ANCIANO FRÁGIL

María Royo

Mónica San Nicolás

INSTITUTO NACIONAL DE

ESTADÍSTICA

Cifras de población a 1 de Enero 2013

Total ESPAÑA 46,727.890

Total ARAGÓN 1,338308

>=80 años 2,507.486

>=80 años 95.509

Hombres 903.857

Mujeres 1,603.630

Hombres 36.228

Mujeres 59.280

(5.37%)

(7.14%)

(64%)

(36%)

(62%)

(38%)

4,000.000 en 2050

CONCEPTO

1. (1985) Modelo de Brocklehurst:

Fragilidad como el riesgo de perder la capacidad

de continuar viviendo en la comunidad.

Fragilidad como el «equilibrio precario» entre el

estado de salud y los recursos sanitarios y

sociales que se necesiten. La ruptura de este

delicado equilibrio puede llevar a la

dependencia, a la institucionalización y más

tarde a la muerte2. (1992) Modelo de Buchner:

Fragilidad como el umbral a partir del cual la pérdida de la

reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del

organismo empieza a ser insuficiente para mantener la

independencia y se sitúan en riesgo de perderla.

Consecuencia de la reducción multisistémica de la

homeostasis interna del organismo y se relaciona con

múltiples factores (biológicos, genéticos, hábitos y estilos

de vida, enfermedades crónicas y condicionantes

psicosociales)

“CONTINUUM”

Pérdida de reserva fisiólogica

Deterioro funcional

Situación de vulnerabilidad

Dependencia

Institucionalización

Fallecimiento

UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES FACTORES:

1. > 80 años.

2. Pérdida de peso de más de 5kg o

5% del peso corporal en 1 año.

3. Debilidad muscular. Fuerza

prensora de menos del 20% del límite de

la normalidad ajustado a sexo y por IMC.

4. Cansancio o baja resistencia a

pequeños esfuerzos.

5. Lentitud de la marcha, mayor al

20% del límite de la normalidad ajustado

a sexo y altura, al recorrer 4,5mt.

6 Nivel bajo de actividad física.

Cálculo del consumo de calorías

semanales por debajo del quintil inferior

ajustado por sexo.

7. Vive solo

8. Pérdida reciente de su pareja(menos de 1 año).

9. Patología crónica invalidante.:

ACV, Cardiopatía isquémica. Enfermedad de

Parkinson. AC x FA.Artrosis o Enfermedad

osteoarticular avanzada Déficit auditivo o

visual importantes.

10. Caídas

11. Polifarmacia.

12. Ingreso hospitalario en el último año

13. Demencia u otro deterioro

cognitivo o depresión.

14. Deficiencia económica.

15. Insuficiente soporte social

¿QUÉ LOGRAMOS DETECTANDO ESTE TIPO DE

POBLACIÓN?

1. Mayor precisión diagnóstica

2. Disminuye el número de hospitalizaciones por procesos

agudos

3. Reduce el número de ancianos institucionalizados

4. Mejora las decisiones sobre la ubicación óptima del paciente

5. Mejora el estado funcional

6. Mejora la situación cognitiva y afectiva

7. Disminuye el número de medicamentos y de reacciones

adversas

8. Disminución del coste asistencial

9. Aumento de la supervivencia

DETECCIÓN DE LA FRAGILIDAD

•Clásicamente, mediante la valoración geriátrica integral: problemas

físicos, psíquicos, cognitivos, sensoriales o sociales

aparición de discapacidades

•Síndromes geriátricos (caídas, incontinencia, deterioro cognitivo, etc.). Se han

objetivado factores de riesgo comunes para ciertos síndromes geriátricos

misma entidad subyacente, FRAGILIDAD

•La forma más utilizada para reconocer la fragilidad mediante la detección de la

dependencia funcional

escalas de actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria

Pruebas de ejecución:

1. Fuerza en extremidades, habilidad manual, evaluación de la marcha

y equilibrio, resistencia al ejercicio o evaluación nutricional

2. Otras técnicas más costosas que también se han demostrado útiles

en la investigación : medida de la actividad cerebral mediante PET

(tomografía de emisión de positrones) o SPECT (tomografía de

fotón único), de la densidad ósea o del consumo máximo de

oxígeno.

