$82 Monthly / Mensual

$25 Quarterly /Trimestral

$25 Quarterly / Trimestral

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP)

Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Broward

Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Miami-Dade

Plan Name /Nombre del plan Benefit Amount/ Monto de Beneficio

2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form2018 Formulario de Medicamentos Sin Receta (OTC)

1-888-628-2770 TTY: 1-877-672-2688

Monday through Friday 9 a.m. to 8 p.m. E.S.T.Lunes a viernes 9 a.m. a 8 p.m. E.S.T.

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Medica Healthcare is pleased to provide its members with the Over-the-Counter (OTC )Program. This is a convenient way to get OTC drugs and supplies by mail through your Medica Healthcare OTC benefit.

Be sure to take full advantage of this great benefit. To get started, select the item(s) you want to complete your order. Your OTC allowance does not carry over to the following month/quarter. Remember, your order total cannot exceed your allowable benefit, we cannot accept payment to purchase items over your benefit. Please note, if you exceed the benefit your order cannot be processed.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number 1-888-628-2770 and for TTY/TTD assistance please dial 1-877-672-2688.

Medica Healthcare se complace en proveer a sus miembros el Catálogo de Medicamentos Sin Receta (OTC). Esta es una forma conveniente de recibir por correo sus medicamentos y suministros sin receta médica a traves de su beneficio de Medica Healthcare .

Asegúrese de aprovechar al máximo este gran beneficio. Para empezar, seleccione sus artículos para completar su orden. Su beneficio OTC mensual/trimestral y cualquier restante que sobre no es sumado al siguiente mes/trimestre. Recuerde que su orden no puede exceder su beneficio. No se aceptan pagos para adquirir más artículos de la cantidad aprobada. Considere que si se pasa de su beneficio, su orden no será procesada.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al 1-888-628-2770. Para asistencia TTY/TTD por favor marque 1-877-672-2688.

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ORDER BY MAIL:

1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form.

2. Enter quantity of items you want on the order form that add up to your benefit amount or less.

3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to:

OTC Health Solutions,9675 NW 117th Avenue, Suite 202

Miami, FL 33178

ORDER BY PHONE:

To place your order by phone, call 1-888-628-2770, TTY: 1-877-672-2688, from 9 a.m. to 8 p.m., Eastern Time, Monday through Friday.

ORDER BY INTERNET:

Place your order online: Medica.OTCHS.com

For a list of participating Navarro and CVS locations for in store pick up, visit Medica.OTCHS.com or call 1-888-628-2770

Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or used for treatment of a condition which is addressed by a medicine, ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be covered.

When an item is covered by Part B or Part D due to your particular circumstances, you would not use your OTC benefit to obtain the item because it is Medicare-covered in those circumstances, and not part of your OTC benefit. For example, gauze may be covered under Part B when it is being used as prescribed, to perform surgical wound dressing changes. Other items on this order form are classified as eligible. These eligible items may be ordered/purchased by the member without further action.

Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please allow 2 - 3 weeks for delivery. This product list is subject to change.

This benefit is only available if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for more information.

Medica HealthCare is insured through UnitedHealthcare Insurance Company or one of its affiliated companies, a Medicare Advantage organization with a Medicare contract. Enrollment in the plan depends on the plan’s contract renewal with Medicare. This information is not a complete description of benefits. Contact the plan for more information. Limitations, co-payments, and restrictions may apply. Benefits, premium and/or co-payments/co-insurance may change on January 1 of each year.

H5420_171031_141852 Accepted

PEDIDO POR CORREO:

1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado.

2. Marque la cantidad de los artículos que desee y sume hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos.

3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de primera clase y envíenosla a:

OTC Health Solutions,9675 NW 117th Avenue, Suite 202

Miami, FL 33178

PEDIDO POR TELÉFONO:

Puede llamar al 1-888-628-2770, TTY: 1-888-628-2770 de 9 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes.

PEDIDO POR INTERNET:

Envíe por internet: Medica.OTCHS.com

Para recoger en tiendas visite Medica.OTCHS.com o llame al 1-888-628-2770 para la lista de Navarro Y CVS participantes.

Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, una medicina, o una pomada, o un aerosol, utilizado para el tratamiento de una condición que es tratada con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos.

Cuando un artículo esta cubierto por Parte B o Parte D debido a su circunstancia particular, usted no usará su beneficio OTC para obtener tal artículo porque este será cubierto por Medicare. Por ejemplo, la gasa podría estar cubierta por Parte B cuando esta ha sido prescrita para uso después de una cirugía.Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional.

Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 2-3 semanas para la entrega.

Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de Medicamentos Sin Receta (OTC) como beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

Medica HealthCare está asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año.

1

LOGO HERE

Name: Date:(Nombre): (Fecha):Address: Order for the Month of:(Dirección): (Orden para el mes de):Member Id: Phone:(Número de membresía): (Teléfono):

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

A1 Effervescent Pain Relief Alka-Seltzer 36 CT $4.49

A2 Dairy Relief Chewable Lactaid 60 CT $12.49

A4 Antacid Calcium E/S Tab Tums E-X 96 CT $3.99

A7 Ranitidine 75mg Zantac 75 30 CT $7.99

A8 Heart Burn Relief Tablets Gaviscon 100 CT $6.49

A9 Omeprazole Tabs 14 CT $11.49

A13 Antacid Calcium Smooth TUMS 60 CT $3.99

A14 Acid Controller Tabs Pepcid AC 30 CT $6.99

A15 Motion Sickness Tablets Dramamine 12 CT $3.99

L1 Bisacodyl Laxative Tabs Dulcolax 25 CT $4.49

L2 Stool Softener Colace 100 CT $9.99

L6 Glycerin Suppository Adult Fleet Glycerin 25 CT $3.99

L7 Fiber Capsules Metamucil 160 CT $10.99

L10 Daily Fiber SF Metamucil 10 OZ $7.99

P20 Glucose Tablets Orange Dex4 10 CT $1.49

Q1 Anti Diarreheal Caplets Imodium A-D 12 CT $5.49

Q3 Pink Bismuth Chewable Pepto-Bismol 30 CT $3.99

Q4 Gas Relief E/S Soft Gel Gas-X 30 CT $4.49

Q5 BeanAid Capsules Beano 30 CT $5.99

Q8 Gas Relief Infant Mylicon 0.5 OZ $6.49

2018 Formulario de Artículos de OTC

2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form

Cápsulas para alivio de gases

Tabletas para aliviar los gases

Alivio de gases para bebés

Bismuto rosado masticables

Tabletas antiácidas

Antiácidos con calcio

Supositorios de glicerina

Cápsulas de fibra

Fibra diaria sin azúcar

Tabletas antidiarreicas

Omeprazol en tabletas

Alivio de acidez estomacal

Comprimidos Dramamina

Bisacodilo en tabletas laxantes

Ablandador de heces

Tabletas de Glucosa de Naranja

Ranitidina 75mg

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos

Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes

Analgésico efervescente

Alivio De Lácteos Masticable

Antiácido de calcio en tabletas

Producto

2

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

C1 Nasal Spray Regular Afrin Sinus 1 OZ $5.49C2 Allergy Relief Tablets Benadryl 24 CT $3.99C3 Cold Flu & Sore Throat Max Mucinex Fst 6 OZ $9.99C7 Medicated Chest Rub Vicks VapoRub 3.5 OZ $5.99C8 Thermometer Digital 1 CT $4.99C10 Loratidine 10mg Claritin 10 CT $7.99C11 Sore Throat Lozenges Cepacol 18 CT $3.99C12 Tussin CF Max Strength Robitussin CF 4 OZ $5.49C13 Tussin DM Robitussin DM 4 OZ $4.99C16 Nasal Decongest Pseudo Free Sudafed PE 18 CT $4.49C19 Chest Congest Relief 400mg Mucinex 60 CT $9.49

C20 Child Allergy Elixir Pseudo Free Children's Benadryl 4 OZ $4.99

C24 Daytime Cold/Flu Pseudo Free Softgels DayQuil 16 CT $4.49

C52 Nasal Spray Saline Ocean 1.5 OZ $3.49C53 Allergy Cetirizine 10mg Tabs Zyrtec 14 CT $9.99

C54 Nighttime Cold & Flu NyQuil 16 CT $4.49

C56 Sinus Acetaminophen Tylenol Sinus 24 CT $4.99C57 Sore Throat Spray Chloraseptic 6 OZ $4.49

C58 Child's Cold Cough & Sore Throat

Children's Mucinex 4 OZ $8.99

C59 Fluticasone Nasal Spray Flonase 0.34 OZ $14.99C60 Cough & Cold (HBP) Coricidin HBP 16 CT $5.99C62 Cold Sore Treatment Abreva 0.07 OZ $16.99

