2008 terni, workshop interattivo, corso di elettrostimolazione

Principi di tecnica di impianto Principi di tecnica di impianto del Pacemaker temporaneo del Pacemaker temporaneo

in urgenza in urgenzaStefano Nardi, MD, PhD

Toracich and Cardio-Vascular DepartementDivison of Cardiology

Arrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing UnitSanta Maria General Hospital, TerniSanta Maria General Hospital, Terni

BRADIARITMIABRADIARITMIA

EMERGENZAEMERGENZA

SINTOMATICA (Sincope, Lipotrimia, Dispnea)SINTOMATICA (Sincope, Lipotrimia, Dispnea)

FC < 40 B\MFC < 40 B\M

GRAVITA’ DELLA CARDIOPATIA PRESENTEGRAVITA’ DELLA CARDIOPATIA PRESENTE

BRADIARITMIEBRADIARITMIE

MALATTIE ATRIALIMALATTIE ATRIALI

BLOCCHIBLOCCHIATRIOVENTRICOLARIATRIOVENTRICOLARI

BLOCCHIBLOCCHIINTERVENTRICOLARIINTERVENTRICOLARI

Malattie AtrialiMalattie AtrialiBradicardia Sinusale Marcata Bradicardia Sinusale Marcata Blocchi Seno-Atriali II° e III° sintomatici Blocchi Seno-Atriali II° e III° sintomatici Sindrome bradi-tachi (Pause lunghe)Sindrome bradi-tachi (Pause lunghe)

EziologiaIMA inferiore IMA inferiore Patologie Extra-cardiachePatologie Extra-cardiache

(neuromuscolari – emorragie digestive)(neuromuscolari – emorragie digestive)Farmaci Farmaci

ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etcß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc Ipertono VagaleIpertono Vagale

MALATTIE ATRIALIMALATTIE ATRIALIBRADICARDIA SINUSALE MARCATABRADICARDIA SINUSALE MARCATA

TERAPIATERAPIA• Atropina – 0.5 mg e.v., ripetibileAtropina – 0.5 mg e.v., ripetibile• IsoproterenoloIsoproterenolo• Stimolazione TemporaneaStimolazione Temporanea

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARIBLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARIBAV II E III GRADO SINTOMATICIBAV II E III GRADO SINTOMATICI

EZIOLOGIAEZIOLOGIACardiopatia Organica CronicaCardiopatia Organica Cronica

((Ischemica, Reumatica, Congenita, DCM)Ischemica, Reumatica, Congenita, DCM)

IMAIMAFarmaci Farmaci

((ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc)ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc)

Ipertono VagaleIpertono Vagale

BAV II GRADOBAV II GRADO BAV III GRADOBAV III GRADO

BAV AVANZATOBAV AVANZATOINDICAZIONI AL TRATTAMENTOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO

P M T E M P O R A N E O

S I N T O M A T I C OA T R O P I N A E . V . 0 . 5

R I P E T I B I L E

A S I N T O M A T I C OO S S E R V A Z I O N E

Q R S S T R E T T O


Q R S L A R G O

B A V T O T A L EB A V I I G R A D O A V A N Z A T O

BLOCCHI INTERVENTRICOLARIBLOCCHI INTERVENTRICOLARIACUTIACUTI

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

IMAIMA

Indicazioni alla Stimolazione Temporanea Indicazioni alla Stimolazione Temporanea

Blocco Trifascicolare Blocco Trifascicolare Blocco Bifascicolare (BBD+EAS, BBD+EPS) Blocco Bifascicolare (BBD+EAS, BBD+EPS) BAV I° + EAS o EPSBAV I° + EAS o EPS

IMA INFERIOREIMA INFERIORE


A T R O P I N A E V

B L O C C O S AB R A D . G I U N Z I O N A L E

B R A D . S I N U S A L EB A V I I T I P O 1


B A V I I T I P O 2B A V T O T A L E

S I N T O M A T I C OF C < 4 0 B \ M

A T R O P I N A E V

O S S E R V A Z I O N E

A S I N T O M A T I C O

B R A D I A R I T M I A

IMA ANTERIOREIMA ANTERIORE


B A V I I T I P O 2B A V T O T A L E

A L T E R N A N Z A D I B B D E B B SB L O C C O B I O T R I F A S C I C O L A R E

S I N T O M A T I C OA S I N T O M A T I C O


A T R O P I N A E V

B R A D . S I N U S A L EB L O C C O S A

B R A D . G I U N Z I O N A L EB A V I I T I P O 1

A S I N T O M A T I C O

B R A D I A R I T M I A

Stimolazione temporanea in urgenza anche nelle tachiaritmie?

TORSIONE DI PUNTATORSIONE DI PUNTA

QTc long Syndrome QTc long Syndrome SINDROME di Jerwell-Lange-Nielsen (con Sordità)SINDROME di Jerwell-Lange-Nielsen (con Sordità)SINDROME DI Romano-Ward (senza Sordità)SINDROME DI Romano-Ward (senza Sordità)

FORME ACQUISITEFORME ACQUISITEDisturbi Elettrolitici (IPOK+ IPOMG+)Disturbi Elettrolitici (IPOK+ IPOMG+)Farmaci (Chinidina, Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide, etc)Farmaci (Chinidina, Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide, etc)Aritmie Ipocinetiche (BAV TOTALE)Aritmie Ipocinetiche (BAV TOTALE)

TORSIONE DI PUNTATORSIONE DI PUNTAALGORITMO TERAPEUTICOALGORITMO TERAPEUTICO

E L E T T R O S T I M O L A Z I O N E T E M P O R A N E A1 0 0 - 1 2 0 / M I N : A T R I A L E O V E N T R I C O L A R E

T d P

I N C R E M E N T O D E L L A F CI S O P R O T E R E N O L O : 0 . 0 1 - 0 . 0 2 u g / k g / m i n

A T R O P I N A E V : B O L O 0 . 5 m g , R I P E T I B I L E O G N I 1 0 '