ESTADÍO PRECLÍNICO DE LA FRAGILIDAD

1. Sarcopenia y disfunción de las fibras musculares

2. Aumento de citoquinas y otros mediadores de la inflamación

3. Disregulación neuroendocrina (relación con niveles de

leptina, ghrelina, obestatina, testosterona, hormona del

crecimiento/IGF-1, cortisol, testosterona, dihidroepiandrosterona o

vitamina D)

4. Estrés oxidativo y daños cromosómicos

DETECCIÓN EN SIT. PRECLÍNICA

5 PILARES BÁSICOS:

1. Función músculo esquelética.

2. capacidad aeróbica

3. Función cognitiva y neurológica.

4. Reserva nutricional

5. Capacidad visual.

DISTINTOS ÁMBITOS DE DETECCIÓN

1. Investigación (test de equilibrio de

Guralnik, get up and go

cronometrado, prueba de esfuerzo

submáxima, etc.)

2. Hospitalización (HARP, Yale-New

Haven)

3. Atención primaria (cuestionario de

Barber, Moore, etc.)

EVALUACIÓN GERIÁTRICA EXHAUSTIVA

Datos biomédicos

• Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su duración y estimando su impacto sobre la

capacidad funcional del paciente y sobre su esperanza de vida.

• Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros antropométricos y

bioquímicos)

• Medicamentos utilizados, incluyendo la duración y efectos secundarios o reacciones adversas.

• Función renal (cálculo del aclaración de creatinina)

Datos funcionales

• Capacidad de realizar AVD básicas

• Capacidad de realizar AVD instrumentales

• Capacidad de realizar AVD avanzadas

• Trastornos de la marcha, caídas

• Fundación perceptiva, incluyendo audición, visual, habla.

Datos mentales

• Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del deterioro de la memoria y otras

funciones superiores.

• Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, paranoia o alucinaciones, y el tipo de personalidad.

• Capacidad de adaptación.

Datos sociales

• Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de pareja, relación con la familia y

amigos, existencia de algún confidente, aceptación de la ayuda

• Sistema de soporte, existencia de un cuidador primario, uso de soporte organizado, entorno social

• Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios

• Necesidades percibidas

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA

Pffeifer:

1. ¿cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)?

2. ¿qué día de la semana es hoy?

3. ¿cuál es el nombre de este sitio?

4. ¿cuál es su número de teléfono?

4. (si no tiene teléfono) ¿cuáles son sus

señas?

5. ¿qué edad tiene?

6. ¿dónde nació?

7. ¿cómo se llama el presidente de gobierno?

8. ¿cómo se llamaba el anterior presidente

del gobierno?

9. Dígame el primer apellido de su madre.

10. Reste de 3 en 3 desde 20

Cada error suma un punto: 5 o +

sugieren deterioro cognitivo.

Pmáx10

(0-2 errores intacto)

(3-4 errores leve deterioro

intelectual)

(5-7 errores moderado deterioro

intelectual)

(8-10 errores grave deterioro

intelectual).

Miniexamen cognoscitivo (versión de Lobo)

Orientación

“Dígame, día ,Fecha, Mes, Estación, año (5)

“Dígame dónde estamos: Ciudad Provincia, nación (5)

Fijación

“Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana”(repetirlas hasta que las

aprenda) (3)

Concentración y cálculo

“Si tiene 30ptas. y me van dando de 3 en 3.¿Cuántas le van quedando? (5)

“Repita estos números: 5-9-2 “(hasta que los aprenda). “Ahora hacia atrás(3)

Memoria

“¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?” (3)

Lenguaje y construcción

Mostrar un bolígrafo “¿qué es esto?” Repetirlo con el reloj(2)

“Repita esta frase”: “En un trigal había cinco perros (1)

“Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?¿ qué son el rojo y el

verde?¿qué son un perro y un gato ?(2)

“Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa

(3)

“Lea esto y haga lo que dice”, CIERRE LOS OJOS(1)

“Escriba una frase (1)

Copie este dibujo (1)

(Un punto por cada

respuesta correcta)

PUNTUACIÓN TOTAL 35

El punto de corte es 23/24.

Igual o menor de 23 se

interpreta como fallo

cognitivo.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN AFECTIVA

Geriatric Depresión Scale (Yesavage)

1¿Está satisfecho con su vida? SINO

2¿Ha renunciado a muchas actividades? SINO

3¿Siente que su vida está vacía? SINO

4¿Se encuentra aburrido/a a menudo?SINO

5¿Tiene buen ánimo a menudo? SINO

6¿Teme que le pase algo malo? SINO

7¿Se siente feliz muchas veces? SINO

8¿Se siente abandonado/a a menudo? SINO

9¿Prefiere quedarse en casa a salir? SINO

10¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? SINO

11¿Piensa que es maravilloso vivir? SINO

12¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SINO

13¿Se siente lleno/a de energía? SINO

14¿Siente que su situación es desesperada? SINO

15¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SINO

PUNTUACIÓN TOTAL*

*Sumar un punto por cada

respuesta marcada en

negrita.

