A Morte Assistida por Médicos CREMESP 2012 [email protected] Limitação do Suporte de Vida em...

A Morte Assistida por MédicosCREMESP 2012

[email protected]

Limitação do Suporte de Vida em Adultos

Admission to the ICU is often a therapeutic trial.

Crit Care Med 2008; 36:953–963

A Morte Assistida por Médicos

• Primary goals of intensive care medicine are survive... restoring the quality of lives.

• These goals are achieved, with approximately 75% to 90% of patients.

Luce JM, Prendergast TJ. The changing nature of death in the ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19–29


• The ICU has become a place to die …

• Studies show: 22% of all deaths in the USA now occur in or after admission to an ICU.

Crit Care Med 2004; 32:638–643


• No Brasil e nos EUA … limitar o suporte de vida é eticamente and legalmente justificado … principle of autonomy

• O problema na UTI é que … 95% of patients may not be able to make decisions

Crit Care Med 2003; 31(3 Suppl):S153–S160


• No state explicitly allows physicians to make decisions based on their own view of the best interests of the patient

Luce JM, Prendergast TJ. The changing nature of death in the ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19–29


Por que é tão difícl aprender?!


• Current prognostic models predicting mortality in the elderly and very elderly ICU populations are not mature enough for use in clinical practice …

• either because they are not credible enough and/or not validated

Intensive Care Med (2011) 37:1258–1268


• Elderly specific factors lyke co-morbidity, and cognitive and functional status are not included in these elderly specific models …

Intensive Care Med (2011) 37:1258–1268

• There is no evidence that elderly-specific models are better than general models to a general adult ICU population


• Elderly patients make up between 26% and 51% of patients who are admitted to ICUs.

• The proportion of individuals in North America aged 65 years is projected to increase to 20% of the population by 2026.

CHEST 2005; 127:1764–1774.


• Brasil se encontra no meio de uma profunda transformação sócio-econômica impulsionada pela mudança demográfica.

• As taxas de mortalidade começaram a diminuir por volta de 1940.

• A mortalidade infantil diminuiu de 135 para 20 mortes a cada mil nascidos vivos entre 1995 e 2010, e a expectativa de vida ao nascer aumentou de 50 para ~ 73 anos no mesmo período.

Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, USA Impresso no Brasil Março de 2011


• Foi necessário mais de um século para que a França visse sua população com idade igual ou superior a 65 anos aumentar de 7% para 14% do total.

• Em contraste, essa mesma variação demográfica ocorrerá nas próximas duas décadas no Brasil: entre 2011 e 2031.

• A população idosa irá mais do que triplicar nas próximas quatro décadas, de menos de 20 milhões em 2010 para aproximadamente 65 milhões em 2050.Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, USA Impresso no Brasil Março de 2011


• A população idosa aumentará de 11% da população em idade ativa em 2005 para 49% em 2050.

Envelhecendo em um Brasil mais Velho Copyright © 2011 Banco Mundial1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, USA Impresso no Brasil Março de 2011


• Success of in-hospital CPR in elderly have demonstrated poor survival rates in past, but recent studies have reported more favorable results.

• Most studies have shown a hospital discharge survival rate ranging from 10% to 29%.

Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 261–272.


• WHAT IS A MEDICAL PROTOCOL?

• “A detailed plan of a scientific or medical experiment, treatment, or procedure.”

• A medical protocol is a compilation of the successful actions of medical practitioners, and allows one to achieve the same success …

Webster’s Medical Dictionary


• Although there is science involved in the development of a successful medical protocol, administering it is still an art insofar as how the protocol is applied.

http://www.novusdetox.com/medical-detox-protocol.php consultado em 05/07/2011


http://www.novusdetox.com/medical-detox-protocol.php

http://www.novusdetox.com/medical-detox-protocol.php

• ETHICS Most patients welcome the

opportunity to discuss their EOLC with a physician ... may be established in as little as 16 minutes in na ambulatory care setting!

Physicians must resist the temptation to infer a patient’s preferences - they are unable to predict ...

Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 261–272.


• O sociólogo Eliot Freidson, em seu clássico estudo, Profession of Medicine, define profissão como um … work group that reserves to itself the authority to judge the quality of its own work.

• Segundo Freidson a sociedade cede a autoridade às profissiões por acreditar em três princípios :

Health Affairs 28, no. 4 ,2009


• EXPERTISE—that professionals are in command of a special body of technical knowledge not readily accessible to nonprofessionals

• SELF-REGULATION—that professionals will police each other.

• ALTRUISM—that professionals will work in the best interests of those they serve, rather than their own interests;



• Na definição de Freidson’s o julgamento da qualidade do serviço prestado está no olho de prestador…

• Um professionalismo que diz - “Trust us; we know best what will help you”.

• Hoje em dia está no olho do consumidor, do cliente!

• Do ponto de vista do consumidor … “Let us know what you need and want, and that is what we will offer.”



