2019 SEÇÃO DE VÍDEO SURGICAL DRAINAGE OF A PROSTATIC...

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Ultrassom no trauma testicular:Relato de caso e revisão da literatura

Hematopoiese extra-medular emseio renal mimetizando neoplasia:Um relato de caso

Endometriose mimetizando neoplasiade glândula adrenal

R E V I S T A

E L E T R Ô N I C A D A

COMISSÃO DE ENSINO E

TRE INAMENTO DA SBU

SEÇÃO DE VÍDEOSURGICAL DRAINAGE OF A

PROSTATIC ABSCESS THROUGH TURP

RELATO DE CASOS

V O L . 6

E D I Ç Ã O 2

2 0 1 9

EDITOR CHEFE

Marcelo Wroclawski

VICE-EDITOR

Fernando Meyer

COMISSÃO EDITORIAL

Adriano Almeida Calado

Arilson de Sousa Carvalho Jr.

Evandro Falcão do Nascimento

Fabio Sepúlveda Lima

Fabrício Borges Carrerette

Flávio Lobo Heldwein

Fransber Rondinelle Araújo Rodrigues

José Vaz da Silva Júnior

Luiz Figueiredo Mello

Luiz Sérgio Santos

Pedro Nicolau Gabrich

Rodrigo Sancler

Rommel Prata Regadas

Samuel Saiovici

Silvio Henrique Maia de Almeida

Walter Luiz Ribeiro Cabral

Wilson Francisco Schreiner Busato Jr.

EXPEDIENTE

Patrícia Gomes / Secretária

Bruno Nogueira / Designer gráfico

Ricardo de Morais / Editor Técnico

R E V I S T AE L E T R Ô N I C A D A

C O M I S S Ã O D E E N S I N O ET R E I N A M E N T O D A S B U

VOL. 6 | N. 2 | 2019

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EDITORIALSebastião Westphal

RELATO DE CASOSAbordagem videolaparoscópica de paciente com massa pélvica associado a dilatação ureteral: um relato de caso de síndrome de zinnerBruno Rodrigues Lebani, Bruno Rafael Muller, Cristiano Bortolin, Samuel Saiovici

RELATO DE CASOSUltrassom no trauma testicular: Relato de caso e revisão da literaturaEclair Lucas Filho, Lucas Luis Ávila, Ewerson Kemell de Oliveira, Elizeu Bernabé Neto, Daniel Coser, Gilberto Saber

RELATO DE CASOSEndometriose mimetizando neoplasia de glândula adrenalLuiza Travassos da Rosa Netto, Lucas Antonio Pereira do Nascimento, Catarina Midori Ishirugi, José Edmundo Costa Travassos da Rosa, Bruno Amantini Messias

RELATO DE CASOSHematopoiese extra-medular em seio renal mimetizando neoplasia: Um relato de casoFilipe de Sena Souza, Thales Elano Bezerra Coutinho, Ricardo Santos Souza, Frederico Mota Mascarenhas de Souza

VÍDEOSSurgical Drainage of a Prostatic Abscess through TURPCristiano Linck Pazeto, Willy Roberto Camargo Baccaglini, Rodrigo Ungari Juc, Marcelo Langer Wroclawski, Paulo Kouiti Sakuramoto, Antonio Carlos Lima Pompeo

Vol. 6 (1): 1-1 | 2019REVISTA ELETRÔNICA DA COMISSÃO DE ENSINO E TREINAMENTO DA SBU

1

A RECET prosperou e cumpriu seu objetivo: Ser a revista eletrônica de referência para

os nossos Residentes.

A Educação médica precisa ter e manter o hábito da pesquisa e da publicação, somente

assim crescemos e damos uma devolutiva para a sociedade. Mais ainda quando somos

uma especialidade que abrange todas as faixas etárias da população e ambos os sexos.

Poucas especialidades têm essa abrangência e essas características.

Iniciativas como essa orgulham a Sociedade Brasileira de Urologia e nos dão a certeza

de trilharmos o melhor caminho na educação médica e na formação dos nossos Medicos

Residentes.

Parabéns ao Dr. Marcelo Langer Wroclawski e a todos do Conselho Editorial que

contribuem diariamente para manter a educação médica da urologia em evidencia e

como referencia para outras sociedades.

Editorial

Editorial

Sebastião WestphalPresidenteSociedade Brasileira de Urologia

Gestão 2018 | 2019

RElato de casos

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A tríade correspondente a Vesícula Seminal alterada associada a ectopia ureteral e agenesia renal deve

chamar a atenção para o diagnóstico de síndrome de Zinner, sendo que pouco mais de 200 casos foram

relatados até o momento. É uma doença rara, que se explica pela origem embriológica comum do aparelho

urinário superior (ureter) e do trato genital, em específico das estruturas provenientes do ducto de Wolff.

Pode ser sintomática ou assintomática, sendo os sintomas, quando presentes, decorrentes da ma-

nifestação da ectopia ureteral. Na maioria dos casos o diagnóstico é incidental e a partir de exames de ima-

gem, dos quais a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o exame de eleição. O tratamento corresponde a

ressecção cirúrgica da lesão nos casos sintomáticos. O presente artigo tem o objetivo de relatar o caso

de um paciente com diagnóstico cirúrgico e histopatológico da síndrome de Zinner, abordado por via lapa-

roscópica, correspondendo até o momento à primeira abordagem publicada, por esta via no Brasil, para o

tratamento da patologia.

Resumo

INTRODUÇÃO

A síndrome de Zinner é definida pela presença de vesícula seminal cística com obstrução do ducto ejaculatório associada a ureter ectópico e agenesia renal ipsilateral, se tratando de uma anormalidade do ducto de Wolff (1, 2).

