��������������������������������������������������������������4Aktuelle Honorarpolitik in der Pathologie

Berufsausübungsstrukturen ����� 8Anstellungsszenarien

Fachtagung ������������������������������������������ 14Symposium Tumor Liquid Biopsy

Klassifikation ��������������������������������������� 16Plattenepitheliale Läsionen der Cervix uteri

punkt: �����������������������������������������������������3Namen, Namen, Namen ������������������������������� 12Termine/Impressum �������������������������������������� 13Buchbesprechung ����������������������������������������� 18Cartoon von MOCK ���������������������������������������� 19100 Jahre Institutsgebäude

der Pathologie UKE Hamburg ����������������������� 20ISSN

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MITGLIEDERMAGAZIN | FEB | 1�2016

Partner der Pathologie – gemeinsam in die Zukunft

HER22000

EGFR2011

BRAF2012

In der Onkologie findet derzeit ein Paradigmenwechsel statt: Mithilfe von Biomarkern können einzelne Tumorentitäten genauer charakterisiert und die Patienten einer stratifizierten Therapie zugeführt werden.

Roche ist in der einzigartigen Position, Spitzenexpertise aus den Bereichen Diagnostik und zielgerichtete Therapie unter einem Dach zu vereinen. Mit HER2 wurde der Grundstein gelegt, EGFR und BRAF folgten als weitere Biomarker für neue Behandlungsansätze.

Sie als Pathologe nehmen eine Schlüsselposition ein: Nur diejenigen Patienten, die zuverlässig getestet werden, können auch von zielgerichteten Therapien profitieren.

Biomarkers of ExcellenceZuverlässig testen. Zielgerichtet therapieren.

PMZ_029_AZ_Pathologe_Motiv_II_210x280_150422.indd 1 22.04.15 12:41

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punkt: Reisende mit falscher Botschaft

Einen HPV-Test allein forderte der GKV-Spitzenverband bzw. die Barmer GEK im Februar 2015 – trotz ihrer zeitgleichen Aussage: „Nur wenige Staaten haben eine geringere Sterblichkeit beim Gebär-mutterhalskrebs als Deutschland“ – und natürlich ohne zu sagen, welcher von allen mangelhaften Tests zur Anwen-dung kommen solle.

Der BVF protestierte da raufhin in seiner Pressemitteilung: „Will die Barmer GEK wegen vermeintlicher monetärer Vorteile an den Frau-en ein Experiment mit ungewissem Ausgang und menschenverach-tender oberer Altersgrenze von 60 Jahren durchführen, obwohl das Auftreten des Karzinoms im Alter zunimmt?“, und „Was antwortet Dr. Straub von der Barmer GEK in fünf Jahren einer schwer kranken Frau, die heute schon Gebärmutterhalskrebs hat, der aber nicht er-kannt wurde, weil der HPV-Test falsch negativ war?“.

Selbst das IQWiG hatte schon in 2014 in der Bewertung der aktuel-len Studienlage festgestellt: „Für den Endpunkt zervikale intraepi-theliale Neoplasie 3 (CIN3) und Carcinoma in situ (CIS) lag kein Anhaltspunkt für einen Effekt der HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren im Vergleich zu einem zytologiebasierten Verfahren allein vor“.

Bei Wertung dieser allgemein zugängli-chen Fakten stellt sich die Frage: Warum laufen Referenten trotzdem mit einer an-deren Botschaft durch die Gegend? Die höchste unabhängige ärztliche Instanz, die Arzneimittelkommission der Deut-schen Ärzteschaft, hat seit 2013 – siehe oben – die Antwort darauf. Und ich werde

nicht ruhen, bis sie alle verstanden haben.

Mit kollegialen Grüßen

Gast- punkt von Dr. med. Christian AlbringPräsident des Berufsverbandes

der Frauenärzte e. V.

Quelle: Zeitschrift FRAUENARZT 56 (2015), Nr. 9, Seite 737

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Berufsausübungsstrukturen ..... 8Anstellungsszenarien

Fachtagung .......................................... 14Symposium Tumor Liquid Biopsy

Klassifi kation ....................................... 16Plattenepitheliale Läsionen der Cervix uteri

punkt: .....................................................3Namen, Namen, Namen ............................... 12Termine/Impressum ...................................... 13Buchbesprechung ......................................... 18Cartoon von MOCK ........................................ 19100 Jahre Institutsgebäude der Pathologie

UKE Hamburg-Eppendorf .............................. 20ISSN

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MITGLIEDERMAGAZIN | FEB | 1.2016

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

obwohl der Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF) im Frühjahr zum Thema „Krebsfrüherkennungsuntersuchung ab 2017“ einen Präsidentenbrief versandt hatte, scheinen die Inhalte noch nicht bei allen angekommen bzw. von allen verstanden worden zu sein. So reisen immer noch Referenten durch die Lande, zuletzt nach Ham-burg, Düsseldorf und Halle, die Unsinn berichten.

Es verwundert kaum, dass die Reisenden nur aus nach dem Austritt des BVF und anderen übrig gebliebenen Mitgliedern der Leitlinien-erstellungsgruppe „Prävention des Zervixkarzinoms“ bestehen: Auch von ihnen hatte die Arzneimittel kommis sion der Deutschen Ärzteschaft gesprochen, als sie in ihrem Gutachten zur Bewertung der Interessenkonflikte schon 2013 schrieb: „Die Teilnehmer müs-sen von der Leitlinienarbeit – wegen ihrer Inte ressenkonflikte – ausgeschlossen werden.“ Diese Feststellung haben sie offensichtlich auch nicht verstanden.

Es bleibt dabei: Der HPV-Test ist trotz Vorliegen eines Zervixkar-zinoms in knapp 20 Prozent falsch negativ (Dominik und Klimas, FRAUENARZT 2014; Blatt et al., Cancer Cyto pathology 2015). Es ist falsch, dass die Zytologie neben dem Test überflüssig ist: Das Journal

of the American Medical Association forderte im Dezember für die USA: „Screening should not be performed with HPV testing alone.“

Es ist nicht so, dass der HPV-Test als alleiniges Primär-Screening für das Zervixkarzinom kommen wird.

Der Auftrag des Gemein samen Bundesausschusses (G-BA) an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zur Erstellung einer Patientinnenbroschüre zur Krebsfrüh-erkennungsuntersuchung ab – frühestens – 2017 ist eindeutig: Alter-nativ zur Entscheidung für die jährliche Zytologie kann eine Pa tientin zwischen 30 und 60 Jahren auch den HPV-Test wählen, der dann einmal alle fünf Jahre durchgeführt wird. Sie kann, wenn sie sich ein-mal entschieden hat, die Screening-Methode nicht mehr wechseln.

Partner der Pathologie – gemeinsam in die Zukunft

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EGFR2011

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In der Onkologie findet derzeit ein Paradigmenwechsel statt: Mithilfe von Biomarkern können einzelne Tumorentitäten genauer charakterisiert und die Patienten einer stratifizierten Therapie zugeführt werden.

Roche ist in der einzigartigen Position, Spitzenexpertise aus den Bereichen Diagnostik und zielgerichtete Therapie unter einem Dach zu vereinen. Mit HER2 wurde der Grundstein gelegt, EGFR und BRAF folgten als weitere Biomarker für neue Behandlungsansätze.

Sie als Pathologe nehmen eine Schlüsselposition ein: Nur diejenigen Patienten, die zuverlässig getestet werden, können auch von zielgerichteten Therapien profitieren.

Biomarkers of ExcellenceZuverlässig testen. Zielgerichtet therapieren.

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4 Titelthema

Wenn viel passiert, heißt es zwar nicht unbedingt, dass das Ergeb-nis positiv ist. Dennoch ist die Adaptation an die Moderne der Leis-tungserbringung an sich auch schon ein Wert. Der EBM steht insge-samt zur Disposition: Für 2017 ist seine Neufassung geplant. Vorher, vielleicht sogar noch im Jahr 2016, soll die molekulare Diagnostik im EBM für alle beteiligten Fachgruppen neu gefasst werden. Die GOÄ könnte ebenfalls nach 20 Jahren in diesem Jahr in einer komplet-ten Überarbeitung erscheinen. Erstmalig wurden in der Pathologie 2015 als „dritter Weg“ die Kostenerstattung eingeführt und an in-tegrierten Versorgungsverträgen (Direktverträgen) gearbeitet. Eine solide und zukunftsfeste Vergütungsbasis für das Fachgebiet ist entscheidend. Das wissen alle Mit-glieder, die dankenswerterweise in diesem Jahr ge-holfen haben, durch einen freiwilligen Sonderbei-trag die zusätzlichen Kosten für die Honorarpolitik zu schultern. Natürlich weiß man erst genau, was kommt, wenn der letzte Stempel daruntersteht, aber über einige Grundzüge kann man jetzt schon berichten. Die derzeitigen Einschätzungen zu den alten und neuen Gebührenbereichen lautet:

EBM: zeitgemäßere Strukturen, finanziell höhe-re Honorare begründbar;

GOÄ: zeitgemäßere Strukturen, finanziell eher positiv;

Kostenerstattung: Anlaufschwierigkeiten, aber gute Perspektive; Integrierte Verträge: derzeitiger Beitrag noch nicht sehr sicht-

bar, aber zukunftsfähig.

