A Mini-Atlas of Ear-drum Pathology.pdf

8/9/2019 A Mini-Atlas of Ear-drum Pathology.pdf

1/7

M i c h a e l

Hawke

P e t e r

Kwok

Mini-Atlas

of Ear-drum

Pathology

SUMMARY

T h e

a u t h o r s

p r o v i d e

a

n u m b e r

o f

e a r - d r u m

p i c t u r e s a n d

i d e n t i f y

a n d

d i s c u s s

d i s e a s e s

a f f e c t i n g

t h e

e x t e r n a l

e a r

c a n a l ,

t h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e

a n d

m i d d l e e a r .

T h e y

a l s o d e a l

w i t h

t h e

r e m o v a l

o f f o r e i g n

b o d i e s

f r o m t h e

e x t e r n a l

c a n a l ,

p e r f o r a t i o n

o f t h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e ,

a n d

t h e u s e

o f a n

a r t i f i c i a l

v e n t i l a t i o n

t u b e .

( C a n

F a m

P h y s i c i a n

1 9 8 7 ;

3 3 : 1 5 0 1 - 1 5 0 7 . )

ACCURATE

EXAMINATION

o f t h e

e x t e r n a l

a u d i -

t o r y

c a n a l

a n d t h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e

i s t h e f i r s t

s t e p

i n t h e m a n a g e m e n t

o f a n y p a t i e n t

w i t h

s y m p t o m s

s u g g e s -

t i v e o f

e a r

d i s e a s e .

T h e

m a j o r i t y

o f

d i s e a s e s

a f f e c t i n g

t h e

e x -

t e r n a l

e a r c a n a l ,

a n d

many

o f t h o s e a f f e c t i n g

t h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e

a n d

m i d d l e

e a r ,

c a n b e

d i a g n o s e d p r i m a r i l y

on

t h e

b a s i s

o f

t h e i r o t o s c o p i c

a p p e a r a n c e .

T h e s e

d e e p l y

r e c e s s e d s t r u c t u r e s

a r e

b e s t v i s u a l i z e d

i f

t h e

e x a m i n e r

u s e s

o n e o f

t h e

m o d e r n o t o s c o p e s

w h i c h h a v e

a

q u a r t z

h a l o g e n

l i g h t

s o u r c e

t h a t i s

e v e n l y

d i s t r i b u t e d

t h r o u g h

a

r i n g

o f g l a s s

f i b r e s .

F i g u r e

1

E x t e r n a l C a n a l

F o r e i g n

B o d y

F o r e i g n

b o d i e s

s h o u l d b e

r e m o v e d a s

s a f e l y

a n d

e x p e d i -

t i o u s l y a s p o s s i b l e ,

w h i l e

a v o i d i n g

d a m a g e

t o t h e

d e l i c a t e

s k i n

o f

t h e

e x t e r n a l

c a n a l ,

t y m p a n i c

membrane

a n d

o s s i -

c l e s .

T h e

m e t h o d o f

r e m o v a l

d e p e n d s

on t h e

t y p e

o f

f o r e i g n

b o d y p r e s e n t

a n d

t h e

l e v e l

o f

p a t i e n t c o - o p e r a t i o n .

Many

s m a l l f o r e i g n

b o d i e s c a n

b e f l u s h e d

o u t

w i t h

a n e a r

s y r i n g e ,

w h e r e a s

o t h e r s may

r e q u i r e s p e c i a l

f o r c e p s .

When

a

f o r e i g n

b o d y

i s

t i g h t l y

i m p a c t e d ,

o r

when t h e

p a t i e n t

i s u n a b l e

t o

t o l e r a t e m a n i p u l a t i o n ,

r e m o v a l

u n d e r

g e n e r a l

a n e s t h e t i c

i s

u s u a l l y

s a f e r .

F i g u r e

2

E x t e r n a l

C a n a l

E x o s t o s e s

E x o s t o s e s

a r e a r e a s

o f b o n y h y p e r t r o p h y

w h i c h

d e v e l o p

a s

t h e r e s u l t

o f

r e p e a t e d

s t i m u l a t i o n

( o r

i r r i t a t i o n b y

c o l d

w a t e r

o f

t h e

p e r i o s t e u m l i n i n g

t h e

t y m p a n i c

b o n e . S u c h

a c -

t i v i t i e s

a s

s w i m m i n g ,

s u r f i n g ,

a n d

d i v i n g

may

c a u s e

t h e

c o n d i t i o n .

E x o s t o s e s a p p e a r

a s

h a r d ,

r o u n d

o r o v a l

e x c r e -

s e n c e s

w h i c h a r e

u s u a l l y

m u l t i p l e

a n d b i l a t e r a l .

S i n c e

most

e x o s t o s e s

a r e

a s y m p t o m a t i c ,

t h e y

u s u a l l y r e q u i r e

no

t r e a t -

m e n t .

I n

some p a t i e n t s ,

h o w e v e r ,

h u g e

e x o s t o s e s

may

n a r -

row

t h e e x t e r n a l

c a n a l

t o s u c h

an

e x t e n t

t h a t

d e b r i s f r o m

t h e

s k i n

l i n i n g

t h e c a n a l

a c c u m u l a t e s

a n d

p r o d u c e s

a

c o n d u c -

RESUME

C e t

a r t i c l e

p r e s e n t e

p l u s i e u r s

i m a g e s

d u t y m p a n

e t

i d e n t i f i e e t d i s c u t e

l e s

d i f f e r e n t e s

p a t h o l o g i e s

a f f e c t a n t

l e c o n d u i t

a u d i t i f

e x t e r n e , l a

m e m b r a n e

t y m p a n i q u e

e t l o r e i l l e m o y e n n e .

L e s a u t e u r s

p o u r s u i v e n t

l a d i s c u s s i o n

s u r

l e x t r a c t i o n

d e

c o r p s

e t r a n g e r s

d u c o n d u i t

a u d i t i f

e x t e m e , l a

p e r f o r a t i o n

d e

l a

m e m b r a n e t y m p a n i q u e

e t

l u s a g e d ' u n t u b e

d e


a r t i f i c i e l l e .

K e y w o r d s :

e a r - d r u m

p a t h o l o g y ,

m a n a g e m e n t

o f

e a r

p r o b l e m s

-V~2~22.V-22

4

CAN.

FAM.

PHYSICIAN

V o l .

3 3 :

JUNE

1987

1 5 0

;,

,

. ; . q

- . i , .-

,4

A

olb


2/7

t i v e h e a r i n g l o s s .

T h i s s e v e r e

f o r m

o f

e x o s t o s e s h a s

b e e n

c a l l e d s u r f e r s e a r . I n t h e s e

p a t i e n t s ,

a t r a n s - c a n a l

r e m o v a l

may

b e

n e c e s s a r y . B e c a u s e e x o s t o s e s a re c a u s e d

b y c o l d

w a t e r , t h e y may

b e

p r e v e n t e d b y

t h e

w e a r i n g

o f e a r

p l u g s .