C64 Air Shield Orange Tablets Airborne 10 CT $6.49

C65 Honey Lemon SF Cough Drops Halls 25 CT $1.99

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

M2 Toothbrush Each $0.99M3 Lip Balm Original SPF 15 ChapStick 0.15 OZ $1.99M4 Sens Tooth Paste White Sensodyne 4 OZ $4.99M35 Dental Floss Waxed Waxed Reach 100 yd $2.49M52 Oral Pain Relief Anbesol 0.33 OZ $5.99M71 Flosser Picks Gum Flossers 90 CT $2.99M72 Mint Antisept Mouthwash Listerine 3.2 OZ $1.99X2 Denture Cleanse Tab A/B Mint Polident 84 CT $5.49X5 Denture Cleans Tab A/B Efferdent 40 CT $2.99X6 Denture Adhesive Regular Poligrip 2.4 OZ $4.49

Antihistamínico para resfriadoPara las astas bucalesTabletas para soporte del sistema inmune

Propionato de fluticasona, spray

Pasta dental blanqueadora

Pastillas de miel y limón para la tos

Dental Care / Ciudado Dental

Producto

Cepillo dentalBálsamo para labios

Acetaminofen Sinusal

Descongestionante nasal seudo libre

Fricción medicinal para el pechoTermómetro digitalLoratidina 10 mg

Medicina para la tos Tussin DMTussin CFPastillas para la irritación de

Tabletas para dentadurasPegamento regular para dentaduras

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productosCough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia

Aerosol nasal regularTabletas para el alivio de alergiaPara La gripe y dolor de garganta

Producto

Medicina para la tos,resfriado y dolor de garganta para niños

Descongestionante del pecho 400 Alivio de alergia en líquido para niñosCápsulas diurnas de gel para la gripeAerosol nasal de agua salinaCetirizina 10 mg tabletas para Medicina nocturna para el resfriado y la gripe

Spray para el dolor de garganta

Hilo dental enceradoAlivio del dolor oralPortahilo DentalEnjuague bucal antiséptico de menta Tabletas para dentaduras menta

