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오바마케어 건강보험

77가지 질문과 답변

2014.03

In partnership with the Door to the HealthCare of Healthy Howard, Inc.

작성: Kim B. Kim, PhD

김병대 박사 (코리안리소스센터 대표)

10328 Baltimore National Pike Ellicott City, MD 21042

(410) 203-1111 (410) 203-2685 fax www.ikorean.org

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질문 1 : 오바마케어 건강보험은 무었인가?

오바마케어의 정식 명칭은 환자보호 및 부담없는 케어법 (Patient Protection and

Affordable Care Act)이고 2010년 3월 법으로 공표되었다. 첫 해에는 26세 미만

자녀들이 부모와 함께 건강보험에 가입할 수 있도록 했고, 또 보험회사가 과거

혹은 현재 병력을 이유로 가입을 거부할 수 없도록 했다. 2014년부터는 모든

사람이 (시민권자, 영주권자, 적법한 장기체류자)이 건강보험에 가입해야 한다.

질문 2: 나는 중소기업에 다니고 있는데, 건강보험을 들어주지 않는다.

2015년부터 50인이상 직원을 고용하는 기업은 종업원에게 건강보험을

제공해야한다. (원래 건강보험은 기업에서 제공하는 혜택이고 강제사항이

아니었다.) 제공하지 않으면, 직원 1인당 연간 $2,500 벌금을 내도록 되어있다.

질문 3: 건강보험에 가입하지 않으면 벌금을 물어야 하는가?

그렇다. 2014년에 최소 9개월 동안 보험에 가입하고 있지 않으면 2014년

세금보고시 (즉 2015년 2월 1일 -4월 15일), 페널티를 정산한다. 2014년에는

개인당 $95 혹은 가구수입의 1.0%, 2015년에는 $325불 혹은 가구수입의 2.0%,

2016년은 $695 혹은 가구수입의 2.5%이다. (이 액수는 조정될 가능성이 있는데

줄어들기 보다는 늘어날 가능성이 크다.)

질문 4 : 또 건강해서 건강보험이 필요하지 않는데, 왜 벌금을 물리는가?

건강보험은 더 이상 선택사항이 아니다. 실제 미국인 절반 정도는 (보험이

있어도) 의료비를 거의 쓰지 않는 반면, 인구의 5%가 총 의료비 절반 가량을

쓰고 있다. 건강한 사람도 정기적으로 검진을 받는 것이 중요한데 (예방 및

조기 발견), 건강보험이 없으면, 이런 검진을 받기가 어려워서 병을 키우는

경향이 있다. 개인의 불행이면서 사회 전체적으로 의료비용을 높힌다.

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질문 5: 오바마케어 건강보험은 어떤 혜택을 주는가?

오바마케어에서 제공하는 건강보험은 ‘자격있는 건강보험 (Qualified Health

Insurance Plan – QHP)’이어야 한다. 여기에는 메디케이드, 메디케어,

트라이케어 (군 건강보험), 개인보험 (불루크로스 불루쉴즈, 카이저 퍼머넌테,

시그나…) 등 미국에서 사용하는 모든 건강보험을 포함한다. QHP는 최소한

10가지 기본의료서비스를 제공해야 한다.

a. 외래 진료

b. 응급 서비스

c. 입원

d. 모자건강관리

e. 정신건강/약물중독치료 및 재활치료

f. 처방약

g. 재활/생활서비스/의료기기

h. 각종 검사

i. 질병 예방 관리

j. 소아관리서비스 (치아 및 시력관리 포함)

질문 6 : 이렇게 되면 보험료가 더 비싸지는 것 아닌가?

미국 건강 보험료가 비싼 것은 사실이다. 자격있는 개인보험을 사면 3인가족일

경우 월 $550- $1,500을 보험료로 내야한다. 직장에서 보험을 제공하지 않으면,

개인이 부담하기는 버거운 것이 사실이다. 오바마케어 이전에는 월 보험료를

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낮추기 위해서 혜택 커버리지를 줄이거나 공제금 (deductible)을 아주 높게 하는

방법을 써왔다. (즉 비상시를 대비한 반쪽짜리 보험이었다.)

질문 7: 그래도 내 수입에 비해서 너무 비싸다.

월 보험료 $500-$1,500불은 대부분 미국 가정에 부담이 된다. 오바마케어는

3가지 방법으로 가입자들을 도와준다. 첫째, 저소득층에 메디케이드를

확대한다. 둘째, 중간소득층에 택스 크레딧을 미리 줘서 보험료를 할인해준다.

셋째, 고소득층에는 보험선택폭을 넓혀준다.

질문 8: 메디케이드 확대 (Medicaid Expansion)는 뭔가?

메디케이드 (Medicaid)는 (연방정부을 지원을 받아서) 주정부가 주관하는

무상의료서비스로 소득이 낮고 핸디캡이 있는 사람을 대상으로 한다. 여기에

가입하면, 위 5번 답변에 나열한 의료서비스를 무료로 받을 수 있다.

캘리포니에서는 메디칼이라고 하는데, 그 선정기준은 주마다 약간씩 다르지만

보통 연방빈곤선 100%를 기준으로 한다. (메릴랜드는 메디케이드 기준이

117%였다.) 오바마케어에서는 이 메디케이드 자격 상한선을 138%로 올렸다. 즉

2014년도 수입이 2인 가족의 경우 $21,707 보다 낮으면, 메디케이드 혜택을

받을 수 있다.

질문 9: 2014년 수입은 아직 얼마 되지 않는데?

예상 수입이다. 현재 2013년 소득신고를 하는 시점이기 때문에 가장 최근

신고한 소득 (2012년)을 기준으로 하면 된다. 월급을 받는 사람들 (세금보고시

W2를 제출)이나 계약에 의한 수입이나 이자 수입 등 (1099Misc 폼을 받는

사람들)은 수입을 예측하기가 비교적 쉽지만, 사업자들은 쉽지 않을 수 있다.