F i g ur e 3

E x t e m a l C a n a l

F u r u n c l e

A

f u r u n c l e

i s a

s m a l l

S t a p h y l o c o c c a l

a b s c e s s w h i c h

a r i s e s

f r o m t h e b a s e

o f

a h a i r

f o l l i d e .

T h e s e

e x t r e m e l y p a i n f u l l o -

c a l i z e d

s w e l l i n g s o n l y

o c c u r i n t h e o u t e r

c a r t i l a g i n o u s

c a n a l , a s

t h e

s k i n

o f

t h e

d e e p

c a n a l i s h a i r l e s s . I f t h e

f u r u n -

c l e

i s

o b v i o u s l y p o i n t i n g ,

i t

c a n

b e l a n c e d

w i t h

a

1 6 - g a u g e

s t e r i l e

h y p o d e r m i c

n e e d l e ,

b r i n g i n g r e l i e f

f r o m

p a i n .

I f

t h e

p a t i e n t

i s

s e e n

a t a n e a r l i e r

s t a g e , a n a l g e s i c s

a n d

a

f u l l

c o u r s e

o f a n e f f e c t i v e

a n t i s t a p h y l o c o c c a l

s y s t e m i c a n t i b i o t i c

( e . g . ,

c l o x a c i l l i n o r a m o x i c i l l i n

a n d

c l a v u l i n i c

a c i d )

a r e

i n d i -

c a t e d .

F i g u r e

4

A c u t e

O t i t i s

E x t e r n a

A c u t e

o t i t i s e x t e m a

( S w i m m e r ' s

e a r ) ,

i s a n a c u t e

a n d

d i f -

f u s e b a c t e r i a l

i n f e c t i o n

o f t h e

s k i n

o f t h e e x t e m a l e a r

c a n a l .

A

g r a m - n e g a t i v e

b a c t e r i a

( P s e u d o m o n a s

a e r u g i n o s a )

i s

t h e

c a u s a t i v e

o r g a n i s m

i n

m o s t

c a s e s

o f a c u t e

o t i t i s

e x t e r n a .

L o c a l

t r a u m a

( e . g . ,

f r o m

f i n g e m a i l s

o r

b o b b y

p i n s )

a n d

e x -

p o s u r e

o f

t h e

s k i n

t o

w a t e r

e . g . ,

i n

s w i m m n i n g , s w e a t i n g

o r

s h o w e r i n g

a r e

t h e

m a i n

p r e d i s p o s i n g

f a c t o r s

i n t h e

d e v e l -

o p m e n t o f

t h i s

d i s e a s e .

T h e

s k i n

o f

t h e o u t e r

c a n a l i s

d i f -

f u s e l y s w o l l e n ,

e x t r e m e l y

t e n d e r ,

a n d

s h i n y

i n

a p p e a r a n c e .

I n

s o m e

c a s e s

t h e e a r i s s o i n f l a m e d t h a t

e v e n t h e

g e n t l e s t

movement o f t h e

p i n n a

c a u s e s

s e v e r e

p a i n .

A c u t e

o t i t i s e x t e r n a i s

t r e a t e d

p r i m a r i l y b y

l o c a l o r

t o p i c a l

m e d i c a t i o n s .

F o r

t h i s

t y p e

o f

t r e a t m e n t t o

b e

e f f e c t i v e ,

t h e

c a n a l

m u s t b e

t h o r o u g h l y

c l e a n e d .

I f

t h e

s w e l l i n g o f t h e

s k i n

l i n i n g

t h e c a n a l

i s

s e v e r e

e n o u g h

t o o c c d u d e t h e

l u m e n ,

a c o t t o n w i c k s h o u l d

b e

g e n t l y

i n s e r t e d

i n t h e

l u m e n

t o

c a r r y

t h e m e d i c a t i o n i n t o t h e c a n a l .

T h e

f r e q u e n t

i n s t i l l a -

t i o n o f

a n

a c i d

a l u m i n u m

a c e t a t e s o l u t i o n

( e . g . ,

B u r o s o l

o t i c

d r o p s )

i s

u s u a l l y

a l l

t h a t i s n e e d e d .

I f

t h e

e a r i s

e x t r e m e l y

p a i n f u l , s y s t e m i c

a n a l g e s i c s

may

b e

n e e d e d

f o r

o n e

o r

t w o

d a y s .

F i g u r e

5

O t o m y c o s i s o f t h e

E x t e r n a l C a n a l

A s p e r g i l l o u s

n i g e r

a n d

C a n d i d a a l b i c a n s

a r e t w o

f u n g i

w h i c h

may i n f e c t

t h e e x t e r n a l

c a n a l . O t o m y c o s i s

may p r e s -

e n t

e i t h e r

a s

a c u t e

o r

a s

c h r o n i c

o t i t i s

e x t e r n a .

A s p e r g i l l o u s

n i g e r

c a n

u s u a l l y

b e

d i a g n o s e d b y o t o s c o p y , w h e r e a s

c a n -

d i d a l

i n f e c t i o n s

h a v e n o

c h a r a c t e r i s t i c

f e a t u r e s a n d a r e

u s u a l l y

d i a g n o s e d b y

c u l t u r e . T h e

f i n d i n g

i n t h e c a n a l o f

t h e

w h i t e f l u f f y

h y p h a e o r t he

t i n y

b r o w n

o r

b l a c k

c o n i d i o -

p h o r e s

( f r u i t i n g h e a d s )

o f

a s p e r g i l l u s

n i g e r

a r e d i a g n o s t i c .

T h e

u n d e r l y i n g s k i n i s o f t e n i n f l a m e d a n d

g r a n u l a r b e c a u s e

o f

t h e

i n v a s i o n o f

t h e s k i n

b y

t h e

f u n g a l m y c e l i a . T h e c o r -

n e r s t o n e o f t r e a t m e n t i s

t h o r o u g h

d e a n i n g

o f

t h e

c a n a l

b y

s u c t i o n , d r y m o p p i n g o r

s y n n g i n g

i f t h e

t y m p a n i c

mem-

b r a n e i s

i n t a c t ) . C o t r i m a z o l e l o t i o n

( C a n e s t i n )

i s h i g h l y e f -

f e c t i v e

i n

t r e a t i n g

b o t h

a s p e r g i l l u s a n d

c a n d i d a .

C A N .

F A M .

P H Y S I C I A N

V o l .