3

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

E1 Dry Eye Relief Visine Tears 0.5 OZ $4.49

E2 Eye Drops Redness Relief Visine Original 0.5 OZ $3.49

E4 Eye Itch Relief Zaditor 0.17 OZ $10.99

X16 Ear Wax Removal Murine Kit $5.99

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

F1 Elastic Bandage 4" Futuro Elastic 1 CT $3.99

F2 Muscle Rub Bengay 3 OZ $5.99

F3 Bandage Antbtc One Size Band-Aid Antibiotic 20 CT $3.99

F4 Calamine Lotion Plus Caladryl 6 OZ $4.99

F5 Hydrocortisone Crm 1% Cortizone 1 OZ $4.99

F7 Triple Antibiotic Ointment Neosporin 0.5 OZ $4.49

F9 Bandage Clear Assort. Sizes Band-Aid 45 CT $3.99

F11 Anti Itch Cream Benadryl 1 OZ $4.99

F12 Bandage Sheer One Size Band-Aid Sheer 40 CT $2.99

F21 Iodine 1 OZ $2.49

F22 First Aid Antsep Merthiolate 2 OZ $4.99

F29 Anti Itch Gel Benadryl 4 OZ $4.99

F34 Hot/Cold Multi Compress 1 CT $8.99

F36 Reusable Ice Pack 1 CT $4.99

F61 Bacitracin 1 OZ $5.99

F62 First Aid Tape 1 CT $1.99

F65 Gauze Pad 2X2 25 CT $3.99

F68 Petroleum Jelly Vaseline 2.5 OZ $3.49

F69 Butterfly Closures 12 CT $3.49

F70 Hydrogen Peroxide Spray 8 OZ $2.49

M45 Alcohol Prep Pads BD 100 CT $3.99

M53 Gauze Roll 2" X 2 yds 1 CT $1.99

M57 Gloves Nitrile Large 50 CT $7.49

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos

Vendas elásticas

Gotas para el alivio de ojos rojos

Producto

Alivio para ojos resecos

Gotas para la cera en los oídos

Eye and Ear Care / Ciudado de la Vista y Oido

Gota Para El Picor De Los Ojos

First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios

Producto

Crema muscular

Pomada triple antibiótica

Loción de calamina

Mertiolato antiséptico

Guantes de nitrilo grandes

Vendaje De Tejido Antibacterial

Hidrocortisona en crema al 1%

Vendas tamaños surtidos

Crema contra la picazón

Yodo

Almohadillas de alcohol

Vendajes un solo tamaño

Cierres de mariposas

Hidrógeno de peróxido spray

Gasa

Paquete de hielo reutilizable

Compresa fria y caliente

Gel contra la picazón

Jalea de petróleo

Gasa Estéril 2X2

Cinta para primeros auxilios

Bacitracina

4

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

F35 Corn & Callus Remover Kit Dr. Scholl's 0.5 OZ $3.99

O2 Tolnaftate Athlete's Foot Cream Tinactin 1 OZ $6.99

O3 Wart Removal Compound W 0.5 OZ $5.99

O4 Odor Control Spray Powder Odor-Eaters 4 OZ $4.99

O5 Moleskin Padding Dr. Scholl's 2 CT $2.49

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

X74 Pads-Bladder Control Moderate Poise 20 CT $5.99

X75 Underwear Women S/M Depends 20 CT $13.99

X77 Underwear Men S/M Depends 18 CT $13.99

X83 Unisex Overnight Underwear XL 58"-68" Depends 12 CT $13.99

X84 Unisex Overnight Underwear L 44"-58" Depends 14 CT $13.99

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

M23 Hand Sanitizer Purell 2 OZ $1.49

M49 Tablet Cutter Each $6.49

M51 7 Day Pill Box Each $2.49

M75 Mosquito Repellant with 30% Deet OFF! Repellant 6 OZ $6.49

M76 Mosquito Repellant Deet Free OFF! Repellant 6 OZ $6.49

*X71 Blood Pressure MonitorSemi Auto 8.7" x 16.5" Each $24.99

*X72 Blood Pressure MonitorManual 8.7" x 12.6" Each $17.99

X81 Maxi Reg Always 24 CT $3.49*Limit of 1 BP monitor per year *Limite de 1 BP monitor annual

Foot Care / Cuidado de los pies

Desinfectante de manos

Toallas sanitarias regular

Miscellaneous / Misceláneos

Cortador de tabletas

Pastillero de 7 dias

Producto

Monitor de presión arterial semi auto 8.7" x 16.5"Monitor manual de presión arterial8.7" x 12.6"

Repelentes de mosquitos con 30% de dietiltoluamida

Adult Incontinence / Incontinencia

Producto

Almohadillas para incontinencia

Pañales pequeños/ medianos F

Repelentes de mosquitos sin dietiltoluamida

Pañales pequeños/ medianos M

Pañales absorbentes unisexo para la noche XL - 58" - 68"Pañales absorbentes unisexo para la noche L - 44" - 58"

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos

Producto

Atomizador de control de olores en polvoRelleno Moleskin

Eliminador medicinal de callos

Crema para el pie de atleta tolnaftato

Eliminación de verrugas

5

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Comparado aCount

CantidadPricePrecio

H2 Hemorrhoidal Suppositories Preparation H 12 CT $4.99H3 Hemorrhoidal Ointment Preparation H 2 OZ $7.49M6 Sleep Aid Simply Sleep 24 CT $3.99M7 Baby Teething Gel Baby Orajel 0.33 OZ $4.49M46 Urinary Relief Max Strength Azo 12 CT $4.99P1 Ibuprofen Tabs 200mg Advil 50 CT $4.49

P4 Low Dose Enteric Aspirin 81mg Ecotrin 120 CT $5.49

P6 Acetaminophen 500mg Tylenol 100 CT $6.99

P8 Aspirin Chewable 81mg Bayer Chewable 36 CT $2.49

P12 Child Ibuprofen Suspension Motrin 4 OZ $6.49P13 Child Non Aspirin Suspension Tylenol 4 OZ $4.49P14 Hot/Cold Patch Icy Hot 5 CT $6.99P17 Headache Pain Relief Excedrin 100 CT $7.49P19 Naproxen 220mg Aleve 24 CT $4.49P45 Acetaminophen PM Tylenol PM 24 CT $4.49P50 Menstrual Pain Relief Max Midol 24 CT $4.99P51 Aspirin Enteric Coated 325Mg Ecotrin 100 CT $6.49P52 Acetaminophen 325 Regular Tylenol 90 CT $8.99

