Weekly epidemiological recordRelevé épidémiologique hebdomadaire 30 SEPTEMBER 2011, 86th YEAR / 30 SEPTEMBRE 2011, 86e ANNÉENo. 40, 2011, 86, 437–444http://www.who.int/wer

2011, 86, 437–444 No. 40

Contents

437 Outbreak news

– Confi rmed international spread of wild poliovirus from Pakistan

439 Progress in implementing measles mortality reduction strategies, India 2010–2011

Sommaire437 Le point sur les épidémies

– Confi rmation de la propagation internationale du poliovirus sauvage à partir du Pakistan

439 Progrès accomplis dans la mise en œuvre des stratégies de réduction de la mortalité rougeoleuse, Inde, 2010-2011

✸ OUTBREAK NEWS ✸ LE POINT SUR LES ÉPIDÉMIES

437

WORLD HEALTHORGANIZATION

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

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09.2011 ISSN 0049-8114

Printed in Switzerland

Confi rmed international spread of wild poliovirus from Pakistan

Wild poliovirus type 1 (WPV1) genetically linked to virus currently circulating in Pakistan has been isolated in China. Pakistan is affected by nationwide trans-mission of WPV1, and is the location of the only wild poliovirus type 3 (WPV3) case in Asia in 2011 (a strain on the verge of elimination on the continent). As of 27 September 2011, Pakistan had reported 91 cases, compared to 59 cases for the same period in 2010.

In 2011, supplementary immunization ac-tivities (SIAs) in Pakistan have been inad-equate in quality in key high-risk areas. In security-compromised parts of the Feder-ally Administered Tribal Areas (FATA), and in particular in Khyber agency, upwards of 200 000 children have been regularly missed during SIAs conducted over the last 2 years. In addition to challenges relating to reaching children in insecure areas of Khyber Pakhtunkhwa and FATA, signifi cant operational challenges con-tinue to mar the quality of SIAs in acces-sible areas of Khyber and in other key transmission areas of the country, notably in the provinces of Balochistan and Sindh. At the same time, undetected circulation cannot be ruled out because of persistent subnational surveillance gaps. Given these factors, the widespread transmission of WPV1, documented spread internationally, and the detection of the only WPV3 in Asia in 2011, WHO rates as “high” the risk of further international spread of WPV from Pakistan, particularly given the ex-pected large-scale population movements associated with Umrah and the upcoming Hajj (pilgrimage to Mecca, Saudi Arabia) in the coming months.

Confi rmation de la propagation internationale du poliovirus sauvage à partir du Pakistan Un poliovirus sauvage de type 1 (PVS1) géné-tiquement lié au virus actuellement en circu-lation au Pakistan a été isolé en Chine. La transmission du PVS1 sévit dans l’ensemble du pays et le Pakistan est le seul endroit où un cas d’infection dû au poliovirus sauvage de type 3 (PVS3) est survenu en Asie (cette souche est sur le point d’être éliminée dans l’ensem-ble du continent). Au 27 septembre 2011, le Pakistan avait notifi é 91 cas, contre 59 pour la même période en 2010.

En 2011, les activités de vaccination supplé-mentaires (AVS) au Pakistan ont laissé à dési-rer du point de vue de la qualité dans les principales zones à haut risque. Dans les régions d’insécurité des zones tribales sous administration fédérale (ZTAF) et en parti-culier dans l’Agence de Khyber, jusqu’à 200 000 enfants ont régulièrement échappé aux AVS organisées au cours des 2 dernières années. En dehors des défi s à relever pour couvrir les enfants dans les zones d’insécurité du Khyber Pakhtunkhwa et des ZTAF, de gran-des diffi cultés opérationnelles continuent de compromettre la qualité des AVS dans les zones accessibles de Khyber et d’autres zones clef de la transmission dans le pays, en parti-culier dans les provinces du Baloutchistan et du Sind. Dans le même temps, on ne peut exclure une circulation du virus passant inaperçue en raison de lacunes locales persis-tantes de la surveillance. Au vu de tous ces facteurs, transmission généralisée du PVS1, propagation internationale avérée et détection du seul cas de PVS3 en Asie en 2011, l’OMS juge «élevé» le risque de nouvelles propaga-tions du PVS à partir du Pakistan, en parti-culier à cause des grands déplacements de populations qui sont attendus avec l’Umrah et le Hadj (pèlerinage à la Mecque, Arabie saou-dite) au cours des prochains mois.