0-5 normal

6-9 depresión leve

≥10 depresión establecida

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SOCIAL

1. Recursos materiales de los que dispone el anciano (dinero, vivienda, condiciones

de ésta)

2. Las relaciones familiares

3. Las actividades sociales

4. La ayuda externa que recibe.

5. Analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN FÍSICA

Índice de Katz de independencia en las actividades vida diaria (Katz et al, 1963)

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una

C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional

D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional

E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional

F. Dependiente en las seis funciones

Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

(Se debe considerar que un paciente que se niega a realizar una función, no hace esa

función, aunque se considere capaz).

Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida

diaria (Philadelphia Geriatric Center, 1969)

A. Capacidad para usar el teléfono.

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números 1

2. Marca unos cuantos números bien conocidos1

3. Contesta el teléfono, pero no marcar 1

4. No usa el teléfono en absoluto 0

B. Ir de compra.

1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1

2. Compra con independencia pequeñas cosas 0

3. Necesita compañía para realizar cualquier compra. 0

4. Completamente incapaz de ir de compras.0

C. Preparación de la comida.

1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1

2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 0

3. Clienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada 0

4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0

D. Cuidar la casa

1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (en trabajos duros, ayuda doméstica).1

2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas. 1

3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 1

4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 0

5. No participa en ninguna tarea doméstica 0

E. Lavado de ropa

1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1

2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 1

3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .0

F. Medio de transporte

1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche.1

2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos.1

3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1

4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0

5. No viaja en absoluto 0

G. Responsabilidad sobre la medicación

1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas

correctas.1

2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis

separadas 0

3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0

H. Capacidad de utilizar el dinero

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga

recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 1

2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos1

3. Incapaz de manejar dinero .0

Hasta 6 puntos: INDEPENDIENTE

6-20 puntos: CIERTA ayuda

>20 puntos: MUCHA ayuda

ÍNDICE DE BARTHEL: act. básicas de la vida diariaComer

- Totalmente independiente 10

- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5

- Dependiente 0

Lavarse

- Independiente: entra y sale solo del baño 5

- Dependiente 0

Vestirse

- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse,

atarse los zapatos 10

- Necesita ayuda 5

- Dependiente 0

Arreglarse

- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,

maquillarse, etc. 5

- Dependiente 0

Deposiciones (valórese la semana previa)

- Continencia normal 10

- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda

para administrarse supositorios o lavativas 5

- Incontinencia 0

Micción (valórese la semana previa)

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10

- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para

cuidar de la sonda 5

- Incontinencia 0

Usar el retrete

- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10

- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5

- Dependiente 0

Trasladarse

- Independiente para ir del sillón a la cama 15

- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10

- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5

- Dependiente 0

Deambular

- Independiente, camina solo 50 metros 15

- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10

- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5

- Dependiente 0

Escalones

- Independiente para bajar y subir escaleras 10

- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5

- Dependiente 0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si

va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia

< 20 Total

20-35 Grave

40-55 Moderado

≥ 60 Leve

100 Independiente

PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LAS ENFERMEDADES

1. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cardiopatia isquémica: infarto indoloro, Dolor abdominal, debilidad, confusión, disnea y síncope pueden ser formas

atípicas de manifestación, sobre todo en mayores de 85 años. Complicaciones como la Insuficiencia Cardiaca y

el Shock son más frecuentes.

2. APARATO RESPIRATORIO

TEP: Forma habitual es mediante disnea no súbita, taquipnea, broncoespasmo o fiebre. Sólo una quinta parte de los

ancianos presentan un cuadro de TEP mediante la clínica clásica.

3. APARATO DIGESTIVO

Abdomen agudo: puede manifestarse con signos y síntomas de menor gravedad, debido a una menor irritación del

peritoneo, así como a una menor percepción del dolor y una localización más imprecisa, sobre todo en la

isquemia mesentérica y en la obstrucción del intestino delgado.

Enfermedad péptica: se puede manifestar como un síndrome constitucional de astenia, anorexia, pérdida de peso y

anemia, lo que obliga a descartar una neoplasia digestiva. En otras ocasiones se producen náuseas y

flatulencia. Además, la ausencia de dolor es frecuente; sobre todo en pacientes que toman AINES

4. APTO GENITOURINARIO

Pielonefritis. Es infrecuente que se produzca el típico cuadro de dolor, fiebre, disuria y leucocitosis. Lo más habitual

es que se manifieste con signos y síntomas inespecíficos, como confusión, taquipnea, bacteriemia o

hipotensión.

