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सीएसआईआर - कॆन्द् चमर अनुसंधान संस्ान CSIR- CENTRAL LEATHER RESEARCH INSTITUTE Council of Scientific & Industrial Research (वै�ा�नक त्ा औद्यो�क अनुसंधान प�रषद)

अड्ार, चनेनै, त�म ऴनाडु, भारत Adyar, Chennai-600 020 Tamil Nadu -India

(उम ् मीदवार कय अपने हद हा् से �लखना हय�ा to be filled by the candidate in his/her own hand writing)

अनबुधं ANNEXURE

सा� यांकन फामर ATTTESTATION FORM चेतावनी Warning : 1. सा� ् ाकंन फामर म� झठू� सूचना देना ्ा �कसी तथ ् कय �छपाना अनहरता समझी जाए�ी त्ा उसके

कारण उम मीदवार कय सरकारद नौकरद के �लए अ्यग ् समझ ेजान ेक� संभावना है। The furnishing of false information or suppression of any factual information in the Attestation Form would be disqualification, and is likely to render the candidate unfit for employment under the Government.

2. इस फामर कय भरने और भजेने के बाद ्�द उम मीदवार कय नजरबन द, दिणडत, �वविजरत, आ�द �क्ा जाता है तय उसक� सचूना तत काल संघ लयक सेवा आ्य� कय अ्वा उस अोधकारद कय ््ािस्�त भेजी जानी चा�ह्े, िजसकय पहले सा� ् ांकन फामर भजेा �्ा है। ऐसा न करन ेपर ्ह समझा जा्े�ा �क वासस त�वक सूचना �छपाई �ई है। If detained, convicted debarred etc. subsequent to the completion and submission of this form, the details should be communicated immediately to the Union Public Service Commission or the authority to whom the attestation form has been sent earlier, as the case may be, failing which it will be deemed to be suppression of factual information.

3. ्�द �कसी व ् िकत के सेवाकाल म� ्ह पता चलता है �क सा� ् ाकंन फामर म� झठू� सूचना दद �ई है ्ा �कसी तथ ् कय �छपा्ा �्ा है तय उसक� सेवाएं समाप त क� जा सक� �ी। If the fact that false information has been furnished or that there has been suppression of any factual information in the attestation form comes to notice at any time during the service of a person his services would be liable to be terminated. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 पूरा नाम (साफ अ�र� म�) उपनाम� स�हत

्�द आपने अपने नाम ्ा उपनाम म� �कसी सम् कुछ बढ़ा्ा ्ा घटा्ा है तय कृप्ा बताएं। Name in full (block capitals) with aliases, if any.

Please indicate if you have added or dropped at any stage any part of your name or surname.

उपनाम Surname नाम Name

2 वतरमान पूरा पता अ्ारत ्गाम, ्ाना और िजला ्ा मकान नं., �लद/सड़क/मा�र और न�र Present address in full i e Village Thana and District, or House Number, lane/street/road and Town.

कृप्ा इधर पासपयटर आकार के फयटय

ोचपकाइए Please affix a passport size

photograph here

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3 (क) घर का पूरा पता अ्ारत ्गाम, ्ाना और िजला ्ा मकान नं., �लद/सड़क/मा�र और न�र और िजले के मुख ् ाल् का नाम (a) Home Address in full i e Village Thana and District, or House Number lane / Street/ Road and Town and name of District Headquarters (ख) ्�द पा�कस तान का मूल �नवासी है तय उस देश म� पता और भारत संघ म� पजनन क� तारदख। (b) If originally a resident of Pakistan, the address in that country and the date of migration to Indian union.

4. उन स ् ान� का ब ् ौरा (रहने क� अवोध्� स�हत) जहां आप �पछले पांच वष� म� एक वषर से अोधक सम् तक रहे ह�। ्�द �वदेश� म� (पा�कस तान स�हत) रहे ह� तय उन स ् ान� का ब ् ौरा देना चा�हए जहां आप एक वषर से अोधक सम् तक 21 वषर क� आ्ु हयने के बाद रहे ह�। Particulars of places (with periods or residences) where you have resided for more than one year at a time during the preceding five years. In case of stay abroad (including Pakistan) Particulars of all places where you have resided for more than one year after attaining the age of 21 years should be given.