438 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 40, 30 SEPTEMBER 2011

In order to urgently address the widespread transmis-sion of wild poliovirus affecting the country, the Gov-ernment of Pakistan has this year launched a National Polio Emergency Action Plan, under the auspices His Excellency the President. However, the impact of the Plan is not yet being seen at the critical programme implementation level. To rapidly build up population immunity levels to both serotypes, staggered subna-tional immunization days took place between 19 and 21 September 2011, to be closely followed by further activities in high-risk union councils in 54 districts of the country. However, key to success will be to overcome remaining operational challenges in fully-accessible areas and implemented special outreach strategies with full community participation to increase access to pop-ulations in security-compromised areas. To achieve this, full and consistent engagement and accountability at provincial, district and union-council level is urgently needed.

It is important that countries across Asia and the East-ern Mediterranean strengthen disease surveillance for acute fl accid paralysis, in order to rapidly detect any poliovirus importations and facilitate a rapid response should importation occur. Countries should also con-tinue to boost routine immunization coverage against all strains of polio to minimize the consequences of any introduction.

As per recommendations outlined in WHO’s Interna-tional travel and health,1 travellers to and from Pakistan should be fully protected by vaccination. Travellers to Pakistan who have in the past received ≥4 doses of oral poliovirus vaccine (OPV) should be offered another dose of polio vaccine before departure. Any unimmu-nized individuals intending to travel to Pakistan should complete a full course of vaccination. Travellers from Pakistan should have a full course of vaccination against polio before leaving Pakistan, with a minimum one dose of OPV before departure. Some polio-free countries may also require travellers from Pakistan to be immunized against polio in order to obtain an entry visa.

With Hajj and Umrah season already started, the Saudi Arabia has issued vaccination requirements for travel-lers (all ages) for Umrah and Hajj. These requirements are in line with recommendations outlined in WHO’s International travel and health,1 with the addition that travellers of all ages from polio endemic countries are required to show proof of of OPV vaccination at least 6 weeks prior departure is required to apply for entry visa for Saudi Arabia. These travellers will also receive 1 dose of OPV at borders points on arrival in Saudi Arabia.

Further information on the Global Polio Eradication Initiative is available at http://www.polioeradication.org/ �

1 See http://www.who.int/ith/en/index.html

Afi n de lutter d’urgence contre la transmission généralisée du poliovirus sauvage dans le pays, le Gouvernement du Pakistan a lancé cette année un Plan d’action national d’urgence contre la poliomyélite, sous l’égide du Président. Toutefois on n’observe pas encore un impact de ce plan à un niveau de mise en œuvre critique du programme. Pour renforcer rapidement les niveaux d’immunité dans la population contre les 2 sérotypes, des jour-nées locales de vaccination échelonnées ont eu lieu du 19 au 21 septembre, et elles devraient être rapidement suivies par d’autres activités dans les sous-districts (Union Councils) à haut risque de 54 districts du pays. Pour réussir, il sera cepen-dant indispensable de surmonter les dernières diffi cultés opéra-tionnelles dans les zones totalement accessibles et de mettre en œuvre des stratégies spéciales de proximité, avec la participa-tion sans réserve des communautés, pour accroître l’accès aux populations dans les zones d’insécurité. Pour y parvenir, il faut d’urgence obtenir l’engagement complet, régulier et la respon-sabilisation des provinces, des districts et des sous-districts.