Im Einzelnen: EBMBis 2017 soll ein neuer EBM vorliegen, in dem grundsätzlich die Ka-pitel überarbeitet worden sind bzw. das Verhältnis der Leistungen zueinander neu austariert wurde. Der Vorstand hat dazu eine Ar-beitsgruppe unter der Leitung des Vizepräsidenten, Herrn Prof. K.-F. Bürrig, Hildesheim, eingerichtet. Das gesamte Leistungsspektrum der Pathologie, angefangen mit den präventiven Leistungen im Ka-pitel 01, dem Hauptkapitel 19 und den ergänzenden Kapiteln 32 (Labor) und 40 (Porto) wurde einer Neubewertung unterzogen. Dazu wurde unterstützend Herr Dr. Wolfgang Popp mit seiner Fir-

ma Prime Networks AG aus der Schweiz enga-giert. Es wurden die Leistungslegenden ergänzt, die ärztlichen und nicht ärztlichen Einsatzzeiten angegeben, eine Investitionsliste entwickelt, die Auslastung bestimmt, die Plausibilitätszeiten gegengeprüft und alles in einem System kom-munizierender Röhren schließlich bewertet. Wir haben jetzt einen genauen Überblick über die finanziellen Bedingungen des Fachgebietes und, es erstaunt nicht, für wesentliche Grundleis-tungen musste eine deutlich höhere Vergütung gefordert werden. So ist selbst von der KBV die Gebührenordnungsposition (GOP) 19310 noch

nie mit einer Kalkulation hinterlegt worden. Unsere Vorschläge wur-den der KBV übermittelt und über die Landesvorsitzenden auch den KVen zur Verfügung gestellt. Wie zum Beispiel die Angaben zur GOP 19310 aussehen, zeigt Tabelle 1. Nun ist es die Bedingung

Ziele der Honorarpolitik des Bundesverbandes sind die Sicherung, Modernisierung und Verbreiterung der Basis der Einkünfte eines Pathologischen Instituts in den Bereichen EBM, GOÄ, Kostenerstattung und Direktverträge.

Aktuelle Honorarpolitik in der PathologieBasisverbreiterung in der Vergütung

Es passiert viel im Honorarbereich. Fast könnte man von einer eruptiven Entwicklung sprechen. Sie

ist für die Pathologie von noch größerer Bedeutung als für manche andere Fachgruppe. Es lohnt sich

für Sie, diesen Hintergrund auszuleuchten. Das mag Entscheidungen in der Institutsführung erleich-

tern. Ziele der Honorarpolitik des Bundesverbandes sind die Sicherung, Modernisierung und Verbrei-

terung der Basis der Einkünfte von Pathologischen Instituten in Krankenhäusern, Universitäten und

in der Niederlassung in den Bereichen Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Gebührenordnung

für Ärzte (GOÄ), Kostenerstattung und Direktverträge.

1.2016

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der EBM-Überarbeitung, die die Vertragspartner vor Beginn der Ar-beiten festgelegt haben, dass am Ende, von Ausnahmen abgesehen, ein punktzahlneutrales Ergebnis vorliegen sollte. Das bedeutet wie immer, dass der Gewinn des einen der Verlust eines anderen ist. In-sofern ist selbst die plausibelste Forderung nach Gebührenanhebung den politischen Machtverhältnissen ausgesetzt.

EBM MolekularpathologieErst tat sich zehn Jahre lang nichts im EBM bezüglich der Moleku-larpathologie, jetzt soll die „Verschieberitis“ (KBV) von Höchstge-schwindigkeit abgelöst und in wenigen Monaten ein neues Kapitel 19.4 entwickelt werden. Derzeit sind die GOP für die Methoden der In-situ-Hybridisierung, der PCR und der Sequenzierung für alle Fach-gebiete im Kapitel 11 (Humangenetik) „geparkt“. Es ist geplant, die Fachgebietsleistungen in diesem Bereich auf die einzelnen Kapitel 11 (Humangenetik), 19 (Pathologie) und 32 (Laboratoriumsmedizin)

aufzuteilen. Nach vielen Anläufen mit sehr unterschiedlichen Konzepten liegt derzeit ein Entwurf für ein neues Kapitel 19.4 vor, das die Überschrift „In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Ver-änderungen“ trägt. Darin sind folgende Unterkapitel enthalten: Grundpauschalen für die ärztliche Begutachtung, Zytogenetik, Molekulargenetische In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Ver-

änderungen, Indikationsbezogene Diagnostik hämatologischer Neoplasien, In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indi-

kationsstellung einer pharmakologischen Therapie, BRCA 1/2-Mutationsnachweis zur pharmakologischen Therapie.

Nach über einem Jahrzehnt der Arbeit an der Verankerung moleku-larer Ziffern in unserem Kapitel ist das ein guter Erfolg. Auch mit den Legenden (Beschreibungen) der einzelnen Ziffern darin

Vergütungskaskade Pathologie

MittelzuflussEBM

GOÄ Kosten-erstattung

(BRCA)Integrierte

Versorgungs-verträge (IV)

(z. B. MolPath)

GOP Gegenstände GOP in bestehendem EBM(Stand: III. Quartal 2015)

GOP NEU(EBM-Vorschlag des BDP)

VorgeschlageneÄnderung(en)

Begründung derÄnderung(en)

19310

Legende

Histologische oder zytologische Untersuchung eines MaterialsObligater Leistungsinhalt– Histologische Untersuchung oder– Zytologische UntersuchungFakultativer Leistungsinhalt– Aufbereitung

Histologische oder zytologische Untersuchung eines MaterialsObligater Leistungsinhalt– Histologische Untersuchung oder– Zytologische UntersuchungFakultativer Leistungsinhalt– Aufbereitung

Definition der Teilleistungen

Kalkulation des Zeitbedarfs

Teilleistungen waren bisher nicht definiert,Zeitbedarf war bisher nicht kalkuliert

Abrechnungs-bestimmungen

Die Gebührenordnungsposition 19310 ist bei demselbem Material nicht neben den Gebührenordnungspositionen 01733, 01743, 01826, 19311 und 19315 berechnungsfähig.

Die Gebührenordnungsposition 19310 ist bei demselbem Material nicht neben den Gebüh-renordnungspositionen 01733, 01743, 01826, 19311 und 19315 berechnungsfähig.

Teilleistungen – Eingangsdokumentation (100 %)– Zuschnitt (25 %)– Probenaufbereitung (100 %)– Färbung (Laborschnitt) (100 %)– Mikroskopie (100 %)– Befunddokumentation/Begutachtung (100%)

Zeitbedarf AL: 4,1 Min./TL: 15,7 Min.

Bewertung

Vergütung EBM AKTUELL: 8,53 € EBM NEU: 20,82 €

Tabelle 1: Vorschlag BDP für Neubewertung GOP 19130

UmsatzPathologischesInstitut

6 Titelthema

könnte man umgehen. Aber es gibt noch keine Informatio-nen über die Bewertung. Und strittig ist noch, welcher Fachgrup-pe Zugang zu diesen Ziffern gewährt wird. In einem Gespräch der Verbände mit der KBV äußerten die Vertreter der Humangenetik den Wunsch nach dem Zugriff auf das ganze Kapitel unter dem Motto: „Unser Organ ist das Genom“. Ein intolerabler und über-griffiger, weil die Fachgebietsgrenzen überschreitender Vorschlag. Die klassische Tumor-Molekularpathologie ist weiterbildungsmäßig ausschließlich der Pathologie zuzuordnen und wird von ihr durch circa 130 Einrichtungen für Pathologie in der kompletten Versor-gungsbreite abgesichert. Eine Leistungserbringung in diesem Be-reich durch andere Fachgebiete tangiert die PatientInnen, das Weiterbildungsrecht und die Haftungsfragen. Eine Öffnung der Tä-tigkeiten des Fachgebiets für andere Fachgebiete wird von uns nicht akzeptiert werden können. Nicht die Methode an sich berechtigt zu einem Tun, sondern der fachliche Zusammenhang, der Kontext. Nicht die Methode stellt den fachgebietlichen Kontext her, sondern dem fachgebietlichen Kontext wird die Methode zugeordnet. Hier sollte jeder Schuster bei seinem Leisten bleiben.

GOÄ20 Jahre nach der letzten (minimalen) Änderung der GOÄ 1996 liegt nun ein GOÄ-Entwurf vor, den die Ärzteschaft gemeinsam mit der PKV und den Vertretern der Beihilfe entwickelt hat. Es gibt die konsentierte Fassung eines Hauptteils, zu dem auch die Pathologie gehört. Der Bundesverband hat in dem möglichen Umfang daran mitgearbeitet und plädiert für die Umsetzung noch in diesem Jahr. Das Kapitel N stammt noch aus der Version der GOÄ aus 1982, die wiederum in diesem Teil auf der 1965 entstandenen GOÄ basierte. Es ist wirklich Zeit für eine Änderung. Auch hier hat der Bundesverband eine Ar-beitsgruppe eingesetzt, die eine ähnliche Vorgehensweise wie im EBM wählte. Aus den zehn alten Ziffern sind 20 neue ge-worden. Auch hier wurden neue Legenden entwickelt, die ärztli-chen und technischen Leistungsanteile bestimmt und auf der Basis der Investitionsliste neue Bewertungen berechnet und vorgeschla-gen. Im GOÄ-Bereich ist des einen Freud nicht des anderen Leid, wie im EBM, sodass vernünftige Vorschläge nicht den interdisziplinären Reißwolf durchlaufen müssen.

