A utilização da epidemiologia na regulação sanitária...

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros COSTA, EA., org. Vigilância Sanitária: temas para debate [online]. Salvador: EDUFBA, 2009. 237 p. ISBN 978-85-232-0652-9. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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A utilização da epidemiologia na regulação sanitária dos medicamentos

Lia Lusitana Cardozo de Castro

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A utilização daepidemiologia

na regulação sanitáriados medicamentos

Lia Lusitana Cardozo de [email protected]

O surgimento dafarmacoepidemiologiano cenário mundial

A farmacoepidemiologia está fortemente ligada àregulação dos medicamentos; tem sua origem nafarmacovigilância, que por sua vez provém doconhecimento bastante antigo dos efeitos adversosdos medicamentos, aos quais foi dada poucaatenção até o princípio da década de cinqüenta,quando foi constatado que o cloranfenicol causavaanemia aplástica. Em 1952 foi publicada a primeiraedição do Myler´s side effects of drugs, primeiro livrosobre reações adversas a fármacos. Nesse ano, aAmerican Medical Association (AMA), por meio

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do Council on Pharmacy and Chemistry, estabeleceu oprimeiro registro oficial de reações adversas a medicamentos,coletando casos de discrasias sanguíneas induzidas por fármacos.

Em 1960, a Food and Drug Administration (FDA), iniciou acoleta de notificações de reações adversas a medicamentos efinanciou o primeiro programa hospitalar de monitoramentointensivo de fármacos; este programa, denominado BostonDrug Surveillance, realizou extensos estudos multicêntricos egerou importantíssimas pesquisas que até hoje constituemmodelos metodológicos para investigação de reações adversas.

O ano de 1961 foi marcado pelo desastre teratogênico datalidomida; estudos epidemiológicos estabeleceram a associaçãoda exposição em útero com defeitos congênitos graves emmilhares de bebês. Na Inglaterra, este acontecimento levou àcriação do Comitee on Safety of Medicine; posteriormente, aOrganização Mundial de Saúde estabeleceu um Centro deMonitorização que recolhe e consolida notificações dos centrosde monitorização de fármacos da maioria dos países.

Embora a talidomida não tivesse sido comercializada nosEstados Unidos, o “desastre da talidomida”, teve dramáticoimpacto na mudança da regulação de medicamentos nesse país.Em 1962 foi aprovada a emenda Kefauver-Harris que reforçouas exigências para aprovação de fármacos, exigindo extensosestudos pré-clínicos antes dos medicamentos serem testadosem humanos. Adicionalmente, a emenda determinava quefossem avaliados os medicamentos lançados no mercado, noperíodo de 1938 a 1962, com a finalidade de determinar a suaeficácia e segurança. O resultado dessa avaliação foi removerdo mercado grande quantidade de medicamentos ineficazes.Na segunda década de sessenta foram publicados vários estudosde utilização de medicamentos (EUM), descrevendo como os



médicos prescreviam os medicamentos, a qualidade dessaprescrição, a frequência e os determinantes da prescrição debaixa qualidade.

Apesar do rigoroso processo de aprovação de medicamentospara comercialização, iniciado no final dos anos sessenta, nadécada de 1970 e especialmente nas de 1980 e 1990 ocorreuuma série de eventos de reações adversas graves. Respondendoa esses problemas, foram criadas, nos Estados Unidos, a JointComission on Prescription Drug Use e, na Ingaterra, a TheDrug Research Trust. Cada um desses organismos representouuma importantíssima contribuição à consolidação dafarmacoepidemiologia.

Nos anos 90 do século passado e especialmente a partir de2000, o âmbito da farmacoepiemiologia expandiu-se do estudodas reações adversas e da utilização de medicamentos paraincluir outras áreas de interesse, como a farmacoeconomia, oestudo dos efeitos benéficos dos medicamentos e de seuimpacto na qualidade de vida das pessoas (STROM, 2005).