3 3 : JUNE 1 9 6 7

5 0 2


3/7

F i g u r e

6

B u l l o u s

M y r i n g i t i s

B u l l o u s

m y r i n g i t i s

i s

an u n u s u a l

f o r m

o f v i r a l

o r

m y c o p l a s -

m a l

i n f e c t i o n

o f

t h e e p i t h e l i u m

l i n i n g

t h e

t y m p a n i c

mem-

b r a n e

a n d d e e p

c a n a l

s k i n

w h i c h

i s

c h a r a c t e r i z e d

b y

s e r o u s

o r

h e m o r r a g i c

b l e b s . P a t i e n t s

w i t h

t h i s

d i s e a s e

f r e q u e n t l y

e x p e r i e n c e

s e v e r e

e a r a c h e

w h i c h

may

b e

f o l l o w e d ,

1 2 t o

2 0

h o u r s

l a t e r ,

b y

a s e r o - s a n g u i n o u s

o t o r r h e a .

T h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e

i s

c o v e r e d

b y r e l a t i v e l y l a r g e

b l e b s

f i l l e d

w i t h

a

4 1 ;

y e l l o w

s e r o u s

o r

s e r o s a n g u i n o u s

f l u i d .

I n

s o m e

c a s e s

i t may

b e

d i f f i c u l t

t o

d i s t i n g u i s h

t h i s

c o n d i t i o n

f r o m a

s e v e r e

a c u t e

o t i t i s

m e d i a .

A s t h i s

i s

a s e l f - l i m i t i n g

c o n d i t i o n ,

a n d

a s

t h e r e i s

n o s p e c i f i c

t r e a t m e n t

f o r

t h e

c a u s a t i v e

o r g a n i s m s ,

t h e r a p y

i s d i r e c t e d

t o

p r o v i d i n g

a d e q u a t e

a n a l g e s i a

f o r

one

o r

t w o

d a y s

a n d

p r e v e n t i n g

t h e

d e v e l o p m e n t

o f

a

s e c o n -

d a r y

i n f e c t i o n

( b a c t e r i a l

o t i t i s

e x t e r n a )

b y k e e p i n g

t h e

e a r

d r y .

F i g u r e

7

N o r m a l

T y m p a n i c

M e m b r a n e

T h e

n o r m a l t y m p a n i c

m e m b r a n e

a p p e a r s

a s

a

p a l e

g r e y ,

o v o i d ,

s e m i - t r a n s p a r e n t

m e m b r a n e

w h i c h

i s

o b l i q u e l y

s e t

a t

t h e m e d i a l

e n d o f

t h e b o n y

e x t e r n a l

a u d i t o r y

c a n a l .

T h e

p o s t e r i o r

m a r g i n

o f

t h e

drum

i s

c l o s e r ( m o r e

l a t e r a l )

t h a n

t h e a n t e r i o r

b o r d e r .

T h e h a n d l e

o f t h e

m a l l e u s

c a n b e s e e n

e x t e n d i n g

d o w n w a r d s

a n d

b a c k w a r d s

e n d i n g a t t h e

u m b o .

T h e t r i a n g u l a r

r e f l e c t e d

c o n e o f

l i g h t

c a n b e s e e n

e x t e n d -

i n g

a n t e r o - i n f e r i o r l y

f r o m

t h e

u m b o .

N o t e

t h e s m a l l

w h i t e

b o n y p r o t u b e r a n c e

o n

t h e

u p p e r

e n d

o f

t h e

m a l l e u s

( t h e

l a t -

e r a l

p r o c e s s

o f

t h e m a l l e u s ) .

T h e

l o n g p r o c e s s

o f

t h e

i n c u s

a n d i t s

a r t i c u l a t i o n

w i t h

t h e

h e a d

o f t h e

s t a p e s

a n d

t h e

c h o r d a

t y m p a n i

n e r v e

p a s s i n g

b e t w e e n

t h e h a n d l e

o f

t h e

m a l l e u s

a n d

t h e


o f

t h e

i n c u s ,

may

f r e q u e n t l y

b e

s e e n

t h r o u g h

t h e p o s t e r o - s u p e r i o r

q u a d r a n t

o f

t h e

p a r s

t e n s a

o f

a

t h i n t y m p a n i c

m e m b r a n e .

F i g u r e

8

A c u t e

O t i t i s

M e d i a

A c u t e

o t i t i s

m e d i a ( A O M )

i s a n

a c u t e

b a c t e r i a l

i n f e c t i o n

o f

t h e

m u c o p e r i o s t e a l

l i n i r i g

o f

t h e

m i d d l e - e a r

c l e f t

( t h e

e u s t a -

c h i a n

t u b e ,

t y m p a n i c

c a v i t y ,

a n d

m a s t o i d

a i r

c e l l s

t h a t

i s

p r i m a r i l y ,

b u t

n o t

e x c l u s i v e l y ,

a

d i s e a s e

o f

c h i l d r e n .

T h e

common

c a u s a t i v e

o r g a n i s m s

i n c l u d e

S t a p h y l o c c o c u s

a u r e u s ,

h e m o p h i l u s

i n f l u e n z a e ,

P n e u m o c c o c u s

a n d

S t r e p -

t o c o c c u s . C l i n i c a l l y ,

AOM

i s


b y

p a i n

i n

t h e

i n -

v o l v e d

e a r

a s s o c i a t e d

w i t h

t h e

c o n s t i t u t i o n a l

s i g n s

o f

i n f e c -

t i o n ( f e v e r ,

m a l a i s e ,

a n d ,

i n

c h i l d r e n ,

g a s t r o i n t e s t i n a l

s y m p t o m s ) .

O t o s c o p i c a l l y

t h e

m a n u b r i a l

a n d c i r c u m f e r e n t i a l

v e s s e l s

s u p p l y i n g

t h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e d i l a t e ,

a n d t h e

e n t i r e

t y m p a n i c

membrane

e v e n t u a l l y

b e c o m e s

u n i f o r m l y

f i e r y

r e d

i n c o l o u r .

T h e

p r e s s u r e

o f t h e

c r e a m y

w h i t e

m u c o p u r u -

l e n t

e x u d a t e

w h i c h a c c u m u l a t e s

w i t h i n

t h e

m i d d l e

e a r

c a u s e s

t h e

t y m p i c

m e m b r a n e

t o

b u l g e

o u t w a r d s .

1 5 0 3

C A N .

F A M .

P H Y S I C I A N

V o l .

3 3 :

JUNE

1 9 8 7


4/7

F i g u r e

9

A d v a n c e d

A c u t e O t i t i s M e d i a

I f

t h e

i n f e c t i o n

p r o g r e s s e s , t h e t y m p a n i c m e m b r a n e

may

r u p t u r e ,

r e l e a s i n g t h e

p u r ul e nt m i d d l e - e a r e x u d a t e

i n t o

t h e

e x t e r n a l

c a n a l .