A origem embriológica do broto ureteral no ducto mesonéfrico leva a anomalias associadas do trato urinário e genital (2), inclusive relacionadas a duplicidade ureteral e implantação anômala do ureter na bexiga respeitando a Lei de Weighert-Meyer (o ureter que drena a unidade renal superior tem meato posicionado inferomedialmente e o ureter que drena a unidade renal inferior

Abordagem videolaparoscópica de paciente com massa pélvica associado a dilatação ureteral: um relato de caso de síndrome de ZinnerBruno Rodrigues Lebani 1, Bruno Rafael Muller 1, Cristiano Bortolin 2, Samuel Saiovici 2

1 Disciplina de Urologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; 2 Uropediatria da Disciplina de Urologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil;

ABORDAGEM VIDEOLAPAROSCÓPICA DE PACIENTE COM MASSA PÉLVICA ASSOCIADO A DILATAÇÃO URETERAL: UM RELATO DE CASO DE SÍNDROME DE ZINNER

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tem meato posicionado superolateralmente), pouco mais de 200 casos foram relatados até o momento (3), baseados em exames de imagem e dados anatomopatológicos (4), portan-to uma doença pouco estudada, sem protocolos de conduta específicos acerca de seu seguimento ou mesmo história na-tural. Provavelmente a prevalência é subestimada em virtude do simples diagnóstico de agenesia ou displasia renal sem investigação da possibilidade da presença de estrutura tubular remanescente ou ectópica.

Pode ser sintomática ou assintomática, sendo os sintomas, quando presentes, decorrentes da manifestação da ectopia ureteral. Na maioria dos casos, é assintomática, com diagnóstico incidental a partir de exames de imagem, nos quais a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) se mostra o melhor exame para investigação (5). Em uma porcentagem menor, os pacientes podem se manifestar com dor perineal, dor a ejaculação, hematospermia, epididimites, sintomas do trato urinário inferior, sejam estes sintomas de esvaziamento ou armazenamento (4).

O tratamento consiste em ressecção cirúrgica do remanescente renal quando existente e da estrutura tubular wolffiana, incluindo o ducto ejaculador e vesícula seminal. Ou-tras alternativas de tratamento seriam a ressecção transuretral de ducto ejaculatório (RTUDE) ou esvaziamento por punção da ureterocele/vesícula seminal, entretanto essa última aborda-gem apresenta altas taxas de recidiva, sendo desencorajada atualmente (4).

RELATO DO CASO

Paciente de 21 anos, do sexo masculino, referindo dor em andar inferior do abdome, recorrente, de caráter ines-pecífico (maioria das vezes em cólica, sem fatores de melhora ou piora) há 3 anos, sem queixas prévias. Sabia através de atendimentos médicos da ausência congênita do rim direito. Negava qualquer sintoma genitourinário ou intestinal associa-do. Sem comorbidades ou antecedentes de cirurgias prévias.

Submetido a investigação com Tomografia com-putadorizada sem contraste por dor refratária, em ambiente de pronto socorro, sendo evidenciada massa pélvica cística, incaracterística ao método, além de ausência de rim direito. Dessa forma foi encaminhado ao ambulatório de Uropediatria da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina para diagnóstico, seguimento e conduta.

Na complementação por método de imagem foi realizada RNM de abdome e pelve, com imagens obtidas por aquisição volumétrica multislice antes e após a administração intravenosa de meio de contraste iodado, pelas técnicas TSE

(turbo spin eco)e GRE (Gradiente Eco) com imagens multipla-nares ponderadas em T1 e T2 antes e após a administração intravenosa do meio de contraste paramagnético utilizando--se bobinas de superfície e endorretal, não caracterizando o rim direito e ureter direito dilatado e tortuoso, com inserção no ducto ejaculatório direito/uretra prostática, com provável comunicação do ducto ejaculatório direito com ureter distal ipsilateral (Figura-1), além de acentuada dilatação da vesícula seminal direita, medindo cerca de 8.3x3.3cm. Há duvidosa comunicação do ducto ejaculatório direito com ureter distal ipsilateral, achados esses compatíveis da Síndrome de Zinner.

Em face do achado, foi indicada ressecção video-laparoscópica da estrutura tubular (ureter+possível unidade renal displásica) + vesiculectomia.

ABORDAGEM CIRÚRGICA

Procedimento realizado através de abordagem transperitoneal videolaparoscópica, através de 4 portais, sen-do o paciente posicionado em litotomia e em trendelemburg (30 graus), segundo esquematizado na Figura-2.

Com o acesso à cavidade abdominal, foi realizada li-beração e rotação medial do cólon direito, na linha de Toldt para acesso ao retroperitôneo. Foi identificada estrutura tubuliforme,

Figura 1 - Corte sagital de RNM em T2 demonstrando ureter direito desembocando em ducto ejaculatório (seta), com vesícula seminal cística e dilatada (seta azul).


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compatível com ureter dilatado, dissecado e isolado, e, cra-nialmente, foi visibilizado resquício renal (rim displásico), com vasos nutridores desse tecido, de aspecto involuído, optando--se por isolamento com ligadura e secção (Figura-3). Distal-mente o ureter foi dissecado até região de reflexão peritoneal, tracionado para tal manobra com ligadura baixa (Figura-4) e ressecção a seguir. A Vesícula seminal a direita foi identifica-da, dado seu aspecto cístico e dilatado, com isolamento e res-secção após liberação de aderências a estruturas adjacentes. A peça cirúrgica (produto de nefroureterectomia+vesiculectomia D) foi extraída pelo portal laparoscópico de 12mm e envia-

da para exame anatomopatológico (Figura-5). Não ocorreram acidentes ou quaisquer intercorrências no período operatório.

EXAME ANATOMOPATOLÓGICO

O resultado anatomopatológico confirmou a suspeita inicial, evidenciando estruturas embriologicamente provenien-tes do ducto de Wolff, sem segmentação adequada e fisio-lógica, com o conjunto dos achados histológicos compatível com Síndrome de Zinner. A avaliação histopatológica porme-norizada da peça mostrada na (Figura-5) mostrou Segmento ureteral mal formado parcialmente cistificado com vilosidades, revestido por mucosa de trato urinário típico e contendo nu-merosos espermatozoides (Figura-6), além derivados meso-néfricos com elementos maduros de parênquima prostático, vesícula seminal, epidídimo, ductos ejaculatórios e glândulas bulbo-uretrais (Figuras 7 e 8).

Figura 2 - Posição do paciente e pontos inserção dos trocartes laparoscópicos.

Figura 3 - Estrutura tubular dilatada dissecada no retroperitôneo.

Figura 4 - Dissecção da estrutura tubular após tração por meio de sutura laparoscópica

Figura 5 - Produto de nefroureterectomia+Vesiculectomia Direita


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EVOLUÇÃO CLÍNICA

O paciente recebeu alta hospitalar no 2º dia de pós operatório, com retorno ambulatorial após 1 semana, assin-tomático. O último seguimento foi o de 3º mês de pós opera-tório, permanecendo sem queixas álgicas, com jato urinário e vida sexual normais.