Il est important que les pays en Asie et dans la Région de la Méditerranée orientale renforcent la surveillance de la paralysie fl asque aiguë, afi n de déceler rapidement toute importation du poliovirus sauvage et de faciliter une riposte rapide s’il venait à s’en produire. Pour limiter le plus possible les conséquences d’une éventuelle introduction du virus, les pays doivent aussi continuer à renforcer la couverture de la vaccination systéma-tique contre toutes les souches de poliomyélite.

Conformément aux recommandations énoncées dans la publi-cation de l’OMS Voyages internationaux et santé,1 les voyageurs à destination ou en provenance du Pakistan doivent être plei-nement protégés par la vaccination. Les voyageurs allant au Pakistan et ayant reçu dans le passé ≥4 doses de vaccin anti-poliomyélitique oral (VPO) se verront offrir une nouvelle dose de vaccin antipoliomyélitique avant le départ. Tout sujet non vacciné voulant se rendre au Pakistan doit suivre un schéma complet de vaccination. Les voyageurs en provenance du Pakis-tan doivent avoir bénéfi cié d’une vaccination antipoliomyéliti-que complète avant de quitter ce pays, avec au minimum 1 dose de VPO avant le départ. Certains pays exempts de poliomyélite peuvent également exiger des voyageurs en provenance du Pakistan qu’ils soient vaccinés contre la poliomyélite pour leur délivrer un visa d’entrée.

La saison du Hadj et de l’Umrah ayant déjà commencé, l’Arabie saoudite impose aux voyageurs (de tous âges) des règles de vaccination pour l’Umrah et le Hadj. Ces règles sont conformes aux recommandations énoncées dans la publication de l’OMS Voyages internationaux et santé,1 auxquelles s’ajoute l’exigence que les voyageurs de tous âges en provenance de pays d’endé-mie de la poliomyélite doivent présenter le certifi cat de vacci-nation attestant qu’ils ont reçu le VPO 6 semaines avant la demande d’obtention du visa d’entrée. Ces voyageurs se verront également administrer 1 dose de VPO aux points d’entrée en Arabie saoudite.

De plus amples informations sur l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite sont disponibles sur http://www.polioeradication.org/ �

1 Voir http://www.who.int/ith/fr/index.html

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 40, 30 SEPTEMBRE 2011 439

Progress in implementing measles mortality reduction strategies, India 2010–2011 In India in 2005, there were an estimated 92 000 deaths from measles-related complications among children aged

440 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 40, 30 SEPTEMBER 2011

measles–mumps–rubella (MMR) vaccine before 2008.

Fourteen states7 with MCV1 coverage

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 40, 30 SEPTEMBRE 2011 441

442 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 40, 30 SEPTEMBER 2011

Pradesh). Overall, the reported administrative coverage8 was 86%, and it exceeded 90% in 18/45 (40%) districts. Rapid convenience assessments were conducted by in-dependent monitors during and following the cam-paigns to validate vaccination coverage and assess the quality of the campaign. Overall, 10 926 areas9 were assessed, and the campaign vaccination status (that is, the determination of whether children were vaccinated during the campaign and by the campaign) of 217 512 targeted children was verifi ed in 43/45 districts. Of the assessed areas, in 3946 (36%) areas ≥90% of children had been vaccinated, and in 3358 (31%) areas ≥20% of children were unvaccinated. In total, 183 965 (85%) of all assessed children had been vaccinated. The most common reasons for non-vaccination, cited by nearly half (33 359, 48%) of caregivers, were a lack of knowl-edge of the campaign or location of vaccination sites, and a lack of perceived importance of the activity. No deaths related to adverse events following immuniza-tion (AEFI) or AEFI caused by programme errors were reported.