Der Vorstand schätzt die Entwicklung der GOÄ unter inhaltlichen und monetären Aspekten zum gegenwärtigen Zeitpunkt als eher positiv ein. Die „Spielregeln“ des Paragrafenteils der GOÄ sind jedoch noch stark diskutiert. Die Fragen zu der Definition der per-sönlichen Leistungserbringung, der diskriminierenden Bezeich-nung der Versorger in der mittelbaren Krankenversorgung als Erbringer von „Auftragsleistungen“ oder welche Teile des Fachge-

biets von einer Faktorerhöhung ausgeschlossen werden können, werden hoffentlich noch gut beantwortet. Eine ebenfalls und er-staunlicherweise eher negativ diskutierte Neuerung im Rahmen der GOÄ-Novellierung wird von dem neuen § 11b der Bundesärz-teordnung (siehe grüner Kasten) beschrieben. Auch hier sieht der Vorstand für die Pathologie positive Aspekte: Mit einer sektoren-übergreifenden Gebührenordnung, wie die GOÄ sie ist, können auch sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen modellhaft erprobt werden. Dafür ist das Fachgebiet geradezu prädestiniert.

Huckepackverfahren: Kostenerstattung am Beispiel BRCA 1/2- MutationsnachweisDie BRCA 1/2- Mutationsnachweise mittels NGS sind im EBM nicht enthalten. Es besteht jedoch ein Anspruch der Patientin auf die Erstattung der Kosten, zum Beispiel für die BRCA 1/2-Mutationsdi-agnostik am Tumorgewebe, weil dieser abgeleitet wird von ihrem Anspruch auf das zugelassene Medikament Lynparza® (Wirkstoff: Olaparib) zur Erhaltungstherapie beim Rezidiv eines platinsensi-tiven, high-grade-serösen, BRCA-mutierten Ovarial-, Tuben- oder Peritonealkarzinoms. Aus der im Zulassungstext zwingend vor-geschriebenen molekularpathologischen Untersuchung folgt, dass „im Huckepackverfahren“ die Patientinnen auch darauf einen An-spruch haben. Diesen realisieren sie durch einen Kostenerstattungs-antrag an ihre Krankenkasse direkt. Die Forderung können sie an den diagnostizierenden Pathologen bzw. seine Einrichtung abtre-ten. Es gibt 19 Institute, die einen BRCA-Ringversuch bestanden haben. Sie können über einen Spezialvertrag des Bundesverbandes mit der Versorgungsvertragsfirma medicalnetworks in Kassel ab-rechnen. Da es keine EBM-Ziffer gibt, tritt § 1 der GOÄ in Kraft:

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Kontakt

G. Kempny

Geschäftsführerin des

Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V.

bv@pathologie.de

Nicht die Methode stellt den fachgebietlichen Kontext her, sondern dem fachgebietlichen Kontext wird die Methode zugeordnet.

Entwurf: §11b BundesärzteordnungInnovative Elemente zur Verbesserung der Versorgung

Die Bundesärztekammer und der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. sollen im Einvernehmen Lösungen zur modellhaften Erprobung und Evaluation von Elementen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur und Versorgungsqualität entwickeln. Die sich im Ergebnis der gemeinsamen Evaluation bewährenden Elemente sollen dem Bundesministerium für Gesundheit mit der Empfehlung der Übernahme in die Gebührenordnung fürÄrzte vorgelegt werden.

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Leistungen der ÄrztInnen werden nach GOÄ abgerechnet. Das sind in diesem Fall im Einfachsatz 2.386,86 Euro. Die Anwendung von Faktoren ist möglich. Es sind im Jahr 2015 etwa 1.000 Untersu-chungen dieser Art in der Pathologie durchgeführt worden. Davon überblicken wir im Abrechnungsverfahren circa 250 Abrechnung. Davon sind derzeit bereits 21 Prozent von den Krankenkassen beglichen, in einigen wenigen Fällen gibt es Ablehnungen, die derzeit juristisch geprüft werden und im größeren Teil steht die Entscheidung noch aus. An dieser Stelle wird deutlich, dass das Kostenerstattungsverfahren die alten Honorarbereiche gut ergän-zen und als weiterer Mittelzufluss zum Umsatz beitragen kann. Zur juristischen Abklärung, Wahl von Partnern und Entwicklung

von Musterschreiben waren erhebliche Anstrengungen nö-tig. Das Verfahren holpert auch noch, aber es hat auf jeden Fall positives Potenzial. Derzeit wird geprüft, ob es auf wei-tere molekularpathologische Untersuchungen mit nicht im EBM enthaltenen Methoden ausgeweitet werden kann.

Integrierte VersorgungsverträgeNach dem § 140a Sozialgesetzbuch V gibt es die Möglichkeit, über eine sektorenübergreifende oder interdisziplinär fachübergreifen-de Versorgung zwischen den Krankenkassen und anderen Verträge abzuschließen. Der Bundesverband hat externe ExpertInnen be-auftragt, mit ihm diese außerhalb von EBM und DRG liegende Fi-nanzierungsform der Direktverträge zwischen (zum Beispiel) dem Verband und den Krankenkassen zu entwickeln. Damit würden die Vergütungen direkt an die Pathologie gezahlt, ohne Krankenhaus- oder KV-Budgets zu belasten. Es gibt solche Verträge im Bereich Molekularpathologie bereits, aber erst regional beschränkt. Sie zeigen zwar die Richtung und Möglichkeiten auf, haben aber lei-der auch die Tendenz zu Wettbewerbsverzerrungen. Der Verband hält bundesweite Verträge mit freiem Zutritt aller qualifizierten PathologInnen für die richtige Lösung. Viele Gespräche mit der Kassenseite sind bereits erfolgt, einige Verträge liegen den Kassen zur Prüfung vor. Die Integrierten Verträge sollen darüber hinaus einen Weg bahnen, uns auch mit „konventionellen“ Leistungen der Pathologie außerhalb von EBM und DRG anzusiedeln und nut-zen damit auch denjenigen, die (noch) keine Molekularpathologie betreiben. Fazit: Die Möglichkeiten, Honorare auch außerhalb der traditionellen Wege zu realisieren, sind in den letzten Jahren zahl-reicher geworden. Der Bundesverband verfolgt alte und neue Wege mit erheblichem Aufwand. Er will so die materielle Sicherheit für die Institute erhöhen und die Basis der Einkünfte verbreitern. Ziel ist es, ihnen damit zu ermöglichen, alle die Leis-tungen anzubieten, die für die PatientInnen heute unabdingbar sind und in schwierigen Lebensla-gen hilfreich sein können.

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Die Möglichkeiten, Honorare auch außer-halb der traditionellen Wege zu realisieren, sind in den letzten Jahren zahlreicher geworden.

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8 Berufsausübungsstrukturen

Hoher Anteil angestellter PathologInnen in der ambulanten VersorgungIm Jahr 2014 weist die KBV insgesamt 975 PathologInnen (Perso-nen) aus, die als selbstständige VertragsärztInnen/PartnerärztInnen oder als angestellte ÄrztInnen in der ambulanten Versorgung tätig waren (Tabelle 1). Immerhin 41 Prozent dieser PathologInnen sind als Angestellte tätig, die Angestelltenquote in der ambulanten Patho-logie liegt damit deutlich über dem Durchschnittswert aller Fächer (18 Prozent). Die Entwicklung hin zur Anstellung in der ambulanten Versorgung ist noch relativ neu, der Wandel vollzieht sich zudem weitgehend lautlos – umso beeindruckender ist der bereits heute hohe Anteil von angestellten ÄrztInnen in Praxen und Instituten für Pathologie in den unterschiedlichen Trägerschaften. Darunter sind, aber es gibt dazu keine Daten, eine Reihe von „Umwandlungen“ von Gemeinschaftspraxen in MVZs, in denen die früheren Zugelassenen nach einer Art „Schilderwechsel“ jetzt „Angestellte“ sind.

Der Anteil angestellter PathologInnen wird auch weiter steigen. Im Jahr 2014 wählten gerade mal 13 Prozent der neu in die ambulante Versorgung kommenden FachärztInnen den Status der Selbststän-digkeit. Auch wenn man davon ausgeht, dass einige der als Ange-stellte startenden FachärztInnen sich später selbstständig machen, ist die Tendenz zur Anstellung doch offensichtlich. Ein Ende der Ent-wicklung ist nicht in Sicht: Aktuelle Befragungen von Nachwuchs-ärztInnen zeigen keine Trendwende der beruflichen Präferenzen.