A s

AOM i s a b a c t e r i a l

i n f e c t i o n , s y s t e m i c a n t i b i o t i c s

e f f e c -

t i v e

a g a i n s t t h e

c a u s a t i v e

o r g a n i s m s

( a m o x i c i l l i n

o r

a m o x i -

c i l l i n c o m b i n e d w i t h

c l a v u l i n i c a c i d )

a r e t h e

m a i n s t a y

o f

t r e a t m e n t .

F i g u r e

1 0

M u c o i d

O t i t i s M e d i a

M u c o i d

o t i t i s

m e d i a

( M O M ) i s

p r i m a r i l y

a d i s e a s e

o f

c h i l -

d r e n .

I t i s c h a r a c t e r i z e d

b y

t h e

p r e s e n c e

o f

t h i c k

m u c o i d

n o n - p u r u l e n t

f l u i d

i n

t h e

m i d d l e - e a r

c l e f t . W h i l e t h e

c a u s e

o f

MOM h a s

n o t

y e t

b e e n

c l e a r l y

d e l i n e a t e d ,

i t

c u r r e n t l y a p -

p e a r s t h a t t h e

m u c o i d

e f f u s i o n

a r i s e s

f r o m

t h e

m u c o p e r i o s -

t e a l

l i n i n g

o f t h e m i d d l e - e a r c l e f t

i n

r e s p o n s e

t o

a

v i r a l

u p p e r r e s p i r a t o r y

i n f e c t i o n

a s t h e

r e s u l t o f a n

i n c o m p l e t e l y

r e s o l v e d

e p i s o d e o f A O M .

MOM i s

a

r e l a t i v e l y

s i l e n t

d i s e a s e c h a r a c t e r i z e d

c l i n i c a l l y

b y

a c o n d u c t i v e

h e a r i n g

l o s s

( b e c a u s e

o f

t h e

p r e s e n c e

o f

t h e

t h i c k f l u i d

i n t h e

m i d d l e

e a r ) .

O t o s c o p i c a l l y ,

t h e

t y m p a n i c

membrane

may

h a v e

a

s u b t l e

d i s c o l o u r a t i o n

( g r e y i s h , w h i -

t e i s h

o r

y e l l o w i s h ) ,

a n d

t h e

r a d i a l

b l o o d

v e s s e l s

may

h a v e

i n c r e a s e d

p r o m i n e n c e .

T h e

t u r b i d i t y

o f

t h e

e f f u s i o n

p r e -

v e n t s

t h e e x a m i n e r

f r o m

s e e i n g

t h e

l o n g

p r o c e s s

o f t h e

i n c u s

a n d

t h e m e d i a l w a l l o f t h e m i d d l e

e a r . T h e

t y m p a n i c

m e m b r a n e i s

i m m o b i l e

t o t h e

p n e u m a t i c

o t o s c o p e .

As t h e r e

i s ,

u n f o r t u n a t e l y ,

n o

t r u l y

e f f e c t i v e m e d i c a l

t r e a t m e n t

f o r

t h i s c o n d i t i o n , t h e p h y s i c i a n

s h o u l d w a i t

f o r a n a p p r o p r i a t e

p e r i o d

o f

t i m e

( t w o

t o t h r e e

m o n t h s )

t o

s e e i f

s p o n t a n e o u s

r e s o l u t i o n

w i l l

o c c u r

( a s

i t d o e s i n

90

o f

c a s e s ) .

F i g u r e

1 1

S e r o u s

O t i t i s

M e d i a

S e r o u s

o t i t i s

m e d i a ( s o M ) , u n l i k e M O M , i s p r i m a r i l y

a

d i s -

e a s e

o f

a d u l t s w i t h t h e

e x c e p t i o n o f c h i l d r e n

who h a v e a

c l e f t

p a l a t e d e f o r m i t y ) .

S e r o u s o t i t i s

m e d i a

i s


b y

t h e

p r e s e n c e

o f

a

n o n - p u r u l e n t c l e a r ,

t h i n , w a t e r y ,

g o l d e n - y e l l o w f l u i d

i n

t h e

m i d d l e - e a r

c l e f t . SOM

i s

t h e

r e -

s u l t o f

a

b l o c k a g e

o f

t h e e u s t a c h i a n

t u b e

( m o s t

c o m m o n l y

f r o m a

v i r a l

U R I ,

a n d i n r a r e

i n s t a n c e s

f r o m

a

c a r c i n o m a

o f

t h e

n a s o p h a r y n x ) .

T h e

p r e s e n c e o f t h e t h i n

s e r o u s e f f u s i o n

w i t h i n

t h e

m i d -

d l e e a r

g e n e r a l l y

g i v e s

t h e

t y m p a n i c

membrane a

y e l l o w i s h

o r

o r a n g i s h

d i s c o l o u r a t i o n . T h e

t r a n s p a r e n t n a t u r e

o f t h e

f l u i d

( u n l i k e

t h a t o f

M O M )

a l l o w s t h e e x a m i n e r

t o

l o o k

t h r o u g h t h e

t r a n s u d a t e a n d t o

s e e

c l e a r l y

t h e

l o n g

p r o c e s s

o f

t h e i n c u s a n d

t h e

m e d i a l

w a l l

o f

t h e

m i d d l e e a r . I f

t h e

e u s t a c hi a n t u b e

o b s t r u c t i o n

i s i n c o m p l e t e ,

a i r

b u b b l e s

o r

a n

a i r - f l u i d l e v e l

may

b e

p r e s e n t . T h e

t y m p a n i c membrane i s

f r e q u e n t l y r e t r a c t e d

( p u l l e d m e d i a l l y )

b y n e g a t i v e p r e s s u r e

i n t h e

m i d d l e

e a r .

As

i n

M O M ,

t i n c t u r e o f

t i m e

i s t h e m o s t e f f e c t i v e

t r e a t -

m e n t .

T h e p e r f o r m a n c e

o f V a l s a l v a s m a n o e u v r e ( a u t o -

i n f l a t i o n )

b y h a v i n g t h e

p a t i e n t b l o w i n t o

t h e

n o s e w h i l e

h o l d i n g

t h e

n o s t r i l s

c l o s e d

i s o f t e n

a n e f f e c t i v e m e t h o d

o f

C A N .

F A M .

P H Y S I C I A N

V o l .

3 3 :

JUNE 1 9 8 7

ommmmmmmom

1 5 0 4


5/7

r e - a e r a t i n g t h e

m i d d l e e a r . I f

t h e s e

m e a s u r e s

a r e i n e f f e c -

t i v e , a m y r i n g o t o m y may

b e

n e c e s s a r y . B e c a u s e

a

n o n - r e -

s o l v i n g

o r r e c u r r e n t

e p i s o d e o f s e r o u s o t i t i s m e d i a

i n a n

a d u l t may

s i g n i f y

t h e p r e s e n c e

o f a n

u n d e r l y i n g c a r c i n o m a

o f t h e n a s o p h a r y n x ,

a

t h o r o u g h

e x a m i n a t i o n

o f t h e n a s o -

p h a r y n x w i t h

i n d i r e c t m i r r o r ,

n a s o p h a r y n g o s c o p e

a n d , i f

n e c e s s a r y ,

d i r e c t l y

u n d e r

g e n e r a l

a n e s t h e s i a ,

i s

n e c e s s a r y

i n

t h e s e

p a t i e n t s .