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

F10 Diaper Rash Ointment Desitin 2 OZ $3.99F64 Acne Treatment 10% Clearasil 1 OZ $4.99M1 Sunblock SPF 45 3 OZ $8.49M9 Cotton Swab 375 CT $2.49M11 Baby Powder 4 OZ $1.99M31 Oil Free Acne Wash Neutrogena 6 OZ $3.99M32 Active Tampons Regular Tampones regular Playtex Sport 18 CT $4.49M33 Unscented Wipes 56 CT $3.49M34 Diabetic Skin Lotion Gold Bond 13 OZ $6.99

Alivio de dolor menstrual

Acetaminofeno 325MG regular

Lavado de acné sin aceite

Loción para la piel diabéticaToallitas humeda sin olor

Talco para bebé

Ungüento para erupciones en la piel

Hisopos de algodón

Personal Care / Cuidado personal

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Somnífero

Tratamiento de acné 10%Protector solar SPF 45

Producto

Supositorios HemorroidalesUngüento para hemorroides

Aspirina masticable 81mg

Ibuprofeno en supensión para niños

Ibuprofeno 200 mgAspirina entérica y recubierta de 81mgAcetaminofeno 500mg

Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y artículos para ayudarle a dormir

Alivio Urinario fuerza máxima

Naproxen 220mg

Aspirina recubierta 325MG

Acetaminofeno PM

Producto

Acetaminofeno en supensión niñosParches calientes y friosAlivio de dolor de cabeza

Gel para la dentición de bebé

6

Qty CodeCódigo Product Compare to

Comparado aCount

CantidadPricePrecio

V2 Vitamin C 500mg 100 CT $6.99V3 Calcium Carbonate + D Caltrate 60 CT $4.49V5 Coenzyme Q-10 50mg 30 CT $9.99V10 Glucosamin/ Chondroitin Osteo Bi-Flex 80 CT $15.99

V16 Vitamin E 400 IU Soft Gel 100 CT $11.99

V17 Folic Acid 800mcg Tablet 100 CT $3.49V18 Iron Supplement 65mg Feosol 90 CT $5.49V19 Fish Oil Omega-3 1000mg Puritan 120 CT $8.99V32 Vitamin D 1000 IU 100 CT $3.49V35 Magnesium 500mg 100 CT $4.49V36 Zinc Gluconate 50mg 100 CT $4.49V41 Chewable Multivitamins Flintstones 60 CT $6.99V45 Probiotic Adult 15 CT $14.49

V48 Biotin 10000Mc Soft Gel 60 CT $11.49

V49 Melatonin Gummy 5mg 60 CT $10.49

V54 Calcium Supplement Gummy 50 CT $10.49

V56 Vitamin A 8,000 IU Nat 100 CT $4.99V57 Vitamin B12 500mcg 100 CT $8.99

V58 B Complex Plus Vitamin C

Nature's Bounty 130 CT $6.99

V59 Potassium gluconate 550Mg

Nature's Bounty 100 CT $4.99

V60 Adult Daily Multiple Vitamin One A Day 365 CT $6.99

V61 B-6 Vitamins Nature's Bounty 100 CT $5.99

V62 Adult Daily Women's 50+ Adv. One A Day 50 CT $6.99

V63 Adult Daily Men's 50+ Adv. One A Day 50 CT $6.99

V64 Lutein 40mg Ocuvite 30 CT $17.99Luteina 40MG cápsulas de gelatina

Magnesio 500 mgVitamina D 1000 mg IU

Ácido fólico 800 mg

Multivitaminas suplemento para adulto

Vitamina B6

Complejo B más vitamina C

Vitamina E 400 mg IU Capsulas de gel

Glucosamina/Condroitina

Suplemento de hierro 65mgAceite de pescado Omega-3 1000 mg

Multivitamina para hombre 50+

Probiótico Para Adultos

Melatonina Gomitas 5 mg

Suplemento de calcio en gomitas

Gluconato de potasio 550MG

Multivitamina para mujer 50+

Gluconato de zinc 50 mgVitaminas masticables

Vitamina A 8,000 IUVitamina B-12 500mcg

Biotina 10000 mcg cápsulas de gelatina

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos

Vitamins and Minerals • Dual Purpose Items** / Vitaminas y Minerales • Producto de doble propósito****Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item**Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito

Vitamina C 500 mgCarbonato de calcio 600 mg + DCoenzima Q-10 50mg

Producto