Nun ist die Personenzahl für den Beitrag zur Versorgung nur bedingt aussagefähig. Wichtiger ist, wie viel Arbeitszeit für die Versorgung tatsächlich zur Verfügung gestellt wird. Der zeitli-che Umfang der ärztlichen Tätigkeit muss von der KV geneh-migt werden, ein sogenanntes Bedarfsplanungsgewicht von „1“ hat der Arzt mit 30 und mehr genehmigten Arbeitsstunden, Teilzeitbeschäftigung geht mit Bedarfsplanungsgewichten < 1 einher. Die KBV-Statistik wirft neben den Kopfzahlen auch die aggregierten Angaben nach Bedarfsplanungsgewichten aus, diese Daten sind zwar extrem grob, vermitteln aber einen un-gefähren Eindruck über den quantitativen Versorgungsbeitrag. Legt man diese Werte zugrunde, reduziert sich der Beitrag an-gestellter ÄrztInnen zwar, ist aber mit 33 Prozent immer noch hoch. Zum Vergleich: Im Durchschnitt über alle Fächer liegt der Versorgungsbeitrag nach genehmigter ärztlicher Arbeitszeit an-gestellter ÄrztInnen bei 13 Prozent.

Angestellte PathologInnen arbeiten TeilzeitDie Abweichung in der Darstellung nach Kopfzahl und nach Be-darfsplanungsgewicht vermittelt einen Eindruck zum Umfang der Teilzeittätigkeit. VertragsärztInnen arbeiten nahezu durch-gängig Vollzeit (jedenfalls im Sinne der groben Charakterisie-rung der Bedarfsplanungsrichtlinie). Die Zahl der angestellten ÄrztInnen nach Bedarfsplanungsgewicht ist jedoch deutlich niedriger als die der angestellten ÄrztInnen nach „Köpfen“ (nur

Einzelpraxen, BAGs und MVZsAnstellungsszenarien

Ambulante Versorgung lag über Jahrzehnte nahezu ausschließlich in den Händen persönlich zugelasse-

ner ÄrztInnen. Seit einigen Jahren ändert sich das. In allen Fächern – und eben auch in der Pathologie

– werden zunehmend angestellte ÄrztInnen tätig. Im folgenden Beitrag befasst sich Frau Dr. rer. medic.

Ursula Hahn, Düsseldorf, kooptiertes Vorstandsmitglied im Bundesverband Managed Care (BMC), für die

verschiedenen Fachgebiete mit dem Status quo und den Perspektiven dieses Phänomens, hier für die Pa-

thologie. Als Datenquelle dienen verschiedene Tabellenblätter in der jährlich erscheinenden „Statisti-

schen Information aus dem Bundesarztregister“, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

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rund 70 Prozent). Dass Teilzeittätigkeit bei angestellten ÄrztIn-nen eher die Regel als die Ausnahme ist, zeigt auch Tabellen-blatt 8 der KBV-Statistik: 57 Prozent der angestellten ÄrztInnen arbeiten demnach nicht voll.

Die Affinität zu Teilzeit hat sowohl Versorgungs- wie auch Ma-nagementkonsequenzen: Es liegt auf der Hand, dass der Status quo der Versorgung nur mit mehr PathologInnen aufrechterhal-ten werden kann. Verschärfend wirkt sich aus, dass der Versor-gungsbedarf aufgrund der Untersuchungs- und Behandlungs-möglichkeiten in der modernen Tumormedizin gestiegen ist; die Bedarfsplanung berücksichtigt diese Entwicklung jedoch nicht. Es ist vor dem Hintergrund nicht verwunderlich, dass es gerade in der Pathologie einen hohen und nicht nur gefühlten Mangel an FachärztInnen gibt.

Aber auch für die anstellenden Berufsausübungsgemeinschaf-ten, Einzelpraxen und Einrichtungen/MVZs ergeben sich aus dem hohen Anteil teilzeitbeschäftigter angestellter ÄrztInnen Probleme: Die Organisation des Praxisablaufs und insbeson-dere der Besetzung von Zweigstellen und Filialen ist umso komplexer und störanfälliger, je mehr ÄrztInnen eingebunden werden müssen. Dieser Aufwand ist zudem ein Faktor, der in der Bewertung von EBM-Leistungen regelmäßig nicht berück-sichtigt sein dürfte.

Tabelle 1: PathologInnen in der ambulanten Versorgung nach Tätigkeitsstatus

VertragsärztInnen/ davon in Prozent davon in Prozent PartnerärztInnen und VertragsärztInnen/ angestellte angestellte ÄrztInnen PartnerärztInnen ÄrztInnen

PathologInnen nach Personen Anzahl per ultimo 2014 974 572 59 402 41 Zugänge 2014* 87 11 13 76 87

PathologInnen nach Bedarfsplanungsgewichten Anzahl per ultimo 2014 831 558 67 273 33 Zugänge 2014* 60 11 18 49 82

* Ohne Wechsel der Tätigkeitsform. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Statistische Information aus dem Bundesarztregister, Tabellenblatt 1 f. und 7 f., 2014. Eigene Berechnungen.

600

500

400

300

200

100

0

Berufs-ausübungs-gemeinschaften

Einrichtungen/MVZs

Einzelpraxen

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Statistische Information aus dem Bundesarztregister, Tabellenblatt 1.0 und 5, 2014. Eigene Berechnung, eigene Darstellung.

angestellte ÄrztInnen

VertragsärztInnen/PartnerärztInnen

Grafik 1: Vertragsärztlich tätige und angestellte PathologInnen nach Betriebsformen, nach „Personen“, 2014

93

257

52

424

14

135

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10 Berufsausübungsstrukturen

Angestellte PathologInnen auch in Einzelpraxen Die KBV meldet auch, wo angestellte ÄrztInnen beschäftigt sind. In der Grafik 1 sind die jeweiligen Verhältnisse nach Per-sonenzahl in den drei in der KBV-Statistik unterschiedenen Betriebsformen Berufsausübungsgemeinschaften, Einrichtun-gen/MVZs und Einzelpraxen wiedergegeben. In der Patholo-gie dominiert die Betriebsform Berufsausübungsgemeinschaft: 53 Prozent aller in der ambulanten Versorgung tätigen Patholo-gInnen sind hier tätig. Es folgen die MVZs, in denen 28 Prozent der PathologInnen arbeiten. Die nach Arztzahl kleinste Betriebs-form ist die Einzelpraxis mit 19 Prozent der FachärztInnen.

Alle drei Betriebsformen beschäftigen angestellte PathologIn-nen, allerdings in unterschiedlichem Ausmaß. In MVZs sind na-hezu alle tätigen PathologInnen (95 Prozent) angestellt. Eine Ur-sache dafür dürfte sein, dass viele MVZs in der Rechtsform der GmbH betrieben werden und damit auch die ärztlichen Gründer formal angestellt sind. Aber auch in den „klassischen“ Betriebs-formen gibt es angestellte ÄrztInnen. Immerhin 18 Prozent der in Berufsausübungsgemeinschaften tätigen PathologInnen sind angestellt. Aber auch Einzelpraxen setzten auf angestellte Ärz-tInnen. Laut KBV stellen 25 PraxisinhaberInnen KollegInnen an (das sind 19 Prozent aller EinzelpraxisinhaberInnen), die aber

beschäftigen im Schnitt 2,08 angestellte ÄrztInnen (Tabellen-blatt 5 der KBV-Statistik). Es kann sich also bei der Anstellung in Einzelpraxen nicht nur um eine überleitende Anstellung im Zuge des Generationswechsels handeln.

Fazit: Anstellung von ÄrztInnen ist in allen Bereichen der ambulant organisierten Pathologie mittlerweile in der Versor-gungsrealität Alltag. Die Daten zeigen zudem weiter steigende Relevanz von Anstellung, eine Änderung des Trends ist nicht in Sicht. Anstellung schafft eine weitere Facette in den ambu-lanten pathologischen Versorgungsstrukturen, die die Gestalter und Verwalter des Gesundheitswesens und die „KollegenInnen Chefs“ vor zusätzliche Herausforderungen stellt.

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Scannergestützte AuftragserfassungAusführliche Befundberichtserstellungdigitale Auftrags- und Befundarchivierungdigitale BildarchivierungKV- und Privatabrechnung Anbindung an TumorzentrenMandantenfähigkeitQualitätsmanagementKBV-Jahresstatistik ZervixzytologieErgonomisches SoftwaredesignEinfache Programmbedienung

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KontaktDr. rer. medic. Ursula Hahn

Düsseldorf

Kooptiertes Vorstandmitglied

Bundesverband Managed Care e. V.(BMC)

U_Hahn@t-online.de

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1�2016

www.veladx.com

Next-Generation-Sequencing von Tumor-proben im pathologischen RoutinelaborIm Hinblick auf Kosten sowie Durchsatz und Zuverlässigkeit von Informationen hat die Entwicklung des Next-Generation-Sequencing die DNA-Sequenzierung revolutioniert. Im Vergleich zu einem akademischen Labor erfordert die Identifizierung von Krankheit verursachenden oder Therapie relevanten Mutationen in einer klinischen Umgebung spezifische Systemmerkmale. Der Artikel beschreibt, wie Vela Diagnostics sich dieser Herausforderung mit seiner Lösung des Next-Generation-Sequencing für die Diagnostik angenommen hat.