Evolução da farmacoepidemiologia no Brasil

O Brasil, como a maioria dos países, foi atingido pela tragédiada talidomida. No entanto, a percepção do risco relacionadoao uso de medicamentos desenvolveu-se lentamente no país.Lacaz, Colbert e Teixeira podem ser considerados comopioneiros em alertar os profissionais de saúde para os riscosassociados ao uso de medicamentos. Não só publicaram, noBrasil, o primeiro livro sobre o assunto, intitulado DoençasIatrogênicas, como promoveram na década de 1970, cursos deextensão em farmacoterapia, que hoje seriam bastante atuais,



pelo enfoque prioritário que imprimiam ao uso racional demedicamentos (LACAZ; COLBERT; TEXEIRA, 1970).

Na segunda metade da década 1970 e no início dos anos 1980,surgiram, na Universidade de São Paulo, as primeiras teses dedoutorado usando o método epidemiológico para estudarproblemas relacionados a medicamentos. Destaca-se algunsexemplos desses trabalhos, tais como: Aspectos epidemio-lógicos do consumo de medicamentos psicotrópicos pelapopulação de adultos do Distrito de São Paulo (TANCREDI,1979). Contribuição ao estudo da eficácia e toxicidade dealgumas associações terapêuticas no tratamento da tuberculosepulmonar (CASTRO, 1982) e Um estudo sobre morbidade econsumo de medicamentos (BARROS, 1983).

A Divisão de Vigilância Sanitária de Medicamentos (DIMED)da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério daSaúde, no período de 1985 a 1987, tentou implantar uma novapolítica de vigilância sanitária de medicamentos. Nessa épocaocorreu uma tomada de consciência que a prática fiscalizadorada vigilância sanitária de medicamentos era insatisfatória,iniciando-se um direcionamento rumo à farmacoepidemiologia(ROZENFELD, 1989).

No ano de 1989, visando chamar atenção para a necessidade degarantir o uso racional de medicamentos nos serviços de saúdee incentivar a formação dos profissionais em farmacoepide-miologia, foi organizada, em São Paulo, a primeira Oficina deTrabalho nessa área do conhecimento. Essa oficina contou coma orientação de Gianni Tognoni, do Instituto Mario Negri, deMilão, Itália, e a participação de 81 profissionais, médicos,farmacêuticos e enfermeiros, pertencentes às Secretarias deSaúde, Municipal e Estadual de São Paulo. Deste encontro



surgiram importantes protocolos de pesquisa (SÃO PAULO.Secretaria da Saúde do Estado, 1989).

A criação, em 30 de novembro de 1990, da Sociedade Brasileirade Vigilância de Medicamentos (SOBRAVIME) foi altamenterelevante para o desenvolvimento da farmacoepidemiologia noBrasil. Desde sua fundação, essa entidade vem incentivandoestudos e investigações científicas sobre diferentes aspectosdos medicamentos (SOBRAVIME, 1991) e promovendo adivulgação de informações, resultados de estudos e debatesacerca dos medicamentos.

O sistema de farmacovigilância, no Brasil, vinha sendo cogitadodesde 1988, sendo referido na Lei Orgânica de Saúde, mascomeçou a ser discutido após a reunião que ocorreu em BuenosAyres, Argentina, intitulada I Reunião para Elaboração deEstratégias para Implementação de Sistemas de Farmacovi-gilância na América Latina (ARRAIS, 1996).

A Organização Panamericana da Saúde promoveu, em 1997,sob a coordenação da Administracion Nacional de Medica-mentos, Alimentos y Tecnologías Médicas (ANMAT), doMinistério da Saúde e Ação Social da Argentina, uma reuniãointitulada Guia para el Estabelecimiento y Funcionamento deCentros de Farmacovigilância em América Latina. Algunsespecialistas brasileiros participaram dessa reunião quecontribuiu para acelerar o processo de implantação dafarmacovigilância no Brasil (CASTRO, 1999).