Figura 8 - Lâmina corada em Hematoxilina-Eosina (amplificação 40x) evidenciando Tecido prostático malformado.

Figura 6 - Lâmina corada em Hematoxilina-Eosina (amplificação 40x) evidenciando Ureter malformado contendo espermatozóides no lumen

Figura 7 - Lâmina corada em Hematoxilina-Eosina (amplificação 40x), com remanescente mesonéfrico malformado

DISCUSSÃO

A associação de vesícula seminal cística com mal formação renal ipsilateral caracteriza a síndrome de Zinner, sendo uma doença rara com pouco mais de 200 casos des-critos na literatura até o momento (6), com o primeiro relato em 1914. Corresponde ao equivalente masculino da síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) nas mulheres (6). Tal síndrome se explica pela origem embriológica comum do aparelho urinário superior (ureter) e do trato genital, em espe-cífico das estruturas tubulares provenientes do ducto de Wolf: ductos ejaculadores, vesículas seminais, ductos deferentes, epididimos e túbulos seminíferos (7).

O broto ureteral que emerge da porção distal do duc-to mesonéfrico (Wolff) migra dorsocranialmente até atingir o blastema metanefrogênico, induzindo sua diferenciação e re-sultando na formação dos rins. Normalmente o broto ureteral se desprende do ducto mesonéfrico quando de sua passagem pela porção anterior do seio urogenital. A continuidade da mi-gração distal do ducto mesonéfrico resultará nos órgãos tubu-lares do aparelho genital masculino. A falha da separação do broto ureteral resultará em agenesia ou displasia renal, assim como o desenvolvimento anormal do ducto mesonéfrico cul-minará com a atresia do ducto ejaculatório levando a dilatação cística da vesícula seminal (8).

A síndrome é frequentemente assintomática, porém pode se manifestar principalmente pelo efeito compressivo


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das estruturas dilatadas ou mesmo pelo processo inflamatório secundário ao contato com as estruturas adjacentes. Quando em local próximo ao trato urinário inferior e com cistos maio-res que 5cm, os sintomas mais comuns são polaciúria, dor suprapúbica, sintomas de esvaziamento vesical, hematosper-mia ou dor ao ejacular, infecção, e obstipação. A degeneração maligna dos cistos é descrita na literatura (2, 7, 5).

Diagnósticos diferenciais incluem cistos mulleria-nos, ureteroceles, abscessos pélvicos e cistos adquiridos de vesícula seminal, pós cirurgias pélvicas ou prostatite (2, 5).

O tratamento dependerá da presença ou ausência de sintomas (4), não havendo um consenso sobre qual a melhor via de abordagem para o quadro. Os estudos, em sua maioria apontam para a abordagem videolaparoscópica como prefe-rencial, com bons resultados em relação ao quadro clínico e parâmetros seminais (4, 8, 9), porém não há estudos pros-pectivos para essa conclusão. Existem relatos de drenagem percutânea do conteúdo cístico da vesícula seminal, por via perineal, com melhora clínica nos primeiros dias e recidiva precoce dos sintomas cerca de 1 mês após procedimento (4, 9). Essa abordagem pode ser indicada principalmente na pre-sença de sintomas leves e nos quais persiste a dúvida diag-nóstica mesmo depois da RNM. Através da punção por via perineal, pode ser realizada a vesiculografia por injeção de contraste, evidenciando estrutura cística dilatada e com ín-

timo contato entre região de óstio de ducto deferente, ureter e ducto ejaculatório (7). Outra modalidade de tratamento é o destelhamento do cisto pela ressecção transuretral do ducto ejaculatório (RTUDE) na altura do utrículo, melhorando a taxa de fertilidade e a qualidade do sêmen (10). Como morbidade desta técnica, podem ocorrer lesões de esfíncter, além de eja-culação retrógrada e epididimite.

Nosso caso trata de paciente com diagnóstico tardio de síndrome de Zinner, oligossintomático inicialmente, que provavelmente desencadeou o quadro tendo como gatilho a dimensão da dilatação cística da vesícula seminal. Não foi encontrado na literatura, relato de caso brasileiro no qual foi indicada abordagem cirúrgica videolaparoscópica.

CONCLUSÃO

A tríade correspondente a Vesicula Seminal associa-da a ectopia ureteral e agenesia renal deve chamar a atenção para o diagnóstico de síndrome de Zinner. Se trata de patolo-gia rara, mas que deve ser conhecida e estar entre os diag-nósticos diferenciais de massas pélvicas em jovens. A RNM é o método de eleição para o diagnóstico, e o tratamento cirúr-gico videolaparoscópico minimamente invasivo é viável com boas taxas de resolução do quadro, sem comprometimento da função miccional e da atividade sexual.


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embryologic malformation. Fertil Steril. 2008;89(2):390–

394.

AUTOR CORRESPONDENTE:

Bruno Rodrigues LebaniDisciplina de Urologia, UNIFESP

Universidade Federal de São PauloNapoleão de Barros, nº 715 - 2º andar - Vila

Clementino, São Paulo, SP, BrasilCEP: 04024-002

E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

RElato de casos

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O trauma testicular é pouco frequente, sendo o contuso o

tipo mais comum. Ocorre principalmente em homens jovens

e as causas mais comuns são decorrentes de acidentes de

trânsito ou violência interpessoal. Embora ainda controverso

na literatura, a abordagem cirúrgica precoce com desbrida-

mento do tecido necrótico e fechamento do defeito na tú-

nica é a abordagem recomendada nos principais guidelines

mundiais. O Ultrassom (USG) da bolsa escrotal ganhou am-

Resumo

INTRODUÇÃO

O trauma testicular é uma entidade rara, sendo o contuso o mais comum (1-4). Ocorre principalmente em homens jovens e principalmente por decorrência de acidentes de trânsito, trauma em esporte ou em violência interpessoal (3, 4). Dentre os tipos de trauma, a ruptura testicular é a complicação mais séria e consiste na extrusão do parênquima testicular (túbulos seminíferos) pela túnica vaginal, sendo recomendada exploração imediata pelos principais guidelines (5, 6).