M E T O P R O L O L O : F O R M A C O N G E N I T A E D A A . T R I C I C L I C I

T d P

E V E N T U A L E C O R R E Z I O N ED E L D I S T U R B O E L E T T R O L I T I C O

M g S O 4 E V : 1 - 2 G . I N 5 - 1 0 ' , I N F U S I O N E D I 1 - 2 G \ H P E R 4 - 6 H

K C L : 1 0 m E q / h F I N O A L L A C O R R E Z I O N E D E L L O S Q U I L I B R I O

T O R S I O N E D I P U N T A ( T d P )

QUALE STIMOLAZIONE TEMPORANEA ?

EPICARDICATRANSESOFAGEA

TRANSTORACICA

TRANSVENOSA

PACEMAKER TEMPORANEO

ECG con stimolazione temporanea

Complications• Pacing Failure

– Failure to Output– Failure to Capture

• Pseudomalfunction• Sensing Failure

– Oversensing– Undersensing

• Operative Failure

Transvenous Pacemaker (TVP)

Failure to Output

• Occurs when no PM spike is present • This may be due to battery failure, lead fracture,

a break in lead insulation, oversensing (inhibiting), poor lead connection at the take-off from the PM, and "cross-talk" (when A output is sensed by a V lead in a dual-chamber PM).

Transvenous Pacemaker

Failure to CaptureA spike not followed by either a V complex

- lead fracture- lead dislodgement- elevated PM threshold- MI at the lead tip- certain AADs (eg, flecainide)- metabolic abnormalities (hyper-k+, acidosis, alkalosis)- cardiac perforation- poor lead connection at the take-off from the generator- improper amplitude or pulse width settings.


Sensing• Definizione

- capacità del PM di percepire un segnale elettrico intrinseco, in funzione dell’ampiezza, dello Slew-rate, della frequenza del segnale e della posizione degli elettrodi.

• Sensibilità programmata- Indica il minimo segnale intracardiaco che il PM

percepisce per attivare la risposta del PM (inibito o triggerato).

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• La sensibilità programmata determina la capacità

del dispositivo di rilevare dei segnali.

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• Quando si programma la sensibilità, se si

diminuisce il suo valore, si rende il PM più sensibile (“sente” meglio).

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• Se la sensibilità programmata è troppo bassa

il dispositivo “sente” troppo

8 mV

6 mV

4 mV

2 mV

0 mV

Onda R 7 mV Onda R 3 mV

Pacemaker programmato a 4 mV

Sensing

rilevata non rilevata

Pacemaker programmato a 2 mV8 mV

6 mV

4 mV

2 mV

0 mV

Entrambe le onde vengono rilevateOnda R 7 mV Onda R 3 mV

Sensing

Oversensing Ventricolare

Frequenza basedi stimolazione

Viene sentito un evento non corrispondente a onda R e viene inibito il pacemaker

Pause prolungate tra uno stimolo e il

successivo

Oversensing

• When a PM incorrectly senses electrical activity and is inhibited from correctly pacing.

• This may be due to muscular activity (particularly oversensing of the diaphragm or pectoralis muscles), electromagnetic (EM) interference, or lead insulation breakage.


Undersensing Ventricolare


Onde R non sentite. Il pacemaker genera uno stimolo inappropriato

Undersensing

• When a PM incorrectly misses intrinsic depolarization and paces despite intrinsic activity.

• This may be due to poor lead positioning, lead dislodgment, magnet application, low battery states, or MI.

• Management is similar to that for other types of failures.


• A final category of PM failures is termed operative • This includes malfunction due to mechanical

factors, such as PNX, pericarditis, infection, skin erosion, hematoma, lead dislodgment, and venous thrombosis.

• Treatment depends on the etiology.

Transvenous Pacemaker (TVP)

(and electrodes if Demand or Back-up Pacing)

• Stat-Padz application should be Anterior/Posterior

• 3-lead ECG electrodes must be placed also

Think of 2 pieces of white bread and you are making a myocardial sandwich

Transcutaneous PM (TCP)

Access Pacer (Green) mode

The Pacer mode is accessed by turning the Selector Switch counter-clockwise

• Milliamps are the type of current which are utilized in this mode

• No AED capability or ANALYZE button can be used in this mode


Pacer Mode• Pacer markers (PPM) indicate

the rate set to attempt to capture the ventricle

• Default settings of 70 PPM and 0 mA are displayed upon access of Pacer Mode

• To increase or decrease pacer marker (PPM) turn the Pacer Rate Dial


Pacer Mode: Output Dial• Turn the Pacer Output dial to

adjust the level of discharged milliamps.

• If capture is achieved, the PPM will have a wide complex reflecting ventricular contraction following the thin PPM rate marker


Pulse Duration

• Pulse duration is the time of impulse stimulation. • Early TCPs used short (1-2 ms) duration impulses.

Such impulses resembled the action potential (AP) and preferentially stimulated skeletal muscle.

• In contrast, cardiac muscle APs are much longer, requiring 20-40 msec to reach maximum.


Current• Using a longer pulse duration and larger electrodes

permits pts to tolerate higher applied current. • 100 mA of current applied over an average (50 Ώ

resistance) chest for 20 ms will deliver 0.1 J. This is well below the 1-2 J required to cause an uncomfortable tingling sensation in the skin.

• The force of skeletal muscle contraction, not the electric current, determines TCP discomfort. Current TCPs are capable of delivering up to 140-200 mA tolerably.