O governo federal promulgou, em 26/01/1999, a Lei n° 9.782,que define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e dispõesobre a criação e as competências da Agência Nacional deVigilância Sanitária (ANVISA). O artigo 7°, Inciso XVII dessalei, atribuiu à ANVISA a competência de estabelecer, coordenar



e monitorar os sistemas de vigilância toxicológica e farma-cológica.

No sentido de implantar as ações de vigilância propostas oMinistério da Saúde editou a Portaria n.° 696, em 07 de maiode 2001, que instituiu o Centro Nacional de Monitorização deMedicamentos (CNMM), sediado na Unidade de Farmaco-vigilância da ANVISA. Esse Centro segue os mesmos objetivosdo Programa Internacional de Monitoramento, qual sejam:identificar precocemente uma nova reação adversa ou aumentaro conhecimento de uma reação adversa pouco descrita quetenha uma possível relação de causalidade com os medicamentoscomercializados.

No entanto, a produção acadêmica em farmacoepidemiologia,no Brasil, é bem anterior à criação da referida agência. Noperíodo de 1990 a 1995, foram publicados 101 trabalhos nessatemática, e já existiam grupos bem estruturados pesquisandonessa área. A produção científica na temática apresenta umcontínuo crescimento e a utilização dos conceitos farmacoepi-demiológicos para responder questões que se apresentam naprática é cada vez mais freqüente (CASTRO; SIMÕES, 2003).

Conceito, definições e campo de aplicação dafarmacoepidemiologia

Farmacoepidemiologia é o estudo do uso e do efeito dosmedicamentos em grande número de pessoas. Como se podeobservar, o termo farmacoepidemiologia tem dois compo-nentes: fármaco e epidemiologia. Para entender melhor osobjetivos e o campo da farmacoepidemiologia é importanteconhecer suas ligações com a farmacologia e a epidemiologia.



Farmacoepidemiologia x farmacologia clínica: Farmaco-logia é o estudo dos efeitos dos medicamentos. A farmacologiaclínica aplica os princípios e conhecimentos da farmacologiapara atender às necessidades dos pacientes e determinar obinômio risco/benefício do medicamento. A farmacologiaclínica é tradicionalmente dividida em duas áreas: farmaco-cinética e farmacodinâmica.

Farmacocinética é o estudo da relação entre a dose adminis-trada de um fármaco e o respectivo nível sanguíneo alcançado,passando pelas etapas de absorção, distribuição metabolismo eexcreção. Farmacodinâmica é o estudo da relação entre onível sanguíneo obtido pelo fármaco e o efeito produzido noorganismo.

Primariamente, o campo de estudo da farmacoepidemiologiafoi o estudo dos efeitos adversos dos medicamentos, ou seja, afarmacovigilância. A OMS define Farmacovigilância como aciência e atividades relativas à detecção, avaliação e prevenção deefeitos adversos ou outros possíveis problemas relativos ao usode medicamentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,2002).

Reação adversa a medicamentos é a resposta lesiva nãodesejada e que se apresenta mesmo sendo usada a doseadequada à espécie humana, com fins profiláticos, terapêuticos,diagnósticos ou modificação de um função fisiológica (WORLDHEALTH ORGANIZATION,1972).

As reações adversas aos medicamentos são tradicionalmenteclassificadas em reações tipo A e reações tipo B. São chamadasreações tipo A os efeitos excessivos dos medicamentos econtroláveis pela redução da dose administrada. Elas tendem aacontecer quando ocorre uma das seguintes condições: 1) O



paciente recebeu dose maior que a usualmente indicada; 2) Adose administrada foi a usual, porém, o paciente excreta oumetaboliza muito lentamente, gerando um nível sanguíneoexcessivo do medicamento; 3) O nível sanguíneo domedicamento está correto, mas para aquele paciente éexcessivo.

As reações tipo B, ao contrário, não são relacionadas com adose do medicamento; são imprevisíveis e potencialmente maissérias. Estas reações ocorrem devido a uma hipersensibilidadedo indivíduo, de origem imunológica.