In den letzten Jahren ist Next-Generation- Sequencing (NGS) zu einer wertvollen Methode für die Identifizierung von genetischen Vari-ationen geworden und eine bewährte Alter-native zur klassischen Sanger-Sequenzierung. NGS bietet im Vergleich zu herkömmlichen Sequenzierungs methoden beispiellose Durch-satzleistung, verbunden mit einer deutlichen Kostenreduzierung. Die Identifizierung der Krankheit verursachenden Mutationen bei Krebs durch Technologien wie NGS hat zu der Entde-ckung einer Vielzahl neuartiger Medikamente geführt und die Entwicklung einer neuen Ge-neration sehr gezielter und wirksamer Medika-mente gegen Krebs ausgelöst. NGS ist aufgrund seiner Sequenzierungsleistung, seiner Fähigkeit, Proben durch das Tagging mit molekularen Barcodes gleichzeitig zu übertragen, und der Zeitverkürzung bis zum Ergebnis und der Kosten zu einer neuen, vielversprechenden Technologie für die klinische Diagnostik geworden.

Molekulare Diagnostik erfordert eine Vielzahl von fest definierten Qualitätskriterien, um sicherzustellen, dass eine Testung in einer sicheren, zuverlässigen und reproduzierbaren Art und Weise bei gleichzeitiger Kontrolle der Kosten verwendet werden kann. Konventio-nelle Diagnoseverfahren werden deshalb oft durch einen hohen Grad der Automatisierung, die Möglichkeit zur Probennachverfolgung sowie benutzerfreundliche und reproduzier-bare IT-Lösungen für die Nennung der Ergeb-nisse angetrieben. Bis vor kurzem wurde NGS dafür wahrgenommen, dass es nur begrenzten Nutzwert für die routinemäßige Diagnosean-wendungen hat. Die Gründe waren fehlende Automatisierung und Probennachverfol-gung, die Bildung großer Datenmengen ohne

vorliegenden klinischen Wert sowie die Anforderungen von hochentwickelten Mole-kularbiologie und Informati fähigkeiten.

In Übereinstimmung mit den Anforderungen des IVD-Labors entwickelte Vela Diagnostics das Sentosa® NGS System speziell für die Bedürfnisse von routinemäßigen Anwendungen der Mole-kulardiagnostik*. Die Sentosa®-Sequenzierungs-technologie nutzt massiv-parallele Sequenzie-rung angetrieben durch Halbleiterchips. Die Isolierung von Nukleinsäuren aus wertvollem und knappem Probenmaterial ist automatisiert und erfordert nur minimale Mengen an Plasma/Serum oder FFPE-Gewebeschnitten. Die Automa-tisierung der FFPE-Extraktion sowie „library pre-paration“ und „template preparation“ reduziert manuelle Eingriffe auf ein Minimum und erhöht damit die Reproduzierbarkeit und Robustheit des Prozesses. Um sicherzustellen, dass Proben der Patienten während des Vorgangs nicht ver-tauscht werden, verwendet das Sentosa®-System die Möglichkeit zur Probennachverfolgung via Barcode-Scanning und Proben-ID-Download von einem Laborinformationssystem (LIS). Um den Durchsatz zu erhöhen und Kosten zu verrin-gern, werden klinische Proben mit einem mole-kularen Barcode gekennzeichnet, der das gleich-zeitige Testen von bis zu sieben Tumorproben pro Durchgang ermöglicht. Die Sequenzierung erfolgt im Sentosa® SQ Benchtop-System, das äußerst präzise Datensätze erzeugt, die automa-tisch analysiert werden und deren Qualität durch die Sentosa® Reporter-Software kontrolliert wird. Der Benutzer erhält einen umfassenden Bericht mit ermittelten genetischen Varianten sowie einer Qualitätsbewertung. Jenseits des normalen Computerwissens sind keine EDV-Kenntnisse erforderlich. Die Gesamtzeit von der Probe

zum Ergebnis beträgt 2,5 Tage, sodass mehrere Durchgänge pro Woche möglich sind.

2014 hat Vela Diagnostics das weltweit erste auto matisierte CE-IVD System für Next-Generation- Sequencing in der Testung von Tumorproben auf den Markt gebracht*. Aktuell sind 4 CE-IVD-Tests für die Analyse von Melanomen, Dick-/Enddarm-krebs (CRC), nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC) und Schilddrüsenkrebs verfügbar. Ein Test für die Analyse von Leukämie wird in diesem Jahr eingeführt. In der Regel verwenden Tests 5 ng DNA, was die Sequenzierung von einer Reihe von klinisch relevanten Genabschnitten mit einer Erfassung von mindestens 1000x ermöglicht. In einem Sequenzierungsdurchlauf werden gleichzeitig bis zu sieben klinische Proben sequenziert. Die zusätzliche System-kontrolle stellt die Qualität der Sequenzierung sicher. Mit dem automatisierten NGS-System von Vela ist Next-Generation-Sequencing in den Laboren der Molekulardiagnostik angekommen.

Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte anVela Diagnostics Germany GmbH Albert-Einstein-Ring 15, 22761 Hamburgwww.veladx.com, infoemea@veladx.com Tel.: 040 - 890 662 200

* Die Verfügbarkeit des Produkts ist vom jeweiligen Land abhängig und in den USA nicht erhältlich.

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1.2016

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Der Bundesverband begrüßt die neuen Mitglieder, besonders diejenigen in Weiterbildung •

• Frau Dr. Jasmin Babilli, Berlin

Frau Dr. med. Sabine Dominik, Bad Homburg

• Frau Susanne Eberlein, Detmold

• Frau Lorena Espinoza, Laubach

• Herr Dr. med. Carol Immanuel Geppert, Erlangen

• Herr Andreas Hartig, Halle (Saale)

Herr Dr. med. Frank Irro, Berlin

Herr PD Dr. med. Yoo-Jin Kim, Homburg

Herr Dr. med. Bernd Knoblauch, Bad Homburg

Herr Prof. Dr. med. Sven Perner, Lübeck

• Frau Natalya Sabadyr, Dresden

• Frau Tamara Saltsidis, Frankfurt/Main

• Frau Maria Valentin, Schwerin

Frau Dr. med. Rosita Walz-Mattmüller, Leonberg

• Frau Annika Wefers, Heidelberg

Herr PD Dr. med. Christian Woenckhaus, Ulm

Novartis GmbH, (Firmenmitglied) Nürnberg

Namen, Namen, Namen

Ämter/PositionenFrau Dr. med. Marlene Lessel, Kaufbeuren, wurde von den

Mitgliedern in Bayern im November 2015 als Landesvorsit-

zende für den Bereich Bayern wiedergewählt.

Herr PD Dr. med. Achim Battmann, Frankfurt/Main, wur-

de von den Mitgliedern in Hessen im Dezember 2015 zum

neuen Landesvorsitzenden für den Bereich Hessen gewählt.

Geburtstage, herzlichen Glückwunsch!16.12.1920 95 Herr Dr. med. Georgi Wassilew, Berlin

17.12.1921 94 Herr Dr. med. Andreas Rosenberg, Essen

17.12.1924 91 Herr Prof. Dr. med. Paul Racz, Hamburg

31.12.1935 80 Herr Prof. Dr. Dr. h. c. Dieter Harms, Kiel

06.01.1924 92 Herr Dr. med. Heinz Hermann Niemöller, Gauting

29.01.1920 96 Herr Prof. Dr. med. H.-G. Fassbender, Mainz

01.02.1936 80 Herr Prof. Dr. med. Ch. Mittermayer, Düren

VorstandHerr Prof. Dr. med. Frank Heppner, Berlin, ist seit Sep-

tember 2015 neues Vorstandsmitglied im Bundesverband

Deutscher Pathologen. Als Vertreter der Neuropathologen

tritt er die Nachfolge des langjährigen Vorstandsmitglieds

Herrn Prof. Dr. med. Richard Meyermann, Tübingen, an.

VerstorbenHerr Dr. med. Bernd Hinrichs, Köln, *10.04.1959, †08.01.2016

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Aus persönlichen Gründen sind die Herren PD Dr. Jörg-Olaf Habeck, Chem-

nitz, als Landesvorsitzender in Sachsen, und Dr. med. August Dykgers,

Dortmund, als Landesvorsitzender in Westfalen-Lippe, zurückgetreten.

Der Landesvorsitz in Sachsen wird nun von Herrn Dr. med. Eckhardt

Schneider, Leipzig, ausgeführt, der Landesvorsitz in Westfalen-Lippe

von Herrn Prof. Dr. med. Udo Kellner, Minden.

apl-ProfessurHerrn Prof. Dr. med. Udo Kellner, Minden, ist von der

Medizinischen Hochschule Hannover die Bezeichnung

außerplanmäßiger Professor verliehen worden.