Measles outbreak surveillanceLaboratory supported measles outbreak surveillance was initiated in 2006, and by 2010 it was operational in 8 states (Andhra Pradesh, Gujarat, Karnataka, Kerala, Madhya Pradesh, Rajasthan, Tamil Nadu and West Bengal). An outbreak is considered confi rmed if measles immunoglobulin M (IgM) antibody is detected in the serum of ≥2 suspected cases. Serum samples are tested by a network of 8 laboratories accredited by WHO. All samples that test negative for measles IgM antibody are tested for rubella IgM antibody.

During 2010, 242 suspected outbreaks were investigated, and 198 outbreaks (82%) were confi rmed by laboratory testing to be measles (Map 3). Among 8984 measles cases in laboratory-confi rmed outbreaks, 664 (7%) were aged

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 40, 30 SEPTEMBRE 2011 443

Map 3 Laboratory-confi rmed outbreaks of measles and rubella, by district for 8 states conducting measles outbreak surveillance, India, 2010a Carte 3 Flambées de rougeole et de rubéole confi rmées au laboratoire, par district, pour 8 états effectuant une surveillance des fl ambées de rougeole, Inde, 2010a

a Data from India’s National Polio Surveillance Project, Measles Surveillance Database, 2010. For further information see, http://www.npsuindia.org/. – Données de l’India’s National Polio Surveillance Project, Measles Surveillance Database, 2010. Pour de plus amples informations, voir: http://www.npsuindia.org/.

Confi rmed measles outbreak – Flambée de rougeole confi rmée

Confi rmed rubella outbreak – Flambée de rubéole confi rmée

Mixed outbreak – Flambée mixte

MCV2 in India as part of a comprehensive strategy to reduce measles mortality is a signifi cant step towards achieving the global target of reducing by 95% deaths from measles worldwide by 2015 compared with the estimated 733 000 measles deaths in 2000. The Govern-ment of India has demonstrated strong commitment and programme ownership by providing full fi nancial support to accelerate measles control activities aimed at reducing measles associated mortality.

Routine vaccination is a critical strategy for achieving high coverage of MCV1 and MCV2. The Indian govern-ment is implementing measures to strengthen routine immunization, especially in districts where coverage is low. Nevertheless, there are signifi cant challenges, including the need to increase the number of appropri-ately trained staff at all levels, increase the public demand for and confi dence in vaccines, improve the supply of vaccines and cold-chain management, and develop a strong AEFI reporting and management system. In addition, delivering MCV2 through routine

renfermant le vaccin antirougeoleux en Inde dans le cadre d’une stratégie globale de réduction de la mortalité rougeoleuse est une étape importante en vue d’atteindre l’objectif mondial, qui est de réduire de 95% le nombre de décès par rougeole dans le monde d’ici 2015, par comparaison avec le nombre estimé de décès par rougeole en 2000, qui était de 733 000. Le Gouver-nement indien a fait la preuve d’un engagement ferme et d’une forte adhésion au programme en fournissant tout le soutien fi nancier nécessaire pour accélérer les activités de lutte antirougeoleuse visant à réduire la mortalité associée à cette maladie.

La vaccination systématique est une stratégie essentielle pour parvenir à une couverture élevée des première et deuxième doses d’un vaccin renfermant le vaccin antirougeoleux. Le Gouvernement indien met actuellement en œuvre des mesures pour renforcer la vaccination systématique, surtout dans les districts où la couverture est faible. Néanmoins, il existe d’im-portantes diffi cultés, notamment la nécessité d’accroître les effectifs du personnel correctement formé à tous les niveaux, d’augmenter la demande en vaccins du public et la confi ance dans ces derniers, d’améliorer l’approvisionnement en vaccins et la gestion de la chaîne du froid et d’élaborer un solide

444 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 40, 30 SEPTEMBER 2011

immunization services targets children aged 16–24 months, the same age group for whom a diphthe-ria–tetanus–pertussis (DTP) booster is recommended by the national programme. National coverage of the DTP booster, according to the 2009 survey, was 41%, indicating the need to rapidly increase coverage of im-munizations scheduled to be delivered beyond the fi rst year of life.