ATITUDES MÉDICAS NASÚLTIMAS 48 HORAS DE VIDA DE

PACIENTES ADULTOS INTERNADOS EM TRÊS UNIDADES DE TRATAMENTO

INTENSIVO NO SUL DO BRASIL

Jairo Constante Bitencourt [email protected]

Orientador: Prof. Dr. Jefferson Pedro Piva

Características dos pacientes e internações nos três hospitais (2004-2005)

Amostra N=625

H1 N=225

H2 N=97

H3 N=303

P

Idade (anos) 61,8 +17,2 61,0 +17,0 67,5 +16,0 60,4 +17,3 0,72

Sexo Masc (%) 352 (56,3) 129 (57,3) 50 (51,5) 173 (57,1) 0,58

Tempo Hosp (dias)

22,3 +26,7 28,6 +27,8 15,3 +36,1 19,8 +20,6 0,001

(axbxc) Tempo UTI (dias) 11,4 +17,8 15,5 +22,0 6,2 +6,9 9,9 +15,9 0,001 (a)

N falências (%)

1-2 sistemas 186 (29,7) 62 (27,5) 36 (37,1) 88 (29,0) 0,21

3-4 sistemas 386 (61,8) 131 (58,2) 56 (57,7) 199 (65,7) 0,14

5-6 sistemas 53 (8,5) 32 (14,2) a 05 (5,2) 16 (5,3) 0,001 a=0,02

b=0,001 c=0,96

Legenda: as comparações percentuais entre as três unidades foram realizadas por meio do teste Qui quadrado, ajustado por Finner: a=H1 x H2; b= H1 x H3; c=H2 x H3; Nas comparações das médias com distribuição não normal, realizamos um “log rank” das variáveis, comparadas posteriormente por Anova de uma via. N falências= número de falências orgânicas presentes.

Freqüência de Reanimação Cardio-pulmonar (RCP) e Limitação de Suporte de

Vida (LSV) nos três hospitais estudados

Amostra N=625

H1 N=225

H2 N=97

H3 N=303

P

RCP (%) 87(14,0) 39 (17,3) 16 (16,5) 32 (10,6) 0,06 a=0,85 b=0,05 c=0,16

LSV (%) 538 (86,0) 186(82,7) b 81 (83,5) 271 (89,4) b 0,06 a=0,85 b=0,05 c=0,16

Legenda:as comparações percentuais entre as três unidades foram realizadas por meio do teste Qui quadrado, ajustado por Finner: a=H1 x H2; b= H1 x H3; c=H2 x H3. RCP= reanimação cardio-pulmonar; LSV=limitação de suporte vital.

A Morte Assistida por Médicos• Healthcare professionals

should consider ethical, legal, and cultural factors when caring for those in need of CPR.

• Although healthcare providers must play a role in resuscitation decision making, they should be guided by science, the individual patient or surrogate preferences, local policy, and legal requirements.

Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122;S665-S675


• The goals of resuscitation are:

to preserve life restore health relieve suffering limit disability respect the individual’s

decisions, rights, and privacy.



• A recent study documented that more than 25% of elderly patients require surrogate decision making at the end of life.

• Advance directives, living wills, and executing a durable power of attorney for health care ensure the preferences that the individual established in advance can guide care.



• These decisions are associated with:

less aggressive medical care near death

earlier hospice referrals for palliation

better quality of life caregiver’s bereavement

adjustment.



• A Cultura pode ser vista como uma adaptação das relações dos homens entre si e com a natureza!

• Valores e significados simbólicos são acrescidos pelo trabalho e pela tecnologia.

• Isto cria um padrão moral comum! Uma consciência moral!

Convite à Filosofia Marilena Chauí Ed Ática SP 2012


• Consciência Moral Valores Sentimentos Intenções Decisões Ações Autonomia

Advindos de nossa existência intersubjetiva, de nossas relações!


• Matar alguém ...

• Para evitar a morte de um número maior de pessoas.

• Cujas barreiras morais de autoproteção estão momentaneamente baixas.

Ética no Ato de Matar – Problemas às Margens da Vida Jeff McMahan ArtMed PA 2011


• Matar alguém ...

• Cuja condição dispõe de um estatuto moral é incerto.

• Para o qual a morte seria um benefício, não um dano ...

Ética no Ato de Matar – Problemas às Margens da Vida Jeff McMahan ArtMed PA 2011



• A Cultura ...

• Como forma de garantir os padrões morais através dos tempos e das gerações, a sociedade tende a naturalizar esses conceitos!

• A naturalização como que congela a consciência moral por algum tempo, mas a moral é resultado de nossas vidas em nossa história – é um processo contínuo, dinâmico!



• A RCR como prática médica e serviço para o bem da sociedade, que juízo de valor recebeu há 52 anos atrás ao ser criada?

• Que juízo de valor temos hoje?!

