БольБоль

Было бы здорово Было бы здорово понимать, что такое понимать, что такое боль во всех её боль во всех её значениях.значениях.

Петер Мере Латам (1789-1875)Петер Мере Латам (1789-1875)

Согласно определению International Association of the Study of Pain

“Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения”.

Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. Боль у конкретного человека в реальной жизненной ситуации – это целый комплекс стереотипных физиологических и патологических реакций и процессов, сильнейшим образом модулируемых особенностями личности, душевным и физическим состоянием пациента.

виды боли по временному фактору

Острая Хроническая не злокачественная Хроническая злокачественная

Развитие острой боли

Повреждение Временем действия

повреждающего фактора Локальный характер

Хроническая боль Боль, которая продолжается

сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес.

Типы боли

Соматогенные Неврогеные Психогенные Вегетативные Сочетанные

По месту локализации

Цефалгии Прозопалгии Цервикалгии Люмбалгии Кокцигодинии

По механизму формирования болевых ощущений

Ноцицептивная (артрит, боль в нижней части спины, посттравматическая, миопатии)

Нейропатическая (периферическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминии, центральные постинсультные боли)

Психогенная (психогенный ревматизм)

Формирование поведенческих реакций на боль

опыт перенесенной собственной боли

фактор социальной и финансовой выгоды

генетические и этнические особенности

опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного

Измерительные методы оценки боли

• схемы распределения по дерматомам• цифровые рейтинговые шкалы • визуально-аналоговые шкалы• словесные рейтингововые шкалы • опросники Мак-Гилла • неонатальная детская шкала для регистрации

острой боли• шкала Oucher • неонатальная лицевая кодирующая система • цветовая шкала (красные и черные круги) • педиатрический опросник боли Varni /

Thompsona и др.

Применение Применение новейших новейших электронных электронных системсистем

Хронический характер боли вынуждает принимать средства, подавляющие их развитие непрерывно

IL-1IL-1

PG EPG E22

IL-6IL-6

IL-8IL-8

TNF-TNF-αα

Задачи Задачи противовоспалительнойпротивовоспалительной терапиитерапии

LTLT

Задачи Задачи противовоспалительной противовоспалительной терапиитерапии

Максимальная ингибиция провоспалительных Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов (цитокинов (PG, IL, LT PG, IL, LT и др.)и др.)

Отсутствие отрицательного действия на хрящОтсутствие отрицательного действия на хрящ Отсутствие влияния на регенерацию костной Отсутствие влияния на регенерацию костной

тканиткани Минимизация рисков побочных эффектов Минимизация рисков побочных эффектов

(гастроинтестинальных и кардиоваскулярных)(гастроинтестинальных и кардиоваскулярных) Обеспечить максимально раннюю Обеспечить максимально раннюю

активизацию больногоактивизацию больного Сочетание системных и топикальных форм Сочетание системных и топикальных форм

НПВПНПВП

CCелективноселективностьть

-3-3 -2-2 -1-1 00 11 22 33ketorolacketorolac

Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804

flurbiprofenflurbiprofen

ibuprofenibuprofen

tolmetintolmetinnaproxennaproxen

aspirinaspirinindomethacinindomethacin

ketoprofenketoprofen

fenoprofenfenoprofen

etoricoxibetoricoxibrofecoxibrofecoxib

valdecoxibvaldecoxibcelecoxibcelecoxib

nimesulidenimesulide

diclofenacdiclofenac

etodolacetodolac

meloxicammeloxicam

ЦОГ-2 селективность ЦОГ-2 селективность > 50> 50

ЦОГ-2 селективность ЦОГ-2 селективность 5-505-50

ЦОГЦОГ-2 -2 селективность селективность < 5< 5

Распределение препаратов по степени селективности в Распределение препаратов по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log(log10 10 ICIC5050 COX-2/COX-1) COX-2/COX-1)

УвеличениеУвеличение ЦОГЦОГ-2 -2 селективностиселективности УвеличениеУвеличение ЦОГЦОГ-1 -1 селективностиселективности

lumiracoxiblumiracoxib Повышение гастроинтестинальной Повышение гастроинтестинальной токсичноститоксичности

Повышение кардиоваскулярной Повышение кардиоваскулярной токсичноститоксичности

ЦОГ-1ЦОГ-1 ЦОГ-2ЦОГ-2

Экспрессия ЦОГ-1 максимально выражена в синовиальных клетка при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Заживлении язв верхних отделов ЖКТ

ЦОГ-1 – основной источник ПГ при бурсите

Регуляция овуляции, функции поджелудочной железы, сосудистого тонуса

У мышей, лишенных гена ЦОГ-2 (knock-out), воспалительный ответ такой же, как и у нормальных мышей

Ремоделирование и регенерация костной ткани

Роль ЦОГ в организмеРоль ЦОГ в организме

1.1. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: 1491-95. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: 1491-95.2.2. Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med 1999;107(6A):11-16.Med 1999;107(6A):11-16.3. 3. Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12:163-70.Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12:163-70.4. 4. Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., 107 11S-16S, 1999.J. Med., 107 11S-16S, 1999.5. 5. McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc. 1997.McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc. 1997.