가장 최근 소득과 큰 차이가 나지 않을 것 같으면, 신고한 소득을 적으면 된다.

(크게 차이가 나면 예상 액수를 적고, 그 이유를 쓰는 란이 있다.)

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질문 10: 연방빈곤선은 뭔가?

연방빈곤선 (Federal Poverty Level – FPL)은 연방정부에서 매년 1월에 발표하는

최저생계비를 말한다. 2014년은 1인가족의 경우 $11,670, 2인이면

$15,730이다. (가족 1인이 늘 때마다 $4,060을 더하면 된다.) 이 기준은

하와이와 알래스를 제외한 (이들 주에서는 그 기준이 약간 높다.) 48개 주와

워싱턴 디시에 적용한다. (자세한 사항은 여기로.)

질문 11: 우리 가족이 오바마케어 혜택을 받을 수 있는지 어떻게 알 수 있나?

가족수

메디케이드

상한선 (138%)

오바마케어를 통해서

할인보험을 살 수 있는

상한선 (400%)

메릴랜드 보험매장을 통해서

보험을 구입했을 때, 예상되는

월 보험료

최저 최고

1 $16,105  $46,680  $38 $345

2 $21,707  $62,920  $51 $466

3 $27,310  $79,160  $64 $587

4 $32,913  $95,400 $77 $708

5 $38,516  $111,640  $90 $829

위의 표를 보면, 어떤 혜택을 받을 수 있는지 알 수 있다. 예를 들어 2014년

예상수입이 $25,000이고 3인가족이면, 메디케이드 혜택을 볼 수 있다. 수입이

$75,000이고 3인가족이면 할인보험에 가입할 수 있다. 수입이 400%가 넘어도

오바마케어에서 혜택을 볼 수 있다.

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질문 12: 가족 숫자는 어떻게 계산하나.

가장 최근에 파일한 세금보고에 올라가 있는 사람을 다 합한 것이다. 보통

부부는 같이 하고 자녀가 올라간다. 자녀 수입이 많지 않은 경우 (혹은

대학/대학원에 재학하는 경우) 25세 까지는 부양가족 (Dependent)로 올릴 수

있고, 오바마케어 혜택을 볼 수 있다.

질문 13: 아이들은 다른 혜택이 있다고 들었다.

아이들은 18세까지 (경우에 따라서는 21세까지) 아동보험(Children Health

Insurance Program, CHIP)을 받는다. 어른은 138%까지지만, 아이들은

200%까지는 보험료가 없고, 그 이상은 약간의 보험료가 붙는다. (메릴랜드는

앞에 M자를 붙여서 MCHIP라고 한다.) 아동보험에 가입하면 예방적

치과서비스가 포함해서 의료서비스가 무료로 제공된다.

질문 14: 월급 이외에도 여러가지 수입이 있다. 어떤 것을 적나?

조정수입(Adjusted Gross Income – AGI)을 말한다. 택스 폼 1040EZ는 4번

항목이고, 1040A는 21번 항목, 1040은 37번 항목에 보고한 숫자이다.

온라인으로 신청을 하면, 수입 총액을 묻는 질문이 있는데 이 때 총액을 적으면

다음 질문은 어떤 종류의 소득인지를 묻는다.

질문 15: 아들이 23살인데 따로 세금보고를 한다. 가족으로 포함시킬 수 있는가>

안된다. 아들은 본인 세금보고를 기준으로 오바마케어 건강보험에 가입해야

한다.

질문 16: 내 소득이 할인보험에 해당되는 것 같다. 어떻게 신청할 수 있나.

2가지 방법이 있다. 메디케이드 확대에 가입한 주에 사는 사람은 가까운 곳에

있는 가입을 도와주는 단체에 전화해서 도움을 받으면 된다. (주변 일간지나

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주간지를 보면 광고를 한다.) 그 외 지역에 사는 사람은 온라인으로 가입해야

하는데, www.ikorean.org를 보면 링크가 있다.

질문 17: 나 혼자 집에서도 신청할 수 있나?

그렇다. www.ikorean.org에서 링크를 찾아 가면 된다. 메디케이드에 해당하는

경우, 3인가족의 경우 약 1시간이 걸리고 할인보험이면 1인당 30분에서

1시간이 걸린다. 필요한 서류를 미리 준비하면 시간을 절약할 수 있다.

질문 18: 어떤 서류가 필요한가?

첫째, 최근 세금보고(택스리턴)가 있어야 한다. 그동안 세금보고를 해오지 않은

사람은 오바마케어 혜택을 볼 수 없다. 첫 해에 등록기간을 3월 31일까지

둔이유는 그동안 세금보고를 하지 않은 사람에게 2013년 택스보고를 할 기회를

주기 위해서다. 둘째, 영주권자는 그린카드, 시민권자는 미국 여권 혹은

출생증명서를 (가족별로) 준비한다.

질문 19: 소득이 없어서 그동안 신고하지 않았다. 어떻게 해야 하나.

메디케이드나 할인혜택은 소득을 기준으로 한다. 오바마케어 건강보험을

담당하는 기관에서 심사를 할 때, 신청서에 본인이 적어 넣은 소득은

참고사항일 뿐이다. 심사기관에서는 세금보고 액수를 기준으로 하고 기타 다른

수입을 본다. (세금보고를 하지 않은 사람은 회계사와 상담하기를 권한다.)

질문 20: 나는 직장에서 들어준 보험이 있다. 와이프와 아들만 보험이 필요한데 따로 살

수 있나?

그렇다. 메디케이드를 포함해서 할인보험은 기본적으로 개인보험이다.

보험료는 합산해서 나오지만, 보험은 따로 드는 것이다. 남편은 직장보험을

그대로 가지고 있으면서, 와이프는 할인보험을 사고 아이들은 MCHIP에

해당할 수도 있다. 각자 보험카드를 받는다. (가입자가 3명이면 보험카드는

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따로 따로 3개가 나온다.)

질문 21: 나는 메디케어가 있고, 배우자는 아직 65세가 안되어서 보험이 필요하다.