F i g u r e 1 2

A r t i f i c i a l

V e n t i l a t i o n Tube

T h e

a i m o f t r e a t m e n t i n

n o n - r e s o l v i n g

c a s e s o f m u c o i d o r

s e r o u s o t i t i s m e d i a i s

t o

d r a i n t h e

f l u i d f r o m t h e

m i d d l e

e a r

a n d r e s t o r e n o r m a l

v e n t i l a t i o n . T h i s c a n

b e

a c c o m p l i s h e d

b y i n c i s i n g t h e t y m p a n i c

membrane a n d

a s p i r a t i n g t h e f l u i d

( m y r i n g o t o m y ) .

M y r i n g o t o m y

i n c i s i o n s

u s u a l l y

c l o s e ( h e a l )

w i t h i n s e v e n d ay s . I n

s o m e

p a t i e n t s i t i s

d e s i r a b l e

t o

k e e p

t h e o p e n i n g i n

t h e t y m p a n i c

membrane

p a t e n t . T h i s c a n b e

a c c o m p l i s h e d

b y

t h e

i n s e r t i o n o f

a n

a r t i f i c i a l


t u b e i n t o

t h e

m y r i n g o t o m y

i n c i s i o n

( m y r i n g o t o m y

a n d t u b e

i n s e r t i o n ) .

F i g u r e

1 3

A d h e s i v e

O t i t i s

M e d i a

A d h e s i v e o t i t i s

m e d i a i s

a

c o n d i t i o n

t h a t d e v e l o p s i n

s o m e

p a t i e n t s

( a s

t h e

r e s u l t

o f r e c u r r i n g

e p i s o d e s o f m i d d l e - e a r

i n f e c t i o n

o r i n f l a m m a t i o n

t h a t h a v e

b e e n

s e v e r e

e n o u g h

t o

d a m a g e t h e

m u c o s a l

l i n i n g

o f

t h e

m i d d l e e a r )

i n w h i c h t h e

t y m p a n i c

membrane h a s

b e c o m e

p u l l e d

o r s t u c k

o n t o t he

m e d i a l

w a l l o f t h e m i d d l e

e a r b y

f i b r o u s

a d h e s i o n s .

T h i s

c o n d i t i o n

i s

n o t

m e d i c a l l y

t r e a t a b l e .

I t

u s u a l l y

p r o d u c e s

a

c o n d u c t i v e

h e a r i n g l o s s

o f

v a r y i n g s e v e r i t y .

I n

t h i s p a t i e n t ,

t h e


o f t h e i n c u s

h a s

b e e n

r e s o r b e d ,

a n d

t h e

t y m p a n i c

membrane i s

l y i n g d i r e c t l y

on

t o p

o f t h e

h e a d

o f

t h e

s t a p e s .

T h i s i s

c a l l e d a n a t u r a l

m y r i n g o s t a p e d i o p e x y . '

F i g u r e

1 4

T y m p a n i c

Membrane

P e r f o r a t i o n

T y m p a n i c

membrane

p e r f o r a t i o n s

may

r e s u l t

f r o m

trauma

( t r a u m a t i c

p e r f o r a t i o n s )

o r

a s

a

c o m p l i c a t i o n

o f an a c u t e

a t -

t a c k o f o t i t i s

m e d i a .

P e r f o r a t i o n s

o f t h e drum a r e

u s u a l l y

c l a s s i f i e d a c c o r d i n g

t o

t h e i r l o c a t i o n

a s

e i t h e r c e n t r a l o r

m a r -

g i n a l .

C e n t r a l


a r e

o f t e n

t e r m e d

s a f e ,

a s

t h e y

a r e

n o t

u s u a l l y

a s s o c i a t e d

w i t h

c h o l e s t e a t o m a ,

w h e r e a s

b y

t h e

s a m e r e a s o n i n g , m a r g i n a l


a r e

f r e q u e n t l y

t e r m e d

u n s a f e .

N o t e

how

t h e

m e d i a l

w a l l

o f t h e

m i d d l e

e a r c a n

b e

s e e n

t h r o u g h

t h i s

l a r g e

k i d n e y - s h a p e d p e r f o r a -

t i o n .

CAN.

FAM.

PHYSICIAN

V o l . 3 3 :

JUNE

1987

1 5 0


6/7

F i g u r e

1 5

C h r o n i c O t i t i s

M e d i a

P a t i e n t s

w i t h

p e r f o r a t e d

t y m p a n i c

m e m b r a n e s

may d e -

v e l o p m i d d l e - e a r

i n f e c t i o n s

d u r i n g

u p p e r r e s p i r a t o r y

i n f e c -

t i o n s

o r f r o m

c o n t a m i n a t e d

w a t e r

p a s s i n g t h r o u g h

t h e

p e r -

f o r a t i o n i n t o t h e

m i d d l e

e a r . U n l i k e

a c u t e

o t i t i s

m e d i a ,

t h e s e

i n f e c t i o n s a r e

u s u a l l y

p a i n l e s s ,

a n d t h e

p r i m e

s y m p -

t o m

i s

t h e

d e v e l o p m e n t

o f a

f o u l - s m e l l i n g o t o r r h e a . T h e

c a u s a t i v e b a c t e r i a

a r e

u s u a l l y

o f

t h e

g r a m - n e g a t i v e

v a r i e t y

( p s e u d o m o n a s ,

p r o t e u s

o r

E .

c o l i .

T h e m o s t

e f f e c t i v e

t r e a t -

ment

i s t h e

a p p l i c a t i o n

o f

a n

a p p r o p r i a t e

t o p i c a l

a n t i b i o t i c

e a r

d r o p

a n d

t h e a v o i d a n c e

o f

w a t e r .

F i g u r e

1 6

T y m p a n o s c l e r o s i s

T h e s e

c h a l k y

w h i t e

p a t c h e s s e e n o n


mem-

b r a n e

a c t u a l l y

c o n s i s t

o f

p l a q u e s

o f

h y a l i n i z e d

c o l l a g e n

w h i c h h a v e

b e e n

d e p o s i t e d

b e n e a t h

t h e

m u c o s a l

l i n i n g o n

t h e

m e d i a l

s u r f a c e o f

t h e

d r u m .

C u r r e n t

r e s e a r c h

s u g g e s t s

t h a t

t h e s e

d e p o s i t s a r e

t h e

r e s u l t

o f a n a u t o i m m u n e

r e a c -

t i o n w h i c h

h a s o c c u r r e d

d u r i n g a n

e p i s o d e

o f o t i t i s

m e d i a .

