพทยสงสย obstructive jaundice ศลยแพทยคดวาเปน fatty liver with hepatitis

2) การให definite diagnosis วาผปวยเปน obstructive jaundice ใหเรวขน

3) การตดสนใจวาจะรกษาเองท รพท. หรอจะสงตอไป รพศ.

4) การดแลระหวาง รพศ. และ รพท. ในลกษณะ seamless

5) การวนจฉยสาเหต obstructive jaundice ระหวาง GB tumor กบ CBD stone

6) การทา ERCP ทสนองตอบตอสภาวะของผปวยไดเรวยงขน

Trigger Tool: Simple Record

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

ID Trigger ขอมลสาคญกอนเกด AE Adverse Event # AE Level การแกไขเยยวยาหลง AE LOS

Death ถกลกบอลเตะกระแทกทอง Missed Dx & Rx as AGE 1 I 4 ไมม

การประเมนและการวนจฉย, การเฝาระวงและประเมนซา, การตดสนใจสงตอ

Cognitive Walkthrough

เปนการประยกตใช usability inspection method เพอประเมนการออกแบบ user interface

แตนามาใชเรยนรความคดและความรสกของผปฏบตงานทเกยวของกบการดแลผปวยในจดทเราสนใจ

สรางบรรยากาศทปลอดภยและเปดใจ ขอใหผเกยวของแตละคนบอกเลาสงตอไปน (บางขอหรอทกขอกได)

- ความรสก

- ขอมลทรบรและการแปลความหมายขอมล

- ขอจากด และความหวงกงวล

- ความตองการ

วางแผนวาจะไปพดคยอยางเปดใจกบใคร ในประเดนใดบาง

พจารณาเปนขนตอน

1) ขนตอนทมโอกาสปรบเปลยนการกระทาหรอการตดสนใจ

2) มมมองของผเกยวของเมอมองยอนหลง และผอยในเหตการณ

3) มาตรการทจะชวยใหเกดการกระทาหรอการตดสนใจตามทคาดหวง

- โดยใชแนวคด Visual Management - โดยใชแนวคด Human Factor Engineering

มองทกมมอยางไมมอคต

กระบวนการและคาตอบในการปรบปรง

ใชมมมองเชงระบบและ HFE หรอไม

สาเหตความผดพลาดของมนษย

การขาดความรความสามารถ

การผดพลาดทางจต ไดแก “การเผลอ” หรอ “การพลาด” หรอ “การลม”

สงรบกวนการทางานทงภายนอก เชนความพลกพลาน วนวาย จอแจ และสงรบกวนการทางานภายใน เชนความเครยด ความเหนอยลา

ความผดพลาดของการรบรและตอบสนองของประสาทสมผสทง 5 การขาดการควบคมอารมณ ความโกรธ ความโลธ ความหลง

ความยากลาบากของงานหรองานทตองอาศยความทรงจาและสมาธสง

ทฤษฏ 5M

คน (Man) ลดโอกาสความผดพลาดจากการตงใจกระทา และไมตงใจกระทา เครองมอ (Machine) เนนเครองมอใหมความเพยงพอ พรอมใชทงใน

สถานการณปกตและฉกเฉน สงแวดลอม (Media) สงเสรมใหมบรรยากาศการทางานทดระหวางวชาชพ

และสงแวดลอมทเออตอการบรการทปลอดภย ภารกจ (Mission) ในแตละภารกจทอาจมความเสยงหรอความซบซอน

ตางกน ทาใหตองใชบคลากรทมความรทกษะทเหมาะสมกบภารกจ การจดการ (Management) เปนองคประกอบใหญทเกยวของกบทก

องคประกอบ เพอลดความผดพลาด

Designing System for Safety

Prevention Design to prevent errors. Detection Make errors visible when they occur. Mitigation Reduce the harm when errors or adverse events are not prevented or detected.

Designing for Safety

Reduce complexity Optimized information processing Automated wisely Used constraints Limited the unwanted side effects of

change Thomas W. Nolan

Tactic Trigger in Medical Record Review in Surveyor view

กาหนด Critical Issue. ทบทวน Background, Clinical progress. ด Response ของแพทย พยาบาลชวงเวลานน

วเคราะหหา Gap. หาจดออนทเปนโอกาสพฒา

ปรบปรงอยางเรยบงาย

กากบตดตาม

การวเคราะหหา Gap. เมอเทยบกบ

Clinical Guideline Care Map / Care Plan Quality Dimension มาตรฐานทควรเปน

ความคาดหวงของทม / ผรบผลงาน

ปรบปรงอยางเรยบงาย

ไมวเคราะหสถานการณแตบนกระดาษ

วเคราะหจากสถานการณจรง เขาไปดในสถานทจรง คยกบผคนท

เกยวของ

ถาม “ทาไม” เพอโยงไปหาปจจยองคกร

เมอไดแนวทางแกปญหาแลว ใหถามวา “ถาจดการตรงสาเหตน

แลว ปญหาจะลดลงหรอหมดไปหรอไม”

ใชสถตเทาทจาเปน

Key Element

Multidisciplinary team : keep consistent Review specific triggers only : avoid

“reading the chart” Use data for internal comparison :

identify areas for further review, drill down on specific triggers

Tactic Trigger in Medical Record Review

เพมความครอบคลมของการคนหา

เพมความไวของการรบร

ลดความลกของการทบทวนในแตละราย

หลกเลยงทจะ drill down เพอลดความขดแยง

เชอมโยงการทบทวนสการปรบปรง

เชอมโยงสระบบการจดการความเสยง

หาโอกาสพฒนาสบรการสขภาพทนาไววางใจ

From Global Trigger Tool to……

From Global Trigger Tool to Thai Trigger Tool. From Research methodology to Routine practice. From Measurement to Clinical Quality

Improvement. From Trigger to The all complication that we

concerned. Form Conventional GTT. to Concurrence TT.

From Global Trigger Tool to……

From Reviewer team to Frontline professional staff. From Medical record review to Clinical risk

awareness and perception. From Risk awareness to Risk perception to Risk

management to Safety Culture

Accountability from Medical Record Audit

A safety conscious culture creation

Report Even, Error, Unsafe condition Education All staff, New and on going Design Incorporation of human factor Leadership Driving force

สดยอดของความคาดหวง

“Patient Care Team สบคนคณภาพการดแลผปวยและระบบงาน จนเหนประเดนทเปนโอกาสพฒนา

และทาใหระบบของโรงพยาบาลมคณภาพและความปลอดภยตอผปวยมาก

ทสดเทาทมนษยจะสามารถทาได”

--นพ.อนวฒน ศภชตกล--