6Arritmias Fetales y Neonatales

7/25/2019 6Arritmias Fetales y Neonatales

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Fetal and Neonatal

Arrhythmias

Edgar Jaeggi, MD, FRCPC*, Annika hman, MD

Labatt Family eart Centre, os!ital "or #i$k Children, %ni&ersity o" 'oronto, (((%ni&ersity A&en)e, 'oronto, ntario M(+ -., Canada * Corres!onding a)thor/E0mail address1 edgar/2aeggi3si$kkids/$a

Clin Perinatol 45 6789: ;;/doi/org=8/89=2/$l!/78(//88? !erinatology/the$lini$s/$om 88;(0(8.=9=@ < see "ront matter 789 Else&ier n$/ All rights reser&ed/

BERD#

Arrhythmia Fetal Pediatri$ 'a$hy$ardia rady$ardia Diagnosis

BE PN'#

Arrhythmias may !resent as an irreg)larity o" the $ardia$ rhythm, as slo or "ast

heart rate,or as a $ombination o" irreg)lar rhythm and abnormal rate/

Arritmias son )na irreg)laridad del ritmo $ardia$o, bradi$ardia o taG)i$ardia o )na$ombina$iHn de ritmos irreg)lares/

La identiI$a$iHn del me$anismo !ro&o$ador de esta y s) im!a$to hemodinmi$oes bsi$o !ara tratarlas y saber el !ronosti$o de estas/

La mas $omKn es )n ritmo irreg)lar !ro&o$ado !or $ontra$$iones !remat)ras en elatrial 6PACs:/ #i son aisladas )s)almente son benignas y se res)el&en solas/

#on m)y !o$o "re$)entes $)ando se !resentan $on bradi$ardia otaG)i$ardia sostenida !ero !oten$ialmente mortales, el tratamientoantiarritmi$o !ara $ontrolar la taG)i$ardia es la $la&e !ara )n b)en res)ltado

N'RD%C'NLa $om!rensiHn del ritmo normal es esen$ial !ara el diagnHsti$o de$)alG)ier arritmia/ Este art$)lo re&isa la ele$troIsiologa normal y l)egose dirige a los me$anismos, las !resta$iones, la gestiHn y los res)ltados delos trastornos del ritmo "etales y neonatales $om)nes/


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NRMAL MP%L#E +ENERA'N AND PRPA+A'N

e2e$ted blood !er min)te, is eG)al to the stroke &ol)me o" ea$h &entri$lein a single heart beat times the heart rate/ 'he normal heart rate rangesbeteen 78 and 98 beats=min 6b!m: in the mid to late gestational "et)s

and beteen 88 and (8 b!m in the neborn/ eart rate is )s)ally$ontrolled by the sinoatrial 6#A: nodal $ells/ 'hese $ells are $a!able o"s!ontaneo)sly de!olariing and th)s a$ting as a !a$emaker/ 'he ele$tri$alim!)lse "rom the #A node is then !ro!agated a$ross the atria, theatrio&entri$)lar 6A: node, and the is0P)rkin2e system thro)gho)t the&entri$les, alloing the seG)ential de!olariation o" the atrial and&entri$)lar myo$ardi)m ith ea$h heartbeat/ 'he $ardia$ me$hani$ala$tions, $ontra$tion o" myo$ytes in systole, and rela>ation in diastole arethen or$hestrated by ra!id $y$li$ $hanges in their transmembrane a$tion!otentials and ion $)rrents ith ea$h heartbeat/ Folloing de!olariation,

the $ond)$ted im!)lse is !re&ented "rom immediately rea$ti&ating the$ond)$tion system and myo$ardi)m by re"ra$toriness o" the tiss)e that2)st has been a$ti&ated/ 'he heart m)st then aait a ne ele$tri$alim!)lse "rom the #A node to initiate the ne>t heartbeat/

+ENERACN PRPA+ACN DE L# LA'D#

La !rin$i!al ")n$iHn del $oraHn es bombear sangre a tra&Os del $)er!o!ara !ermitir )n s)ministro s)I$iente de o>geno y n)trientes a loste2idos, y la elimina$iHn de dese$hos tH>i$os/

El gasto $arda$o, el &ol)men de sangre e>!)lsado !or min)to, es ig)al al&ol)men de eye$$ion de $ada &entr$)lo en )n latido $ardia$o !or la"re$)en$ia $arda$a/ Los rangos normales de "re$)en$ia $arda$a entre 78y 98 latidos = min)to 6l!m: y al Inal del embarao y en RN de 88 a (8latidos !or min)to/ La "re$)en$ia $arda$a se $ontrola normalmente !or las$Ol)las 6#A: de los nHd)los sin)sal/ Estas $Ol)las son $a!a$es dedes!olaria$iHn es!ontnea y a$t)ando as $omo )n mar$a!asos/ Elim!)lso elO$tri$o desde el nodo #A se !ro!aga enton$es a tra&Os de lasa)r$)las, el nodo a)ri$)lo&entri$)lar 6A:, y el sistema is0P)rkin2e a

tra&Os de os &entr$)los, !ermitiendo G)e la des!olaria$iHn se$)en$ial dela Ibras &entri$)lares y el resto del mio$ardio $on $ada latido del $oraHn/