T h e s e

t y m p a n o s c l e r o t i c

p l a q u e s

a r e

a s s y m p t o m a t i c , h a v e

n o

p r o g n o s t i c s i g n i f i c a n c e

( a l t h o u g h

t h e y

s t a n d a s

e v i d e n c e

o f

a

p r e v i o u s m i d d l e - e a r i n f e c t i o n ) ,

a n d c a n b e

s a f e l y

i g -

n o r e d .

F i g u r e

1 7

C h o l e s t e a t o m a

A c h o l e s t e a t o m a

i s a

c y s t i c c o l l e c t i o n

o f k e r a t i n

d e b r i s

w h i c h i s

e n c l o s e d b y

a

s a c

o f s t r a t i f i e d

s q u a m o u s

k e r a t i n i z -

i n g e p i t h e l i u m

w h i c h h a s

i n v a d e d

t h e

m i d d l e - e a r c l e f t .

T h e m o u t h

o f t h e

s a c

i s

f i l l e d w i t h

a

c h a r a c t e r i s t i c

p e a r l y

d e b r i s

( t h e

k e r a t i n

s q u a m e s ) . N o t e

how

t h e

s a c

c a n

b e

s e e n

a s a

w h i t e m a s s

d e e p i n

t h e d r u m a n d

d e s c e n d i n g

b e h i n d

t h e

m a l l e u s . A s

t h e s l o w l y

e n l a r g i n g s a c o f a

c h o l e s t e a t o m a

c a n e r o d e

n o t o n l y t h e o s s i c l e

b u t a l s o

t h e b o n e o f t h e

m a s -

t o i d ,

s u r g i c a l

r e m o v a l

i s

u s u a l l y

n e c e s s a r y

t o

p r e v e n t

s e -

v e r e

d a m a g e

t o

t h e

s t r u c t u r e

o f t h e m i d d l e e a r

o r

e v e n

t o

t h e a d j a c e n t i n t r a c r a n i a l

s t r u c t u r e s .

C A N .

F A M .

P H Y S I C I A N

V o l . 3 3 :

JUNE

1 9 8 7

5 0 6


7/7

F i g u r e 1 8

G l o m u s J u g u l a r e

Tumour

T h i s s l o w l y

e n l a r g i n g

a n d

l o c a l l y

i n v a s i v e v a s c u l a r

t u m o u r

a r i s e s

f r o m c h e m o r e c e p t o r

t i s s u e ( t h e g l o m u s

b o d i e s )

w i t h i n

t h e

m i d d l e

e a r .

T h e u s u a l s y m p t o m

i s

t h a t o f a p u l -

s a t i l e

t i n n i t u s i n

t h e

a f f e c t e d

e a r .

N o t e

t h e

r e d

v a s c u l a r

t u -

mour b e h i n d


m e m b r a n e .

G l o m u s

t u m o u r s

f r e q u e n t l y

h a v e a v i s i b l e

a r t e r i a l

p u l s a t i o n .

S m a l l t o

m e -

d i u m - s i z e d

g l o m u s t u m o u r s

c a n

u s u a l l y

b e

s u r g i c a l l y r e -

m o v e d ( a f t e r

e m b o l i z a t i o n

t o

r e d u c e t h e i r

v a s c u l a r i t y ) ,

w h i l e

l a r g e t u m o u r s

w h i c h h a v e e x t e n d e d

i n t r a c r a n i a l l y

may

b e t r e a t e d b y

l o c a l

i r r a d i a t i o n .

D r . H a w k e ,

c h i e f o f

O t o l a r y n g o l o g y

a t S t . J o s e p h s

H e a l t h

C e n t r e ,

T o r o n t o , h a s

a s p e c i a l i n t e r e s t

i n

d i s e a s e s

o f

t h e

e a r .

D r . Kwok

p r a c t i s e d

o t o l a r y n g o l o g y

i n Hong

Kong

b e f o r e

b e c o m i n g

a

r e s e a r c h

f e l l o w

a t

S t .

J o s e p h ' s

H e a l t h C e n t r e ,

T o r o n t o .

R e q u e s t s

f o r

r e p r i n t s t o : D r .

M i c h a e l

H a w k e ,

S t e .

1 0 , 1 8 4 9 Y o n g e

S t . , T o r o n t o ,

O n t .

M4S

1 Y 2

C o l o u r

p r i n t i n g s p o n s o r e d

b y

B e e c h a m L a b o r a t o r i e s

I n c .

( r a n i t i d i n e H C I )

P r e s c r i b i n g

I n f o r m a t i o n

Z a n t a c

T a b l e t s

( r a n i t i d i n e

h y d r o c h l o r i d e )

P h a r m a c o l o g i c a l

C l a s s i f i c a t i o n

H i s t a m i n e

H 2 - r e c e p t o r a n t a g o n i s t

I n d i c a t i o n s a n d

C l i n i c a l u s e - Z a n t a c

T a b l e t s a r e i n d i c a t e d

f o r

t h e

t r e a t m e n t o f

a l l

c o n d i t i o n s

w h e r e

a c o n t r o l l e d

r e d u c t i o n

o f

g a s t r i c

s e c r e t i o n

i s

r e q u i r e d

f o r t h e

r a p i d

r e l i e f

o f

p a i n a n d / o r

u l c e r h e a l i n g .

T h e s e

i n c l u d e d u o d e n a l

u l c e r ,

b e n i g n

g a s t r i c

u l c e r

a n d r e f l u x

o e s o p h a g i t i s .

C o n t r a i n d i c a t i o n s - Z a n t a c

i s

c o n t r a i n d i c a t e d

f o r p a t i e n t s

k n o w n t o h a v e

h y p e r s e n s i t i v i t y

t o

t h e

d r u g .

W a r n i n g s - G a s t r i c u l c e r

- T r e a t m e n t w i t h

a h i s t a m i n e H 2 - a n t a g o n i s t

m a y

m a s k s y m p -

t o m s

a s s o c i a t e d

w i t h

c a r c i n o m a o f

t h e s t o m a c h

a n d

t h e r e f o r e m a y

d e l a y

d i a g n o s i s o f t h e

c o n d i t i o n . A c c o r d i n g l y ,

w h e r e g a s t r i c

u l c e r

i s

s u s p e c t e d

t h e p o s s i b i l i t y

o f m a l i g n a n c y

s h o u l d

b e

e x c l u d e d

b e f o r e t h e r a p y

w i t h Z a n t a c T a b l e t s

i s

i n s t i t u t e d .