Definition of Capture:Electrical and Mechanical

• Electrical capture: Every PPM (pacer rate indicator) is followed by a larger complex (QRS) which indicates ventricular contraction

• Mechanical capture: When an associated pulse is created with the electrical capture. Pulse rate should be PPM rate

• Once electrical and mechanical capture has been confirmed, dial the mA up 10% from capture threshold as a safety margin


Pacing Mode: Ability to Perform 3 Types of Ventricular Pacing

1.) Demand Pacing: Most frequent form of ventricular pacing. The PPM is set above patient’s rate (or lack thereof) and the Pacer Output dial is turned to increase the mA in attempt to obtain capture and pace the ventricles.

2.) Stand-by Pacing: Setting the PPM and Pacer output at a back-up rate less than a patient’s intrinsic heart rate. The PPM will initially be set above the patients heart rate and pacer output (mA) is increased to achieve 100% capture. The PPM is then decreased to desired rate below the patients intrinsic heart rate. Should the HR drop, the stand-by pacer will initiate impulses and begin to pace.


3.) Asynchronized Pacing: Rarely used. This form of pacing is performed when no ECG electrodes can be placed due to burns, trauma or interference. The async on/off softkey button is pressed and aysnc mode is displayed. No PPM or electrical capture will be seen on the screen. Mechanical capture will only be proven by palpating a pulse if one is achieved

Pacing Mode: Ability to Perform 3 Types of

Ventricular Pacing


Stefano Nardi, MD, PhD Toracich and Cardio-Vascular Departement

Divison of CardiologyArrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit

Indicazioni Tradizionali Indicazioni Tradizionali all’ Elettrostimolazione all’ Elettrostimolazione

(Cenni Storici) (Cenni Storici)

Cenni StoriciDagli anni ’30 .......ad oggi

Anni ‘30• Negli anni ’30 vengono progettati i primi dispositivi

specifici per il recupero del cuore durante le aritmie: questi dispositivi vengono chiamati pacemaker.

• Generatori di impulsi esterni, di grosse dimensioni, erogano impulsi elettrici al cuore tramite un ago inserito tra due costole.

• Componenti discreti (resistori e condensatori) saldati

per formare un circuito elettrico.

• Non sono in grado di stimolare il cuore adeguatamente.

1932: Pacemaker Hyman I Hyman sviluppa il primo pacemaker con design

elettro-meccanico (Germania)

• Fonte d’energia: orologio meccanico la cui molla è caricata da una manovella

• Ago bipolare, inserito tra due costole, trasmette gli impulsi elettrici in prossimità dell’Adx

Non è approvato dalla comunità medica a causa di possibili interferenze con l’ambiente esterno.

Pacemaker Hyman I, II

Pacemaker portatile Hyman II.Realizzato a fine anni ’30 da Siemens.

• Risultano inadatti a resuscitare realmente un cuore umano:

• Primi dispositivi a chiamarsi PM

• Costruiti specificamente per il recupero del cuore durante le aritmie

il segnale elettrico emesso è insufficiente a stimolare il cuore

Anni ‘40

• Si effettuano i primi interventi chirurgici sul cuore.

• Vengono costruiti i primi pacemaker che stimolano il cuore tramite elettrodi posti a contatto con esso.

• Lo stimolo è generato da dispositivi esterni di grosse dimensioni.

1945: la fine della II Guerra Mondiale

• Prima della II Guerra Mondiale il cuore era considerato un organo inaccessibile.

• Durante la guerra vengono estratti dal cuore con successo oggetti estranei come pallottole, punte ect.

• Si scopre che il cuore è operabile e risponde agli stimoli contraendosi.

1949: Pacemaker di Hopps

• Jhon A. Hopps (National Research Council of Canada) dimostra che una scarica elettrica nel nodo seno-atriale causa la contrazione del muscolo cardiaco.

• Sviluppa il primo elettrocatetere per la stimolazione cardiaca introdotto dalla vena giugulare esterna e collegato a un PM esterno.

Risolve la tachicardia atriale Testato solo sugli animali

Anni ‘50• Viene sviluppato il primo pacemaker che stimola

il cuore a torace chiuso.

• Nel ‘58 viene sviluppato, dal Dr. Rune Elmqvist della Pacesetter AB (Svezia), il primo PM portatile (200gr.), totalmente impiantabile nell’addome (introduzione dei transistors).

• L’intervento è molto complesso (4-5 ore)

• Il successo dell’impianto è relativo ed è legato alla breve durata della batteria e allo sviluppo di infezioni dovute alla sutura.

1950: Pacemaker di Zoll

• Voltaggio in uscita e frequenza di stimolazione regolati dall’esterno

• Voltaggio massimo: 150 V• Nominale: 100 V, 2 msec• Due elettrodi metallici del

diametro di due pollici stimolano la parte destra e sinistra del torace.

La stimolazione prolungata produce bruciature esterne localizzate

PM esterno: stimola il cuore a torace chiuso

1959: I Pacemaker Impiantabile funzionante

• Generatore impiantabilea sede addominale, asincrono e unipolare

• 2 batterie nickel-cadmio ricaricabili dall’esterno (12 ore a settimana)

• Capsula in resina epossidica• Diametro: 52,5 mm; spessore:

17,5 mm; peso: 64,3 gr

Elettrodi• catodo in platino, suturato all’epicardio • anodo ad anello metallico

Catetere • nylon intrecciato• bande in acciaio inossidabile • isolamento in polietilene.

CASMU Clinic of Montevideo, Uruguay

1959: Batterie Nickel CadmioSpirale interna

Anodo

Apertura

Ogni batteria sviluppa 50 mA/h

Il caricabatterie esterno trasmette la carica per induzione da una spirale esterna avvolta intorno al torace del paziente, alla spirale interna del PM.