Las a$$iones me$ni$as $ardia$as, la $ontra$$iHn de los mio$itos en lasstole y la rela2a$iHn en la distole son dirigidos !or $ambios $$li$osr!idos en s)s !oten$iales de a$$iHn transmembrana y las $orrientes deiones/ Des!)Os de la des!olaria$iHn, se im!ide G)e el im!)lso realiadode rea$ti&ar inmediatamente el sistema de $ond)$$iHn y el mio$ardio !orre"ra$tariedad del te2ido G)e a$aba de ser a$ti&ado/ El $oraHn debeenton$es es!erar )n n)e&o im!)lso elO$tri$o desde el nodo #A !ara ini$iar

el sig)iente latido/

ME'D# F PERNA'AL CARDAC R'M A##E##MEN'

'he ele$tro$ardiogram 6EC+: is the main diagnosti$ tool a"ter birth tore$ord the ele$tri$al a$ti&ity o" the heart/ 'he normal EC+ entails a sin)s Pa&e ith a P0a&e a>is beteen 8 and ;8 6!ositi&e P a&e in lead :


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that !re$edes ea$h R# $om!le> ithin a reg)lar, normal PR inter&al/ 'heneonatal $ardia$ rhythm is ty!i$ally reg)lar and the rate ithin the normalrange "or !atient age/ e$a)se nonin&asi&e "etal ele$tro$ardiogra!hy isa&ailable at a "e $enters only, the antenatal rhythm e&al)ation is!rimarily based on the $hronology o" atrial and &entri$)lar systoli$me$hani$al e&ents that are re$orded by e$ho$ardiogra!hy/ M0modeimaging is )se")l to sim)ltaneo)sly re$ord the atrial and &entri$)larsystoli$ all motions/ #imilarly, sim)ltaneo)s !)lse a&e Do!!lere&al)ation o" the mitral inQo and aorti$ o)tQo 6mitral &al&e=aorta: or,!re"erably, the s)!erior &ena $a&a 6#C: and the as$ending aorta6#C=aorta Do!!ler: is )sed to e>amine the seG)en$e and timerelationshi! o" blood Qo e&ents that are se$ondary to atrial and&entri$)lar $ontra$tions/7 'he beginning o" the mitral A a&e and theretrograde #C a a&e reQe$t the onset o" atrial systole, hereas the

onset o" aorti$ "orard Qo marks the beginning o" &entri$)lar systole/'he diagnosis o" a normal "etal $ardia$ rhythm is based on thedo$)mentation o" a reg)lar atrial and &entri$)lar rhythm ith a normalrate "or gestational age 6Fig/ A:/5 Ea$h atrial e&ent is "olloed by a&entri$)lar e&ent ithin a normal A time inter&al, hi$h $onIrms normal1 A $ond)$tion/4 Altho)gh e$ho$ardiogra!hy !ro&ides )se")lin"ormation on me$hani$al systoli$ e&ents, it does not in"orm on themor!hology, d)ration, and am!lit)de o" ele$tri$al e&ents/ en$e, it is not!ossible to $onIrm re!olariation abnormalities like long ' syndrome6L'#: solely by e$ho$ardiogra!hy/

El ele$tro$ardiograma 6EC+: es la herramienta de diagnHsti$o !rin$i!aldes!)Os del na$imiento !ara registrar la a$ti&idad elO$tri$a del $oraHn/ ElEC+ normal im!li$a )na onda P sin)sal $on )n e2e de la onda P entre 8 y;8 6onda P !ositi&a en la deri&a$iHn : G)e !re$ede a $ada $om!le2o R#dentro de )n inter&alo PR normal, normal/ El ritmo $ardia$o neonatal est!i$amente reg)lar y la tasa dentro del inter&alo normal !ara la edad del!a$iente/ Debido a G)e el ele$tro$ardiograma "etal no in&asi&o estdis!onible a sHlo )nos !o$os $entros, la e&al)a$iHn del ritmo !renatal sebasa !rin$i!almente en la $ronologa de los s)$esos a)ri$)lares y

&entri$)lares me$ni$as sistHli$a G)e se registran !or e$o$ardiogra"a/

"orma$iHn de imgenes en modo M es Ktil registrar al mismo tiem!o ela)ri$)lar y &entri$)lar motions/ !ared sistHli$a Del mismo modo, lae&al)a$iHn Do!!ler de onda de !)lso sim)ltnea del Q)2o de entradamitral y Q)2o de salida aHrti$a 6&l&)la mitral = aorta: o, !re"eriblemente, la&ena $a&a s)!erior 6#C: y la aorta as$endente 6#C = aorta Do!!ler: se)sa !ara e>aminar la rela$iHn de se$)en$ia y el tiem!o de los e&entos deQ)2o de la sangre G)e son se$)ndarias a a)ri$)lares y &entri$)lares$ontra$tions/7 el $omieno de la onda a mitral y la retrHgrada #C )na

onda reQe2an la a!ari$iHn de la Ibrila$iHn sstole, mientras G)e el ini$io dela aorta Q)2o delantero mar$a el ini$io de la sstole &entri$)lar/

El diagnHsti$o de )n ritmo $arda$o "etal normal se basa en lado$)menta$iHn de )n a)ri$)lar reg)lar y ritmo &entri$)lar $on )na tasanormal !ara la edad gesta$ional 6Fig/ A: 8/5 Cada e&ento a)ri$)lar esseg)ido !or )n e&ento &entri$)lar dentro de )n inter&alo normal de


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tiem!o de A, lo G)e $onIrma la normalidad 1 $ond)$tion/4 A A)nG)ela e$o$ardiogra"a !ro!or$iona in"orma$iHn Ktil sobre e&entos sistHli$ame$ni$os, G)e no haya in"ormado sobre la mor"ologa, la d)ra$iHn y laam!lit)d de e&entos elO$tri$os/ Por lo tanto, no es !osible $onIrmaraltera$iones de la re!olaria$iHn $omo el sndrome de ' largo 6#'L:Kni$amente !or e$o$ardiogra"a/