O USG da bolsa escrotal ganhou grande aceitação neste cenário por poder ser realizado com um desconforto mínimo, melhorando a acurácia do exame físico, muitas vezes prejudicado pela hipersensibilidade regional após um trauma. O USG pode

Ultrassom no trauma testicular: Relato de caso e revisão da literaturaEclair Lucas Filho 1, Lucas Luis Ávila 1, Ewerson Kemell de Oliveira 1, Elizeu Bernabé Neto 1, Daniel Coser 2, Gilberto Saber 1

1 Serviço de Urologia da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto - SP – Brasil; 2 Serviço de Urologia da Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence de São José dos Campos - SP - Brasil

Palavras chaves:

Trauma escrotal, Trauma testicular, Ultrassonografia, Revisão da Literatura,Relato de caso.

pla aceitação por ser realizado com um mínimo desconforto, e ainda servir como triagem entre aqueles pa-

cientes que necessitariam de abordagem cirúrgica e os que prosseguiriam com o tratamento clínico. Apre-

sentamos um caso de ruptura testicular em paciente que sofreu trauma em região escrotal após acidente

automobilístico e foi submetido à exploração cirúrgica após o achado ultrassonográfico.

ULTRASSOM NO TRAUMA TESTICULAR: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

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ainda ser usado como triagem naqueles pacientes que neces-sitariam de abordagem cirúrgica e aqueles que conseguiriam prosseguir com o tratamento clínico (1-3).

RELATO DE CASO

Apresentamos um caso de ruptura testicular em um paciente de 22 anos que sofreu trauma em região escrotal após acidente automobilístico durante condução de moto. O mesmo apresentou-se ao hospital após 6 horas do ocorrido e relatou a melhora transitória dos sintomas após administração de AINEs por conta própria. Negava uretrorragia ou hematúria. Ao exame apresentava-se com aumento moderado e assimé-trico da bolsa escrotal a esquerda com hematoma e dor inten-sa à palpação da mesma.

Realizado o USG de bolsa escrotal em nosso serviço evidenciando espessamento difuso da parede da hemibolsa esquerda; pequenos hematomas intra-testiculares e grande hematoma extra-testicular, não sendo possível afastar a hi-pótese de rotura. Cordão espermático com fluxo ao Doppler e amplitude aumentada. (Figura-1)

Realizada a exploração de bolsa testicular que evi-denciou desvitalização do testículo associado a rotura da túni-ca vaginal com exposição de conteúdo intra-testicular (túbulos seminíferos) hematocele e hematoma do cordão. Optado en-tão por orquiectomia total a esquerda e instalação de dreno de Penrose.

Paciente teve evolução satisfatória no pós-opera-tório com analgésicos para controle da dor, suspensório de bolsa escrotal e gelo local. Recebendo alta no 2º dia de pós--operatório.

REVISÃO DA LITERATURA

O trauma testicular representa menos de 1% de to-dos os traumas, isso se deve pela mobilidade que o testículo tem na bolsa escrotal, ao reflexo cremastérico que retrai o testículo cranialmente na vigência de perigo, e a rigidez da túnica vaginal que o recobre (1, 4). Ocorre principalmente em homens de 15-40 anos e as causas mais comuns são decorrentes de acidentes de trânsito, trauma em esporte ou em violência interpessoal. Os acidentes de moto ou bicicleta correspondem a 17 e 9% dos traumas escrotais contusos, respectivamente (3, 4).

Este trauma se dá mais frequentemente ao lado direito pela posição mais cranial do testículo e geralmente

se deve pela compressão do testículo contra o púbis, podendo levar a ruptura, fratura, deslocamento e hematoma intra ou extra--testicular (hematocele) (1, 5). Dentre estes, a ruptura testicular é a complicação mais séria, e consiste na extrusão do parênquima testicular pela túnica vaginal (1).

Na anamnese dá-se muita importância à cinemática do trauma pois nem sempre o exame físico será confiável, seja pela dor, inchaço local, ou até mesmo pela ausência de sintomas relacionados (1, 2, 3). Neste cenário, uma arma im-portantíssima no arsenal médico é o USG da bolsa escrotal, podendo ser realizado com um mínimo desconforto e ainda como método de triagem entre aqueles pacientes que neces-sitariam de abordagem cirúrgica e aqueles que conseguiriam prosseguir satisfatoriamente com o tratamento clínico expec-tante (1-3).

Os achados ao USG consistem na anormalidade no contorno, descontinuidade da túnica vaginal e ecotextura he-terogênea somadas a áreas de hipo ou ausência de perfusão. O achado de maior valor é protrusão do conteúdo testicular pela túnica juntamente com a heterogeneidade do parênqui-ma, indicando ruptura e hematoma intra-testicular. Neste caso, possui sensibilidade de 56% e especificidade de 95% para o diagnostico (1-3, 7, 8).

Em um estudo realizado por Guichard, realizando USG em pacientes com trauma testicular, a sensibilidade e especificidade para o achado de hematoceles foi de 87% e 89%, hematoma testicular 71% e 77% e a avulsão testicular 100% e 97%, respectivamente, sugerindo que o trauma testi-cular deveria ser sempre complementado (quando disponível) por este método (8). A falta de continuidade da túnica é su-gestiva, mas não pode ser levada tanto em consideração pela dificuldade de a visualizar completamente a circunferência testicular, mesmo quando a mesma encontra-se normal (1, 7). A rotura é sempre acompanhada pela interrupção do supri-mento sanguíneo àquela parte do testículo, sendo a ausência de fluxo ao doppler um achado adicional com relação a exten-são da área de desbridamento necessária e a possibilidade de salvamento do testículo (1-3).

Kim et al. reportou em estudo que a irregularidade no contorno era o único preditor significante de rotura com sensibilidade e especificidade de 90%, com valor preditivo positivo (VPP) 82% e negativo (VPN) de 94% (11).

A fratura testicular pode ocorrer com a túnica per-manecendo intacta (fissura). Ocorre em até 17% dos casos de trauma escrotal e o USG demonstra uma linha de fratura hipoecogênica e avascular através do testículo. Se o testículo estiver bem perfundido e não houver outros achados sugerin-


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Figura 1 - USG de Bolsa escrotal evidenciando

A) Espessamento difuso da parede da hemibolsa esquerda; B) Pequenos hematomas intra-testiculares; C) Hematoma extra-testicular.

do fratura, o tratamento conservador pode ser possível, con-tudo, se há perfusão diminuída ou ausente, o desbridamento cirúrgico está indicado (1, 5, 6).

O deslocamento testicular é lesão muito rara, mais vista após acidentes com motos e o testículo pode estar des-locado em varias posições (canal inguinal, abdome ou subcu-tâneo) (1, 5).