Ricarica: 150 kHz, 220 V

Impianto addominale: l’incisione causa

infezioni

Il Pacemaker Impiantabile

• L’introduzione del PM impiantabile permette di far fronte ai fenomeni bradicardici.

• Permette di migliorare la QoL del pt, anche se si verificano complicazioni derivanti dalla stabilità degli elettrocateteri.

• Dal punto di vista organizzativo si introduce la necessità di ICU (degenza >1 settimana).

• Elevato impatto sui costi: costo del dispositivo, intervento, ICU, degenza, monitoraggio, Drugs, trattamento delle complicazioni.

Anni ‘60

• L’introduzione dei cateteri transvenosi permette l’impianto minivasivo.

• Primo impianto pettorale di PM. Il generatore viene posizionato in una tasca creata in zona pettorale.

• Si pongono le basi per il PM “a domanda”, cioè in grado di riconoscere il ritmo spontaneo del cuore e di inbire il proprio funzionamento quando non necessario.

Stimolazione Intracardiaca

• L’impianto viene effettuato dal cardiochirurgo e dal cardiologo.

• La durata dell’intervento si riduce a 2-3 ore • Il peso del dispositivo scende a 135 gr.• Grazie alla minore invasività dell’intervento, si ha un

recupero post operatorio più rapido.• E’ sempre necessaria la ICU ma si riduce il personale

necessario.• Diminuiscono i costi.

1962: Stimolazione IntracardiacaIntervento a ragazzo di 14 anni con BAV completo

• Generatore d’impulsi esterno (A)• Cateteri epicardici - Diametro: 2.5 mm - Nucleo: terilene - 4 strati di acciaio inossidabile - Isolamento esterno in polietilene• Elettrodi - Anodo (B): posizionato esternamente nell’addome - Catodo (C): introdotto nell’apice del Vdx attraverso la vena giugulare esterna destra (D)

BA

C

D

1963: Primi impianti pettorali

Si introducono i primi impianti posizionati sotto la clavicola. Caratterizzati da cateteri più corti.

Gli impianti addominali sono caratterizzati da cateteri lunghiche presentano molte curvature nel percorso.Le curvature sono possibili cause di frattura del conduttore.

1967: Pacemaker Triggerato

Lo stato competitivo tra stimoli intrinseci e artificiali (dovuti al PM) causa FV

Soluzione:• Pacemaker inibito dall’onda-R possibile disattivazione a causa di stimoli esterni• Pacemaker sincrono con l’onda-R

1967: Pacemaker Sincrono per Blocco Totale

Un pacemaker sincrono di lunga durata per un blocco completo del cuore è stato impiantato con successo

in un cane

Azione del pacemaker durante ritmo sinusale e aritmia atriale

1967: Pacemaker BifocaleCCU Weekly Conference:

Berkovits introduce i concetti di ciò che sarà conosciuto come DVI “Pacemaker Bifocale”

Primi sviluppi dellaStimolazione AV

Anni ‘70• Si pongono le basi per lo sviluppo dei PM con

adattamento automatico della soglia.• Lo sviluppo di elettrodi bipolari evita le

interferenze con i miopotenziali.• Batterie nucleari consentono al PM una vita più

lunga.• Alla fine degli anni ’70 viene introdotto il PM

bicamerale, in grado di stimolare sia l’atrio che il ventricolo, mediante il posizionamento di cateteri in ciascuna cavità cardiaca.

1973: Adattamento Automatico della Soglia

• Adattamento automatico della soglia – generatore di impulsi a frequenza fissa capace di adattare il

voltaggio dello stimolo alla risposta ventricolare evocata.

• Consente di risparmiare energia – stimolo di ampiezza pari al minimo livello superiore alla soglia di

cattura.

• Sistema di controllo automatico – diminuisce ad ogni passo l’ampiezza dello stimolo. In caso di

perdita di cattura si genera uno stimolo di ampiezza pari alla soglia.

Viene sviluppato il primo prototipo di PM con adattamento automatico della soglia

1973: Interferenza dei Miopotenziali

• Si accerta che i PM unipolari possono venir inibiti dai miopotenziali generati dall’attività muscolare.

• Questo limite viene superato con gli elettrodi bipolari.

Elettrocatetere

Pacemaker

Elettrocatetere

Pacemaker

1972: Il Generatore radioisotopico

• L’impiego del generatore radioisotopico (Power Source Radioisotopic) consente al PM una vita di 20 anni.

• L’ultimo impianto del generatore è nel 1988.

% S

opra

vviv

enza

Nucleare

Litio

Anni

1979 Pacemaker Bicamerale

• Grazie a questa innovazione si raggiunge un buon grado di fisiologicità dello stimolo cardiaco, dovuto alla possibilità di mantenere la sincronia tra contrazione tra A e V. Migliora la QoL del pt

• Da questo punto in avanti i PM monocamerali e bicamerali si evolvono parallelamente.

• La durata dell’intervento diminuisce (1,5-2 ore).

• Il peso del dispositivo raggiunge 53 gr.

1983: Elettrodi che rilasciano steroidi

• I generazione di elettrodi che rilasciano steroidi

Generatore di impulsi con uscita programmata a 1,6 V.

Dopo 13 anni sostituzione con sistema

bicamerale con uscita programmata a 1,5 V.

Impianto del 1983 con catetere a rilascio di steroidi di lunga durata:

1985: Pacemaker Rate Responsive

• PM che aumenta o diminuisce la FC erogata entro un valore minimo e un valore massimo appositamente definiti.