MECAN#M# F ARR'MA#

Las $a)sas !)eden di&idirse en anormalias de la genera$iHn y la!ro!aga$iHn de los im!)lsos elO$tri$os/ Estas !ert)rba$iones sonres)ltado de altera$iones en la a$ti&idad elO$tri$a y !)eden o$)rrir entodas las regiones del $oraHn/

Fig/ / 6A


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sin)sal normal 6taG)i$ardia a)ri$)lar e$tH!i$a, taG)i$ardia e$tH!i$a de la)niHn, taG)i$ardia &entri$)lar U'V:, o el ritmo sin)sal no realia a tra&Os delnodo A, de2ando )na )niHn se$)ndaria o )n mar$a!asos &entri$)lar libre !aradis!arar a s) ritmo ms lento intrnse$a /

!ro!aga$iHn anormalLa reentrada es la !ro!aga$iHn de )n im!)lso a tra&Os del te2ido demio$ardio ya a$ti&ado !or el mismo im!)lso en )n mo&imiento $ir$)lar/ Lareentrada es el me$anismo s)bya$ente de la mayora de los ti!os detaG)iarritmias !erinatal, in$l)yendo el aleteo a)ri$)lar 6FA: y taG)i$ardia!or reentrada A 6'A:/

La FA es sostenida !or )n $ir$)ito reentrante G)e se limita a las a)r$)las/

AR', el me$anismo ms $omKn de )na "re$)en$ia $arda$a r!ida en los2H&enes, es )n $ir$)ito de reentrada G)e )tilia el nodo A !ara lle&ar a$abo de las a)r$)las a los &entr$)los y )na &a a$$esoria de $ond)$$iHnr!ida !ara !ro!agar el im!)lso &entri$)lar de n)e&o a las a)r$)las/ Porotro lado, no $ond)$$iHn del im!)lso se !rod)$e $)ando llega en te2ido noe>$itable, ya sea !orG)e es aKn re"ra$tario des!)Os de )nades!olaria$iHn re$iente 6!or e2em!lo, bloG)eado !remat)ra $ontra$$iHna)ri$)lar UPACV: o !orG)e de te2ido anormal, !or e2em!lo, bloG)eo $ardia$o6 :/

Conse$)en$ias de las arritmias

En $om!ara$iHn $on los ad)ltos, el $oraHn "etal y neonatal s)!erasigniI$ati&amente ms r!ido, es estr)$t)ral y ")n$ionalmente inmad)ro,y lle&a a $abo $er$a del m>imo de la $)r&a de la ")n$iHn &entri$)lar/Debido a la reser&a de la bomba limitada de $oraones inmad)ros, ningKn$ambio signiI$ati&o en la "re$)en$ia $ardia$a $ond)$e a )na dismin)$iHnen el gasto $ardia$o, el deterioro de llenado $arda$o, y la $ongestiHn&enosa, la gra&edad de los $)ales de!ende de las $ara$tersti$as dearritmia y las !ro!iedades de mio$ardio/ Como regla general, $)anto msanormal de la "re$)en$ia $arda$a y la menor es la edad, menos !robablees G)e )na arritmia signiI$ati&a ser bien tolerado !or el "eto y ella$tante/ trastornos del ritmo G)e se maniIestan $on ag)antar lenta6bloG)eo $arda$o $om!leto: o 6'N: "re$)en$ias $ardia$as r!idasre!resentan las !rin$i!ales $a)sas $arda$as de la hidro!esa "etal,!remat)ridad y m)erte !erinatal/ Para !ro!or$ionar )na aten$iHn H!timaen $)alG)ier n)e&o diagnHsti$o de arritmias es !or lo tanto esen$ial !aradis$ernir !or !rimera &e el me$anismo y el im!a$to hemodinmi$o deltrastorno del ritmo y l)ego de$idir sobre la ne$esidad de tratamiento, siesta o!$iHn est dis!onible/

Asesorando las arritmias

A)nG)e las arritmias tienen di&ersas $a)sas, !or la "r$)en$ia en G)e seobser&an !)ede a!ro>imarse )n d> en los "etos y neonatos


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o> #te!ise a!!roa$h to the assessment o" "etal rhythm abnormalities


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Fetal and Neonatal Arrhythmias 8(

Atrial 6A: rate and rhythm 6A0A:1

Absent < slo < normal < "ast

Reg)lar < irreg)lar < reg)lar0irreg)lar 6eg, atrial bigeminy:

entri$)lar 6: rate and rhythm 60:1

#lo < normal < "ast

Reg)lar < irreg)lar < reg)lar0irreg)lar 6eg, &entri$)lar bigeminy:

Ratio o" atrial and &entri$)lar e&ents1

Normal 1 6eG)al A and :

+reater than 1 6more A than :

Less than 1 6more and A:

Relationshi! and timing o" atrial and &entri$)lar e&ents1

Normal A time < !rolonged A time < A0 disso$iation

Arrhythmia !attern1

D)ration1 brie" 6W8X: < intermittent 68X


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Los PAC re!resentan la mayora de los !a$ientes $on )n latido irreg)lar a$)alG)ier edad/ $riterios EC+ de PACs in$l)yen la do$)menta$iHn de lasondas P !remat)ros $on e2es de las ondas P anormales y $on )na$ond)$$iHn A G)e !)ede ser normal, aberrante 6bloG)eo de rama:, o

bloG)eado/ Por e$o$ardiogra"a, )n PAC es dete$tada !or )n inter&alo 6A0A:ms $orto de lo normal atrial 6&er Fig/ :/ #i la $ond)$$iHn A es normal,el e&ento a)ri$)lar !remat)ra es seg)ido !or )n e&ento &entri$)lar!remat)ra o!ort)na rela$ionados/ #i el PAC es s)I$iente !remat)ra a"allar la $ond)$$iHn a tra&Os del nodo A re"ra$tario, no se obser&a ningKne&ento &entri$)lar, G)e se maniIesta $omo )n latido del $oraHn omitida/La &erdadera in$iden$ia del "eto, de los PAC es des$ono$ida, !ero laarritmia !are$e ser $omKn/ En los re$iOn na$idos sanos, los PAC ")erondo$)mentadas en el (X d)rante )n EC+ est)dio/( &igilan$ia las 74 horas!or lo menos des!)Os del na$imiento, los PAC aislados !)eden ser

$onsiderados $omo )n hallago dentro del rango normal, a menos G)e seaso$ian $on otras $ondi$iones, tales $omo altera$iones ele$trolti$as, lamio$arditis o taG)iarritmia/ Antes del na$imiento, los PAC se han aso$iado$on )n riesgo menor G)e el X de taG)i$ardia "etal, a)nG)e )n mayorriesgo ha sido s)gerido !ara a)ri$)lares PAC bigeminismo y $o)!lets/9,?!or lo general estn resol&iendo de "orma es!ontnea y no est 2)stiI$adoningKn tratamiento mOdi$o/

Los PC son !o$o $om)nes obser&a$iones d)rante la &ida "etal/ En losre$iOn na$idos sanos, PCs se do$)mentaron en .X en 74 horas EC+/( EldiagnHsti$o EC+ se basa en )n $om!le2o R# !remat)ro G)e no est!re$edida !or )na onda P/ Por otra !arte, la mor"ologa de R# del PC sedi"eren$ia de los latidos &entri$)lares normalmente lle&adas a $abo/ Pore$o$ardiogra"a, el PC no es !re$edido !or )n latido a)ri$)lar, mientrasG)e los inter&alos a)ri$)lares s)elen ser normales y reg)lares 6&er Fig/C:/

Ibrila$iHn aislada y arritmias &entri$)lares son generalmente benigno ya)tolimitado, y ningKn tratamiento es la "re$)en$ia $arda$a "etal

reG)ired/( $ontrolarse semanalmente o $ada dos semanas !or )n obstetrao !artera hasta las PAC o PC han res)elto/ Adems, !)bli$adore$ientemente Aso$ia$iHn Ameri$ana del CoraHn 6AA: tambiOnre$omiendan la e$o$ardiogra"a "etal !ara e&al)ar la estr)$t)ra y la")n$iHn $arda$a y !ara determinar el me$anismo de la arritmia si el "eto!resenta $on latidos e$tH!i$os "re$)entes, si hay alg)na !reg)nta sobre elme$anismo, o si los latidos e$tH!i$os !ersisten ms all del al 7 eeks/9

%n ritmo irreg)lar tambiOn !)ede ser $a)sada !or )n bloG)eo A de

seg)ndo grado, G)e se $ara$teria !or el "ra$aso de la $ond)$$iHn A dealg)nos, !ero no todos, la a$ti&idad a)ri$)lar ha$ia los &entr$)los 6&er Fig/D:/ La "re$)en$ia a)ri$)lar es normal y la "re$)en$ia &entri$)lar de!endedel nKmero de im!)lsos a)ri$)lares realiadas/ En Mobit ti!o o bloG)eoA ti!o en$keba$h, el e&ento a)ri$)lar no $ond)$ida est !re$edido !orel alargamiento !rogresi&o PR = A/ En Mobit ti!o , la $ond)$$iHn A esnormal o bloG)eado/ 'i!o se $onsidera gra&e !orG)e el sitio de bloG)eo


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Fetal and Neonatal Arrhythmias 8?

de $ond)$$iHn est !or deba2o del nodo A/ bloG)e "etal A de seg)ndogrado se ha aso$iado $on la en"ermedad de $ond)$$iHn mediada !oranti$)er!os y !)ede beneI$iarse de )n tratamiento antiinQamatorio !ara!re&enir la !rogresiHn a )n bloG)eo $arda$o $om!leto 6C: /.

ARR'MA# $on bradi$ardia

bradi$ardia "etal est deInida !or )na "re$)en$ia $arda$a in"erior a 8 b!mTen el re$iOn na$ido es )na "re$)en$ia $arda$a en re!oso in"erior a 88 latidos!or min)to en )n EC+ de s)!erI$ie/ $asional, bre&e bradi$ardia sin)sal es)na res!)esta IsiolHgi$a benigna $on lo G)e la tasa del nodo #A es ms lentode lo normal !ara s) edad/ De mayor !reo$)!a$iHn es la bradi$ardia G)e se!rolonga o !ersistente, G)e deben dar l)gar a )na e&al)a$iHn ms detalladade la $a)sa/ Los !rin$i!ales me$anismos de bradi$ardia !erinatal in$l)yen 6Fig/7:1

radi$ardia sin)s)al

C

loG)eo A ")n$ional 1 non$ond)$ted atrial bigeminy and 71 A blo$k

radi$ardia sin)s)al

La bradi$ardia sin)sal se deIne $omo )n ritmo G)e se origina desde el nodo #A!ero en el G)e la tasa es lento !ara la edad 6&Oase la Fig/ 7A:/ %n mar$a!asosIlial 6es de$ir, en el atrio in"erior: !)ede $on&ertirse en el mar$a!asosdominante si el ti!o del nodo #A dismin)ye a menos de la del mar$a!asosse$)ndario/ Por e$o$ardiogra"a, seno "etal o bradi$ardia a)ri$)lar se aseme2aa la de )n ritmo normal $on la Kni$a di"eren$ia de G)e las "re$)en$iasa)ri$)lares y &entri$)lares son lentos !ara la edad gesta$ional, !or lo generalen el rango entre .8 y 8 latidos !or min)to/ La bradi$ardia sin)sal !er se esbien tolerado, !ero !)ede ser se$)ndaria a s)"rimiento "etal, dis")n$iHn del

nodo sin)sal 6anti$)er!o anti0Ro rela$ionados, isomera iG)ierda:, y el #'L6m)ta$iones BCN: 8,;07