Se não houver perfusão de todo o testículo, deve-se suspeitar de lesão ao cordão espermático. A torção testicular pode ser secundaria ao trauma em 4-8% dos casos, devido a elevação rápida do cremaster, nestes casos, a intervenção cirúrgica urgente é necessária para o salvamento testicular. O diagnóstico é feito basicamente no USG-doppler que mostra ausência de fluxo ou mesmo uma hipoperfusão do testículo acometido (1, 2, 7).

Embora ainda controverso na literatura, a abor-dagem cirúrgica precoce com desbridamento do tecido ne-crótico e fechamento do defeito na túnica é a abordagem recomendada nos guidelines da Associação Americana de Urologia (AUA) e Associação Europeia de Urologia (EAU) e as indicações formais são: suspeita de rotura da túnica, hema-toma 3 vezes maior que o volume testicular ou suspeita de torção associada (5). Segundo os guidelines, esta forma de abordagem resulta em maiores taxas de salvamento testicu-

lar (80-90%) do que em pacientes manejados de forma con-servadora (40-50%) (5, 6).

Baseado nisso, muitos autores suportam a ideia de que os pacientes tratados com cirurgia de forma precoce se beneficiariam pela maior taxa de salvamento testicular, pre-servando a função testicular, melhor controle dos sintomas, menor tempo de internação e retorno precoce às atividades físicas e laborativas (5, 6).

No entanto, Lee em sua série reportou 74 casos de ruptura, 64 dos quais foram tratados de forma cirúrgica e os 10 restantes de forma conservadora, a taxa de salvamento testicular foi de 82 e 80%, respectivamente, portanto sem diferença significativa (9).

E um outro estudo desenvolvido por Cubillos en-volvendo 7 adolescentes vítimas de ruptura testicular após trauma escrotal contuso e tratados de forma conservadora, os resultados também não mostraram atrofia ou alterações ao USG. Nesta série, apenas 1 paciente precisou de cirurgia para hidrocele após 4 meses. O manejo conservador incluía: suspensório escrotal, antibióticos se necessário, controle da dor, compressas de gelo, repouso e USG seriado cada 4-6 semanas (10).

Buckley e McAninch reportaram uma série com 47 pacientes que possuíam achados inconclusivos ao exame


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clínico e que realizaram o USG. Nesta casuística, o USG teve 93.5% de especificidade no diagnóstico de rotura; e nenhum dos pacientes que foram manejados de forma conservadora devido aos achados ultrassonográficos favoráveis requereu abordagem posteriormente, indicando, portanto uma alta sensibilidade do método para o diagnóstico e propedêutica (7).

Por fim, Adams et al. publicou ainda o diagnóstico inci-dental de tumores de testículo em quatro pacientes adolescentes, quando submetidos ao USG após história de trauma local, corro-borando ao fato que o USG seja ferramenta importante também para este diagnóstico (12).

Os traumas testiculares são eventos raros, que acome-tem principalmente homens jovens e é de fundamental importân-cia, para se obter um diagnóstico fidedigno, que se colha uma boa anamnese, já que a realização de um exame físico minucioso da região é dificultado pela dor e inchaço local decorrentes do trauma.

Neste sentido, o USG tornou-se um importante aliado da prática clínica, para a avaliação adequada das alterações tes-ticulares e servindo como triagem entre aqueles pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico ou conservador, possuindo altas taxas de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico e portanto, programação da propedêutica.

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Eclair Lucas FilhoServiço de Urologia da Santa Casade Misericórdia de Ribeirão Preto,

Av. Saudade, nº456, Campos Elísios,Ribeirão Preto, SP, Basil

Cep: 14085-000E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

RElato de casos

12


A endometriose (ED) é uma doença que caracteriza-se pelo crescimento de tecido endometrial fora da cavi-

dade uterina e tem como principais manifestações clínicas a dor pélvica crônica e a infertilidade. Apresenta

elevada incidencia em mulhers em idade fertil e seu diagnostico depende do elevado indice de suspeição.

Relatamos um caso raro de endometriose em glandula adrenal e a dificuldade de seu diagnostico devido a

raridade de acometimento dessa patologia em tecidos extragenitais.

Resumo

INTRODUÇÃO

A endometriose (ED) é uma doença inflamatória benigna, estrogênio dependente, que caracteriza-se pelo crescimento de tecido endometrial fora da cavidade uterina (1, 2). Tem como principais manifestações clínicas a dor pélvica crônica e infertilidade (3, 4).

Apresenta elevada prevalência e acomete, aproximadamente, 170 milhões de mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo (3). De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), a endometriose está presente em até 38% das mulheres com queixa de infertilidade e em mais de 80% das mulheres com dor pélvica crônica (3).

Os sítios mais comuns de acometimento pela ED são os ovários, ligamento largo e o peritônio parietal pélvico (4, 5). Entretanto, também pode acometer outras regiões como o trato gastrointestinal e urinário, pulmões, parede abdominal, fígado, cérebro, retina e ossos (5). A prevalência de ED em tecidos extragenitais ainda é desconhecida, devido a raridade de implante do tecido endometrial nesses locais (5).

A suspeição da doença se dá através das manifestações clínicas e os métodos de imagem podem sugerir a patologia. Entretanto, o diagnóstico definitivo é cirúrgico e depende da análise histopatológica (3). O tratamento da endometriose é feito, principalmente, com terapia hormonal sendo que, em alguns casos, é necessário algum tipo de procedimento cirúrgico para controle da sintomatologia (2, 3, 5).

Este artigo tem como objetivo apresentar um caso raro de endometriose em glândula adrenal em paciente submetida a adre-nalectomía por massa em adrenal, discutindo sobre a possibilidade de acometimento dessa patologia em tecidos extra-genitais.

Endometriose mimetizando neopla-sia de glândula adrenalLuiza Travassos da Rosa Netto 1, Lucas Antonio Pereira do Nascimento 1, Catarina Midori Ishirugi 1, José Edmundo Costa Travassos da Rosa 2, Bruno Amantini Messias 3

1 Centro Universitário São Camilo (CUSC), Ipiranga, São Paulo, SP; 2 Hospital Santa Rita, São Paulo, SP; 3 Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Carapicuíba, Carapicuíba, SP

ENDOMETRIOSE MIMETIZANDO NEOPLASIA DE GLÂNDULA ADRENAL

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RELATO DE CASO

Paciente feminino, 45 anos, veio ao serviço de uro-logia com queixas de disúria e polaciúria. Trouxe ressonância magnética e tomografia computadorizada que evidenciavam nódulo em glândula adrenal direita de 4.9cm e lesão hepática de 2cm (Figuras 1-4).