• Quando il pt compie attività fisica, il PM interviene permettendo al cuore di accelerare il ritmo. Quando il pt è a riposo il battito viene riportato a un ritmo più lento.

• Aumenta la fisiologicità del PM e migliora la QoL del PM

• ‘88: primo PM bicamerale rate-responsive.

Anni ‘90

• Vengono introdotti i microprocessori programmabili per ottenere le performance desiderate dal PM.

• Inizia l’era del “PM intelligente”.

• Si sviluppano i PM/ICD.

I Microprocessori

• La generazione di PM moderni contiene unmicroprocessore, che consente di ottenere funzioni complesse (e si riduce il volume dello stimolatore)

• Un difetto nel software del processore può essere corretto in pochi giorni.

I Pacemaker Intelligenti

• PM dotati di funzioni diagnostiche potenziate– Memorizzazione degli Eventi– Memorizzazione della Frequenza– Memorizzazione degli ECG– Riconoscimento del tipo di fenomeno occorso.....

• Capacità di erogare terapie specifiche per l’evento osservato.

Evoluzione degli stimolatori cardiaci impiantabili

1958 PM asincroni a frequenza fissa monocamerali (VOO)

1962 PM a sincronizzazione atriale (VAT)1965 PM a domanda monocamerali (VVI)1980 PM bicamerali sequenziali fisiologici (DDD)1986 PM monocamerali Rate Responsive (VVIR)1988 PM bicamerali Rate Responsive (DDDR)1990 PM bicamerali con commutazione automatica

della modalità di stimolazione in caso di aritmie atriali (DDD o DDDR)

Oggi

Volume: 8cc

Peso: 18 gr

Cassa in Titanio

Batteria Litio-Iodio

Algoritmi automatici per la regolazione della FC

Funzioni di sicurezza per il pt.

Strumenti e Test diagnostici.



Indicazioni Tradizionali Indicazioni Tradizionali all’ Elettrostimolazione all’ Elettrostimolazione Cardiaca PermanenteCardiaca Permanente

Sintomi relativi alla bradicardiaSintomi relativi alla bradicardiaSincopeSincope

Segni/Sintomi di CHFSegni/Sintomi di CHFAsintomatici con asistolia ≥ 3”Asintomatici con asistolia ≥ 3”Asintomatici con FC≤ 40 bpmAsintomatici con FC≤ 40 bpm

Asintomatici con TSV e BAV avanzato Asintomatici con TSV e BAV avanzato Asintomatici con TSV e BAV completoAsintomatici con TSV e BAV completo

Indicazioni Tradizionali alla ECPIndicazioni Tradizionali alla ECP

Sintomi attribuibili alla bassa Sintomi attribuibili alla bassa frequenza cardiacafrequenza cardiaca

• PresincopiPresincopi• SincopiSincopi• VertiginiVertigini• ConvulsioniConvulsioni• Confusione mentaleConfusione mentale• Intolleranza allo sforzoIntolleranza allo sforzo• Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria• Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia

Indicazioni all’Elettrostimolazione Indicazioni all’Elettrostimolazione Cardiaca PermanenteCardiaca Permanente

• Classe 1:Classe 1:– Individua situazioni nelle quali esiste un Individua situazioni nelle quali esiste un

generale consenso all’impianto di un P.Mgenerale consenso all’impianto di un P.M..• Classe 2:Classe 2:

– Individua situazioni nelle quali un P.M. è Individua situazioni nelle quali un P.M. è frequentemente usato, anche se in presenza di frequentemente usato, anche se in presenza di divergenza di opinione rispetto alla necessità di divergenza di opinione rispetto alla necessità di impiantoimpianto

• Classe 3: Classe 3: – Individua situazioni nelle quali esiste generale Individua situazioni nelle quali esiste generale

consenso circa la non utilità dell’impianto P.M.consenso circa la non utilità dell’impianto P.M.

Indicazioni Tradizionali alla ECPIndicazioni Tradizionali alla ECPBlocco Atrioventricolare Cronico:

Classe 1:Classe 1:• Sintomatici BAV I°, II° e III° con:Sintomatici BAV I°, II° e III° con:

– SincopeSincope– Sintomi relativi alla bradicardiaSintomi relativi alla bradicardia– Scompenso Cardiaco (CHF)Scompenso Cardiaco (CHF)

• Asintomatici con:Asintomatici con:– Periodi di asistolia ≥ 3 secPeriodi di asistolia ≥ 3 sec– Ritmo di scappamento < di 40 ppmRitmo di scappamento < di 40 ppm

• Asintomatici con TSV e BAV completo Asintomatici con TSV e BAV completo o avanzatoo avanzato

BAV Cronico

Classe I • BAV II° avanzato e III° a qualsiasi livello anatomico, associato ad alcune condizioni

• BAV II° indifferentemente dal tipo e dalla sede del blocco, associato a bradicardia sintomatica

Indicazioni ad impianto di PM nei Blocchi AV in adulti

• Bradicardia sintomatica, presumibilmente dovuta al blocco;BAV classe 1 • Aritmie ed altre condizioni cliniche che richiedono AADs che riducono la FC;

• Asistolia documentata >3” o Fc > 40 b/m da svegli, anche senza sintomi;

• Post RFCA della giunzione AV;

• BAV post-chirurgico, non risolvibile con CCH

• Malattie neuromuscolari con BAV anche senza sintomi (possibile progressione turbe di conduzione).