El mane2o !erinatal de la bradi$ardia sin)sal de!ende de la $a)sa s)bya$entey !)ede in$l)ir ningKn tratamiento, medi$amento anti inQamatorio !ara lamio$arditis 6anti$)er!os anti0Ro, !ar&o&ir)s:, !arto !remat)ro 6s)"rimiento"etal:, y la tera!ia !ostnatal $on b0bloG)eantes $on o sin estim)la$iHn 6 #'L:/

%n bloG)eo $arda$o $om!letoC se deIne $omo )n "allo $om!leto de la !ro!aga$iHn normal de los

im!)lsos a)ri$)lares a los &entr$)los 6&er Fig/ 7D:/ Es la anomala $ongOnitams $omKn de $ond)$$iHn y re!resenta alrededor del 48X de todas lasarritmias antes del na$imiento/ El e$o$ardiograma "etal t!i$o m)estra )nritmo a)ri$)lar normal, reg)lar y tasa, mientras G)e los &entr$)los laten demanera inde!endiente a )n ritmo m)$ho ms lento de entre 48 y .8 latidos!or min)to/ En el EC+, la mor"ologa R# de C $ongOnita es generalmente$om!le2o estre$ho, lo G)e signiI$a G)e el ritmo de es$a!e &entri$)lar es la


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8. Jaeggi S hman

)niHn 6Fig/ 5/:/ En a!ro>imadamente la mitad de los $asos de "etos $on C,G)e se aso$ia $on la en"ermedad $arda$a estr)$t)ral im!ortante, lo msim!ortante de2H isomerismo atrial, G)e lle&a )n riesgo m)y alto dedemise/5,4 en el Ktero, en la a)sen$ia de en"ermedad $arda$a estr)$t)ral,es $ongOnita C ")ertemente ligado al !asa2e trans!la$entaria del "eto de

anti$)er!os anti0Ro, G)e son "re$)entes en a!ro>imadamente el 7X de lasm)2eres/( embaraada en )n X a (X de los "etos e>!)estos, los anti$)er!osmaternos $ond)$en a $om!li$a$iones, in$l)yendo C, bradi$ardia sin)sal,mio$arditis, Ibroelastosis endo$rdi$a, y = o mio$ardio!ata dilatada/ A)nG)eaislado "etal C a men)do se tolera, en el e>tremo gra&e del es!e$tro de laen"ermedad G)e res)lta en )n ba2o gasto $arda$o, la hidro!esa "etal ym)erte/ Los "a$tores de riesgo aso$iados $on la mortalidad !erinatal in$l)yenhidro!esa "etal, Ibroelastosis endo$rdi$a, mio$arditis y bradi$ardia menos de(8 a (( b!m/9,?A$t)almente no e>iste )n $onsenso a$er$a de las indi$a$iones de la tera!ia

!renatal !ara C aislado/ No e>iste )n tratamiento dis!onible !ara C/.#in embargo, la de>ametasona in&ersa, la inm)noglob)lina intra&enosa 6+:,la medi$a$iHn b0adrenOrgi$os y estim)la$iHn !ostnatal se han )tiliado !ara!re&enir o tratar la ms se&era inQama$iHn mio$rdi$a mediadainm)nolHgi$amente, !ara a)mentar el gasto $arda$o y !ara me2orar las!osibilidades de s)r&i&al/;,78 Por el $ontrario, los !osibles e&entos ad&ersosrela$ionados $on el tratamiento G)e !)eden im!edir el )so r)tinario de altasdosis de esteroides in$l)yen la restri$$iHn del $re$imiento "etal,oligohidramnios, y el estado de nimo materno = $hanges/?,; $ond)$t)altera!ia $on esteroides !renatales $rHni$a !ara C

A$t)almente no e>iste )n $onsenso a$er$a de las indi$a$iones de la tera!ia!renatal !ara C aislado/ No e>iste )n tratamiento dis!onible !ara C/.#in embargo, la de>ametasona in&ersa, la inm)noglob)lina intra&enosa 6+:,la medi$a$iHn b0adrenOrgi$os y estim)la$iHn !ostnatal se han )tiliado !ara!re&enir o tratar la ms se&era inQama$iHn mio$rdi$a mediadainm)nolHgi$amente, !ara a)mentar el gasto $arda$o y !ara me2orar las!osibilidades de s)r&i&al/;,78 Por el $ontrario, los !osibles e&entos ad&ersosrela$ionados $on el tratamiento G)e !)eden im!edir el )so r)tinario de altasdosis de esteroides in$l)yen la restri$$iHn del $re$imiento "etal,

oligohidramnios, y el estado de nimo materno = $hanges/?,; $ond)$t)altera!ia $on esteroides !renatales $rHni$a !ara C no t)&o e"e$to e&idente enla ")n$iHn ne)ro$ogniti&a en age/7 es$olares en n)estra instit)$iHn,de>ametasona materna 6. mg = da d)rante 7 semanas, 4 mg = d de 7.semanasT 7 mg = d de na$imiento: se )tilia r)tinariamente !ara tratarinm)nolHgi$o mediada !or la en"ermedad $ardia$a desde el momento deldiagnHsti$o !ara birth/77 materna + 6 g = kg $ada 705 semanas: se a[ade sidete$tamos signos de Ibroelastosis endo$rdi$a y dis")n$iHn &entri$)lar/ Por el$ontrario, C aislado idio!ti$a 6no aso$iado $on anti$)er!os anti0Romaterna: !)ede ser administrado sin medi$a$iHn antiinQamatoria/ #i la