메디케어수혜자는 오바마케어 혜택에서 제외된다. 아직 65세가 안된 배우자는

보험에 가입해야 한다. 혜택은 가구수입에 따라 달라지는데, 둘 중 하나만

보험을 신청하더라도, 택스리턴에 기입한 조정후 총액을 보고한다.

질문 22: 나는 소득이 높아서 할인혜택을 볼 것 같지도 않지만 내 보험료가 얼마나

되는지 알고는 싶다.

어카운트를 만들지 않아도 할인 혜택을 받는지, 보험료가 얼마나 되는지를

알아볼 수 있다. 역시 www.ikorean.org에서 링크를 찾아가서 해당 항목을

누르면 된다.

질문 23: 보험료 말고는 내가 내는 비용은 없는가?

소비자가 내는 비용은 다음 4가지 사항이다. 보험료 (premium), 공동부담금 (co-

pay), 공동보험금 (co-insurance), 공제금(deductible)이다.이 내용을 이해하려면,

의료서비스에 대한 비용을 지불하는 방식을 알아야 한다.

의료비 총액 = 공동부담금 + 보험회사 부담금+공제금 + 공동보험금

보험가입자가 매달 일정한 보험료을 내면, 보험회사는 위 공식에 따라

의료비용을 부담하고 모자라는 부분은 가입자 (소비자)가 부담한다.

질문 24: 공동 부담금은 뭔가?

의료서비스를 받을 때 (의사를 보거나 병원에 입원할 때) 당시 지불하는 일정한

금액이다. 플랜에 따라 다르지만 보통 $5 부터 시작해서 $40 까지 낸다.

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질문 25: 공동 보험금은 뭔가?

의료서비스비용에 대해서 소비자가 부담하는 몫으로 보통 10% (플래티넘), 20%

(골드), 30% (실버), 40% (브론즈) 등 네가지가 있다. 골드플랜을 사면 , 의료비의

20%를 본인이 내고 80%는 보험회사에서 부담한다.

질문 26: 공제금은 뭔가?

자동차 보험 디덕터블과 같다. 의료서비스비용을 디덕터블 한도액까지는

소비자가 부담한다. 디덕터블이 넘어가면, 그때부터 보험회사에서 부담한다.

오바마케에에 참여한 건강보험 공제금은 전혀 없는 플랜부터 시작해서 개인당

년간 $4,000, 가족으로는 $8,000불까지 있다.

질문 27: 너무 복잡하다. 예를 들어 달라.

갑동씨(52살)는 부인 (48살), 아들 (21살), 딸 (16살)이 있다. 오바마케에어

등록을 하고 건강보험을 샀다. 딸은 MCHIP에 해당이 되서, 월 25불을

보험료료 낸다. 갑동씨와 부인 아들은 실버플랜을 샀는데, 택스 크레딧을

$450을 받아서 월 보험료가 $350이고 공동부담금은 클리닉방문시 $30,

공제금은 개인 $2,500, 가족전체로는 그 두배인 $5,000이다. 공동보험금은?

실버플랜이니까 30%이다. 가상의 예이므로, 실제 보험료는 다를 수 있다.

건강보험에 등록을 하고 승인을 받으면, 약 1-2주일 후 보험회사에서

보험료청구서 (빌)이 오고 보험료를 지불하면 (메일로 보내면 늦으니까

온라인으로 결재할 수 있다), 보험카드가 오는데 식구별로 따로 온다. 카드를

보면 공제금, 공동부담금 (클리닉 방문시, 약살 때, 등등), 혜택범위가 적혀져

있다. 갑동씨의 경우는 “D2500 C30 RX30…”이라고 써있을 수 있다. 클리닉이나

병원에서는 이 카드를 보면 어떻게 비용을 청구해야 하는지 알 수 있다.

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질문 28: …….????

갑동씨는 그동안 보험이 없어서, 의사를 볼 때면 현금으로 지불하고는 했는데,

아는 사람이니까 깍아준다고는 하지만 매번 $7-80을 냈다. 검사 같은 것은

엄두도 못내고..

카드을 받은 후 예약을 하고 갑동씨는 정기진료를 하기 위해서 클리닉에 갔다.

진료를 받은 후 공동부담금 $30을 냈고 의사가 당, 콜레스테롤, 전립선 암

검사를 위한 혈액검사를 받으라고 해서, 지정된 랩에 가서 채혈을 했다. 몇 주

뒤에 클리닉에서 의료비 명세서를 받았는데, 비용전부를 보험회사에 부담했다.

질문 29: 정말인가? 믿을 수 없다.

오바마케어에 참여한 보험은 정기진료에 공제금(디덕터블)이나 공동보험금을

적용하지 않는다. 또 혈액검사를 비롯해서 예방적 검진 (유방암, 자궁경부암,

대장내시경 검사 등)에도 공제금이나 공동보험금을 적용하지 않는다. 다만

치료가 병행되는 검사에는 그 치료부분에 대해서 공제금 및 공동보험금을

적용한다.

질문 30: 예를 들면?

갑동씨는 50세가 넘었으므로 대장암 검사를 할 필요가 있는데, 의사가

대장내시경 검사 처방을 써 주고 대장전문의를 소개해 주었다. 지정된 날자에

가서 마취를 받고 검사를 받았는데, 나중에 병원에서 $132을 내라고 청구서가

날아왔다. 대장 내시경 검사 자체는 공제금이 적용이 안되지만 검사도중 용종

(폴립)이 2개가 보여서 제거하는 비용은 치료비용이므로 적용을 한다는 것이다.

질문 31: 그 의료비용 정산과정은 어떻게 되나?

의료서비스를 제공한 병원/개인의사 (통칭 provider 라고 함)은 의료비 명세서를

작성해서 보험회사로 보낸다. 보험회사는 허용된 수가를 적용해서 조정을 하고

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(보통 청구액의 80% 정도인데 보험회사마다 다르다), 가입자가 부담할

공동보험금 및 공제금 내역과 보험회사에서 부담할 액수를 명시해서

기관/개인의사에게 돌려보낸다. (이때 보험회사에서 줄 돈을 같이 보내준다). 이

조정된 액수에 근거해서, 병원은 가입자가 부담해야할 액수를 청구하게 된다.