Com base na sintomatologia apresentada e nos laudos radiológicos, optou-se pela solicitação de análise de sedimento urinário, urinocultura, dosagem de metanefrinas urinárias, teste de supressão com dexametasona e relação renina/aldosterona. Baseando-se no resultado do exame de urina iniciou-se tratamento para infecção de trato urinário. To-dos os demais exames solicitados encontraram-se dentro dos parâmetros da normalidade.

Devido ao tamanho da lesão em glândula adrenal e pela concomitância de lesão hepática, aventou-se a possibili-

Figura 1 – Tomografia Computadorizada em Corte Coronal com Contraste Venoso e Oral: Lesão hepática nodulariforme apresentando realce com tendência a homogeneização na Tomografia com Contraste, podendo repre-sentar hemangioma dentre os diferenciais.

Figura 2 – Ressonância Nuclear Magnética Axial (RNM) T2 sem Supressão de Gordura: Formação nodular com sinal heterogêneo lo-calizada em topografia de loja adrenal direita de aspecto indeterminado.

Figura 3 – RNM Axial T2 sem Supressão de Gordura: Imagem nodulariforme exibindo discreto hipersinal localizada na periferia do segmento hepático VII.


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dade de lesão maligna, sendo optado pela realização de adre-nalectomia direita vídeo-laparoscópica. Após o procedimento, a peça cirúrgica foi enviada para avaliação histopatológica. Paciente recebeu alta em boas condições clínicas e foi enca-minhada ao ambulatório de urologia para acompanhamento e analise do resultado anatomopatológico.

No retorno, o laudo anatomopatológico documentava adrenal direita de 7.5x3.0cm em seus maiores eixos e com peso de 15.0 gramas. Documentava ausência de achados sugestivos de malignidades e diagnosticava endometriose de padrão glandular pouco diferenciado.

DISCUSSÃO

Diversas teorias tentam explicar a patogênese da en-dometriose, no entanto, sua fisiopatologia exata ainda é desco-nhecida (2, 6). Dentre as teorias existentes, as mais aceitas são: Teoria da Menstruação Retrógrada, como responsável pela im-plantação de tecido endometrial ectópico, Teoria Celômica, em que células indiferenciadas do peritônio pélvico convertem-se em células endometriais por estímulos desconhecidos, Teoria do Transplante Direto, pela qual os focos endometriais são ge-rados por procedimentos cirúrgicos e Teoria da Disseminação Celular por vasos sanguíneos e linfáticos (5, 6). A ocorrência de ED em glândula adrenal (GA) poderia ser explicada por mais de uma dessas teorias.

A endometriose se apresenta, geralmente, de maneira atípica quando acomete sítios extragenitais. Quando localizada na

Figura 4 – RNM Coronal T2 sem Supressão de Gordura confirmando a topografia das lesões: Segmento hepático VII (imagem da direita) e adrenal direita (imagem da esquerda).

glândula adrenal, pode caracterizar-se como uma massa não fun-cionante e apresentar uma ampla possibilidade de diagnósticos diferenciais.

As massas adrenais (MA) podem ser divididas de acor-do com o funcionamento do tecido anômalo. São ditas funcionan-tes as massas que possuem a capacidade de secretar hormônios, enquanto que, as que não possuem essa característica integram o grupo de massas não funcionantes (5). Qualquer massa detec-tada na GA exige a investigacão de seu tamanho, funcionalidade e pesquisa de tumores primários ou secundários (7).

A investigação das MA deve ser feita inicialmente com exames de imagem, sendo a tomografia computadorizada (TC), a ultrassonografia e a ressonancia magnética os métodos mais utilizados. Entretanto, a ressonância magnética é o método de escolha por permitir melhor detalhamento do território glandular, maior precisão na documentação das medidas da massa e por sugerir a natureza do tecido que acomete a glândula (7, 8).

Sabe-se que MA maiores do que 3cm possuem etiologia maligna em até 95% dos casos. Por outro lado, lesões menores do que esse tamanho são benignas em quase 80% dos casos (8).

As lesões maiores que 4cm geralmente são elegiveis para tratamento cirúrgico, enquanto que as menores que 4cm devem ter suas caracteristicas avaliadas, inicialmente, por exa-mes de imagem (4). Caso a lesão tenha caracteristicas benignas, os exames de imagem devem ser repetidos em 6 meses para avaliação do comportamento evolutivo da lesão (9). Além da avaliação radiológica, devem ser realizados testes hormonais que permitam a análise da funcionalidade da glândula. A avaliação


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hormonal consiste em diversos testes, entre eles, o teste de supressão com dexametasona, o teste do cortisol salivar no-turno, teste de metanefrinas urinarias, entre outros (10, 9). Caso não seja identificada nenhuma alteração pela avaliação hormonal, o seguimento laboratorial deve ser realizado anual-mente (9). Por outro lado, caso identifique-se alguma alteração hormonal, o procedimento cirurgico está indicado (5, 9).

Além dos métodos diagnósticos já citados ante-riormente, a punção aspirativa por agulha fina guiada por TC também pode ser utilizada (7). Entretanto, por se tratar de um procedimento invasivo e pode cursar com complicações gra-ves, como pneumotórax, pancreatite e hemorragia, é menos utilizada na prática clínica (7). Essa investigação radiológica--funcional permite auxiliar na diferenciação dos principais diagnósticos de tumores primários de GA, representados pelo feocromocitoma, adenoma secretor de cortisol e adenoma se-cretor de aldosterone (10).

A presença de metastases em glândula adrenal, apesar de rara, também deve ser investigada em pacientes com história atual ou pregressa de qualquer tipo de neoplasia (10). Os principais tumores que geram metástase para a glândula adrenal são: mama, pulmão, melanoma, rim, estômago, colorretal e linfomas (8).

A adrenalectomia laparoscópica é o procedimento de escolha para o tratamento das massas adrenais funcionantes ou maiores que 4cm (5, 9). Este procedimento pode ser realizado tanto por via transabdominal, como retroperitoneal (5).

CONCLUSÃO

Apesar da raridade e dos poucos casos descritos na literatura, a endometriose deve ser lembrada como possível diag-nostico diferencial de massas adrenais não funcionantes em mu-lheres em idade fértil. A investigação deve ser feita com base na funcionalidade e tamanho da lesão.