BAV II° avanzato e III°, a qualsiasi livello anatomico, associato ad alcune condizioni

Indicazioni Tradizionali alla ECPIndicazioni Tradizionali alla ECPBAV Cronico:

Asintomatici conAsintomatici con• BAV III° BAV III° • BAV II° tipo 2BAV II° tipo 2• BAV II° tipo 1 se necessitano Rx BAV II° tipo 1 se necessitano Rx

BAV classe II

• BAV III° asintomatico, a qualsiasi livello anatomico, con FC media 40b/m, specialmente se presente disfunzione del VS;

Classe IIa

• BAV II° tipo II, asintomatico a QRS stretto (se QRS largo classe I)

• BAV di II° tipo I, asintomatico, con sede del blocco intra/sotto-Hisiana, determinata durante SEF

• BAV di I° e II°, sintomatico, con documentata riduzione dei sintomi durante pacing temporaneo.

Indicazioni ad impianto di PM nei BAV (cronici) negli adulti

Indicazioni Tradizionali Indicazioni Tradizionali alla ECP alla ECP

Blocco Atrioventricolare Cronico:

Classe 3:Classe 3:Pazienti asintomatici conPazienti asintomatici con• BAV I° BAV I° • BAV II° tipo 1BAV II° tipo 1


Classe 1:Classe 1:• Pts sintomatici o asintomatici Pts sintomatici o asintomatici

con BAV di II° e III° con BAV di II° e III° persistentipersistenti

• Pazienti con BAV avanzato Pazienti con BAV avanzato transitorio associato a BBtransitorio associato a BB

Disturbi di Conduzione Post IMA

• Asintomatici con BAV avanzato Asintomatici con BAV avanzato persistente anche a sede nodale persistente anche a sede nodale



BAV classe II

• Blocco di Branca e BAV di I° Blocco di Branca e BAV di I° necessitanti di terapia necessitanti di terapia dromotropa negativadromotropa negativa

• BAV transitorio senza difetti BAV transitorio senza difetti di conduzione intraventricolari di conduzione intraventricolari residuiresidui

• BAV transitorio con EASBAV transitorio con EAS• EAS isolato EAS isolato



BAV classe III

• Sintomatici per sincope Sintomatici per sincope o per bradicardia con:o per bradicardia con:– Blocco Bifascicolare con BAV Blocco Bifascicolare con BAV

completo intermittentecompleto intermittente– Blocco Bi - Trifascicolare Blocco Bi - Trifascicolare

con BAV di II° tipo 2con BAV di II° tipo 2


Disturbi di Conduzione Intraventricolari (BB)

BAV classe I

• BB alternanti con Sincopi non BB alternanti con Sincopi non spiegate e negatività di tutte le spiegate e negatività di tutte le indagini cliniche di laboratorioindagini cliniche di laboratorio

• Marcato prolungamento Marcato prolungamento dell’intervallo H-V ( > 100 ms)dell’intervallo H-V ( > 100 ms)

• BAV Sotto Hissiano pacing BAV Sotto Hissiano pacing indottoindotto



BAV classe II

• Asintomatici con :Asintomatici con :– Blocco fascicolare senza BAVBlocco fascicolare senza BAV– Blocco fascicolare con BAV di I°Blocco fascicolare con BAV di I°



BAV classe III

Classe 1:Classe 1:• Pause sinusali Pause sinusali >> 4 Sec 4 Sec• Bradicardia Sinusale associata a Bradicardia Sinusale associata a

sintomisintomi• Bradicardia sinusale sintomatica Bradicardia sinusale sintomatica

indotta da terapia indotta da terapia farmacologica (obbligatoria)farmacologica (obbligatoria)

Malattia del Nodo del Seno:


Classe 2:Classe 2:• Malattia del Nodo del Seno Malattia del Nodo del Seno

con freq. < 40 bpm senza una con freq. < 40 bpm senza una chiara associazione tra chiara associazione tra sintomi e bradicardiasintomi e bradicardia



Classe 3:Classe 3:• Disfunzione Senoatriale Disfunzione Senoatriale

AsintomaticaAsintomatica



Classe 1:Classe 1:• Ipersensibilità del Seno Ipersensibilità del Seno

Carotideo con sincope Carotideo con sincope ricorrente e chiari eventi ricorrente e chiari eventi provocati da massaggioprovocati da massaggio

Sindrome Seno Carotidea:


Classe 2:Classe 2:• Ipersensibilità del Seno Ipersensibilità del Seno

Carotideo con sincope ricorrente Carotideo con sincope ricorrente senzasenza chiari eventi provocativi chiari eventi provocativi

• Sincope indotta da Tilt Test non Sincope indotta da Tilt Test non riproducibile dopo impianto di PM riproducibile dopo impianto di PM temporaneotemporaneo



Classe 3:Classe 3:• Risposta asintomatica al Risposta asintomatica al

massaggio del Seno massaggio del Seno CarotideoCarotideo

• Sintomi imprecisati legati al Sintomi imprecisati legati al massaggio del Seno massaggio del Seno CarotideoCarotideo

• Sintomi causati da risposta Sintomi causati da risposta vasodepressoriavasodepressoria



Codificazione delle modalità di stimolazione pacemaker

V = VentricoloV = VentricoloA = AtrioA = AtrioD = A+VD = A+VO = No pacingO = No pacingS = SingolaS = Singola

V = VentricoloV = VentricoloA = AtrioA = AtrioD = A+VD = A+VO = No sensingO = No sensingS = SingolaS = Singola

Programmabilità,Programmabilità,Risposta in FCRisposta in FC


Esempio:Esempio:SSIR= PM Monocamerale, Inibito con Risposta in SSIR= PM Monocamerale, Inibito con Risposta in

Frequenza che può essere utilizzato sia in atrio che in ventricoloFrequenza che può essere utilizzato sia in atrio che in ventricolo

I = InhibitoI = InhibitoT = SincronizzatoT = SincronizzatoD = Inib.e Sincr.D = Inib.e Sincr.O = No rispostaO = No risposta

Camera Camera StimolataStimolata

Camera delCamera del SensingSensing

Risposta alRisposta al sensingsensing

1a Lettera1a Lettera

O = NessunaO = NessunaP = Pauci program.P = Pauci program.M = Multiprogram.M = Multiprogram.R = Risp. in freq.R = Risp. in freq.