질문 32: 또 예를 들어 달라

치료나 입원 같은 의료서비스에는 공제금과 공동보험금이 적용된다. 갑동씨

부인이 어느날 어지럽다면서 구토를 해서 병원에 입원하게 되었다. 각종 검사를

한 뒤 병원에서 이틀밤을 지내고 나왔는데, 병원에서 보험회사에 청구한 비용은

$23,000 었고, 보험회사에서 허용한 액수는 총 $15,000 었다. (그 차액을

가입자에게 받아내는 것은 법으로 금지되어 있다.) 이중 공제금이 적용되는

액수는 $12,000로 되어 있는데, 퇴원 후 몇 주뒤에 갑동씨가 병원에 내야할

비용은 다음과 같다.

$15,000 x 공동보험금 (30%) = $4,500 혹은 공제금 $2,500 중 작은 쪽이니까,

갑동씨는 $2,500만 지불하면 된다. (대부분의 경우는 이보다 작다)

갑동씨 부인은 공제금을 이미 다 썻으므로, 다음 번에 입원을 하거나 치료를

받으면 한 푼도 내지 않고 보험회사에서 전액을 부담한다. (외래진료의 경우는

코페이 $30만 내면 된다.)

질문 33: 오바마케어 건강플랜은 위 4가지를 다 도와 주나.

메디케이드의 경우, 전액을 정부에서 보조해준다. (플랜에 따라서 $1-2

코페이가 있을 수 있다.) 할인보험인 경우 정부는 택스크레딧을 통해서

보험료를 보조해준다. 그 공식은 다음과 같다.

월보험료 = 본인 부담액 + 정부 보조 (택스 크레딧)

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월보험료는 공동보험금 퍼센티지에 따라 달라진다. (수입과는 전혀 관계가

없다. 보험료를 적게 낸다고 해서 혜택이 달라지는 것은 절대 아니다. 보험료를

적게 내고 많이 내는 것은 전적으로 택스 크레딧을 얼마나 받느냐에 달려있다.)

평균 3인가족의 보험료는 골드를 기준으로 하면 월 $1,100 가량이고, 브론즈

(본인이 40%를 부담)는 $7-800 가량이다.

질문 34: 잘 모르겠다. 예를 들어 달라.

택스 크레딧을 정하는 기준은 가구 연간 수입과 가족 수 (세금보고시 올라가

있는)이다. 그러나 다른 사항도 고려하는 것 같다. 따라서 택스 크레딧은

가입자마다 달라서, 어카운트를 만든 후 수입을 적어내면 얼마나 혜택을 받을

수 있는지 알려준다. 갑돌씨의 경우를 보자. 부인과 13살 아들이 있는 갑돌씨는

시내에서 그로서리를 하면서 작년에 조정후 수입을 $24,545을 보고했다.

3인가족의 경우, 메디케이드 상한선이 $27,310이니까 갑돌씨 가족은 전부

메디케이드 혜택을 받게 된다. 갑돌씨와 부인은 메디케이드 (메릴랜드에서는

흔히 빨간 카드라고 한다)를 아들은 메릴랜드 아동보험에 가입하게 된다.

순돌씨는 갑돌씨와 사정은 같은데, 리커스토어를 운영해서 $65,438을 소득으로

보고했다. 순돌씨 부부는 메디케이드를 받을 수는 없지만, 대신 택스크레딧을

받을 수 있다. 얼마를 받을지는 앞서 말했듯이 계정을 만들어서 체크해보아야

한다. 아들은 메릴랜드 아동보험 혜택을 받을 수 있다 (연방빈곤선 200%까지는

무료고 그 이상은 한달에 약간의 보험료만 내면 된다.)

보고된 수입을 기준으로 하지만 다른 여건 (살고 있는 집과 자동차를 제외한)

부동산 소유 여부 등도 기준이 된다.

이제까지 등록을 도와주면서 많이 받는 경우는 월 $780까지 보았다. 이때

본인부담은 월 $5이었는데, 수입이 낮을 수록 택스크레딧이 크다. 중간소득의

경우 본인이 부담하는 가족당 보험료는 월 $2-300 가량이 되는 것 같다.

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질문 35: 가족이 매우 많다. 보험료가 달라지는가?

아니다. 3인이 넘으면 3인가족과 큰차이가 없다. 보험료는 연령과 담배를

피는가 여부에 따라 결정한다. 오바마케어는 나이가 많거나 기존에 질병이

있다고 해서 차별하는 것을 금지하므로, 나이가 많다고 해도 보험료가 크게

차이나는 것은 아니다.

질문 36: 내 가구 수입은 400%를 훨씬 넘는다. 그래도 오바마케어에 가입해야 하는가?

수입에 관계없이 모든 국민은 건강보험에 가입해야 한다. 직장보험이나

메디케어가 없으면 (즉 65세 이하), 보험에 가입해야 하는데 가입하지 않으면

벌금을 내게 된다.

질문 37: 그러면 어디에서 보험을 사야 되는가?

기존에 있는 보험회사 에이전트를 통하면 된다. 단 특별등록기간 동안에는

주정부나 연방정부에서 관리하는 보험매장 (health insurance exchange)에서

보험을 살 수 있다. 링크는 www.ikorean.org 에 있다. 보험매장에서 사면

택스크레딧은 없지만, 다양한 보험을 비교해서 할인된 가격으로 살 수 있다. 또

400%가 넘지만, 택스 크레딧을 받는 경우도 있었으므로 계정을 만들어서

보험료을 비교해 볼 필요가 있다. 지레 몸을 사릴 필요는 없다. 앞서도 말했지만

택스 크레딧을 결정할 때 수입이 기준이지만 다른 사항도 고려한다. (자세한

내용은 아무도 모른다.)