As reações adversas são conhecidas, predominantemente, pormeio de notificações espontâneas; no entanto, determinar umarelação de causalidade entre o que está relatado com exposiçãoao medicamento e a morbidade ou mortalidade atribuída ébastante problemático. Por isso, pesquisadores, agênciasreguladoras e os órgãos judiciais se voltaram para o métodoepidemiológico buscando solucionar essa questão. Após a análisecaso a caso das notificações, com critérios clínicos, sãoconduzidos estudos controlados para verificar se o resultadoadverso em estudo ocorre em proporção maior na populaçãoexposta que naquela não exposta. Assim, da junção dafarmacologia clínica com a epidemiologia surge uma novadisciplina a farmacoepidemiologia (STROM, 2005).

Farmacoepidemiologia x Epidemiologia. Epidemiologiaé o estudo da distribuição e dos determinantes das doençasem uma população, analisando, principalmente, as variáveisligadas à pessoa, lugar e tempo. Considerando que farmaco-epidemio-logia é o estudo do uso e do efeito dos medicamentosem grande número de pessoas, obviamente, a epidemiologiaabrange a farmacoepidemiologia. A epidemiologia é tradicio-nalmente divida em três grandes categorias: epidemiologia



descritiva, definida como estudo da ocorrência das doenças ououtros eventos relacionados à saúde da população; epidemiologiaanalítica, que é o estudo da associação entre as doenças e agravosà saúde e os hipotéticos fatores geradores destes eventos, visandoestabelecer uma relação causal, por meio de estudos obser-vacionais. Epidemiologia experimental diz respeito a estudosnos quais a população é selecionada aleatoriamente e divididaem dois grupos, sendo um submetido ao fator em estudo eoutro reservado para controle. A farmacoepidemiologia utilizaos três métodos, conforme a questão a ser esclarecida (PORTA;HARTZEMA; HUGH, 1998).

Usos da farmacoepidemiologiana regulação sanitária de medicamentos

A proteção da saúde da população é a preocupação central daregulação dos produtos farmacêuticos. Os órgãos reguladorestêm como obrigação garantir que os medicamentos que estãono mercado possuam segurança, eficácia e qualidade aceitáveis.Este objetivo é alcançável mediante decisões baseadas emevidências científicas sobre o balanço benefício-risco nos váriosestágios da vida do medicamento. A farmacoepidemiologia, pormeio de estudos descritivos e analíticos, traz importantescontribuições nesses aspectos. Os estudos descritivoscompreendem relatos de um único caso, série de casos, coortesnão controladas e registros, com limitada capacidade deinferência, porém, interessantes para gerar hipóteses quandonão se dispõe de recursos para estudos analíticos. Os estudosanalíticos incluem metodologias como: caso controle, casocontrole aninhado e estudos de coortes, sendo utilizados para



comprovação de hipóteses específicas. Os ensaios clínicosrandomizados e controlados oferecem rigor científico maior.A metanálise é o método utilizado para avaliar e agregar osresultados obtidos pelos diferentes métodos.

A farmacoepidemiologiae o ciclo do medicamento

Fase pré-comercialização: Quando uma indústria farma-cêutica se dispõe a produzir um medicamento utiliza o métodoepidemiológico para estimar o tamanho do mercado, ademografia da doença, necessidades médicas não atendidas equais são as terapias existentes. As mesmas técnicas são usadaspara estimar possíveis riscos e a eficácia dos medicamentos.

A autorização da comercialização de um medicamento éprecedida da apresentação de um dossiê sobre a sua segurançae eficácia; no entanto, esses estudos são provisórios e podemvir a ser modificados com uso dos medicamentos empopulações muito diferentes e com maior número de pessoasdo que aquelas utilizadas nos ensaios clínicos. Fundamentadosnestes fatos, o FDA e a EMEA, agências reguladoras dos EstadosUnidos e da União Européia, respectivamente, estabelecemum plano de farmacovigilância obrigatório para medicamentosnovos. Neste plano são incluídas estratégias rotineiras defarmacovigilância, como a notificação espontânea, bem comoestudos específicos para garantir a segurança e a eficácia donovo medicamento (ARLETT; MOSELEY; SELIGMAN,2005).