"re$)en$ia $arda$a "etal !romedio es de menos de (8 latidos !or min)to,tambiOn )tiliamos el salb)tamol trans!la$entaria 6generalmente 8 mg 5&e$es al da !or &a oral: y la in")siHn de iso!renalina !osnatal !ara mantener)na salida &entri$)lar ade$)ada hasta la im!lanta$iHn neonatal de )n sistemade mar$a!asos !ermanente/ A$t)ales del Ameri$an College o" Cardiology =AA re$omiendan g)idelines75 estim)la$iHn !ermanente !ara C en losni[os !ara la sig)iente $lase indi$a$iones1 6: la bradi$ardia sintomti$a,


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Fetal and Neonatal Arrhythmias 8;

dis")n$iHn &entri$)lar, o de ba2o gasto $arda$oT 67: el ritmo de es$a!e de R#en todo el $om!le2oT y 65: los la$tantes $on "re$)en$ia &entri$)lar in"erior a ((latidos !or min)to o $on $ardio!ata $ongOnita y )na "re$)en$ia &entri$)larin"erior a ?8 latidos !or min)to/ D)rante la Kltima dO$ada, la tasa de re$iOnaisladas C $ongOnita ")e del ;(X en n)estro $entro, G)e est me2orado en

$om!ara$iHn $on $ohortes de !a$ientes no tratados !redominantementere!ortados !or nosotros y others/9,?,;,74 mayora de los !a$ientes $onaislados C $ongOnita reG)iere !ermanente estim)la$iHn d)rante la in"an$iay $on mayor "re$)en$ia d)rante el !rimer mes de li"e/7(

Fig/ 7/ 6A/


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8 Jaeggi S hman

Fig/ 5/ EC+ re$ording o" a neborn ith imm)ne0mediated $ongenital C/ 'heatrial rate is 5( b!m, the narro $om!le> &entri$)lar rate is 8( b!m, and there is$om!lete A disso$iation/ 'he baby has no immediate indi$ation "or a !ermanent!a$emaker im!lantation/

F)n$ional bloG)eo a)ri$)lo&entri$)lar

El bloG)eo A ")n$ional !)ede o$)rrir $)ando el nodo A no es re"ra$tariae>$itableT es de$ir, tras la re$iente des!olaria$iHn o debido a la!rolonga$iHn del inter&alo '/ En bigeminismo a)ri$)lar no $ond)$ida 6&erFig/ 7:, $ada seg)ndo im!)lso a)ri$)lar se !rod)$e antes de tiem!os)I$iente !ara de2ar la $ond)$$iHn !or la )niHn A IsiolHgi$amentere"ra$tario/ Por e$o$ardiogra"a, los inter&alos intera)ri$)lar sonirreg)lares, !ero en )na alternan$ia reg)lar de !atrHn de entre )na 6A0PACUinter&alo de tiem!o entre latido sin)sal a latido a)ri$)lar !remat)raV:ms $orto y )n 6PACA Uinter&alo de tiem!o entre !remat)ro latidosnormalesV: ya inter&alo a)ri$)lar / #i $ada PAC es no $ond)$ida y $ada

latido #A 6A: se en&a a los &entr$)los, la tasa &entri$)lar ser medio de lade la "re$)en$ia a)ri$)lar !romediado, G)e est en el rango entre 98 y ;8b!m en los "etos/ bigeminismo a)ri$)lar no $ond)$ida es )na !osible$a)sa de la bradi$ardia "etal y !)ede d)rar das o semanas/ Los PACbloG)eados son benignos, bien tolerado, y se res)el&enes!ontneamente/ #e re$omienda la e&al)a$iHn semanal !or )n obstetrahasta G)e se do$)menta la resol)$iHn de las PAC/

bigeminismo Ibrila$iHn no debe $on")ndirse $on 71 bloG)e A 6&Oase laIg)ra 7D/:, G)e !)ede estar rela$ionado $on )na !rolonga$iHn del

inter&alo ' $ongOnita/ A di"eren$ia de bigeminismo a)ri$)lar, el ritmoa)ri$)lar en 71 bloG)e A !are$e bastante $onstante y 1 de la$ond)$$iHn A re!ite $on "re$)en$ia en las "re$)en$ias a)ri$)lares mslentos/ Al ig)al G)e en otras mani"esta$iones !osibles #'L 6bradi$ardiasin)sal sin e>!li$a$iHn, ':, los !a$ientes $on 71 bloG)e A 6y s)s"amilias: deben someterse a )na $om!leta intensi&o en b)s$a de la


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Fetal and Neonatal Arrhythmias

!osibilidad de )n trastorno hereditario de los $anales iHni$os/ Debido a la!redis!osi$iHn de los !a$ientes $on #'L de deten$iones rela$ionadas $on'0$ardia$as y m)erte sKbita, el tratamiento !osnatal $on )n bloG)eadorbeta de a$$iHn !rolongada 6es de$ir, nadolol: $on o sin )n mar$a!asos odesIbrilador $ardio&ersor im!lantable es generalmente reG)ired/