1.2016

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20.–21.02.2016 �������������������������������������������������������Einführung in die Dermatohistologie – von der Biopsie zur Diagnose, Münster

24.–27.02.2016 ��������������������������������������������������������32. Deutscher Krebskongress, Berlin

04.–06.03.2016 �������������������������������������������������������52. IAP-Symposium 2016, Bonn

12.03.2016 ���������������������������������������������������������������4. Dessauer Molekularpathologie-Symposium, Dessau

Termine

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04.–07.05.2016 �������������������������������������������������������23. Arbeitstagung für Klinische Zytologie, Bad Ischl

19.–21.05.2016 ��������������������������������������������������������100. Jahrestagung Deutsche Gesellschaft für Pathologie, Berlin

25.–28.05.2016 ��������������������������������������������������������13th European Congress on Digital Pathology, Berlin

Alle Termine mit Zusatzinformationen unter www.pathologie.de

Herausgeber und Inhabersämtlicher Verwertungsrechte:Bundesverband Deutscher Pathologen e. V.Robert-Koch-Platz 9, 10115 BerlinTel.: 030 3088197-0 Fax: 030 3088197-15E-Mail: bv@pathologie.de www.pathologie.de

Schriftleitung:Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Bürrig, Hildesheim

Redaktion, unter anderem:G. Kempny, Geschäftsführerin, BerlinStefan Wilkens, Berlin

Erscheinungsweise:Viermal jährlich: 15.02., 15.05., 15.09., 15.11.Der Bezugspreis ist mit dem Mitgliedsbeitrag abgegolten.

Anzeigen:Dr.HeikeDiekmann Congress Communication Consulting Neuenhöfer Allee 125, 50935 KölnTel.: 0221 801499-0 E-Mail: info@heikediekmann.de

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Verlag:FRISCHTEXTE Verlag, HerneIndustriestraße 17, 44628 Herneinfo@druckfrisch.de, www.druckfrisch.de

Gesamtherstellung und Vertrieb:druckfrisch medienzentrum ruhr gmbhIndustriestraße 17, 44628 HerneTel.: 02323 1788-0info@druckfrisch.de, www.druckfrisch.de

Druckauflage: 1.700

Diese Zeitschrift und alle in ihr enthalte-nen Beiträge und Abbildungen sind urhe-berrechtlich geschützt, eine Verwertung ist außerhalb der gesetzlich zugelassenen Fälle verboten. Nachdruck nur mit Geneh-migung des Herausgebers. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Manuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder.

Wichtiger Hinweis für unsere Leser:Medizin, Wissenschaft und Politik unter-liegen ständigen Entwicklungen. Autoren und Herausgeber verwenden größtmögli-che Sorgfalt, dass alle Angaben dem ak-tuellen Wissensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen. Die Interessen von Werbern müssen nicht mit denen des Verbandes übereinstimmen.

Impressum

1.2016

14 Fachtagung

Neben Fragen der technischen Umsetzung der Flüssigbiopsie, wie zum Beispiel Sequenzierungen via zielgerichteter massiver Paral-lelsequenzierung (Targeted Next Generation Sequencing) versus digitaler PCR versus Rasterkraftmikroskopie (Atomic Force Micro-scopy), wurden einige grundlegende Arbeiten, neue Methoden und kleinere Studien mit direktem klinischen Kontext vorgestellt.

In der Sitzung zu zirkulierender Tumor-DNA präsentierte Prof. Alain Thierry seine Arbeit zur Untersuchung von Flüssigbiopsien von kolorektalen Tumorpatienten mittels Rasterkraftmikroskopie, die neben Quantifizierung der zirkulierenden Tumor-DNA, Detektion von Punktmutationen und Bestimmung der Mutationslast insbeson-dere die Länge der Fragmente der zirkulierenden Tumor-DNA und hier insbesondere auch sehr kurzer Fragmente (<100 Basenpaare) berücksichtigt und damit offenbar anderen Technologien wie der zielgerichteten massiven Parallelsequenzierung überlegen zu sein scheint. Zusätzlich konnten mit der gewählten Methode in seinem Kollektiv KRAS-Mutationen mit einer modifizierten Allelfrequenz von < 1 Prozent in den Flüssigbiopsien gefunden werden, die in den gematchten Gewebeproben nicht zu detektieren waren. Interessant war auch die Frage aus dem Auditorium, wie zirkulierende Tumor-DNA bei Vorliegen von In-situ-Neoplasien zu werten sei, ob da mög-licherweise der Pathologe eine Invasion übersehen haben könne. Prof. Edgar Dahl, Aachen, bat hier als mögliche Erklärung nekrose-assoziierte Freisetzung von Tumor-DNA und deren Weg in die Blut-bahn via Makrophagen an. In der Sitzung zu zirkulierenden Tumor-zellen präsentierte Prof. Ali Fatih Sarioglu seine kürzlich publizierte Arbeit über die Analyse nicht nur von zirkulierenden Tumoreinzel-zellen, sondern insbesondere von zirkulierenden Tumorzellverbän-den mittels Cluster-chip-Technologie. Das Vorhandensein zirkulie-render Tumorzellverbände solle eine besonders schlechte Prognose haben und sie sollen in etwa 30 bis 40 Prozent der untersuchten

Entitäten nachweisbar sein. Eine Besonderheit dieser zirkulierenden Tumorzellverbände ist, dass diese im Vergleich zu den zirkulieren-den Tumoreinzelzellen auch Zellen des Immunsystems beinhalten können und hier ein möglicher prädiktiver Marker für den Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren enthalten sein könnte.

Höhepunkt nicht nur der Sitzung zu Systembiologie – Proteomics war die Keynote Lecture von Prof. Nick Papadopoulos vom John Hopkins Institute in Baltimore (USA), in der einige der bedeutendsten Veröffentlichungen zum Thema Flüssigbiopsie der letzten Jahre besprochen wurden.

Neben der Arbeit von Bettegovda et al., in der mit der Untersuchung von Proben von mehr als 500 Patienten mit unterschiedlichen ma-lignen Neoplasien systematisch gezeigt werden konnte, wie häufig zirkulierende Tumor-DNA detektiert werden kann, stellte er unter anderem die Methode des „Safe Sequencing Systems – SafeSeqS“ vor, bei der jedem DNA-Fragment ein einzigartiger Identifikator (Unique Identifier-UID) zugeordnet wird. Eine Mutation wird dann nur als solche bezeichnet, wenn >95 Prozent der Fragmente mit der gleichen UID die identische Sequenzvariante aufweisen, was die mögliche Detektion von Mutationen auf dem Boden von Re-plikationsfehlern praktisch ausschließt. Ein weiterer Schwerpunkt dieser Präsentation war die Quelle der zu untersuchenden DNA zur Krebsfrüherkennung, die unbedingt im Kontext der Primärtu-morlokalisation stehen sollte, sodass bei kolorektalen Neoplasien Stuhlproben, bei Neoplasien der ableitenden Harnwege Urinproben

Tumor Liquid Biopsy Symposiumin Freiburg

Am 29. Oktober 2015 fand das erste „Tumor Liquid Biopsy Symposium“ in Freiburg im Historischen Kauf-

haus am Münsterplatz statt, an dem etwa 200 Ärzte und Wissenschaftler teilnahmen. Ausgerichtet vom

Comprehensive Cancer Center Freiburg (CCCF) waren nationale und internationale Sprecher zu vier Sit-

zungen eingeladen: zirkulierende Tumor-DNA, zirkulierende Tumorzellen, Systembiologie – Proteomics

sowie zirkulierende RNA – Exosomen.

KontaktDr. med. Lisa Lutz (Foto)

Dr. rer. nat. Britta Weddeling

Institut für klinische Pathologie

Universitätsklinikum Freiburg

lisa.lutz@uniklinik-freiburg.de

1.2016

15

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Keynote Lecture:

hinten rechts, (stehend) Professor Nick Papadopoulos

und hinten links, (sitzend) Professor von Bubnoff.

und bei Neoplasien des weiblichen inneren Genitales Abstriche zu berücksichtigen sind. In einer Arbeit, in der Abstriche von Patien-tinnen mit Endometriumkarzinom oder mit Ovarialkarzinom unter-sucht wurden, konnten die gleichen Mutationen des Primärtumors in den Abstrichen detektiert werden, und zwar bei 100 Prozent der Endometriumkarzinome und bei 41 Prozent der Ovarialkarzinome.

Vom Institut für Klinische Pathologie Freiburg wurde in einem Beitrag betont, dass nach wie vor die morphologische und mole-kulare Diagnostik am Gewebe entscheidend für die Behandlung der onkologischen Patienten ist und die Flüssigbiopsie eine nütz-liche, unterstützende Methode bei bestimmten Fragestellungen sein kann, das heißt, dass nach wie vor jede Krebsdiagnose durch einen Pathologen gesichert werden muss.

Die molekularen Analysen an der Flüssigbiopsie sollten idealerweise in Zusammenschau mit der Morphologie und den molekularen Eigenschaften des Primärtumors betrachtet werden.