2a Lettera2a Lettera 3a Lettera3a Lettera 4a Lettera4a Lettera








I = InibitoI = InibitoT = SincronizzatoT = SincronizzatoD = Inib.e Sincr.D = Inib.e Sincr.O = No rispostaO = No risposta





O = NessunaO = NessunaP = Pauci program.P = Pauci program.M = Multiprogram.M = Multiprogram.R = Risp. in freq.R = Risp. in freq.









I = InhibitoI = InhibitoT = SincronizzatoT = SincronizzatoD = Inib.e Sincr.D = Inib.e Sincr.O = No rispostaO = No risposta





O = NessunaO = NessunaP = Pauci program.P = Pauci program.M = Multiprogram.M = Multiprogram.R = Risp. in freqR = Risp. in freq..


Fibrillazione Atriale Cronica Fibrillazione Atriale Cronica o Atrio Silenteo Atrio Silente

Fibrillazione Atriale Cronica Fibrillazione Atriale Cronica o Atrio Silenteo Atrio Silente

Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie AtrialiIntermittentiIntermittenti

Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie AtrialiIntermittentiIntermittenti

Pacing VentricolarePacing Ventricolare

Normale o bradicardia sinusale Normale o bradicardia sinusale Normale o bradicardia sinusale Normale o bradicardia sinusale

La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?

DDDRDDDR DDDRDDDR DDDDDD DDDDDD

AAIR AAIR AAIR AAIR AAI AAI AAI AAI

La Frequenza cardiaca La Frequenza cardiaca incrementa incrementa

adeguatamenteadeguatamentecon l’esercizio?con l’esercizio?

Sincronia Sincronia AVAV

SS

NN

NN

SS

NN

SS

AnormaleAnormaleAnormaleAnormale

La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?SS

NN

La Frequenza cardiaca La Frequenza cardiaca incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente

con l’esercizio?con l’esercizio?

SS NN

DDD(R)* DDD(R)* DDI(R)DDI(R)

DDD(R)* DDD(R)* DDI(R)DDI(R)

DDDR* DDDR* DDIRDDIR

DDDR* DDDR* DDIRDDIR

VVI o VVI o VVIR VVIR VVI o VVI o VVIR VVIR

La Frequenza cardiaca La Frequenza cardiaca incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente

con l’esercizio?con l’esercizio?

Albero decisionale del modo di Albero decisionale del modo di stimolazione ottimalestimolazione ottimale

Qual è la condizioneQual è la condizione dell’atrio?dell’atrio?

* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT



Principi di Stimolazione Principi di Stimolazione Monocamerale Monocamerale

Stimolazione Monocamerale

Un sistema di stimolazione monocamerale è costituito da:• Un Elettrocatetere• Un Pacemaker• Un Paziente

• Un sistema monocamerale si basa su due principi fondamentali:– Sensing dell’attività cardiaca intrinseca– Stimolazione in assenza di attività spontanea


Gli eventi intrinseci sono quegli eventi attribuibili all’attività cardiaca spontanea del pt.


In assenza di attività intrinseca rilevata, il PM stimola il cuore a una FC determinata.

Intervallo di stimolazione

Il periodo tra uno stimolo e il successivo, in assenza di attività intrinseca, è detto intervallo di stimolazione.


• Cattura• Sensing e inibizione del pacemaker• Fusione e pseudofusione• Cicli di temporizzazione monocamerali• Isteresi• Modalità monocamerali• Problematiche dei sistemi monocamerali

Cattura

• Depolarizzazione e risultante contrazione dell’atrio o del ventricolo in risposta ad una stimolo del PM.

• Evidenziata sull’ECG come una linea verticale detta “spike” (artefatto di stimolazione).

• Se lo spike è seguito da un QRS o onda P significa che lo stimolo ha catturato, cioè che ha determinato la depolarizzazione del V o dell’ A.

• Cattura uno a uno: ogni stimolo del PM causa una corrispondente depolarizzazione e una risultante contrazione cardiaca.

Stimolo del pacemaker

Cattura Atriale

L’onda P non è facilmente osservabile sull’ECG a causa della sua piccola ampiezza, quindi può essere difficile valutare la depolarizzazione atriale in seguito a stimolazione.

Cattura Atriale

• Un evento AP fa ripartire l’intervallo di stimolazione

Intervallo di stimolazioneIntervallo di stimolazione Intervallo di stimolazione


Cattura Ventricolare

Quando un complesso QRS appare dopo lo spike di stimolazione significa che è avvenuta la cattura e

quindi la depolarizzazione ventricolare.


• Durante la conduzione normale, l’impulso dopo aver raggiunto il NAV attraversa il fascio di His e si propaga nel Vdx e Vsx per contrarre i ventricoli.

• Quando il ventricolo viene stimolato dall’impulso elettrico generato dal PM, lo stimolo depolarizza prima il Vdx e poi, passando attraverso il

setto, anche il Vsx.

A)

B)

• Un evento ventricolare stimolato fa ripartire l’intervallo di stimolazione

Intervallo di stimolazione Intervallo di stimolazione

Intervallo di stimolazioneIntervallo di stimolazione


Stimolazione Monocamerale• Cattura• Sensing e inibizione del pacemaker• Fusione e pseudofusione• Cicli di temporizzazione monocamerali• Isteresi• Modalità monocamerali• Problematiche dei sistemi monocamerali

Sensing• Definizione

- capacità del PM di percepire un segnale elettrico intrinseco, in funzione dell’ampiezza, dello Slew-rate, della frequenza del segnale e della posizione degli elettrodi.