질문 38: 특별 등록기간이 끝나면, 어떻게 되나?

주정부나 연방정부에서 운영하는 할인매장은 상설이 아니라 한시적으로 여는

‘스와밋’이라고 보면 된다. 31일 자정을 기해서, 보험매장은 닫히게 된다.

닫히면? 매장 자체가 없어지므로 할인보험이나 택스크레딧도 없어진다.

건강보험이 필요하면, 일반 보험회사를 통해서 사야한다.

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질문 39: 3월 31일이 지나서 개인보험을 구입하게 되면 보험료가 달라지는가?

아직 얼마가 될지는 아무도 모른다. 특별 등록기간동안 보험회사는

할인가격으로 플랜을 제공하지만, 이 기간이 끝나면 규제가 풀리므로 개인보험

보험료를 올릴 가능성이 높다.

질문 40: 보험회사는 왜 할인보험을 이 기간동안 제공하는가?

아주 쉽게 생각해서, 정부 할인 매장에 보험상품을 내면, 보험회사는

판촉비용이나 에이전트 커미션을 절약할 수 있다. 정부에서 공인해서 보수를

주는 네비게이터와 어시스터가 등록을 도와주기 때문에, 보험회사 입장에서

손해가 아니다.

질문 41: 특별등록 기간이 지나서 보험을 구입하면 벌금을 내지 않아도 되는가?

규정에 따르면 벌금을 면제받기 위해서는 2014년에는 최소한 9개월 동안

보험에 가입하고 있어야 한다. 따라서 3월 31일 이후 보험에 가입했다

하더라도 벌금을 내야 한다.

질문 42: 나는 67인데 아직 웍크레딧이 모자라서, 메디케어가 없다. 어떻게 하면 되나?

65세 이상인 사람에게는 오바마케어가 혜택이 없는 것은 사실이다. 몇가지

예외규정이 있다. 질문자처럼, 아직 근로점수가 40점에 모자라서 메디케어

자격이 안되면 나이가 65세가 넘었더라도 오바마케어에 가입할 수 있다.

수입이 기준에 맞으면 택스크레딧을 받는다.

질문 43: 위 사람과 같은데, 수입이 매우 높다?

두가지 선택이 있다. 오바마케어 할인매장에서 보험을 사거나, 메디케어 파트 –

A, B 를 살 수 있다. 구매방법은 메디케어 part-c 를 취급하는 에이전트에게

상담한다.

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질문 44: 기독상조회에 플랜을 사면 벌금이 면제되나?

벌금이 면제되는 것은 맞다. 이것은 Healthcare Sharing Ministry라고 해서

사역자들에게 제공하는 보험인데, 가톨릭이나 감리교단에서 운영하는 플랜이

대표적이다. 다만 벌금을 부과하는 기관인 미 국세청 규정에 따르면, 이

상조회에서 제공하는 플랜이, 앞서 말한 자격이 되는 플랜 (즉 10가지 기본

서비스를 제공하는 플랜)이어야 한다. 그리고 자격이 되는가 안되는 가는

국세청이 판단한다.

질문 45: 그래도 보험료는 싸던데?

기존 가톨릭교단이나 감리교단에서 운영하는 플랜은 확실하다. 다만 최근

광고에 나오는 ‘기독상조회’ 플랜은 오바마케어에서 제공하는 건강보험과

비교할 수 있는 것이 아니다. 그리고 단순히 월 불입금만 비교해도 상조회

플랜이 싼게 아니다.

질문 46: 암이나 큰 일을 대비해서 하나 쯤은 있어야 하지 않나, 그래도..

거듭 말하지만, ‘기독상조회’에서 제공하는 것은 건강보험이 아니다. 기존

병력이 있는 사람은 받아주지 않고 또 가장 중요한 정기검진이나 검사 등을

커버하지 않으므로, 이것은 기존에 있던 암보험같은 것이다.

질문 47: 그렇지만 오바마케어 플랜은 너무 비싸서…

싼게 비지떡이라는 옛말이 그냥 있는 말이 아니다. 커버리지도 아니지만, 더

중요한 것이 있는데, 의료비를 어떻게 정산할 것이냐 하는 점이 분명하지 않다.

요즘 병원에 입원하면 의료비가 매일 평균 $10,000 가량 나온다. 보험이 없으면

(응급실은 예외지만) 현금 디파짓을 요구하고… 예전에 있는 감면 프로그램은

이제 전혀 없다. 상조회 광고에 따르면 ‘영수증을 보내면 정산을 한다’고 하는데

이게 분명하지 않다. 우리가 보기에 가장 큰 문제는, 책임자가 누구냐하는

것인데 세일즈를 하는 지부장외에는 전혀 알려진 인물이 없다. 즉 문제가

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생기면, 책임질 사람이 없다는 것이다.

질문 48: 의료비 부담 상한선이 있다는데?

내 주머니에서 나가는 의료비 총액을 말한다. 오바마케어에서는 의료비

상한선을 꽉 못박아 놓았다. 연간 (가족 숫자에 관계없이) 의료비에 쓰는 총액이

$12,750이나 가구수입의 8%를 넘지 못하게 했다. 여기에 포함되는 비용은

공제금,공동보험금, 공동부담금이고, 월 보험료는 포함이 되지 않는다. 월

보험료를 $300씩 낸다면, 의료비 부담 총액은 $3,600 + $12,750 = $16,350 이하

혹은 가구수입의 8% 이하가 되는 것이다.

질문 49: 남편은 직장에서 보험이 된다. 부인과 아이들만 오바마케어에 가입할 수 있나?

할 수 있다. 오바마케어의 특징은 한가족이 모두 들거나 따로 들거나 할 수 있는

것이다. 경우에 따라서, 직장보험을 가지고는 있지만 혜택이 작은 경우 (즉 본인

부담이 많은 경우) 직장에서 보조를 해준다면 오바마케어에서 제공하는 플랜을

살 수 도 있다.

질문 50: 영주권을 받은지 2년밖에 안되었는데, 메디케이드 혜택을 받을 수 있나?