5. ENF INFECCIOSAS

Neumonía: Si no existe fiebre, la taquipnea es un signo de valor. Menos frecuente la leucocitosis.

Meningitis: Puede no existir fiebre, ni cefalea. La rigidez de nuca puede no estar presente

6. APTO OSTEOARTICULAR

Aplastamiento vertebral: distinguir el origen, tu de prostata, mama, osteoporosis..

7. SISTEMA ENDOCRINO

Hipertiroidismo: Es aproximadamente 7 veces más frec en ancianos que en jóvenes. Su presentación

clínica es distinta pudiendo manifestarse únicamente por una fibrilación auricular crónica o un

síndrome de astenia o pérdida de peso, por lo que el médico puede pensar sólo en una

enfermedad de origen cardíaco o tumoral.

Hipotiroidismo: hasta en cerca del 70% sólo se encuentra un cuadro inespecífico de apatía (que no se

debe confundir con demencia) y debilidad generalizada

8. ALTERACIONES ANALÍTICAS

Aumento ligero de la creatinina plasmática, la disminución leve de la albúmina y el incremento de la

VSG. El hematocrito puede descender con la edad, un 5% en el hombre y un 1% en la mujer. La

T3, puede descender hasta un 20% sin que por ello se encuentren variaciones en la TSH.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ANCIANO

CAMBIOS FISIOLOGICOS MEDICAMENTOS AFECTADOS

Disminución de la absorsión pasiva Dismimuye Diazepam, clordiazepóxido

Disminución del transporte activo Disminuye glucosa. los aminoácidos,el

calcio, el hierro, la tiamina

Disminución del flujo entérico Disminución de la absorción de del 40-

60% de los fármacos liposolubles

Aumento del tejido adiposo Aumento del vol de distribución de fcos

liposolubles (diazepam, tolbutamida,

clordiazepóxido, lidocaína y digoxina)

Disminución del agua corporal Disminución del vol de distribución de

fcos hidrosolubles (etanol)

Disminución de proteínas plasmáticas Aumento de la fracción de fco libre

(fenítoina y warfarina)

Disminución de la desmetilación e

hidroxilación

Aumento de la biodisponibilidad hepática

de levodopa, propanolol, labetalol y

clormetiazol

Disminución del flujo hepático Aumento de la biodisponibilidad de

fármacos con alto aclaramiento hepático

(lidocaína, propanolol y verapamilo

Disminución del aclaramiento renal Disminución de la vel de eliminación de

aminoglucósidos, penicilina,

etambutol, tetraciclinas, digoxina,

procainamida, litio, fenobarbital y

metotrexato

el sistema

citocromo

P450

disminuye su

actividad con

la edad

RAMS MÁS FRECUENTES

1. Glucósidos cardiotónicos: trastornos gastrointestinales, arritmias, trastornos de la visión, confusión y psicosis.

2. Diuréticos: trastornos electrolíticos (hipopotasemia), alteración del equilibrio, calambres, caídas e hipotensión.

También se puede ocasionar deshidratación con clínica de fallo renal y alteración neurológica.

3. Beta-bloqueantes y antihipertensivos. Hipotensión. Bradicardia. Bloqueo de conducción A-V.

Broncoespasmo. Alteraciones del metabolismo lipídico e hidrocarbonado.

4. Anticoagulantes. Hemorragia, interacciones medicamentosas.

5. Hipnóticos. Confusión, somnolencia, delirio.

6. Hipoglucemiantes orales. Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.

7. AINES. Hemorragia gastrointestinal, anemia hipocrómica. Fracaso hepatorrenal.

8. Anticolinérgicos. Confusión mental, psicosis, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática, visión

borrosa, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, trastornos de la marcha.

9. Esteroides. Riesgo de osteoporosis y fracturas. Retención de sodio, híperglucemia y psicosis.

- Prescribir el menor número de fármacos posible.

- Dosis terapéuticas adecuadas

- Control en la repetición del tratamiento.

- Valorar los posibles efectos indeseables y las interacciones medicamentosas

- Evitar la prescripción por complacencia.

-Buscar la dosis mínima eficaz

-Intentar si es posible, la dosis única diaria o en su defecto, el menor número posible de tomas

diarias.