Fase pós-comercialização: A maioria dos medicamentosamplia sua utilização, dos mais ou menos 1000 pacientes dos



ensaios clínicos, para centenas de milhares ou até milhões depacientes. Atualmente, com o processo de globalizaçãorapidamente um medicamento pode atingir usuários do mundointeiro. Em muitos países, as autoridades reguladoras colocamsobre os produtores uma significativa parte de responsabilidadesobre a segurança de medicamentos. As indústrias farmacêuticastêm a obrigação de coletar dados relevantes sobre a segurançade seus produtos e submetê-los às agências reguladoras. Porseu lado, tais agências têm o dever legal de proceder sua própriacoleta de dados e confrontá-los com os que recebem dasempresas, para efetuar o balanço risco/benefícios dos medi-camentos. O conhecimento adicional do desempenho domedicamento quanto à sua segurança e eficácia deve ser buscadosistematicamente e, nesse caso, os métodos farmacoepide-miológicos assumem um papel central na farmacovigilância.

Para entender as atividades de farmacovigilância é necessáriocompreender os passos do processo, ou seja: Coleta de dados,manejo dos dados, detecção de sinais, quantificação e avaliaçãodos riscos, avaliação do binômio benefício/risco, tomada dedecisão, ações para reduzir o risco e ampliar os benefícios,comunicação do risco ou intervenções e medida do resultadodas intervenções.

Sinal é definido pela OMS como série de eventos notificadossem informação suficiente para estabelecer uma relação causalentre um medicamento e uma reação adversa, porém, altamentesugestivos da sua ocorrência. A detecção de sinais pelas agênciasreguladoras é feita a partir do sistema de notificação espontânea.

Notificação espontânea é a forma mundialmente mais usadade coleta de dados de reações adversas a medicamentos. Estainformação é sistematicamente revisada e avaliada para gerarsinais. Os sinais são avaliados levando em conta o seu impacto



em saúde pública e de acordo com os seguintes itens: númerode RAM/ano desde a primeira notificação; potenciaisconseqüências na saúde da população (fatal/não fatal);plausibilidade biológica de uma associação causal entre omedicamento e RAM; magnitude do problema.

Avaliação do sinal e quantificação do risco: quando umasuspeita de um efeito adverso de um medicamento é levantada,por uma notificação espontânea ou um relato de caso, énecessário fazer avaliação por meio de uma metodologiaadequada, considerando fatores demográficos, tempo deexposição ao medicamento, duração do efeito, co-morbidades,re-exposicão ao medicamento e clara ausência de causasalternativas.

Coleta de dados de fontes não espontâneas

Busca ativa: A Inglaterra dispõe de um sistema denominadoPrescription Event Monitoring (PEM) ou monitoramento doseventos posteriores à prescrição, destinado a acompanharmedicamentos recém lançados no mercado. Esse sistema ébaseado em general practioneers (GP) ou clínicos gerais, querecebem questionários para relatar possíveis eventos adversosa medicamentos, experimentados por seus pacientes. O DrugSafety Research Unit (DSRU), unidade de pesquisa para asegurança de drogas, é a responsável pela condução do PEM.Os estudos realizados incluem coorte de aproximadamente10.000 pacientes e detectam a incidência de reações adversasde diferentes tratamentos farmacológicos. O Japão e a NovaZelândia possuem sistemas semelhantes (MANN, 1998).