Fig/ 4/ 6A


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7 Jaeggi S hman

#in)s ta$hy$ardia

Rare1 '

A)ri$)lo&entri$)lar reentrante La taG)i$ardia y el aleteo a)ri$)larAR' y AF re!resentan el ;8X de los ta$hyarrhythmias/79 "etales yneonatales Ambas arritmias se disting)en "$ilmente !or e$o$ardiogra"a yele$tro$ardiogra"a/A)ri$)lo&entri$)lar 'aG)i$ardia reentranteAR' se maniIesta habit)almente $omo )na taG)i$ardia intermitente o!ersistente entre ;8 y 588 latidos !or min)to/ P)ede o$)rrir en $)alG)iermomento des!)Os del !rimer trimestre/ El $ir$)ito de reentrada habit)al$onsiste en el nodo A !ara la $ond)$$iHn anterHgrada 6A: y )na &a

a$$esoria de $ond)$$iHn r!ida &entri$)loa)ri$)lar retrHgrada 6A:/ AR'$omiena de re!ente $on )n CAP y termina $on el bloG)eo A/ La mayorade los $oraones son estr)$t)ralmente normal, !ero la anomala deEbstein de la &l&)la tri$Ks!ide es )na aso$ia$iHn $ono$ida $on &asa$$esorias/ Por e$o$ardiogra"a "etal, la taG)i$ardia tiene )n !atrHn $ortoA !orG)e la $ontra$$iHn de la a)r$)la se !rod)$e de $er$a des!)Os de la$ontra$$iHn &entri$)lar 6&er Fig/ 4:/ Debido a la $ontra$$iHn a)ri$)lar y&entri$)lar $asi sim)ltnea de las &l&)las A estn $errados d)rante lasstole a)ri$)lar y no se !ron)n$ia )na onda in&ersiHn del Q)2o en las&enas !re$ordiales y el d)$t)s &enoso/ En el EC+ taG)i$ardia 6Fig/ (:, )na

onda P retrHgrada se obser&a inmediatamente des!)Os de R# 6$ortotaG)i$ardia RP:/ La mor"ologa de R# s)ele ser $om!le2a reg)lar yestre$ha a menos G)e haya )n bloG)eo de rama rela$ionada &elo$idad/%na onda delta se &e si hay $ond)$$iHn !or &a anterHgrada d)rante elritmo sin)sal 6sndrome de olZ0Parkinson0hite:/La obser&a$iHn detallada y sin tera!ia $on medi$amentos !)ede ser )nmOtodo seg)ro !ara los "etos $on bre&es e!isodios de '#, !o$o"re$)entes, debido a la ins)I$ien$ia $arda$a rara &e se desarrolla amenos G)e la arritmia es m)y r!ido y = o se &)el&e ms !ersistente/ Porel $ontrario, los "etos $on taG)iarritmia in$esante tienden a desarrollar

ins)I$ien$ia $arda$a $on hidro!esa si se de2a en la taG)i$ardia/hidro!esa "etal, $ola!so $ardio&as$)lar y la m)erte estn ")ertementeaso$iados $on AR' in$esante !ero in$l)so taG)i$ardia intermitente !)edetener gra&es $onseG)en$es/7? En est)dios retros!e$ti&os, el 48X de los"etos $on AR' !resentH $on hidro!esa y esto se aso$iH $on )namortalidad !erinatal entre el 7X y el 7? X/ Por el $ontrario, la tasa demortalidad !erinatal ")e de menos del (X de los $asos sin hydro!s/79,7?$ardio&ersiHn "arma$olHgi$a r!ida a )n ritmo sin)sal normal es, !ortanto, ms a!remiante !ara los "etos hidrH!i$a $on taG)iarritmiain$esante/ Por otra !arte, la hidro!esa "etal se res)el&e $on el tiem!o )na

&e G)e el ritmo $arda$o se normalia el tratamiento antiarrtmi$o/ Los!osibles medi$amentos !ara tratar #' "etal hasta el na$imiento in$l)yendigo>ina materna, Qe$ainida, sotalol o bien solos o en $ombina$iHn,mientras G)e la amiodarona y la tera!ia "etal dire$ta !or lo general sereser&an !ara la taG)i$ardia, mal tolerados resistentes al tratamiento/ Losre$iOn na$idos en ritmo sin)sal !)eden no reG)erir tratamiento


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4 Jaeggi S hman

im!ortan$ia de la taG)i$ardia sin)sal es re$ono$er y tratar la $a)sas)bya$ente/ PJR' es )na taG)i$ardia !or reentrada A $on )na retrHgradabastante lento realia$iHn de &a a$$esoria, lo G)e e>!li$a el !atrHn Alarga 6&er Fig/ 4D:/ El !atrHn t!i$o de EC+ es la de )na taG)i$ardiain$esante $on inter&alos largos y RP ondas P in&ertidas en las deri&a$ionesin"eriores , y aF/ La resol)$iHn es!ontnea de PJR' es in)s)al/ Eltratamiento deIniti&o de PJR' es !osible $on la abla$iHn !orradio"re$)en$ia de la &a en la &ida !osterior/

'aG)i$ardia &entri$)lar' es )na arritmia !o$o "re$)ente en los bebOs/ El e$o$ardiograma "etalm)estra )na taG)i$ardia menos de 788 latidos !or min)to G)e a men)does in$esante en la !resenta$iHn/ La "re$)en$ia &entri$)lar es mayor G)e la

