UNA

LESIÓN

EN LA

LENGUALOLA LEÓN

MEDICINA INTERNA HOSPITAL LOS ARCOS

ABRIL 2010

Dra. Gergana DobromirovaDr. Antonio Aisa PascualCS. Las Fuentes Norte

14/05/15

CASO:• Varón de 37 años con lesión ulcerada, dolorosa y superficial en la

lengua y nódulo blando, liso y móvil laterocervical anterior izquierdo.

• Áreas eritematosas dispersas y ampollas en piernas tras exposición varias semanas antes a hiedra según refiere el. Una ampolla con signos de infección.

• No fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos ni pérdida de peso. Signos vitales normales.

• ANTECEDENTES: Alérgico a penicilina y cefalosporinas; HTA; asma; bebedor social, no

otros tóxicos; homosexual VIH -; adenoidectomía, tonsilectomía. No ttos crónicos. Trabajaba en oficina. Padre con cardiopatía isquémica; madre con enfermedad tiroidea y un pariente con melanoma.

Actitud:

• Tratamiento empírico: Aciclovir 5 días + trimetropín-sulfametoxazol 10 días.

• Cultivo lesión en lengua negativo para HSV. Cultivo contenido ampolla: SASM.

Evolución:

• En 2 semanas aumento de tamaño de la úlcera con exudado y adenopatías palpables de 1-2 cm submandibulares y cervicales anteriores.

• No lesiones cutáneas ni rash.

• Punch biopsia + lavados con clorhexidina + analgesia + clindamicina 5 días.

Otros datos: • TAC de cabeza y cuello: lesión de baja intensidad en la lengua,

múltiples adenopatías cervicales bilaterales, glándulas normales.

Úlcera localizada, sin masa o absceso asociado, sin infiltración de la

submucosa. Tejido linfoide en la base de la lengua. Nódulos con

márgenes bien definidos. Proceso reactivo inflamatorio.

ÚLCERAS ORALES

• ÚLCERA: pérdida de la epidermis, porciones de la dermis e incluso grasa subcutánea, con reacción congestiva. Considerar: localización, tamaño, forma, características de los bordes, aspecto del fondo, profundidad y consistencia de la base.

• AFTA: pequeña lesión de la mucosa, bien delimitada, con pérdida de las capas superficiales del epitelio, de color blanquecino o amarillento, dolorosas y molestas. La lesión inicial es una pequeña vesícula o ampolla que pierde la cubierta. Tiende a la recidiva.

Clasificación general:

• PRIMARIAS: no precedidas por lesión previa.

• SECUNDARIAS: tras rotura de una ampolla o vesícula.

• AGUDAS: instauración brusca y corta duración.

• CRÓNICAS: instauración insidiosa y larga duración.

Consideraciones generales:• DOLOR: principal característica. • Proceso continuo de irritación tras la formación.

• PUNTOS CLAVE: - La afección de la mucosa oral es distinta a la de la piel. - Numerosas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con úlceras orales. - Identificar posibles factores desencadenantes. - La estomatitis herpetiforme es la causa infecciosa más frecuente de úlceras orales, y asintomática en > 90%. - Toda úlcera oral de más de 3 semanas de duración deberá

ser biopsiada.

Investigación diagnóstica:• HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: - Antecedentes de enfermedad sistémica o dermatológica. - Toma de fármacos. - Hábitos tóxicos y estilo de vida. - Problemas odontológicos. - Agravantes, desencadenantes, nº brotes, cuándo mejoran… - Exploración física: nº lesiones; tamaño; morfología y coloración;

tiempo de evolución; síntomas locales y generales; mucosa afectada: queratinizada, no queratinizada y especializada.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: - Hemograma, vit B12, Fe, ac fólico, Zn. - Cultivos. - Biopsia con inmunofluorescencia. - ANAs; Ac antigliadina, antiendomisio, antirreticulina,

antitransglutaminasa.

Principales causas:• PROCESOS INFECCIOSOS: Estomatitis herpética. Varicela. Herpes zóster. Enfermedad mano-pie-boca. ( Coxsackie) Herpangina.(Coxsackie) Mononucleosis infecciosa. Gingivitis necrosante aguda. (a.de vicent o boca de trinchera) Tuberculosis. Sífilis. Infecciones fúngicas. (Dx dif con carcinoma).

• NEOPLASIAS: Carcinoma espinocelular.

Causas (2):• ENFERMEDADES CUTÁNEAS: Liquen plano. Pénfigo: vulgar y paraneoplásico. Penfingoide: ampolloso y cicatricial. Eritema multiforme. Dermatitis herpetiforme. Enfermedad IgA lineal. Epidermolisis ampollosa. Displasia mucoepitelial hereditaria.

• ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: Enfermedad celíaca. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa.

Causas (3):• ALTERACIONES SANGUÍNEAS: Anemia. Leucemia. Neutropenia. Histiocitosis. Estomatitis ulcerativa plasmática monoclonal.

• ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS: Lupus eritematoso. Síndrome de Behçet. Síndrome de Sweet. ( dermatosis neutrofilica febril aguda) Enfermedad de Reiter. Síndrome de Sjögren. Estomatitis ulcerativa con ANA positivos.

Causas (4):

• VASCULITIS.

• FÁRMACOS.

• IATROGÉNICAS: Radioterapia. Quimioterapia.

• TRAUMATISMOS.

• MISCELÁNEA: Estomatitis alérgica. Aftosis oral recidivante. Carenciales ( B12, folico, Fe o Zn)

CANDIDIASIS ORALNo son úlceras propiamente dichas. (Úlceras en micosis profundas).En personas con prótesis dentales, diabéticos, tratamiento con antibióticos, quimioterapiao radioterapia, estados de deficiencia inmune celular (SIDA,…), con corticoides inhalados.

La forma más común es la pseudomembranosa: placas blancas sobre la mucosa bucal,paladar, lengua u orofaringe; y la forma atrófica: eritema sin placas (bajo las prótesisdentales). A veces sólo lengua roja o queilitis angular.Se trata con nistatina en suspensión o clotrimazol.

En caso de enfermedad extensa, recalcitrante o recurrente se debe evaluar el sistemainmune y realizar test VIH.

ESTOMATITIS HERPÉTICA

Enfermedad infecciosa más frecuente.

Cefalea, malestar general, hipertermia, odinofagia, adenopatías.

Úlceras superficiales muy dolorosas, irregulares y confluentes en la mucosa queratinizada.

Diagnóstico clínico y por citología.

Tto: cura en 2 semanas. Se puede dar analgésico o antiinflamatorio.

AFTOSIS ORAL RECIDIVANTE

Enfermedad que con más frecuencia afecta a la mucosa oral. Etiología desconocida. Factores desencadenantes: genéticos, inmunológicos, infecciosos, estrés, deficiencias nutricionales, traumatismos,…

Formas menor, mayor (úlcera de Sutton) y herpetiforme. Histología inespecífica.

Pródromo de quemazón previo. Muy dolorosas, superficiales con una pseudomembrana gris-amarillenta. Sobre mucosa no queratinizada.

Tratamiento: sintomático con acetónido de triamcinolona al 0’1% en Orobase, gel de fluocinonido o clobetasol al 0’025% en Orobase; a veces, prednisona oral (40-60 mg/d). Si VIH +: Talidomida.

Curación espontánea en 7-14 días, excepto forma mayor.

ÚLCERAS TRAUMÁTICAS

Son bastante frecuentes. Causadas por un daño mecánico, químico, eléctrico o térmico.

Moderadamente dolorosas, cubiertas por una membrana fibrinopurulenta con leve eritema alrededor.

De curso autolimitado en 3-15 días. A veces anestésicos tópicos o antibióticos, según el tamaño.

Mucositis por radioterapia: tras una semana de tto; en el área irradiada múltiples úlceras dolorosas; mucosa atrófica tras resolverse.

POR FÁRMACOS

ENFERMEDAD CELÍACAHasta un 4% de pacientes con úlceras orales recurrentes padecen una enfermedad celíaca subyacente.

Las úlceras orales pueden ser la única manifestación durante años.

Tto: dieta exenta de gluten.

ANTE TODO PACIENTE CON ULCERACIONES RECURRENTES DE LA CAVIDAD ORAL, no explicadas por otra etiología, SE RECOMIENDA LA MEDICIÓN DE LOS VALORES DE AC ANTIENDOMISIO Y ANTIGLIADINA; MÁS ESPECÍFICOS, AC ANTITRANSGLUTAMINASA.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Úlceras en >50%. Es uno de los criterios diagnósticos.

Pequeñas ulceraciones superficiales, normalmente no dolorosas con área de eritema alrededor, en la zona del paladar.

Diagnóstico por biopsia de piel o asociación con otras características del lupus.

Se usan corticoides tópicos o intralesionales en los labios y antipalúdicos en las úlceras orales. Si aparecen con el tto antipalúdico, se consideran secundarias a éste.

ENFERMEDAD DE BEHCETEnfermedad multisistémica, crónica y recidivante. Úlceras orales casi en 100% y con frecuencia variable: úlceras genitales (75%), lesiones oculares y cutáneas, manifesta-ciones neurológicas, articulares, vasculares y gastrointestinales.Son dolorosas, recidivantes ( 3 veces por año), de tamaño y aspecto variables (similaresa estomatitis aftosa recurrente) y curan en 1-3 semanas sin dejar cicatriz (sí las genit).