Registros: O uso de registros em farmacoepidemiologia vemcrescendo. As vantagens da sua utilização são: o grande númerode pessoas cadastradas, a minimização dos custos e a rápidaidentificação de potenciais exposições ou casos de interesse.No entanto, essas bases não são elaboradas com objetivos devigilância e podem apresentar problemas de validade,representatividade e reprodutibilidade. Nem tudo que seregistra, prescreve ou dispensa vem a ser realmente utilizado(GARDNER; PARK; STERGACHIS, 1998).

Os dados necessários aos estudos farmacoepidemiológicosestão sintetizados no quadro abaixo.

Variável Fonte Informações

Exposição Dados de dispensação Identificação do paciente,médico e medicamento

Desfecho Registros: morbidade, Diagnóstico.mortalidade, estatísticas vitais Dados demográficos

Características Cadastros de Idade, sexo, ocupação etc.do paciente instituições de saúde

Co-variáveis Prontuários médicos Idade, sexo, ocupação,Inquéritos. hábitos etc.

Quadro 1 - Informações de interesse farmacoepidemiológico em basesde dadosFonte: Elaboração própria.

Estudos farmacoepidemiológicosobservacionais

Os estudos observacionais analíticos permitem calcularparâmetros que medem a força da associação entre os efeitos efatores causais, respeitando as condições habituais de ocorrência



do evento na população. Essa alternativa é representada pelosestudos de coorte e caso-controle.

Estudos de caso-controle: são aqueles que permitem testarhipóteses causais de produção de doenças, aceitando que existeassociação entre um efeito (doença) e um ou mais fatores causais(fatores de risco). Essa associação causa-efeito é examinada doponto de vista probabilístico não determinista. O objetivo dosestudos de caso-controle é estabelecer uma estimativa nãoviciada da medida de força da associação entre uma determinadadoença e um ou vários fatores de risco.

Finney e Cluff foram os primeiros a reconhecer a utilidadedos estudos de caso-controle para elucidar os efeitos benéficosou adversos dos medicamentos que podem atingir grandenúmero de pessoas, como o desastre da talidomida. Estesautores foram rapidamente legitimados pelo uso do métodopara elucidar uma série de relatos de reações adversas, comouso de anticoncepcionais orais e tromboembolismo venoso;practolol e perfuração da córnea, dietilbestrol e adenocarcinomade vagina; estrógenos e câncer do endométrio.

Estudos de coorte: os estudos de coorte em farmacoepide-miologia têm sua origem nas recomendações de Finney,epidemiologista escocês que recomendava maior rigormetodológico na detecção de reações adversas. Finneypropunha o registro de rotina de todos os dados dos pacienteshospitalizados, bem como todos os eventos que viessem aocorrer durante a internação. Os estudos de coorte basicamenteenvolvem a comparação da taxa de incidência de efeitos nãodesejados numa população exposta, com a taxa destes numapopulação de controle não exposta (CASTRO; CYMROT,2006).



Os estudos observacionais podem ser feitos por diversosmotivos: uma indústria pode conduzir um estudo de coortepara verificar o perfil de segurança de um produto em condiçõesnormais de uso e este é um requisito para manter autorizaçãode comercialização de um produto. No entanto, as indústriasnão são as únicas a conduzir esses estudos; universidades ereguladores freqüentemente necessitam realizá-los, dada suaimportância para a tomada de decisões frente aos problemasque põem em risco a saúde da população.

Pesquisas clínicas e estudos populacionais

Os ensaios clínicos e as pesquisa clínicas com qualidade sãomuito importantes na pré e pós-comercialização. As pesquisasclínicas pós-comercialização, detectam sinais e problemas que,por vários fatores, não foram detectados nos estudos pré-comercialização.

Metanálise

É uma interessante estratégia metodológica para agregar eavaliar resultados obtidos pelos diversos desenhos disponíveispara estabelecer relações de causa e efeito.

Outras fontes de dados

Os estudos farmacogenéticos são muito importantes paraentender a variabilidade de respostas dos possíveis usuários



dos medicamentos. O acompanhamento do padrão demorbimortalidade das doenças alvo e os estudos de utilizaçãode medicamentos oferecem ao regulador informações paraavaliar a segurança de um determinado medicamento.