कब से From

कब तक To

�नवास स ् ान� के परेू पते (अ्ारत ्गाम, ्ाना और िजला ्ा मकान न.ं, �लद/सडक/मा�र और न�र) Residential Address in full (i.e., Village, Thana & District or house No. Lane /

Street / Road & Town

�पछले खाने म� �द्े �्े स ् ् ान के िजले के मुख ् ाल् का नाम

Name of the District Head Quarters of the place mentioned in the preceding column

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5.

क. Sl.

�रश ता Relationship

नाम Name

राष द्ता (जन म से और/्ा अोधवास

से) Nationality (by birth &

or by domicile)

जन म का स ् ान Place of

Birth

व ् वसा् (्�द सेवा म� हय तय पूरा पदनाम और का्ारल् का पूरा पता

�द्ा जा्े) Occupation (if employed give

designation & full official address)

वतरमान पता (्�द मतृक हय तय �पछला पता)

Present address (if dead give last address)

घर का स ् ाई पता Permanent Home

address

1 �पता (पूरा नाम, उपनाम� स�हत ्�द कयई हय) Father (Name in full with aliases, if any)

2 माता Mother

3 पत नी / प�त Wife / Husband

6. राष द्ता Nationality : ___________________________________ 7.

a. जन म क� तारदख Date of Birth

b. वतरमान आ्ु Present Age

c. मे� क के सम् आ्ु

Age at Matriculation

8. a. जन म स ् ान, िजला और राज ् िजसम� ्ह िस्त है

Place of birth, District & State in which situated.

b. आप �कस िजले और राज ् के है

District and State to which you belong

c. आपके �पता मूल रप से �कस िजले और राज ् के है

District and State to Which your father originally belongs.

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9. a. आपका धमर Your Religion

b. क ् ा आप अनुसूोचत जा�त/जनजा�त के है ? उत तर हॉ ं्ा नहद ंके रप म� द� और ्�द उत तर हॉ ंहय तय उसका नाम बता्�। Are you a member of a Scheduled Caste / Scheduled Tribes? Answer ‘Yes’ or ‘No’ and if the answer is ‘Yes’ state the name thereof.

10. 15 वषर क� आ्ु से �कन-�कन स कूल� और कालेज� म� और �कन-�कन वष� म� �श�ा पाप त क� उसके स ् ान� कय वष� के सा् �दखात ेहुए �श�ा संबंधी ्यग ् ताएं। Educational qualifications showing places of education with years, Schools and College since 15th year of age.

स कूल/कालेज का नाम और पूरा पता Name of School/ College with Full address

पवेश क� तारदख Date of entering

छयड़ने क� तारदख Date of leaving

उत तीणर �कए �ए परद�ाएं

Examinations passed

11. (a) ्�द आप �कसी भी सम् म� कहदं का्र �कए ह� तय, उसका �ववरण द�। If you have, at any time been employed, give details.

का्ररत पद का पदनाम ्ा का्र का �ववरण

Designation of post held or description of the work.

अवोध Period का्ारल्, फमर ्ा संस ् ान का परूा पता Full address of the office, firm or

institution.

पहलद नौकरद छयड़ने का परूा कारण

Full reasons for leaving the previous service.