규정에 의하면 영주권을 받은지 5년이 지나거나 시민권자여야만 메디케이드

혜택을 받을 수 있다. 단 18세 미만 아이들은 이런 제한이 없어서 영주권자면

아동보험 (CHIP) 혜택을 볼 수 있다. 어른의 경우도 규정은 그렇지만 운용에는

신축성이 있고 주마다 적용하는 방식이 다를 수도 있다. 어카운트를 만들고

개인정보 및 수입을 입력하면 혜택 종류와 범위를 알려준다.

질문 51: 보험은 필요하지만 메디케이드혜택은 받고 싶지 않다.

오바마케어에서 제공하는 메디케이드는 기존의 여러 소셜혜택과는 다르다.

메디케이드를 받았다고 혜서, 시민권을 딸 때 문제가 되지는 않는다. 이번

메디케이드 확대는 65세 미만을 대상으로 하기 때문에, 메디케이드를 받아도

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소셜지원금 (SSI) 과는 전혀 별개의 것이다. 여러가지 이유로 자격이 되는데도

메디케이드를 받고 싶지 않다면 할인 보험을 선택할 수 있는데, 대신 택스

크레딧을 받지 못한다.

질문 52: 택스 크레딧은 어떤 방식인가?

택스 크레딧은 2014년 예상 수입으로 계산하므로, 정확한 것이 아니라 추정한

액수이다. 정확한 액수는 2014년 택스보고를 하는 2015년 초에야 알 수 있다.

즉 2015년 택스보고를 하면서 정산하게 된다. 쉽게 말하면, 정부에서 택스

크레딧 만큼 매달 보험료를 내주는 것이다.

질문 53: 다 안 받고 싶은데 그럴수 있나?

받고 싶은 만큼 액수를 선택할 수 있다. 덜 받은 액수는 다음 택스보고를 할 때

돌려받게 된다.

질문 54: 오바마케어 건강보험을 안들고 택스 크레딧을 받을 수 있나?

다음 세금보고시 택스 크레딧을 다 돌려받으면 좋겠지만, 이것은 건강보험에

가입하는 것이 조건인 정부 보조금이므로 돌려주지 않는다. 앞서 말했듯이

가입하지 않으면 벌금을 물게 된다.

질문 55: 택스 크레딧은 얼마나 되나?

이제까지 등록한 케이스를 보면 많이 받는 경우 월 $782까지 보았다. 대부분은

$4-500 선이다.

질문 56: 어카운트를 만들 때 주의할 사항이 있나?

오바마케어 건강보험은 국민의 세금으로 운영하는 시스템이다. 메디케이드나

택스크레딧이 물론 있지만 정부 보험매장에 올라와 있는 보험은 할인보험이다.

따라서 어카운트를 만들 때, 정확한 정보를 입력해서 본인임을 확인하는 것이

중요하다. 소셜번호 이외에도 확인하는 몇가지 질문이 있는데, 살았던 동네

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거리 이름이나 은행 융자를 받아서 산 차량의 종류 등 본인이 아니면 알 수 없는

질문에 답해야 한다.

질문 57: 틀린 답을 하면 어떻게 되나?

답이 틀려도 계속 진행할 수 있는데, 본인이 아니라고 여기기 때문에

택스크레딧을 주지 않을 수가 있다.

질문 58: 내 영주권/여권에 있는 이름과 세금 보고할 때 이름이 다른데.

소셜넘버는 달라지지 않지만, 이름은 바뀔 수 있다. 영주권자의 경우 영주권

카드에 적혀있는 이름을 쓰고, 시민권자는 (미국) 여권에 적은 대로 쓴다.

질문 59: 수입을 올 2014년 예상수입보다 작게 써 넣을 수 있는가?

여러가지 사정으로 수입은 줄수도 늘 수도 있으므로 가능하다. 약간 작다면

괜찮겠지만 상당한 차이가 나면 내년 택스보고시 문제가 될 수도 있다.

메디케이드나 택스 크레딧이나 모두 세금과 관계가 있고, 결국은 예상 소득을

작게 보고하는 것은 세금을 적게 낼 뿐만 아니라 환불을 부당하게 많이 받는

것과 같기 때문이다. 그러나 정당한 사유라면 (가령 은퇴를 한다든가

비지니스를 처분한다던가 등등..) 허용이 되고, 또 가입 신청시 이유를 쓰는

칸이 있다.

질문 60: 올해 안에 이사를 갈 예정이다. 어떻게 되는가?

메릴랜드에서 메디케이드나 아동보험을 받는 경우, 타주로 이사를 하게 되면

이사간 주에서 메디케이드나 아동보험을 다시 신청해야 한다. 연방정부의

지원을 받기는 하지만 메디케이드는 주정부가 주관하기 때문이다.

오바마케어에서 제공하는 건강 보험은 다른 주에서도 쓸 수 있는데

(블루크로스 블루 초이스, 카이저 퍼머넌테, 유나이티드 헬스케어 등),

지역에서만 가능한 보험도 있다. 플랜을 선택하기 전에 잘 살펴보아야 한다.

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질문 61: HMO, PPO는 뭔가?

건강보험을 선택할 때 고려해야 할 사항이다. 의료비용을 줄이면서 진료

콸리티를 높히기 위해서 보험회사는 의료관리기구를 만드는데, 대부분 다음

2가지이다. Health Maitenance Organizations (HMO) 혹은 Preferred Provider

Organizations (PPO)이다. 둘다 같은 서비스를 제공하지만 그 방식은 다르다.