Abschließend stellten in der Sitzung zu zirkulierenden RNA – Exosomen unter anderem zwei klinisch tätige Ärztinnen ihre Ar-beiten zu mikroRNA vor, wobei Dr. Thalia Erbes aus der Freibur-ger Gynäkologie beim Vergleich von microRNA-Profilen im Urin von Brustkrebspatientinnen mit gesunden Patientinnen ein Panel von vier microRNAs als potenziellen Biomarker zur Erkennung von Brustkrebs im Urin postulierte. Insgesamt war das erste Li-quid Biopsy Symposium eine gelungene Veranstaltung, die vor allem von der regen Diskussion der Ärzte und Wissenschaftler profitiert hat. Sicher wird dieses Symposium fortgesetzt und auch dann wieder für wissenschaftlich und diagnostisch tätige Patho-logen wichtige Informationen bieten. Literatur bei der Verfasserin

1.2016

16 Koordinationskonferenz Zytologie

Die Zusammenfassung von CIN2 und CIN3 zur HSIL wird vor-geschlagen, weil die CIN2 die niedrigste Interobserver Repro-ducibility hat und mehr als die Hälfte der Patientinnen mit CIN2-Biopsien in der endgültigen Histologie eine CIN3 hat. Es gilt als sogenannter „Entstehender Consensus“, dass die CIN2 eine Mischung aus biologischer CIN1 und CIN3 darstellt. Die tatsächliche Natur der Läsionen sei durch Colposcopic Biopsy „Sampling Error“ und „Interpretive Variability“ durcheinan-dergeraten („confounded“).

Die Verwendung der Begriffe CIN1, CIN2 und CIN3 (Cervicale Intraepitheliale Neoplasie) bleibt in Deutschland allerdings weiter-hin obligatorisch. Da die meisten Gewebeproben der Zervix – sei-en es Biopsien oder Konisate – im Zusammenhang mit der Früh- erkennung des Zervixkarzinoms stehen, werden die histologischen Untersuchungen in vielen Fällen durch eine auffällige Zytologie ausgelöst. In all diesen Fällen muss die Histologie mit der Zytolo-gie korreliert werden, wobei rechtlich die Zytologie-Vereinbarung gilt: Danach wird die Zytologie nach der Münchner Nomenklatur II bzw. III den CIN-Graden 1 bis 3 gegenübergestellt. So können die Daten in der Jahresstatistik nach der Zytologie-Vereinbarung dargestellt werden. Ein Beispiel aus Bayern: 2014 wurde bei 3.702 Frauen ein Befund der Gruppe IVa (Verdacht auf CIN3) nach der Münchner Nomenklatur II erhoben. Bei 3.350 (90,5 Prozent) Patientinnen wurde die histologische Klärung gemeldet, 2.857 Frauen hatten histologisch eine CIN3, entsprechend 85,28 Pro-zent der histologisch geklärten. Nur in 2,33 Prozent der IVa-Fälle wurde gar keine Läsion gefunden. So zeigt die Statistik schnell, dass durch die Zytologie keine massive Überdiagnostik ausge-löst wird. Damit ist auch klar, wie wichtig die CIN-Grade für die Qualitätssicherung im zervikalen Screening ist. Im pathologi-schen Befund muss entsprechend immer der CIN-Grad angegeben werden. Wer eine Biopsie zur Pathologie schickt, müsste andernfalls jeweils den CIN-Grad erfragen, sofern er aus der Pathologie nur die Diagnose „HSIL“ bekommt. Weltweit gibt es wohl kein anderes Land mit einer vergleichbar gut dokumentierten Jahresstatistik wie in Deutschland, was nicht aufgegeben werden sollte.

Kontakt

Prof. Dr. med. Ulrich Schenck

München

uschenck@gmx.de

Dr. med. Heinrich Neumann

CLB: Institut für Zytologie und Pathologie Bonn

h.neumann@cyto-bonn.de

Klassifikation von plattenepithelialen Läsionen der Cervix uteri Angabe des CIN-Grades bleibt obligatorisch

Seit 2014 gibt es die neue WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs (Ed.: R. J. Kur-

man et al.). Im Kapitel „Tumours of the uterine cervix“ (Chapter 7) finden sich im Abschnitt unter den

„Squamous cell tumours and precursors“ nur noch zwei Vorstadien-Läsionen für das Zervixkarzinom: Die

Low-grade squamous intraepithelal lesion (LSIL) und die High-grade squamous intraepithelal lesion (HSIL).

Die Gliederung folgt damit dem ebenfalls zweigliedrigen Bethesda System und der Terminologie Lower

Anogenital Squamous Terminology (LAST).

1.2016

1716 Koordinationskonferenz Zytologie

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Die unbefriedigend reproduzierbare CIN2 sollte nicht etwa als selbstständige Entität betrachtet werden, sie entspricht viel-mehr Läsionen, die der morphologischen Definition der CIN2 entsprechen oder die nicht sicher der CIN1 oder der CIN3 zuge-ordnet werden können. Ihre Zusammenfassung mit der CIN3 würde eine in Deutschland bisher unerwünschte Schwellenle-gung für das Patientenmanagement schaffen. Literatur bei den Verfassern

Abgesehen von diesen formalen Argumenten spricht vieles für die Beibehaltung der CIN-Grade:

Die wichtigste Zielläsion der Krebsvorsorge (CIN3, neben dem invasiven Karzinom) wird bei der neuen WHO-Klassifi-kation nicht genannt.

Screening ohne Definition der Zielläsion (Target Lesion) ist ethisch problematisch.

Gleiche Termini für Zytologie und Histologie (jeweils HSIL) führen zu Verwechslungen.

Die Zusammenfassung der am besten definierbaren Läsion (CIN3) mit der circa dreimal so häufigen am schlechtesten reproduzierbaren (CIN2) wird die Wahlfreiheit zwischen konservativem klinischen Prozedere (mit Abwarten) und Exzisionstherapie „Konisation“ de facto beenden.

Die Bereitschaft, auf Regression zu warten, dürfte sinken. Die Zahl der „Konisationen“ könnte sich massiv erhöhen (cirka Faktor 3). Es werden voraussichtlich mehr reversible Läsionen behandelt.

Mit zwei Graden intraepithelialer Läsionen (LSIL und HSIL) sollte die Reliabilität steigen, aber die klinische Relevanz dürfte sich verschlechtern.

Einfluss auf die Risikobewertung: Mäßige Dysplasien/CIN2 sind nur mit geringem Risiko von gleichzeitigem invasivem Karzinom verbunden. IVa-p

hat circa drei Prozent Risiko von invasivem Ca. Die Darstellungskonstanz der Daten würde entfallen! Keine

Vergleichbarkeit mit: zum Beispiel früherer Literatur, bis-herigen Jahresstatistiken oder verschiedenen Management Guidelines.

Viele Studien sind auf Jahre hinaus festgelegt, CIN2 und CIN3 zu trennen. Ergebnisse wären nicht in die Routine umsetzbar.

Gleichzeitige Änderung der WHO-Terminologie und Wechsel zu HPV-Screening machen alle Vergleiche unmöglich. Die erwartete Zunahme unnötiger Manipulationen wäre nicht messbar. Die schlechte positive Prädiktion von HPV-Tests würde sich verbessern, wenn die Zahl der therapiewürdigen Krankheiten verdreifacht wird.

Die extrem hohe positive Prädiktion von Zytologie und His-tologie sind Alleinstellungsmerkmale der Morphologie und klinisch unverzichtbar.

1.2016

18 Buchbesprechung

An ausführlichen Handbüchern zur Dermatopathologie besteht kein Mangel. Die beiden Standardwerke, der „Weedon’s skin pathology“ (1.262 Seiten) als auch der zweibändige „McKee’s pathology of the skin“ (1.906 Seiten) liegen in aktuellen Ausga-ben vor. Jedoch ist der Zugang für Einsteiger zur Dermatopatho-logie über diese voluminösen Lehrbücher schwierig. Detailliert werden auch Raritäten besprochen und mehrere Tausend Re-ferenzen aufgeführt. Diese Literaturstellen werden nicht mehr ins Buch gedruckt, sondern lassen sich nur noch elektronisch über entsprechende Links aufrufen. Wenn man aus diesen vo-luminösen Werken ein kleineres, handliches Buch für Anfänger in der Dermatopathologie konzipieren sollte, wäre das Ergeb-nis möglicherweise ähnlich dem Buch „Dermatopathologie“ der Autoren Kempf, Hantschke, Kutzner und Burgdorf, das nun in der 3. Auflage vorliegt. Wie die Autoren im Vorwort festhalten, sol-len die großen Werke zur Pathologie der Haut keinesfalls ersetzt werden, sondern sie wollen ihre Faszination für die Dermatopatho-logie weitergeben. Dieses gelingt eindrucksvoll. Die vier Autoren sind sämtlich ausgebildete Hautärzte und international ausgewie-sene Experten der Dermatopathologie. Walter Burgdorf ist im Mai 2015 im Alter von 71 Jahren verstorben. Er hat durch viele Bü-cher und Artikel, seine lebhaften und anschaulichen Vorträge auf Kongressen und in praktischen Kursen die Dermatopathologie in Deutschland im besonderen Maße mitgestaltet und gefördert. Auch der Rezensent hat Walter Burgdorf viel zu verdanken.

Der Buchinhalt wurde in vier Teile mit insgesamt 28 Kapiteln gegliedert. Im ersten Teil werden die Grundlagen der Hautbiop-sie und histopathologischen Färbetechniken kurz erläutert. Sehr hilfreich ist das alphabetische Glossar, in dem dermatopatholo-gische Grundbegriffe kurz definiert werden. In den drei weiteren Teilen werden dann die entzündlichen Dermatosen, Zysten und Hamartome sowie Neoplasien besprochen.