"re$)en$ia a)ri$)lar y no e>iste )na rela$iHn $lara entre el &entr$)lo ye&entos a)ri$)lares 6diso$ia$iHn A:/ La deIni$iHn !ostnatal de ' es el de)na tasa &entri$)lar G)e es mayor G)e o ig)al a 78 !!m o 7(X msr!ido G)e la "re$)en$ia sin)sal normal/ La "re$)en$ia &entri$)lara$elerada tOrmino se )tilia si la "re$)en$ia &entri$)lar es in"erior a 78latidos !or min)to/ El EC+ $ara$tersti$o de ' m)estra ensan$hamientoR# $on )n !atrHn de bloG)eo de rama, as $omo la diso$ia$iHn A/ 'debe ser di"eren$iado de otros me$anismos !o$o $om)nes en los bebOsG)e tambiOn !rod)$en taG)i$ardia de R# an$ho, in$l)yendo #' = FA $onbloG)eo de rama y '# $on $ond)$$iHn anterHgrada a tra&Os de )na &a

a$$esoria/ #i los R# en la taG)i$ardia es an$ho, enton$es el diagnHsti$ode ' es ms !robable/Al e&al)ar )n "eto o re$iOn na$ido !ara la ', las !osibles $a)sas in$l)yenla mio$arditis mediada !or anti$)er!os &irales y anti RoT Los t)mores$arda$osT $ardio!ata estr)$t)ralT mio$ardio!ata hereditaria, in$l)yendoL'#T y deseG)ilibrio ele$trolti$o/ En a)sen$ia de )na $ondi$iHn!redis!onente identiI$able, ' !erinatal es a men)do )n hallago benigno6' idio!ti$a:/ El tratamiento y el !ronHsti$o de!enden del me$anismo de' y el !atrHn, el im!a$to hemodinmi$o, y las $ondi$iones aso$iadas/Antes del na$imiento, el magnesio intra&enoso materna a $orto !lao ha

sido re$omendado $omo medi$amento de !rimera lnea !ara ' s)!erior a788 b!m/9 tros tratamientos !ara $ontrolar de "orma ag)da ' !)edein$l)ir lido$ana intra&enosa, oral b0bloG)eante, y me>iletina/ En a)sen$iade #'L, amiodarona, Qe$ainida, sotalol o tambiOn !)ede ser Ktil/


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Fetal and Neonatal Arrhythmias (

Fig/ (/ Neonatal AR' ith a &entri$)lar rate o" 79( b!m/ P a&es are seen in the #'segment in leads and 6arro:/ 'he short RP inter&al is ty!i$al "or thisarrhythmia/

Fig/ 9/ Neonatal AF ith an atrial rate o" 498 b!m and a &entri$)lar rate o" ( b!m$a)sed by 41 A $ond)$tion/ #a0tooth Q)tter a&es are best seen in leads , aF,and /Atrial E$to!i$ 'a$hy$ardia

AE' 6Fig/ ?: arises "rom an e$to!i$ "o$)s ithin the atria and is most$ommonly s)stained/ D)ring AE', intermittent $hanges in ta$hy$ardia rateith arming )! and $ooling don may be obser&ed/ Altho)gh AE' is)s)ally 1, $ond)$tion delay ith A blo$k may be seen/ #hort0termantiarrhythmi$ treatment is o"ten reG)ired b)t AE' )s)ally resol&es be"ore9 months o" li"e/


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9 Jaeggi S hman

Fig/ ?/ n$essant AE' ith a &entri$)lar rate o" ;8 b!m/ 'he RP inter&al is!rolonged and there are dee!ly in&erted P a&es in leads , , and /

RE#%MENClni$amente rele&antes trastornos del ritmo no son $om)nes !ero !)eden estaraso$iados $on )na morbilidad y mortalidad signiI$ati&as/ #e reG)iere )n diagnHsti$o!re$iso antes de $onsiderar el tratamiento/ AR' es el ti!o ms $omKn de #' enlos "etos y neonatos/ El tratamiento antiarrtmi$o hasta 7 meses !)ede serne$esaria !ara !re&enir la re$)rren$ia/ C es la $a)sa ms $omKn de ritmo$ardia$o lento !ersistente/ La mayora de los s)!er&i&ientes a na$er reG)ierenestim)la$iHn &entri$)lar !ostnatal/

#%MMAR

Clini$ally rele&ant rhythm disorders are not $ommon b)t may beasso$iated ith signiI$ant morbidity and mortality/ Pre$ise diagnosis isreG)ired be"ore treatment is $onsidered/ AR' is the most $ommon ty!e o"#' in "et)ses and neonates/ Antiarrhythmi$ treatment )! to 7 monthsmay be needed to !re&ent re$)rren$e/ C is the most $ommon $a)se o"!ersistent slo heart rate/ Most s)r&i&ors to birth reG)ire !ostnatal&entri$)lar !a$ing/

REFERENCE#/ Jaeggi E, Fo)ron JC, Fo)rnier A, et al/ entri$)lo0atrial time inter&al

meas)red on M mode e$ho$ardiogra!hy1 a determining element indiagnosis, treatment, and !rognosis o" "etal s)!ra&entri$)larta$hy$ardia/ eart ;;.T?;69:1(.7


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Fetal and Neonatal Arrhythmias ?

7/ Fo)ron JC/ Fetal arrhythmias1 the #aint0J)stine os!ital e>!erien$e/Prenat Diagn 7884T7465:189.


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. Jaeggi S hman

o" anti0##A=Roasso$iated $ardia$ neonatal l)!)s/ Cir$)lation78T746.:1;7?teen $ases "rom a single

instit)tion/ Cir$)lation 788.T .67:179.

6Arritmias Fetales y Neonatales

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