CLASSCLASS(Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study)(Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study)

Целекоксиб vs ибупрофен (800мг х 3р/сутки) – Целекоксиб vs ибупрофен (800мг х 3р/сутки) – 15 месяцев15 месяцев

Целекоксиб vs диклофенак (75мг х 2р/сутки) – Целекоксиб vs диклофенак (75мг х 2р/сутки) – 12 месяцев12 месяцев

3987 пациентов (средний возраст - 60,6 лет), 3987 пациентов (средний возраст - 60,6 лет), получали целекоксибполучали целекоксиб

3981 пациент (средний возраст - 59,8 лет), 3981 пациент (средний возраст - 59,8 лет), получали ибупрофен или диклофенакполучали ибупрофен или диклофенак

Ацетилсалициловую кислоту принимали 22 % пациентов Ацетилсалициловую кислоту принимали 22 % пациентов

Исследование Исследование CLASS. CLASS. ГИ-переносимость.ГИ-переносимость.

Сопоставимое количество язвенных Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравненияосложнений в группах сравнения

Почти все язвы, которые возникли во второй Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в половине исследований, наблюдались в группе целекоксибагруппе целекоксиба

У пациентов, получавших целекоксиб и У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксибполучавших один целекоксиб

При использовании запланированного FDA При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности тенденция в пользу большей безопасности диклофенака.диклофенака.

Исследование Исследование CLASS.CLASS. ГИ-переносимостьГИ-переносимость..

Побочные эффектыПобочные эффекты

♦ НПВП-гатро и энтеропатии

♦ НПВС-ассоциированные тромбоэмболические осложнения

Факторы риска Факторы риска НПВПНПВП

Определенные Вероятные

Возраст старше 65 лет Наличие определенного заболевания

Наличие патологии ЖКТ в анамнезе Женский пол

Прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких НПВП (за исключением низких доз аспирина)

Курение

Сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов

Прием алкоголя

Длительность лечения НПВП (не менее 3-х месяцев) Helicobacter pylori

Методы профилактикиМетоды профилактики♦ Использование НПВП с минимальной

гастротоксичностью

♦ Использование препаратов с коротким периодом полувыведения

♦ Использование оптимальных терапевтических дозировок

♦ Комбинация с ИПП или синтетическими простагландинами

♦ Оптимально короткие курсы НПВП

Методы профилактикиМетоды профилактики537 537 пациентапациента; (-) H pylori, ; (-) H pylori, длительно длительно

принимающие НПВСпринимающие НПВС,, в анамнезе - ЯБ в анамнезе - ЯБ

00 44 88 1212

100100

8080

6060

4040

2020

00

Misoprostol 200 mcg qidMisoprostol 200 mcg qidLansoprazole 30 mg qdLansoprazole 30 mg qdLansoprazole 15 mg qdLansoprazole 15 mg qdPlacebo qdPlacebo qd

Длительность терапииДлительность терапии ( (неделинедели))

PP<.001 misoprostol, <.001 misoprostol, lansoprazole 15 mg,lansoprazole 15 mg,lansoprazole 30 mg lansoprazole 30 mg vs placebovs placebo

Числ

о па

циен

тов

без

осло

жне

ний

Числ

о па

циен

тов

без

осло

жне

ний ,

%, %

Graham et al. Arch Intern Med. Graham et al. Arch Intern Med. 2002;162:169.2002;162:169.

Риски ГИ-осложненийРиски ГИ-осложнений

Сбалансированный ингибитор ЦОГ

Достоверно более высокая эффективность, чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2

Не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2

Не влияет на метаболизм хряща

Наличие всех лекарственных форм

Единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с аспирином

ПреимуществаПреимущества

При неэффективности консервативной терапии

аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей

местного раздражающего действия

местного анальгезирующего действия

Интервенционные Методы Интервенционные Методы ЛеченияЛечения

Черезкожная нуклеопластика,адгезиолизис, симпатиколиз…..

Блокады различной степени сложности….

ЖЖелание пациентаелание пациента – избавиться от – избавиться от боли как можно быстрее.боли как можно быстрее.

ЗЗадача врачаадача врача – избавить пациента от – избавить пациента от боли максимально быстро, боли максимально быстро, эффективно и безопасно.эффективно и безопасно.

ЛЛучшее сочетаниеучшее сочетание высокой скорости, высокой скорости, эффективности и безопасности – эффективности и безопасности – главные требования к главные требования к современному анальгетикусовременному анальгетику..

быстрее…быстрее…эффективнее…эффективнее…

безопаснее…безопаснее…

Литература

Kurtais, Y.; Exercise and cognitive-behavioral treatment in fibromyalgia syndrome; Current Pharmaceutical Design; 2006; Vol. 12; Issue 1. Thorn, Beverly & Melissa Kuhajda; Group cognitive therapy for chronic pain; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Frischenschlager, O.; Psychological management of pain; Disability And Rehabilitation; May 2002; Vol. 24; Issue 8. Adams, Nicola, Poole, Helen & Clifford Richardson; Psychological approaches to chronic pain management: part I; Journal of Clinical Nursing; Mar 2006; Vol. 15; Issue 3. Tan, Gabriel; Alvarez, Julie & Mark Jensen; Complementary and alternative medicine approaches to pain management; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11. Mohammad, Almajed; Integrating interventional pain therapy and cognitive-behavioral therapy: what comes first?; Internet Journal of Anesthesiology; 2007; Vol. 11; Issue 2. Kerns, Robert, Marcus, Kelly & John Otis; Cognitive-behavioral approaches to pain management for older adults; Topics on Geriatric Rehabilitation; Mar 2001; Vol. 16; Issue 3

ДДолженкова И.М. олженкова И.М. ревматолог – консультант, член ревматолог – консультант, член I.A.I.MI.A.I.M

Евстратов Е. П.Евстратов Е. П.член Международной Ассоциации Изучения член Международной Ассоциации Изучения Боли,Боли, анестезиолог кардиоваскулярной хирургии анестезиолог кардиоваскулярной хирургии клиники Святой Екатериныклиники Святой Екатерины