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AUTOR CORRESPONDENTE:Luiza Travassos da Rosa Netto

Centro Universitário São Camilo (CUSC)Avenida Nazaré, 1501, Ipiranga, São Paulo - SP

CEP 04263-200 Email: [email protected]

REFERÊNCIAS

RElato de casos

16


Hematopoiese extra-medular em tecido renal ou perirrenal

é uma entidade rara, com poucos casos publicados. Pode

simular neoplasia renal em exames de imagem, levando a

nefrectomias desnecessárias e aumento da morbidade. Este

artigo tem como objetivo relatar um caso de hematopoiese

extra-medular em seio renal com revisão da literatura, em

paciente portador de anemia aplásica, diagnosticado com

este foco de hematopoiese através de imagens de Resso-

Resumo

INTRODUÇÃO

Paciente de 49 anos, sexo masculino, assintomático, foi encaminhado em Outubro de 2018 pela Hematologia por formação expansiva de 3.0 x 2.3cm situada na gordura do seio renal direito, com realce após administração de contraste endovenoso (figura 1), visualizada em exame de Resssonância Magnética (RM). Adicionalmente, evidenciava-se esplenomegalia com queda difusa do sinal em T2, sugerindo sobrecarga da ferro. Antecedentes médicos: HAS, DM2, obesidade e anemia aplásica diagnosticada em 2007 (tratamento vigente com ciclosporina). Possui história de episódios de pancitopenia e hemotransfusões, porém atualmente mantinha bom estado geral com nível de hemoglobina estável (Hb 8.8g/dL) (figura 1).

Hematopoiese extra-medular em seio renal mimetizando neoplasia: Um relato de casoFilipe de Sena Souza 1, Thales Elano Bezerra Coutinho 1, Ricardo Santos Souza 1, Frederico Mota Mascarenhas de Souza 1

1 Hospital São Rafael

Palavras chaves:

Hematopoiese; extra-medular; neoplasia; seio renal; rim.

nância Magnética. Optado por tratamento conservador, sem ressecção ou biópsia, devido a ausência de

sintomas e análise evolutiva das imagens que evidenciaram regressão das dimensões da lesão localizada

em seio renal, associado a aumento da sobrecarga de ferro nos focos de hematopoiese, bem como em

parênquima hepático e esplênico.

HEMATOPOIESE EXTRA-MEDULAR EM SEIO RENAL MIMETIZANDO NEOPLASIA: UM RELATO DE CASO

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Diante do intervalo de tempo, solicitado exame de imagem atual para controle evolutivo (figura 2). Este constatou redução da dimensão da lesão do seio renal direito (a maior agora com 1.6 x 1.3cm) apresentando agora nítida impregnação de ferro. O baço mantinha dimensões aumentadas. Além disso, surgiram imagens noduliformes localizadas na região pélvica pré-sacral, a maior medindo cerca de 3.6 x 2.7cm (figura 3). Observa-se aumento da sobrecarga parenquimatosa de ferro em fígado, baço e em alguns dos focos de hematopoiese supracitados, em comparação com exame prévio (figura 2 e 3).

Conforme discussão multidisciplinar com equipe de diag-nóstico por imagem e hematologia, os achados descritos correlacio-

nados ao contexto clínico de anemia aplásica sugeriram a hipótese da presença de focos nodulares de hematopoiese extra-medular (HEM) com sinais de atividade no seio renal direito, intra-esplênico e região pré-sacral. Assim, optado por seguimento da lesão sem ressecá-la ou mesmo biopsiá-la diante da forte suspeita clínica, pois o paciente manteve-se assintomático, sem dor lombar ou hematúria, e a lesão regrediu conforme exames subsequentes identificam, com aumento da sobrecarga de ferro (figura 4).

Figure 1 - RM de abdome superior (2016): forma-ção expansiva de 3,0 x 2,3 cm em gordura de seio renal direito com sinal intermediário em T1 e T2 e realce pelo meio de contraste.

Figure 2 - RM de abdome total (2019): redução da di-mensão da lesão do seio renal direito (a maior agora com 1,6 x 1,3 cm) apresentando nítida impregnação de ferro, assim como o parênquima hepático.

Figura 3 - RM de abdome total (2019): imagens noduliformes localizadas na região pélvica pré--sacral, a maior medindo cerca de 3,6 x 2,7 cm.

Figura 4 - Análise evolutiva das imagens, onde se observa redução das dimensões da lesão em seio renal, além aumento da sobrecarga de ferro (queda da intensidade do sinal em T2), tanto na lesão renal como no parênquima hepático.


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Discussão: A HEM é definida como o desenvolvi-mento e crescimento de tecido hematopoiético fora da me-dula óssea (MO). Está fortemente associada a desordens clínicas onde a função normal da MO está comprometida (1). O quadro é geralmente descoberto de forma incidental através de exames de imagem em pacientes sem sintomas relacionados ao foco extra-medular de hematopoiese e ocorre normalmente no sistema reticuloendotelial (fígado, baço, e linfonodos). O envolvimento de outros órgãos sólidos como o rim é muito raro (1, 2).

A expansão do espaço hematopoiético fora da MO é observada em inúmeras afecções benignas ou malignas. Ha-bitualmente, esta doença hematológica é diagnosticada antes do foco de HEM ser detectado (1, 3).

Em resposta a redução do número de células ver-melhas, um mecanismo homeostático induz a síntese destas células tipicamente através da produção de eritropoietina. Se a redução das células vermelhas for suficientemente severa, a hematopoiese irá ocorrer no espaço extramedular, assim como a produção de granulócitos e plaquetas (3). Especula--se que as células hematopoiéticas são derivadas de células mesenquimais pluripotentes, as quais podem se proliferar em resposta a fatores estimulantes associados à doença de base. Suspeita-se que esses focos extra-medulares surjam através da migração de células tronco a partir da MO (2).

Existem poucos casos relatados na literatura de HEM envolvendo o rim. Este acometimento renal pode ser pode ser parenquimatoso, pélvico ou perirrenal. No envolvi-mento parenquimatoso, o rim pode estar aumentado ou ter lesões focais, sendo estas lesões por vezes indistinguíveis do carcinoma de células renais no exame de imagem, mi-metizando um tumor. Em relação ao acometimento pélvico, perirrenal ou peri-hilar, trata-se geralmente de uma extensão da lesão parenquimatosa, podendo causar uropatia obstrutiva com consequente insuficiência renal quando há efeito com-pressivo sobre a via excretora. Esta é uma das indicações cirúrgicas para esta doença no rim. No acometimento perir-renal, o tecido de partes moles pode também envolver ambos rins, simulando um linfoma (4).