Die jeweilige Diagnose wird auf einer Doppelseite abgehandelt, wobei sich auf der rechten Seite jeweils mikroskopische Bilder in verschiedenen Vergrößerungen und auf der gegenüberliegen-den Seite der Text findet. Im Textteil werden das Krankheitsbild definiert, kurz die Klinik dargestellt, die wichtigsten histopa-thologischen Veränderungen in einem farblich hervorgehobe-

nen Textblock aufgeführt. Zum Schluss wird dann auf die Dif-ferenzialdiagnosen eingegangen. Oftmals findet sich am Ende ein Kommentar, der Informationen zur klinisch-pathologischen Korrelation gibt und auf mögliche Zusatzuntersuchungen ver-weist. Auf Literaturangaben wird ganz bewusst verzichtet. Die farbliche Qualität der nicht zu kleinen Abbildungen ist exzel-lent. Besonders hilfreich ist, dass die zu erkennenden Verände-rungen direkt mit Linien markiert sind. Die 3. Auflage wurde erneut erweitert, wobei unter anderem sechs entzündliche Er-krankungen wie das Skleromyxödem, das Erythema induratum Bazin, die interstitielle granulomatöse Dermatitis und der Li-chen ruber planopilaris aufgenommen wurden. Auch auf Ge-webereaktionen auf aus kosmetischen Gründen eingebrachten Fillersubstanzen wird nun eingegangen. Der Preis von knapp unter 100 Euro ist gleich geblieben und für den Umfang des Buches sehr angemessen.

Dermatopathologie

Kontakt

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Rose

Arzt für Pathologie und Dermatologie

Dermatopathologie Lübeck und

Konsiliararzt für Dermatohistologie

an der Universität Lübeck

rose@dermatohistologie-luebeck.de

Werner Kempf,

Markus Hantschke,

Heinz Kutzner,

Walter Burgdorf

Dermatopathologie

Springer Verlag 2015

329 Seiten

3. Auflage

99,99 Euro

ISBN 978-3-662-46407-6

19

Cartoon von MOCK

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1.2016

20 Historie

1915 wurde der Rohbau des Institutsgebäudes als Notlazarett ge-braucht. 1926 konnten die Institute für Pathologie, Bakteriologie, Serologie, Physiologie und Physiologische Chemie einziehen. Die Pathologie erhielt den gesamten Ostflügel und wesentliche Teile des Zentralbaus. Prof. Eugen Fraenkel hatte den Bau geplant, Prof. Theodor Fahr übernahm 1926 den Neubau. Unter seiner Leitung und unter den folgenden Institutsdirektoren Prof. Carl Krauspe, Prof. Gerhard Seifert, Prof. Udo Helmchen und Prof. Guido Sauter erhielt die Pathologie in Forschung, Lehre und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte eine zentrale Funktion im Universitätsklini-kum Hamburg-Eppendorf (UKE).

Da die Aufgaben und Leistungen des Instituts über die Jahrzehnte ständig zunahmen und die Zahl der Mitarbeiterinnen und Mitar-beiter wuchs, aber das Gebäude in seinem Umfang nicht verändert werden konnte, wurden immer mehr Räume geteilt und umgebaut, bis schließlich das Institutsgebäude durch ein Übermaß an Einbau-ten so belastet und verändert war, dass für die weitere Entwicklung der Pathologie ein Neubau notwendig wurde.

2007 zog das Institut für Pathologie in den Neubau um und es stell-te sich die Frage, was mit dem alten Gebäude, das als Schuma-cherbau unter Denkmalschutz steht, geschehen soll. Der Freundes- und Förderkreis des UKE e. V. regte an, hier ein Medizinhistorisches Museum einzurichten. Der Vorstand des UKE hat diese Initiative angenommen und um Ausführung gebeten. So wurden die Insti-tutsräume zurückgebaut. Im großen Sektionssaal wurde das große Glasdach wiederhergestellt, und auch der kleine Sektionssaal er-hielt sein bauzeitliches Aussehen. Zu Ehren des Baudirektors Fritz Schumacher wurde das Haus mit seinem Namen verbunden und eine Bronzeskulptur vor dem Eingang aufgestellt. Sponsorenmittel ermöglichten die Restaurierung des Raumensembles der Pathologie und in Zusammenarbeit mit dem Institut für Geschichte und Ethik der Medizin die Einrichtung des Medizinhistorischen Museums

Hamburg. Medizinhistorische Kulturgüter aus dem UKE und von vielen Spendern aus der Stadt konnten hier zusammengebracht werden. In der Dauerausstellung „Die Geburt der Modernen Me-dizin“ werden Exponate aus etwa 150 Jahren medizinischer For-schung, Krankenversorgung und Lehre präsentiert. Die Architektur des historischen Institutsgebäudes und die Geschichte der Medizin ergeben eine Synthese von großer Faszination. Der große Sektions-saal mit seiner Lichtfülle ist das größte Exponat. Im kleinen Sekti-onssaal ist die Situation der ehemaligen pathologischen Mittagsvi-site erfahrbar, bei der die Ärzte aus der Klinik und der Pathologe den Dialog über die Todesursache führten. Diese Gespräche hatten einen großen Wert für die Weiterbildung der Kliniker, dienten aber auch der Qualitätskontrolle ärztlichen Handelns.

Die neue Nutzung des Institutsgebäudes der Pathologie als Medizinhistorisches Museum Hamburg ist eine Attraktion für die Studierenden, für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des UKE und für die Bürgerinnen und Bürger der Stadt Hamburg. Der Schumacherbau mit dem nun wieder in seiner bauzeitli-chen Struktur erhaltenen Raumensemble des ehemaligen In-stituts der Pathologie wurde im Jahr 2011 vom Beauftragten der Bundesregierung für Kultur und Medien als „Denkmal von nationaler Bedeutung“ eingestuft.

1915 bis 2015 Institutsgebäude der Pathologie Denkmal von nationaler Bedeutung im UKE Hamburg

Im Jahr 1909 forderte Prof. Ludolph Brauer bei seiner Berufung zum Ärztlichen Direktor des Allgemei-

nen Krankenhauses Eppendorf den Bau eines Institutsgebäudes für Medizinische Forschung. Baudirektor

Prof. Fritz Schumacher erhielt den Auftrag, den Bau auszuführen.

1.2016

21

Zum MVZ am Marienkrankenhaus gGmbH, einer Tochtergesellschaft der Kath. Marienkrankenhaus gGmbH in Hamburg, gehören 7 Fachbereiche incl. des Institutes für Pathologie. Für das Institut für Pathologie (Leitung: Fr. Prof. Dr. Jutta Lüttges) suchen wir zum 1. April 2016 (ggf. früher) eine/n

Fachärztin/Facharzt für Pathologie Das Institut versorgt neben dem Kath. Marienkrankenhaus weitere Krankenhäuser und Praxen mit pathoanatomischen Leistungen und deckt das gesamte Spektrum der modernen Pathologie ab. Im Institut für Pathologie sind 35 Mitarbeiter beschäftigt , davon 4 Fachärzte und 3 Ärzte in fortgeschrittener Weiterbildung. Das Institut verfügt über ein gut ausgestattetes Labor mit einem breiten Spektrum für immunhistochemische Untersuchungen und in-situ-Hybridisierung. Wir sind zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008. Ihre Aufgaben: Diagnostik einschließlich Zytologie, Histologie und Autopsie; Betreuung von Tumorkonferenzen; intensive Beratung der Klinischen Bereiche des Kath. Marienkrankenhauses; enge Kooperation und Zusammenarbeit mit den Fachärzten des MVZ und den klinischen Kollegen. Ihr Profil: Sie sind Fachärztin/-arzt für Pathologie und lieben ein vielfältiges Tätigkeitsfeld. Sie arbeiten gerne in einem Team, sind motiviert, engagiert, offen und flexibel. Für nähere Informationen stehen Ihnen Fr. Prof J. Lüttges oder Fr. U. Störrle-Weiß unter den Rufnummer 040 2546 2701 bzw 1216 gerne zur Verfügung. Ihre Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte unter Angabe des möglichen Eintrittsdatums an: MVZ am Marienkrankenhaus gGmbH; Personalabteilung; Alfredstr. 9 22087 Hamburg Email: bewerbung@marienkrankenhaus.org; www.marienkrankenhaus.org

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Linke Seite: Großer Sektionssaal des Instituts für Pathologie im

restaurierten bauzeitlichen Zustand. Oben: Vitrine mit historischen

anatomischen Unterrichtsmodellen im Raum Studium und Lehre der

Dauerausstellung: Die Geburt der Modernen Medizin“. Rechts: Ehemaliges

Institut für Pathologie, jetzt „Medizinhistorisches Museum Hamburg“.

Kontakt

Prof. Dr. med. Adolf-Friedrich Holstein

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Medizinhistorisches Museum Hamburg

E-Mail: holstein@uke.de

1.2016

22 Anzeige

Das MVZ Pathologie Ludwigsburg sucht zum nächst-möglichen Zeitpunkt einen

Facharzt für Pathologie (m/w)Wir sind ein sympathisches Team mit zwei erfahre-nen Pathologen und verfügen über eine Kassenzu-lassung für das gesamte Spektrum der Pathologie. Unsere Schwerpunkte liegen auf der Pathologie des Gastrointestinaltraktes, der Mamma- und Prostata-pathologie sowie der Hämatopathologie.

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