Avaliação benefício/risco

O Council for Internacional Organizations of Medical Sciences(CIOMS) estabelece protocolos rígidos para avaliação risco/benefício que devem ser utilizados tanto por reguladores, comoprodutores (COUNCIL FOR INTERNATIONAL ORGA-NIZATION OF MEDICAL SCIENCES, 1998).

Os princípios–chave para avaliar o binômio risco/beneficio são:a) descrição da doença alvo; b) descrição da população a sertratada; c) descrição do objetivo da intervenção; d) docu-mentação das alternativas terapêuticas existentes, seusbenefícios e riscos; e) avaliação do grau de eficácia; f) avaliaçãodo tipo de risco; g) quantificação do risco e identificação dosfatores; h) impacto do risco nos indivíduos/populações; i)comparação com os benefícios e riscos de terapias nãofarmacológicas; j) consideração de todos os benefícios e riscospor indicação e população; l) julgamento do balanço benefício/risco e formas de maximizar o benefício e minimizar o risco(ARLETT, 2001).

Para realizar essa avaliação são necessárias comissões indepen-dentes e qualificadas. O Reino Unido estabeleceu o Comitteeon Safety Drugs e os Estados Unidos, o Drug Safety and RiskManegement, com especialistas de várias áreas, incluindofarmacoepidemiologia, farmacoterapia, tecnologia farmacêuticae especialidades médicas.



Ações para diminuir o risco e aumentaros benefícios dos medicamentos

Após realizar o balanço risco/benefício de um determinadomedicamento é necessário tomar medidas para diminuir seurisco e aumentar os benefícios, implementando o uso racionalpela educação dos profissionais e usuários, restrição do uso eaté mesmo retirada do produto do mercado. Sempre érecomendável realizar ações conjuntas com os produtores, paraevitar situações litigiosas prejudiciais a todos.

A avaliação do binômio risco/benefício deve ser de conhe-cimento de profissionais e usuários dos medicamentos.Evidentemente, com técnicas adequadas de comunicação paracada grupo, as quais dependem da urgência da comunicação edo grupo alvo.

Outras aplicações da farmacoepidemiologia

Além da farmacovigilância, existem outras aplicações dafarmacoepidemiologia como instrumento para garantir asegurança dos medicamentos. Após a comercialização, omedicamento amplia a sua faixa de usuários e passa a ser usadopor populações potencialmente diferentes daquelas em quefoi testado, como crianças, idosos, pacientes portadoras de co-morbidades, além de pacientes em diferentes estágios dadoença e uso do medicamento para tratar outras doenças. Afarmacoepidemiologia, utilizando bases que disponham dedados demográficos e de morbimortalidade, pode estudar essesnovos usos do medicamento, permitindo conhecer sua eficáciae segurança.



A farmacoepidemiologia, portanto, tem papel central noacompanhamento de todo o ciclo de vida de um medicamento,porém, há necessidade de implementar a qualidade dos dadose a agilidade na consulta a estes dados nos sistemas de saúde,para que ela possa contribuir de forma efetiva.

A farmacoepidemiologia no controledos produtos para a saúde

Estados Unidos, União Européia, Japão e Canadá têmdefinições próprias sobre o que são produtos para a saúde(medical devices) e como não poderia ser diferente, todas sãomuito semelhantes.

O FDA conceitua medical devices como instrumentos,aparelhos, máquinas, reagentes ou produtos semelhantes,abrangendo qualquer componente, parte ou acessório incluídono Formulário Nacional ou na Farmacopéia Americana, queseja usado na prevenção, diagnóstico, tratamento ou alívio dossintomas de uma determinada doença ou condição fisiológica.