The fi rst phase of the measles vaccination campaigns highlighted signifi cant challenges faced in planning and implementation, including the need to obtain strong state-level leadership and coordination, determine cam-paign dates in a timely manner, reach populations with campaign messages, and reach children in urban areas. Success in overcoming these challenges during the sub-sequent phases will be critical for reducing measles mortality in India.

Past experiences in introducing MCV2 through mass campaigns in other countries have demonstrated that a large proportion of the susceptible population needs to be vaccinated during a short period of time in order to achieve the maximum reduction in transmission of measles virus.10 Phased subnational campaigns that last longer might leave pockets of susceptible children, especially among highly mobile populations. In a coun-try as large as India, and with a population as mobile as India has, the benefi ts of conducting large-scale cam-paigns in a short time need to be balanced with the need to assure safety and high coverage of injectable vaccines. Therefore, a well considered approach is needed that covers large areas quickly without jeopar-dizing quality or safety.

The age distribution of measles cases in the 8 states implementing measles outbreak surveillance demon-strates that there are gaps in immunity, especially among children aged 15 years, the bur-den of congenital rubella syndrome in India should be documented. �

système de notifi cation et de prise en charge des MPI. En outre, l’administration de la deuxième dose par les services de vacci-nation systématique vise les enfants âgés de 16 à 24 mois, à savoir ceux appartenant à la même classe d’âge que celle pour laquelle le programme national recommande un rappel du vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC). La couverture nationale du rappel du DTC, d’après l’enquête de 2009, a été de 41%, ce qui indique la nécessité d’accroître rapi-dement la couverture des vaccinations dont l’administration est prévue au-delà de l’âge d’1 an.

La première phase des campagnes de vaccination antirougeo-leuse a souligné les problèmes importants que l’on rencontre au niveau de la planifi cation et de la mise en œuvre, notamment la nécessité d’obtenir une direction et une coordination solides au niveau des états, de déterminer les dates auxquelles effectuer ces campagnes dans les meilleures conditions, d’atteindre les populations par des messages d’information sur la campagne et d’atteindre les enfants dans les zones urbaines. Pour réduire la mortalité rougeoleuse en Inde, il sera déterminant de parve-nir à surmonter ces diffi cultés au cours des phases à venir.

L’expérience que l’on a de l’introduction de la deuxième dose d’un vaccin renfermant le vaccin antirougeoleux au moyen de campagnes de masse dans d’autres pays a démontré qu’une proportion importante de la population sensible doit être vacci-née en un laps de temps relativement court pour pouvoir obtenir une réduction maximale de la transmission du virus rougeoleux.10 Des campagnes infranationales échelonnées durant plus longtemps peuvent laisser des poches d’enfants sensibles, surtout au sein des populations très mobiles. Dans un pays aussi grand et dont la population est aussi mobile, les avantages que présentent les campagnes à grande échelle menées en un laps de temps limité doivent être pesés en regard de la nécessité d’assurer la sécurité et une couverture élevée des vaccins injectables. C’est pourquoi on a besoin d’une stra-tégie mûrement réfl échie qui couvre rapidement des zones étendues sans mettre en péril la qualité ou la sécurité.

La répartition par âge des cas de rougeole dans les 9 états mettant en œuvre une surveillance des fl ambées rougeoleuses montre des lacunes dans l’immunité des populations, surtout chez les enfants âgés de 15 ans, le poids du syndrome de rubéole congénitale doit être documenté en Inde. �

10 Ma C et al. Progress toward measles elimination in the People’s Republic of China, 2000–2009. Journal of Infectious Diseases, 2011, 204 (Suppl.):S447–S454.

10 Ma C et al. Progress towards measles elimination in the People’s Republic of China, 2000-2009. Journal of Infectious Diseases, 2011, 204 (Suppl.): S447-S454.

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