कब से From कब तक To

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11. (b) क ् ा �पछलद सेवा भारत सरकार/राज ् सरकार/भारत सरकार ्ा �कसी राज ् सरकार के स वा�मतव ्ा संचा�लत �कसी उपकम, �कसी स वा्ात ्�नका्, �वश व�वद्ाल्/स ् ानी् �नका् के अधीन ्ी। If the previous employment was under the Govt of India, a State Govt./an undertaking owned or Controlled by Govt of India or a State Govt an autonomous body /University/local body. ्�द आपने केन ्द् �स�वल सेवा्� (अस ् ाई सेवा) �न्म, 1965 के �न्म 5 के अधीन ्ा �कन हदं इसी पकार के �न्म� के अधीन एक महदने का नय�टस देकर सेवा छयड़ी ्ी तय क ् ा आपके �वरु कयई अनुशास�नक का्रवाहद क� �ई ्ी ्ा जब आपक� सेवा कय समाप त करने के �लए नय�टस �द्ा �्ा ्ा ्ा बाद म� आपक� सेवा के वास तव म� समाप त हयने से पहले तक आपसे �कसी मामले म� आपके आचरण के �लए स पष टदकरण मा�ंा �्ा ्ा ? If you had left service on giving a month’s notice under Rule 5 of the Central Civil Services (Temporary Service) Rules 1949, or any similar corresponding rules where any disciplinary proceedings framed against you or had you been called upon to explain your conduct in any matter at the time you have notice of termination of service, or at a subsequent date, before your services actually terminated?

12. (क) क्ा आप कभी ो�रफतार �क्े �्े ? (a) Have you ever been arrested? हॉ ं / नहदं

Yes / No

(ख) क ् ा आप पर कभी मुकदमा चला है ? (b) Have you ever been prosecuted?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(�) क ् ा आप कभी नजरबंद रखे �्े ? (c) Have you ever been kept under detention?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(घ) क ् ा आप कभी बंदद बना्े �्े ? (d) Have you ever been bound down? हॉ ं / नहदं Yes / No

(ड.) क ् ा आप पर �कसी �वोध न ् ा्ाल् दवारा जुमारना �क्ा �्ा है ?

(e) Have you ever been fined by a Court of Law?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(च) क ् ा आप �कसी अपराध के �लए न ् ा्ाल् दवारा दयषी ठहराए �ए ह� ?

(f) Have you ever been convicted by a court of Law for any offence?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(छ) क ् ा आप कभी �कसी लयक सेवा आ्य�/कमरचारद च्न आ्य� दवारा उसक� �कसी परद�ा म� बैठन/ेच्न के �लए �वविजरत/अ्यग ् ठहराए �ए ह� ?

(g) Have you ever been debarred / disqualified by any public service Commission from acquiring at its examination selection

हॉ ं / नहदं Yes / No

(ज) क ् ा आप कभी �कसी परद�ा के �लए �वविजरत ठहराए �ए ्ा �कसी �वश व�वद्ाल् ्ा �कसी अन ् िजलाोधकरण/संस ् ा दवारा �नकाले �्े ?

(h) Have you ever been debarred from any examination rusticated by any University or any other educational authority / Institution?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(झ) इस सा� ् ाकंन फामर कय भरत ेसम् क ्ा �कसी न ् ा्ाल् म� आपके �वरु मुकदमा चल रहा है ?

(i) Is any case pending against you in any court of law at the time of filling up this attestation form?

हॉ ं / नहदं Yes / No

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(ञ) इस सा� ् ाकंन फामर कय भरत ेसम् क ्ा �कसी शै��क पाोधकरण/ससं ् ा म� आपके �वरु कयई मामला चल रहा है ?

(j) Is any case pending against you in any University or any other educational authority / Institution at the time of filling up this attestation form?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(ट) क ् ा सरकार के अधीन �कसी प�श�ण संस ् ान से का्रमुक त/�नष का�सत/ पत ् ाहत �क्ा �्ा अ्वा अन ््ा ह� ?

(k) Whether discharges/expelled/ withdrawn from any training institution under the Govt. or otherwise?