Biópsias realizadas em estudo americano demons-traram três linhagens de células hematopoiéticas em pacien-tes diagnosticados com HEM em tecido renal ou perirrenal: eritróide, mielóide e megacariócítica. Foram evidenciados também 3 padrões de HEM renal neste estudo: infiltrado in-tersticial no parênquima renal, extensão perirrenal e lesão es-clerótica simulando tumor, sendo que a HEM se apresentando como infiltrado intersticial foi o padrão mais comum (1).

O aspecto da imagem na ultrassonografia (USG) consiste geralmente numa massa sólida com vascularização interna (5). Através da Tomografia Computadorizada (TC), apresenta-se como uma lesão com aspecto de tecidos moles, heterogêneas e hipovasculares, usualmente intraparenquima-tosas e caracterizados como infiltrado intersticial focal, inter-calados com áreas de atenuação de gordura, sendo a presen-ça de calcificação um dado atípico (5, 6). Na RM, a imagem tem o aspecto de massa heterogênea e a intensidade do sinal nas imagens ponderadas em T2 são tipicamente baixos devido ao depósito de hemossiderina, porém pode ser variável devi-do ao tecido adiposo entremeado no retroperitôneo (7). Estes achados em algumas circunstâncias podem ser confundidos com hipernefroma, cistos parapiélicos e outras neoplasias re-nais (6). O papel do PET-FDG / CT para esse diagnóstico ainda é controverso (2), e o uso de cintilografia com radiofármaco tecnécio (99mTc) pode ser empregado nestes casos para con-firmar a presença de células da MO suspeitas de representar focos de hematopoiese, pois há alta captação deste radiofár-maco em tecidos hematopoiéticos (5, 7).

Geralmente há sobrecarga de ferro nas lesões, classificada como uma consequência da HEM na maioria dos casos, porém não em todos. Além disso, em longo prazo o acompanhamento destas lesões pode revelar o aumento des-te acúmulo de ferro, e um possível dano tecidual decorrente deste acúmulo, o que é esperado em todos os pacientes (4). Esta alteração foi observada no paciente apresentado, visto que o acúmulo de ferro tanto na lesão renal quanto no pa-rênquima hepático aumentou sensivelmente no intervalo de mais de 2 anos entre os exames, evidenciado por queda im-portante do sinal em T2 na RM, o que ajudou a confirmar o diagnóstico. (figura 4)

Os achados radiológicos são variados, porém radio-logistas experientes em cenário clínico apropriado e avaliação minuciosa da história clínica do paciente podem chegar a um diagnóstico presuntivo baseado em achados típicos de TC ou RM, principalmente quando há comparação em relação a exa-mes prévios permitindo análise evolutiva (1).

Focos de HEM têm uma alta tendência a hemorra-gia devido a sua natureza vascular, portanto um planejamento adequado antes de proceder à biópsia é importante, devendo ser guardadas as indicações para casos de dúvida diagnósti-ca, pacientes com suspeita de linfoma, doença metastática ou sarcoma, os quais podem se apresentar de forma similar nos exames de imagem e acometer múltiplos sítios (5). Entretanto, a biópsia é o método padrão-ouro para o diagnóstico sendo recomendada nestes casos duvidosos, pois um diagnóstico


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histológico adequado pode evitar nefrectomias desnecessá-rias contribuindo com a preservação da função renal (2).

Terapia transfusional regular pode prevenir a HEM e diminuir o tamanho dos focos, uma vez que corrige a anemia e diminui o estímulo hematopoiético. Cirurgia ou radioterapia

podem ser indicadas em último caso quando focos extra-me-dulares causam sintomas compressivos como uropatia obs-trutiva, por exemplo. Todavia, é um quadro muito raro sendo a medula espinhal o sítio mais comum de efeitos compressivos em decorrência da HEM (8).

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Filipe de Sena SouzaHospital São Rafael

Salvador, Bahia, BrasilCep: 41253-190

Telefone: 71 3281-6254E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

SEÇÃO DE VÍDEO

20


A 69-year-old male presented to Emergency Department with a 1-week history of intense perineal pain, fever

and dysuria. The patient appeared very ill and toxic on physical examination. A very painful prostate was noted

on DRE without fluctuation sign however. Fever and tachycardia were noted too. He had a personal history of

hypertension, diabetes and LUTS related to BPH. The laboratory analysis showed serum leukocytosis and pyuria.

Bilateral rounded areas with enhancing wall were demonstrated in initial CT scan - suggesting Prostatic Abs-

cess. Despite initial therapy the patient’s fever persisted and a TURP drainage was indicated. During the TURP, a

spontaneous abscess rupture occurred and the procedure was very brief due to the patient condition. After this,

a complete improvement of symptoms was achieved. The antibiotic therapy was kept until postoperative day 7

when a control CT have demonstrated a complete resolution of the collection. Six months after, patient still satis-

fied with his urinary pattern and no other procedures were necessary (1).

Resumo

Surgical Drainage of a Prostatic Abscess through TURPCristiano Linck Pazeto 1, Willy Roberto Camargo Baccaglini 1, Rodrigo Ungari Juc 1, Marcelo Langer Wroclawski 1, Paulo Kouiti Sakuramoto 1, Antonio Carlos Lima Pompeo 1

1 Faculdade de Medicina do ABC - Disciplina de Urologia, Santo André, SP

1. Jang K, Lee DH, Lee SH, et al: Treatment of prostatic abs-

cess: Case collection and comparison of treatment metho-

ds. Korean J. Urol. 2012; 53: 860-864.

REFERÊNCIAS AUTOR CORRESPONDENTE:

Cristiano Linck PazetoFaculdade de Medicina do ABC | FMABC-FUABC

Av. Lauro Gomes, nº 2000 - Vila Sacadura CabralSanto André - SP, Brasil

Cep: 09060-870E-mail: [email protected]

Disponível em: http://www.recet.org.br/edicoes/2019/Edicao_2/Videos/Pazeto-video1-ed2-2019.mp4

2019 SEÇÃO DE VÍDEO SURGICAL DRAINAGE OF A PROSTATIC...

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