P r e c a u t i o n s - U s e

I n

p r e g n a n c y

a n d n u r s i n g

m o t h e r s - T h e s a f e t y

o f Z a n t a c

i n

t h e

t r e a t m e n t

o f

c o n d i t i o n s

w h e r e a c o n t r o l l e d

r e d u c t i o n o f g a s t r i c

s e c r e t i o n

i s r e q u i r e d

d u r i n g

p r e g n a n c y h a s n o t

b e e n e s t a b l i s h e d .

R e p r o d u c t i o n

s t u d i e s

p e r f o r m e d

i n r a t s a n d r a b b i t s

h a v e

r e v e a l e d n o

e v i d e n c e

o f

i m p a i r e d f e r t i l i t y o r

h a r m

t o

t h e f o e t u s

d u e t o

Z a n t a c . t h e

a d m i n i s t r a t i o n

o f Z a n t a c i s c o n s i d e r e d

t o b e

n e c e s s a r y ,

i t s

u s e r e q u i r e s

t h a t t h e p o t e n t i a l

b e n e f i t s

b e

w e i g h e d

a g a i n s t p o s s i b l e

h a z a r d s

t o

t h e

p a t i e n t

a n d

t o t h e f o e t u s . R a n i t i d i n e

i s

s e c r e t e d

i n b r e a s t

m i l k i n

l a c t a t i n g

m o t h e r s b u t

t h e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e

o f t h i s

h a s n o t

b e e n

f u l l y

e v a l u a t e d .

U s e

I n

I m p a i r e d

r e n a l

f u n c t i o n

-

R a n i t i d i n e

i s e x c r e t e d

v i a

t h e

k i d n e y

a n d i n

t h e

p r e s e n c e

o f s e v e r e r e n a l

i m p a i r m e n t ,

p l a s m a

l e v e l s

o f

r a n i t i d i n e

a r e i n c r e a s e d

a n d

p r o l o n g e d .

A c c o r d i n g l y ,

i n

t h e p r e s e n c e

o f s e v e r e r e n a l

i m p a i r m e n t , c l i n i c i a n s m a y

w i s h t o r e d u c e

t h e

d o s e

t o a h a l f o f t h e u s u a l

d o s e

t a k e n

t w i c e

d a i l y .

C h i l d r e n

-

E x p e r i e n c e

w i t h Z a n t a c

T a b l e t s

i n

c h i l d r e n i s l i m i t e d

a n d

s u c h

u s e h a s

n o t

b e e n

f u l l y

e v a l u a t e d

i n

c l i n i c a l

s t u d i e s .

I t h a s

h o w e v e r b e e n u s e d s u c c e s s f u l l y

i n

c h i l d r e n a g e d 8 - 1 8

y e a r s

i n

d o s e s

u p

t o

1 5 0

mg

t w i c e

d a i l y

w i t h o u t a d v e r s e e f f e c t .

I n t e r a c t i o n s

w i t h

o t h e r

d r u g s - A l t h o u g h r a n i t i d i n e

h a s

b e e n

r e p o r t e d

t o

b i n d w e a k l y

t o

c y t o c h r o m e

P 4 5 0

i n

v i t r o ,

r e c o m m e n d e d

d o s e s

o f

t h e d r u g

d o

n o t

i n h i b i t

t h e

a c t i o n o f t h e

c y t o c h r o m e

P 4 5 0 - l i n k e d

o x y g e n a s e

i n

t h e

l i v e r . T h e r e a r e c o n f l i c t i n g

r e p o r t s

i n t h e

l i t e r a t u r e

a b o u t

p o s s i b l e

i n t e r a c t i o n s

b e t w e e n

r a n i t i d i n e

a n d s e v e r a l d r u g s ;

t h e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e

o f

t h e s e

r e p o r t s

h a s

n o t b e e n

s u b s t a n t i a t e d .

A m o n g s t

t h e

d r u g s

s t u d i e d w e r e w a r f a r i n ,

d i a z e p a m ,

m e t o p r o l o l

a n d

n i f e d i p i n e .

A d v e r s e

R e a c t i o n s - H e a d a c h e ,

r a s h , d i z z i n e s s , c o n s t i p a t i o n ,

d i a r r h o e a a n d

n a d s e a

h a v e

b e e n

r e p o r t e d

i n

a v e r y

s m a l l

p r o p o r t i o n

o f

d r u g - t r e a t e d

p a t i e n t s

b u t

t h e s e

a l s o

o c c u r r e d

i n

p a t i e n t s

r e c e i v i n g

p l a c e b o .

A f e w

p a t i e n t s

o n r e - c h a l l e n g e

w i t h

Z a n t a c h a ve h a d a

r e c u r r e n c e

o f

s k i n

r a s h ,

h e a d a c h e o r d i z z i n e s s .

S o m e i n c r e a s e s

i n

s e r u m

t r a n s a m i n a s e s

a n d

g a m m a - g l u -

t a m y l t r a n s p e p t i d a s e

h a v e b e e n r e p o r t e d

w h i ch h a v e r e t u r n e d

t o n o r m a l

e i t h e r

o n

c o n t i n u e d

t r e a t m e n t o r

o n

s t o p p i n g

Z a n t a c .

I n

p l a c e b o

c o n t r o l l e d

s t u d i e s

i n v o l v i n g n e a r l y 2 , 5 0 0

p a t i e n t s ,

t h e r e

w a s

n o

d i f f e r e n c e

b e t w e e n

t h e i n c i d e n c e

o f

e l e v a t i o n s

o f S G O T a n d / o r

S G P T

v a l u e s

i n t h e Z a n t a c - t r e a t e d

o r p l a c e b o - t r e a t e d

g r o u p s .

R a r e

c a s e s

o f

h e p a t i t i s

h a v e b e e n

r e p o r t e d b u t h a v e

b e e n t r a n s i e n t

a n d n o c a u s a l

r e l a t i o n s h i p

h a s

b e e n e s t a b l i s h e d .

A n a p h y l a c t o i d

r e a c t i o n s ( a n a p h y l a x i s ,

u r t i c a r i a ,

a n g i o n e u r o t i c

o e d e m a , b r o nc h o sp a s m)

h a v e

b e e n

s e e n

r a r e l y f o l l o w i n g t h e p a r e n t e r a l

a n d

o r a l

a d m i n i s t r a t i o n o f

Z a n t a c . T h e s e

r e a c t i o n s h a v e

o c c a s i o n a l l y o c c u r r e d

a f t e r

a

s i n g l e d o s e .

D e c r e a s e s

i n

w h i t e

b l o o d c e l l c o u n t a n d

p l a t e l e t c o u n t

h a v e

o c c u r r e d i n

a

f e w

p a t i e n t s .

O t h e r h a e m a t o l o g i c a l

a n d

r e n a l

l a b o r a t o r y t e s t s h a v e n o t r e v e a l e d

a n y

d r u g

r e l a t e d

a b n o r m a l i t i

N o

c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t i n t e r f e r e n c e w i t h

e n d o c r i n e

o r g o n a d a l

f u n c t i o n h a s

b e e n

r e p o r t e d .