A legislação brasileira define como produtos para a saúdeequipamentos e materiais para a saúde ou “produtoscorrelatos”, aparelhos ou materiais acessórios, cujo uso ouaplicação esteja ligado à defesa e proteção da saúde individualou coletiva, à higiene pessoal ou de ambientes, ou a finsdiagnósticos e analíticos, os cosméticos e perfumes e ainda, osprodutos dietéticos, óticos e de acústica médica, odontológicose veterinários, conforme o Decreto 79094/77 (BRASIL, 1977).Este universo, para fins de aplicação da legislação sanitária,compreende os seguintes produtos, definidos nas portarias MSnº 2.043, de 12/12/94 e nº 686, de 27/8/1998: equipamentos de



diagnóstico; equipamentos de terapia; equipamentos de apoiomédico-hospitalar; materiais e artigos descartáveis; materiaise artigos implantáveis; materiais e artigos de apoio médicohospitalar; produtos para diagnóstico de uso in vitro.

O objetivo de regular os produtos para saúde e estabelecerqual a informação necessária para autorizar a sua comercializaçãosignifica conhecer o risco potencial do produto, o que ésemelhante à regulação sanitária dos medicamentos.

Existe um propósito de harmonização global da regulaçãodesses produtos, no entanto, no caso dos produtos médicos, abusca da inovação não é tão freqüente como no caso dosmedicamentos e há necessidade de garantir a equivalência dosprodutos que solicitam autorização para comercialização comos que já estão no mercado; acrescido a esse fato, ascaracterísticas desse mercado, que abrange um grande númerode pequenos produtores, difere profundamente do mercadofarmacêutico.

No controle sanitário dos produtos para saúde devem serconsideradas todas as questões que se considera para osmedicamentos e ainda outras: qual é o problema específico dedeterminado produtor, equipamento ou material? Pode esseproblema ser resolvido mudando o processo de fabricação? Seo equipamento for recolhido há outro disponível? É umatendência ou um problema isolado? Qual a sua implicação paraa saúde pública?

O método farmacoepidemiológico pode perfeitamente responderessas questões verificando: Quantas pessoas foram expostas? Quala duração da exposição? O sítio anatômico onde é usado contribuipara o dano? Quais são as taxas dos efeitos leves, moderados egraves? Quais são as recomendações a serem feitas?



A farmacoepidemiologia permite categorizar os produtos paraa saúde segundo seu potencial de risco, usando vários tipos deestudos para produtos e equipamentos de uso contínuo. Osestudos farmacoepidemiológicos permitem determinar quaissão os pacientes de alto risco para uso de determinadosprodutos, o impacto em saúde pública de um determinadoproduto e qual a vantagem das outras terapêuticas.

A avaliação dos riscos relativos aos produtos nos EstadosUnidos é feita pelo FDA por meio de notificações, compul-sórias ou espontâneas, dependendo do tipo de produto. Areferida agência recebe em torno de 120.00 notificações/ano deeventos adversos relativos a produtos para a saúde, umquantitativo bem menor quando comparado às 250.000 relativasa medicamentos.

Vários países acompanham registros de pacientes utilizandoprodutos médicos: por exemplo, nos Estados Unidos, foramconduzidos pelo US Center on Health Statistics algunsinquéritos populacionais que proporcionaram importantesdados sobre implantes, lentes de contato e marca-passos, alémde outros sobre produtos menos complexos como luvas ecânulas. Muitos problemas foram detectados, gerandomudanças na legislação. A Agência para a Pesquisa e Qualidadedos Cuidados à Saúde mantém um registro dos pacientesusando dispositivos médicos e faz o acompanhamento dasegurança destes produtos.

Existem esforços internacionais para que todos os paísesmantenham cadastros padronizados que permitam análisesepidemiológicas para avaliar o quociente risco/benefício destesdispositivos. A segurança dos produtos médicos é um objetoda epidemiologia que deve ser tratado com a metodologia



farmacoepidemiológica para avaliar o seu binômio risco/benefício (BRIGHT, 2005), de modo que a população possaobter o máximo de benefício com o mínimo de risco possível.

Referências

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A utilização da epidemiologia na regulação sanitária...

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