내용 HMO PPO

네트웍 운영 의사/병원/스페살리스트 의사/병원/스페살리스트

주치의 (PCP) 지정해야 함 지정할 필요 없음

전문의 볼 때 주치의 처방 (리퍼럴) 필수 처방없이 네트웍내 전문의를

볼 수 있는데 (제한 있음)

네트웍 밖

진료서비스

허용 안됨 (100% 본인부담) 본인 부담액이 커짐

공동 보험금 해당 없음 (외래 방문시) 부담할 수 도 있음

공동 부담금 외래방문시 내야함 외래방문시 내야함

질문 62: 나는 보험없이도 아무 문제도 없이 잘 살고 있는데 (1)

한인들이 건강보험을 꺼리는 이유는 여러가지가 있지만 “너무 비싸다”는

것이다. 그 비싸다는 주장의 근거에는 ‘한국의료 보험은 거의 무료인데’라는

인식이 있는 것 같다. ‘거의 무료’에 비하면 당연히 미국 의료보험은 매우

비싸지만, 그 값을 한다. 경제적으로 부담이 되는 사람들을 도와주기위해

오바마케어도 있다.

질문 63: 나는 보험없이도 아무 문제도 없이 잘 살고 있는데 (2)

“건강은 건강할 때 지켜라”는 말이 있다. 요즘은 잘 먹어서 겉으로 보기에는

멀쩡해도 이민생활 스트레스로 속으로 골병이 드는 경우가 많다. 특히

한국인에게 많은 고혈압 같은 만성질환은 전혀 증상이 없으므로 잘먹고/운동을

열심히 하면 괜찮을 거라고 생각하기 쉽다.

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고혈압이나 당뇨, 우울증, 고지혈증 등 만성질환은 제때에 진단해서 치료를

하면 생활에 아무런 지장없이 건강하게 평생을 살 수 있지만, 치료시기를

놓치면 신체장기에 손상이 오면서 중풍, 동맥경화 등 치명적인 결과를 가져올

수 있다.

질문 64: 나는 보험없이도 아무 문제도 없이 잘 살고 있는데 (3)

오바마케어는 예방적 검진을 특히 강조하고, 스케줄에 따른 암검사는 따로

공동보험금이나 공제금을 적용하지 않는다.

50세가 되면 대장암 검진을 하고 폴립이 없는 경우는 매 5년마다, 폴립을

제거한 경우는 매 3년마다 검사를 하게 한다. 여성의 경우는 40세가 넘으면

유방암검사는 매년 하도록 권한다. 검진 주기가 빠른 것은 진행이 그 만큼

빠르기 때문이다. 다시 말해서 유방암은 매우 빠르게 진행하는데 심한 경우

암발생 후 1년만에 말기로 악화되기도 한다.

의학의 발달로 초기에 발견해서 치료를 하면, 한 두가지 암을 제외하면 100%

완치가 되는데, 진단이 늦어지면 치료도 힘들고 완치율도 떨어진다.

암검사외에도 혈액검사를 통해 간기능 검사는 매년 꼭 해야만 한다.

질문 65: 디덕터블이 부담이 된다.

앞에서 누누히 설명했듯이 예방적 검진이나 닥터 오피스 방문시에는 코페이만

내면 되고 공동보험금이나 공제금을 적용하지 않는다. 또 MRI나 스캔 같은

검사도, 주치의가 리퍼럴을 해주면 공제금을 적용하지 않는다. 만성질환이

있어서 관리가 잘 안되는 경우 보통 3개월에 한번씩 닥터오피스를 방문하고,

관리가 잘 되면 6개월에 1번을 가면 된다. 보험료 외에 많아봐야 연간 비용이

(약값을 포함해서) 코페이 $2-300 정도면 충분하다.

질문 65: 약값은 어떻게 되나?

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오바마케어에서 제공하는 건강보험은 처방약을 포함한다. 플랜을 보면 약을

구입할 때, 코페이와 공동보험금 (코인슈어런스)에 대한 설명이 있다. 제너릭이

있는 경우에는 약값이 매우 싸고, 특히 월마트 같은 대형약국에는 크게 할인된

가격으로 살 수 있다.

질문 66: 고혈압이 있지만, 이제까지는 한국에서 가져다 먹었다.

보험이 없으면 본인이 부담하고 사야하는데 그중 싼 약인 혈압약 (베니카 40mg)

한달치가 시중에서 $150-$150 정도 한다. 약값만 최소 연간 $2,000 이 들어가는

것이다. 만성질환을 완치하는 약은 없다. 그냥 비타민 먹듯이 의사가

처방해준대로 따르면, 더 이상 악화되지는 않늗다.

질문 67: 한국에 가서 검사하면 훨씬 사게 먹히는데…

요즘 광고를 보면 한국 병원에서 재미교포에게 제공하는 종합검사는 50만원

선이다. 미국에서 현금으로 낸다고 하면 4-500백만원 정도가 들지만,

오바마케어 보험을 들면 종합검사를 하는 경우 코페이와 공동보험금 일부를

내야할 경우에도 2-3백불이면 된다.

더구나 한국에서 검사를 하면 후속 치료가 필요한 경우 매우 곤란한 지경에

빠질 수도 있다. 여행경비나 체제비를 제외하고서도 상당비용을 부담해야 한다.

(한국에는 보험으로 처리해주지 않는 의료기기나 시술이 많은데, 이것은 모두

환자가 부담한다. – 미국 추세는 1인 1실인데, 한국에서 독방을 쓰려면 별도로

돈을 내야한다.)

질문 68: 그래도 비싸…

오바마케어 건강보험 가입은 의무사항이지만, 여러가지 이유로 구입을 하지

않을 수 있다. 그러나, 건강보험을 구입하는 것은 낭비가 아니라 자신과 가족의

건강, 나가서는 미래에 대해 투자하는 것이다.

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질문 69: 아예 벌금 내고 말지…

벌금을 내기 전에 온라인으로 들어가서, 어떤 플랜이 있는지, 보험료 및 혜택은

얼마가 되는지를 꼭 확인할 필요가 있다. 주위 사람이 전하는 말을 듣고 지레

짐작을 하면 본인에게 손해다.

질문 70: 첫해에는 벌금을 면제해준다는데.

오바마케어 시행 첫해이고 초기 컴퓨터 시스템 오작동으로 인한 여러 소문이

많았다. 그 중 하나는 벌금을 유예해준 다는 것인데, 그럴 일 없다.