S y m p t o m s a n d T r e a t m e n t

o f O v e r d o s a g e

-

N o p a r t i c u l a r

p r o b l e m s a r e

e x p e c t e d

f o l l o w i n g

o v e r d o s a g e

w i t h Z a n t a c . S y m p t o m at i c a n d s u p p o r t i v e t h e r a p y

s h o u l d

b e g i v e n a s

a p p r o p r i a t e .

n e e d b e , t h e d r u g m a y b e

r e m o v e d f r o m t h e p l a s m a

b y h a e m o d i a l y s i s .

D o s a ge a n d A d m i ni s t r a t i o n - A d u l t s :

D u o d e n a l

u l c e r

a n d

b e n i g n

g a s t r i c u l c e r:

3 0 0

mg

o n c e

d a i l y ,

a t

b e d t i m e .

t i s n o t n e c e s s a r y t o

t i m e

t h e d o s e

i n

r e l a t i o n

t o m e a l s . I n m o s t c a s e s

o f

d u o d e n a l

u l c e r

a n d

b e n i g n

g a s t r i c

u l c e r , h e a l i n g

w i l l

o c c u r

i n f o u r

w e e k s .

I n

t h e s m a l l

n u m b e r

o f

p a t i e n t s w h o s e u l c e r s m a y

n o t

h a v e

f u l l y

h e a l e d ,

t h e s e

a r e l i k e l y

t o r e s p o n d

t o a

f u r t h e r c o u r s e o f

t r e a t m e n t .

P a t i e n t s w h o h a v e r e s p o n d e d t o

t h i s

s h o r t

t e r m t h e r a p y ,

p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h

a

h i s t o r y

o f r e c u r r e n t

u l c e r ,

m a y u s e f u l l y

h a v e e x t e n d e d m a i n t e n a n c e t r e a t m e n t

a t a

r e d u c e d

d o s a g e o f

o n e

1 5 0 mg t a b l e t a t b e d t i m e .

T o

h e l p i n t h e

m a n a g e m e n t

o f r e f l u x o e s o p h a g i t i s , t h e r e c o m m e n d e d c o u r s e

o f

t r e a t m e n t i s

o n e

1 5 0 mg t a b l e t

t w i c e

d a i l y f o r

u p t o 8 w e e k s .

E x p e r i e n c e

w i t h

Z a n t a c

i n

c h i l d r e n

i s

l i m i t e d a n d

i t h a s

n o t

b e e n

f u l l y

e v a l u a t e d

i n c l i n i c a l

s t u d i e s - s e e P r e c a u t i o n s .

A v a i l a b i l i t y - Z a n t a c

T a b l e t s a r e

a v a i l a b l e

a s

w h i t e

f i l m - c o a t e d t a b l e t s e n g r a v e d

Z A N T A C 1 5 0

o n

o n e f a c e a n d G L A X O

o n t h e o t h e r , c o n t a i n i n g 1 5 0 mg r a n i t i d i n e ( a s

t h e

h y d r o c h l o r i d e ) ,

i n p a c k s o f

2 8

a n d 5 6

t a b l e t s .

Z a n t a c T a b l e t s a r e a l s o a v a i l a b l e

a s w h i t e , c a p s u l e

s h a p e d ,

f i l m - c o a t e d

t a b l e t s

e n g r a v e d

Z A N T A C 3 0 0 o n o n e f a c e a n d G L A X O

o n

t h e - o t h e r , c o n t a i n i n g

3 0 0

mg

r a n i t i d i n e

( a s

t h e

h y d r o c h l o r i d e ) p a c k e d

i n c a r t o n s c o n t a i n i n g 2 8 t a b l e t s .

Z a n t a c I n j e c t i o n

i s a v a i l a b l e

a s 2 mL

a m p o u l e s

e a c h

c o n t a i n i n g

5 0

m g

r a n i t i d i n e

( a s

t h e

h y d r o c h l o r i d e )

i n

2 mL s o l u t i o n

f o r i n t r a v e n o u s o r i n t r a m u s c u l a r

a d m i n i s t r a t i o n .

P a c k a g e s

o f

1 0 a m p o u l e s .

R e f e r e n c e s :

1 .

G l e d h i l l

T . e t

a l : S i n g l e

n o c t u r n a l d o s e

o f

a n

H 2 - r e c e p t o r a n t a g o n i s t

f o r t h e t r e a t m e n t

o f

d u o d e n a l

u l c e r G U T

1 9 8 3 ,

2 4 : 9 0 4 - 9 0 8 .

2 .

D r a g s t e d t

L . R .

O w e n s ,

F . M . :

S u p r a d i a p h r a g -

m a t i c s e c t i o n

o f t h e

v a g u s

n e r v e s

i n

t r e a t m e n t

o f d u o d e n a l u l c e r .

P r o c . S o c .

E x p .

B i o l .

( N Y )

1 9 4 3 , 5 3 : 1 5 2 - 1 5 4 .

3 .

C o l i n - J o n e s

D . G . :

C o m p a r i s o n

o f

r a n i t i d i n e ,

1 5 0

mg

t w i c e

d a i l y ,

w i t h

r a n i t i d i n e 3 0 0

m g

i n

o n e

e v e n i n g d o s e ,

i n t h e t r e a t m e n t

o f d u o d e n a l u l c e r .

I n M i s i e w i c z

J . J .

W o o d

J . R .

( e d s )

R a n i t i d i n e

T h e r a p e u t i c A d v a n c e s , E x c e r p t a

M e d i c a

1 9 8 4 ,

1 4 0 - 1 5 3 .

* S e e

A p p e n d i x

a t

e n d

o f c h a p t e r

f o r

p h y s i c i a n s

c o l l a b o r a t i n g

i n

t h i s

s t u d y .

4 .

D a m m a n n

H . G . e t

a l :

A f f e c t s o f h i s t a m i n e

H , - r e c e p t o r

a n t a g o n i s t s

a n d

o t h e r

a g e n t s

o n

I n t r a g a s t r i c A c i d i t y

a n d

A c i d

S e c r e t i o n .

I n

M i s i e w i c z

J . J . W o o d

J . R .

( e d s )

R a n i t i d i n e

T h e r a p e u t i c A d v a n c e s ,

E x c e r p t a M e d i c a 1 9 8 4 , 1 2 6 - 1 3 9 .

G l a x r o

G l a x o L a b o r a t o r i e s

A

G l a x o

C a n a d a

L i m i t e d

C o m p a n y

PMB

T o r o n t o , O n t a r i o

M o n t r e a l ,

Q u e b e c

I C C P P

1 5 0 7

A Mini-Atlas of Ear-drum Pathology.pdf

Documents

Transcript of A Mini-Atlas of Ear-drum Pathology.pdf