• Devo, nesse paciente em particular, iniciar a RCR?!


• Diferentes grupos sociais, ao longo do tempo instituíram valores éticos de sua escolha como padrão de conduta, de comportamento social, para que garantissem a segurança física e psíquica das pessoas de seu grupo contra a violência.



• A violência tem sido caracterizada como o uso da força física e/ou do constrangimento psíquico sobre alguém para obrigá-lo a agir de modo contrário à sua natureza, a seu corpo, a sua vontade, a seus interesses e desejos, contra sua consciência.



• A violência causa danos profundos nas pessoas, irreparáveis as vezes, que podem levar à loucura, a autoagressão, heteroagressão e mesmo à morte!



• Nossa consciência moral tem a capacidade de avaliar e pesar?!

Motivações Exigências Consequências Conformidades meio & fins Obrigações Transgressões


• Caregivers of patients who received any aggressive care were at higher risk for developing a major depressive disorder, experiencing regret and feeling unprepared for the patient’s death ...

JAMA. 2008;300(14):1665-1673

Medicina Intensiva no Brasil


• Temos nós médicos sido capazes de ser agentes morais frente à Terminalidade Humana por nós mesmos assistidas?!


• Como alguém que decide e age em seu campo social somo Agentes Morais...

Conscientes de si e dos outros Capazes de deliberar e fazer

escolhas Que assumem suas

responsabilidades Exercem sua plenamente sua

autonomia


• Não se trata apenas de ajudar alguém a morrer. É mais!

• É ajudar alguém a viver melhor até que a morte chegue.

JAMA evidence. Care at the Close of the Life. Mc Graw Hill New York 2010.


• A sociedade moderna vive um

determinismo tecnológico que modifica os valores das pessoas, das culturas tradicionais.

• Mas, frente a dilemas morais concretos esses valores não contam e sim as virtudes da consciência moral das pessoas envolvidas.

O Testamento Vital Rui Nunes, Helena Pereira de Melo.Ed Almedina, Lisboa, 2011.



• Uma ética laica de fracas raízes sociais e meramente normativa, pouco humanizada!

• O que está faltando a nós que assistimos o morrer?!

• Uma análise crítica e apurada dos códigos, normas e juramentos médicos o que se pode constatar?!

Nuremberg [1948] Relatório Belmont [1978] Beauchamp e Childress

[2001]

Não há barreiras cognitivas a serem superadas!



• Uma das afirmações culturais do século XX foi a ênfase na ética centrada na dignidade e na autonomia das pessoas.

• Na aplicação prática de nossos códices dependemos, em larga escala, dessas virtudes ético-sociais!



• Que valores humanos precisaríamos nós médicos repensar em nossas relações?! Solidariedade social? Generosidade pessoal? Comunicação sincera? Empatia espontânea? Respeito pela vida do outro e

pela minha própria vida?! A dignidade humana?!



• Como é morrer no Brasil?!

• Estamos prontos?!

• A QUEM RECORRER?!

A Morte Assistida por Médicos• Muitas vezes olhamos as coisas

certas com um enquadramento equivocado!

O sofrimento humano A centralidade do

homem no mundo A falta de humildade

profissional O envelhecimento e a

morte O sentimento de

mutualidade O valor das instituições

A Religião para Ateus. Alain Botton. Ed Intrínseca, 2011.

Prática

Evidencia

Valores


• Em 14 de fevereiro d e1990 a sonda espacial Voyager 1 estava a cerca de seis bilhões de quilômetros da Terra e se afastava em grande velocidade.

• O que restava do combustível dava para apenas mais uma manobra no espaço cósmico. Naquele dia os controladores da missão deram instruções para isso: a pedido de Carl Sagan a sonda virou-se em direção à Terra uma última vez, o que se deu seis horas depois do comando da NASA.

Uma História da Ciência Michael Mosley John Lynch Zahar 2010

A Morte Assistida por Médicos• Ao virar-se surgiu frente à sua

câmara todo o sistema solar. Lentamente tirou fotos dos planetas e as enviou à Terra . O resultado é uma das fotos mais marcantes de nossa história. Nela a Terra é apenas um insignificante ponto azul, quase indistinguível, com diâmetro inferior a um pixel, iluminada pelo sol que refletia na superfície da nave.

• Mas ali estávamos nós, todos nós – seis bilhões de humanos, com nossas vidas e nossas mortes!

Uma História da Ciência Michael Mosley John Lynch Zahar 2010

LA PALABRA ES MITAD DE QUIÉN LA

PRONUNCIA, MITAD DE QUIÉN LAS

ESCUCHA![Michel de Montaigne]


[email protected]

Limitação do Suporte de Vida em Adultos

A Morte Assistida por Médicos CREMESP 2012 [email protected] Limitação do Suporte de Vida em...

Documents

Transcript of A Morte Assistida por Médicos CREMESP 2012 [email protected] Limitação do Suporte de Vida em...