3월 31일까지 가입하지 않으면 벌금을 내야된다.

질문 71: 코리안리소스센터는 뭐 하는 곳인가?

코리안리소스센터는 미 국립 보건연구원과 주정부, 연구재단에서 연구비

지원을 받아서 한인들의 만성질환관리 시스템을 개발한다. 기존 병원중심

질병관리시스템을 보완하고, 지역중심 질병관리 시스템을 개발하는 것이다. 그

지역중심에는 전문 간호사 – 간호사 – 지역보건사로 이뤄진 관리팀이 있고 이

관리팀이 고혈압, 당뇨, 우울증을 지닌 참여자들이 건강하게 살 수 있도록 교육

(질병관리 및 자신감)을 하고 상담한다. 쉽게 말하면 케이스매니지먼트라고

보면 되는데, 병원중심이 아니라 지역중심인 것이 다르다.

질문 72: 알겠는데, 약 같은 것을 파는 것이 아닌가?

우리는 병원/의원과 협력해서 일하고 있다. 코리안리소스센터는 건강관리

연구-교육-서비스를 하는 비영리 단체이다. 만성질환 관리에는 병원/의원에서

처방해준 의약품 말고는 절대 권하지 않는다.

질문 73: 신문에 보면, 당뇨를 완치하는 약이 있다고 하던데..

없다. 다시 말하지만, 아직까지 현재 의학수준으로는 당뇨, 혈압 등 만성질환을

완치하는 약은 없다. 한국 신문이나 방송에서 광고하는 약은 미식품위생국

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(FDA) 승인을 받은 의약품이 아니다. 승인을 받았다면 영양보조제 (Dietary

supplement)로 받은 것이다. 이 보조제를 구성하는 각종 물질이 인체에 해롭지

않다는 것만 보여주면 되고 승인을 받기가 매우 쉽다. 하지만 의약품은 다르다.

시중에서 판매하기 위해서는 여러 복잡한 절차를 거쳐서 대규모 실험에서

반복적으로 그 효과 및 부작용이 입증되어야 한다.

선삼이나 후코이단을 개발한 사람들도 의사들이지만, 실제 임상실험을 한 것은

아니다. 애초부터 의약품으로 자격이 안되므로 아예 임상실험 허가가 나지

않는다. 특히 부작용에 대한 실험자료가 없다. 그리고 비싼 돈을 치르고 약을

사먹으면 효과가 있는 듯한 위약효과가 있다. 또 일시적으로 메타볼리즘을

높혀주는 호르몬제가 들어있을 수도 있다. 다른 사람 말을 듣고 근거도 모르는

약을 쓰지 말고 그 돈으로 건강보험을 살 것을 권한다.

또 누가 말해서 효과가 있는 것이 아니다. 모든 실험 결과 및 연구 결과는

전문가들이 인정하는 학술지에 게재해서 ‘심판’을 받는다. 참고로

코리안리소스센터의 연구 성과는 지난 10년동안 총 29개의 학술지 논문에

실려 있다. 관심이 있는 이는 support@ikorean.org 로 연락하기 바란다.

질문 74: 담배를 피우고 있다. 끊고 싶은데…

오바마케에서 제공하는 할인보험은 흡연자에게 더 높은 보험료를 차지하는데

담배를 끊으면 보험료가 낮아질 뿐아니라, 담배값이면 건강보험료를 낼 수 있다.

끊을 때 도움이 필요하면, 본센터 근방에 사시는 분은 (410) 203-1111로

연락하면 도움을 드린다. 다른 지역에 사는 분은 카운티/시 보건과 (Health

Department)에 연락을 하면 금연교실로 연결해준다.

질문 75: 당 혹은 혈압이 높다. 관리프로그램에 대해서 알고 싶다.

위 금연프로그램을 비롯해서 코리안리소스센터에서 모든 프로그램을 무료로

제공한다. (410) 203-1111 혹은 support@ikorean.org로 연락하면 자세하게

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설명을 해드린다.

질문 76: 내년에도 오바마케어에 다시 등록을 해야 하는가?

메디케이드와 할인보험은 소득과 관련이 있다. 2015년에 혜택을 받기 위해서는

올 10월 1일 부터 등록을 하면 된다. 단 등록마감은 12월 7일이다.

질문 77: 불법으로 체류하고 있다. 보험을 살 수 있는가?

안됐지만, 오바마케어에서 제공하는 메디케이드나 할인보험 (택스크레딧)을 살

수 없다. 대신 개인보험을 살 수 있는데, 건강보험회사 에이전트를 활용하기를

권한다. 몇가지 경우가 있는데…

부모가 불체자이고, 미성년 자녀가 시민권자인 경우 지역 보건국에 아동보험

(CHIP)이 되는지 체크한다. 부모 신분을 묻지 않고 도와줄 것이다.

부모가 학생비자(F1)이고 세금보고를 계속했다면 (메디케어 택스를 떼고…

아주 드문경우임), 오마마케어 혜택을 받을 수 있다.

취업비자 (H1)를 가지고 있으면서 세금보고를 계속한 경우 (이 경우는 영주권을

전제로 하므로 메디케어 택스를 떼야 한다) 오바마케어 혜택을 받을 수 있다.

보험료가 부담이 되어서 사지를 못하는 경우..안됐지만 선택의 여지가 없다.

보험은 없지만 그래도 찾아보면, 무료 혹은 할인 클리닉이 있다. 대부분 비영리

클리닉이고 지역 보건국에서 운영하는 클리닉도 있다. 메릴랜드의 경우

몇군데가 있다. 큰 돈이 드는 것이 아니므로 정기적으로 기본 검진을 받아야

한다. 또 저소득 여성에게 무료로 유방암, 자궁경부암 검사를 해주고, 치료까지

해주는 (체류신분을 따지지 않는다) 프로그램이 있다. 각 카운티마다 주관하는

부서가 다르기 때문에 지역 보건국에 연락을 한다. (하워드 카운티에 사시는

분은 본센터로 연락하면 연결해 드린다.)