हॉ ं / नहदं Yes / No

(ठ) उपरयक त �कसी भी पश न का उत तर ्�द हॉ ंम� हय तय मामला ो�रफतार/ नजरबन द / जुमारना / अपराधी/ कारावास/सजा आ�द के हयने और/्ा इस फामर कय भरत ेसम् न ् ा्ाल्/�वश व�वद्ाल्/ शै��क पाोधकरण /संस ् ा म� चल रहे मुकदमे के मामले के संबंध म� ब ् ौरा ददिजए।

(l) If the answer to any of the above mentioned question is ‘Yes’ full particulars of the case, arrest, detention fine, conviction, sentence etc, and the nature of the case pending in the Court / University Educational authority etc at the time of filling up this form should be given

14. अपने इलाके के दय िजम मेदार व ् िकत्� के नाम ्ा ऐसे दय व ् िकत्� के नाम ददिजए जय आपके जानत ेह�।

Name of two responsible persons of your locality or two references to whom you are known.

सदंभर व ् िकत Reference (1) सदंभर व ् िकत Reference (2)

म� पमामणत करता/करती हँू �क ऊपर दद �ई सूचना जहां तक मुझ ेपता है त्ा �वश वास है सहद त्ा पूणर है। म� ऐसी

�कसी िस्�त से प�रोचत नहदं हँू िजसके कारण म� सरकार के अधीन नौकरद के �लए ्यग ् न हय सकँू। I certify that the foregoing information is correct and complete to the best knowledge and

belief. I am not aware of any circumstances which might impair me for employment under Government.

उम मीदवार के हस ् ता�र Signature of Candidate

�दनांक Date:

स ् ान Place:

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पहचान पमाण-पत IDENTITY CERTIFICATE

पमाण-पत �नम न�लमखत �कसी एक के दवारा हस ता ��रत �कए जाने के �लए

Certificate to be signed by any one of the following:

(i) केन ्द् ्ा राज ् सरकार के राजप�तत अोधकारद; Gazetted Officers of Central or State Government;

(ii) साधारण त्ा जहां का उम मीदवार त्ा उसके माता-�पता / र�क �नवासी है उस �नवारचन �ेत के संसद सदस ् ्ा राज ् �वधान मण डल के सदस ् ; Members of Parliament or State Legislature belonging to the constituency where candidate or his parent / guardian is ordinarily resident;

(iii) सब �ड�वजनल मैिजस ेट/अोधकारद; Sub- Divisional Magistrates / Officer;

(iv) मैिजस ेट क� शिकत्� का प्य� करने के �लए पाोधकृत तहसीलदार ्ा ना्ब उप-तहसीलदार; Tahsildars of Naib / Deputy Tahsildars authorized to exercise magisterial power.

(v) जहां उम मीदवार पहले पढ़ता रहा हय वहां के मान ् ता पाप त स कूल/कालेज/संस ् ा का �प�ंसपल/मुख ् ् ाध ् ापक; Principal / Head- Master of the recognized School / College / Institution where candidate studied last.

(vi) ब लाक �वकास अोधकारद; Block Development Officer;

(vii) पयस टमास टर ; Post – Masters;

(viii) पंचा्त �नरद�क Panchayat Inspectors

पमामणत �क्ा जाता है म� शी / शीमती / कुमारद ___________________________________________

पुत/पुती शी ____________________________________ कय �पछले ____________________ वष�

________________ महदन� से जानता हँू और जहां तक मुझ ेपता है और �वश वास है �क उसने जय ब ् ौरे �द्े ह� वह सहद है।

Certified that I have known Shri / Smt/ Kumari __________________________

Son/daughter of Shri _________________________________ for the last _____________

months and that to the best of my knowledge and belief the particulars furnished by him/her are

correct.

स ् ान Place हस ता�र Signature

�दनांक Date पदनाम ्ा है�स्त और पता Designation or Status & Address.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (का्ारल् दवारा भरा जाने के �लए TO BE FILLED BY THE OFFICE)

i) �न्ुिकत पाोधकारद का नाम, पदनाम त्ा पूरा पता Name, designation and full address of the appointing authority. ii) पद िजसके �लए उम मीदवार के संबंध म� �वचार �क्ा जा रहा है। Post for which the candidate is being considered