Diagnóstico: úlceras orales + dos de las siguientes: úlceras genitales recurrentes, lesionesoculares (uveitis, hipopion, iridociclitis) y lesiones cutáneas o test de patergia positivoa las 24-48 horas de la inyección.

Tratamiento: corticoides tópicos o sistémicos, anestésicos tópicos, colchicina oral. Talidomida y dapsona también son efectivas.

Otros agentes: ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil o levamisol.

CARCINOMA ESPINOCELULAR

Neoplasia más frecuente de la cavidad oral.

Fuerte relación con tabaco y alcohol, además de infección por el virus papiloma humano.

Localizadas, sobre todo, en cara ventral y lateral de lengua, suelo de la boca y paladar blando.

Presentación más frecuente: úlcera indurada exofítica o endofítica, indolora, fondo sucio, bordes irregulares, sin halo inflamatorio, con o sin adenopatías.

Diagnóstico: biopsia incisional.

Tratamiento: inmediato con cirugía, quimioterapia, radioterapia o combinación de ellas.

PÉNFIGO VULGAREnfermedad ampollosa crónica, de origen autoinmunitario.

Se producen ampollas intraepiteliales, múltiples, de distinto tamaño, que se rompen fácilmente y dan lugar a erosiones superficiales, irregulares y muy dolorosas. Preceden en meses o años a las lesiones cutáneas.

Signo de Nikolsky positivo.

Diagnóstico: inmunofluorescencia directa de la lesión o perilesional.

Tratamiento: corticoides orales. Terapias coadyuvantes: ciclofosfamida, azatioprina, mofetil micofenolato, gammaglobulina iv o plasmaféresis.

PENFIGOIDE DE LAS MUCOSASEnfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica.

Ampollas subepiteliales, que se rompen rápidamente y forman lesiones o úlceras, a veces con cicatrices. Sobre todo en encías y paladar. Pueden producir gingivitis descamativa crónica.

Diagnóstico: inmunofluorescencia directa.

Tratamiento: desde corticoides tópicos a sistémicos o inmunosupresores (azatioprina).

ERITEMA MULTIFORME

Enfermedad 2ª a hipersensibilidad a ciertos antígenos (fármacos, alimentos, virus).

Afectación, sobre todo, de labios, con ulceraciones extensas que producen costras hemorrágicas.

Pueden cursar aisladas, sólo en cavidad oral, o afectar otras mucosas y la piel, como lesiones en “diana” o “escarapela”.

Tratamiento: sintomático, en general.

En casos graves: controversia con glucocorticoides orales.

Azatioprina y talidomida, si mucositis severa.

Historia de herpes + eritema multiforme: regímenes de antivirales para prevenir recurrencias.

NEUTROPENIA CÍCLICATrastorno raro que se produce a intervalos regulares de 21-27 días.

Fase neutropénica: fiebre, cefalea, anorexia, faringitis, úlceras en mucosa oral e inflamación gingival.

Las úlceras son de aspecto aftoide, similares a las inducidas por quimioterapia. La gingivitis puede progresar hacia enfermedad periodontal y pérdida ósea.

Mejoran cuando se recuperan los neutrófilos; en fase neutropénica: enjuagues con clorhexidina y tto antifúngico con nistatina o clotrimazol. A veces, antibióticos para prevenir la pérdida ósea.

Medicine 2005; 9(31): 2073-76

Siguiendo con nuestro caso:• RECORDAMOS: Varón, 37 años; lesión ulcerosa en lengua, dolorosa;

adenopatía cervical; áreas eritematosas y ampollas en piernas; homosexual, sexualmente activo con VIH negativo; bebedor social; en TAC datos de proceso reactivo inflamatorio.

• Diagnóstico: SÍFILIS ORAL. Tests treponémicos + biopsia incisional: espiroquetas.

Pápulas duras en la mucosa no queratinizada que se ulceran.

En sífilis 2ª asociación con lesiones cutáneas maculopapulosas simétricas en extremidades, palmas y plantas y linfadenopatía generalizada.

BIBLIOGRAFÍA

• N Engl J Med 2010; 362: 742-8.• “Oral lesions” UpToDate: marzo 30, 2009.• Medicine 2005; 9(31): 2073-2076.• Med Clin (Barc) 2005; 125(15): 590-597.• Piel 2002; 17(3): 119-27.• Piel 2006; 21(2): 92-100.• www.fisterra.com/guias-clinicas