• Sensibilità programmata- Indica il minimo segnale intracardiaco che il PM

percepisce per attivare la risposta del PM (inibito o triggerato).

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• La sensibilità programmata determina la capacità

del dispositivo di rilevare dei segnali.

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• Quando si programma la sensibilità, se si

diminuisce il suo valore, si rende il PM più sensibile (“sente” meglio).

5 mV

2 mV

1 mV

Sensing• Se la sensibilità programmata è troppo bassa

il dispositivo “sente” troppo

8 mV

6 mV

4 mV

2 mV

0 mV

Onda R 7 mV Onda R 3 mV

Pacemaker programmato a 4 mV

Sensing

rilevata non rilevata

Pacemaker programmato a 2 mV8 mV

6 mV

4 mV

2 mV

0 mV

Entrambe le onde vengono rilevateOnda R 7 mV Onda R 3 mV

Sensing

Sensing

• Viene valutato al momento dell’impianto e successivamente modificato durante il FU.

• Per determinare la sensibilità adeguata è necessario programmare la frequenza del PM a un valore sufficientemente basso da permettere l’attività cardiaca intrinseca del pt.

• Questo non è possibile in pts PM dipendenti.

Forma d’onda ottenuta da ECG di superficie

Forma d’onda ottenuta da IEGM(Elettrogramma intracavitario)

Segnale di superficie e intracavitario

• In un PM inibito l’impulso di stimolo è bloccato quando un evento intrinseco spontaneo viene sentito prima della fine del periodo di allerta.

• Il PM in questi casi stimola solo quando la FC scende al di sotto della frequenza base. Non avviene alcuno spreco di energia, in quanto non vengono emessi impulsi quando l’attività cardiaca intrinseca avviene a frequenza maggiore della frequenza base.

Pacemaker Inibito

Pacemaker Triggerato

• In un PM “triggerato” l’impulso viene rilasciato anche in corrispondenza di un evento atriale o ventricolare “Intrinseco” sentito.

• Aumenta il consumo della batteria, deforma il “Segnale Intrinseco” rendendo più difficile l’ ECG.

• Previene l’inibizione inappropriata del PM dovuta ad errori nel “Sensing”.

Intervallo di Fuga• Si definisce ”Intervallo di Fuga” il periodo di

tempo tra un evento Sentito o Stimolato e il successivo evento Sentito o Stimolato

Intervallo di fuga

Intervallo di fuga

Intervallo di fuga

Sensing e Inibizione Atriale

L’evento atriale viene sentito e viene inibito lo

stimolo del PML’evento atriale non viene sentito e viene attivato lo

stimolo del PM

Sensing e Inibizione Ventricolare

L’evento ventricolare viene sentito e viene inibito lo stimolo del pacemaker

L’evento ventricolare non viene sentito e viene attivato lo

stimolo del pacemaker


Un’onda P sentita fa ripartire l’intervallo di stimolazione



intervallo di stimolazione


Onda P sentita correttamente:





Un’onda R sentita fa ripartire l’intervallo di stimolazione

intervallo distimolazione




Onda R sentita correttamente:




Marker

Il pacemaker interpreta i vari segnali elettrici che riceve e li annota utilizzando dei

marker.

Marker utilizzati da alcuni PM

Marker utilizzati da altri PM

P = onda P sentita AS = onda P sentitaR= onda R sentita VS = onda R sentitaA= pacing atriale AP = pacing atrialeV= pacing ventricolare VP = pacing ventricolare

MarkerIl programmatore visualizza l’attività cardiaca e gli eventi registrati, caratterizzati ciascuno dal

proprio marker.

Battito di Fusione

• Definizione: La combinazione di un battito intrinseco e uno stimolato. Il battito di fusione contribuisce alla contrazione della camera stimolata

Fusione Atriale

Lo stimolo atriale si sovrappone all’attività intrinseca atriale.

• La morfologia varia, non è simile nè a quella intrinseca né a quella stimolata.

Fusione Ventricolare• Lo stimolo ventricolare si sovrappone all’attività intrinseca

ventricolare• La morfologia varia, non è simile nè a quella intrinseca nè a

quella stimolata

Battito di Pseudofusione

• Definizione: Un impulso di stimolazione si sovrappone a un battito intrinseco.

• L’impulso non è efficace e la morfologia non è alterata

Pseudofusione Ventricolare

L’impulso non altera la morfologia dell’onda di depolarizzazione ventricolare spontanea.

Fusione e Pseudofusione

Fusione Pseudofusione

Stimolazione Monocamerale• Cattura• Sensing e inibizione del pacemaker• Fusione e pseudofusione• Cicli di temporizzazione monocamerali• Isteresi• Modalità monocamerali• Problematiche dei sistemi monocamerali

Intervallo di stimolazione• Quando il pacemaker viene programmato,

viene impostato l’intervallo di stimolazione.

– E’ indicato in bpm (battiti al minuto) o in msec.– Esiste un sistema di conversione per passare da bpm

a msec.

msec bpm

60,000

Conversione

• Conversione– Per passare da bpm a msec

• 60,000 / 60 bpm = 1000 msec– Per passare da msec a bpm

• 60,000 / 1000 msec = 60 bpm

In assenza di attività intrinseca sentita, un PM programmato a 60 bpm genera un impulso di stimolazione ogni secondo.

Cicli di TemporizzazioneI periodi di fuga e di stimolazione sono divisi in:• Periodo refrattario, il PM non risponde o risponde solo in

parte ai segnali in ingresso• Periodo di allerta, il PM può rispondere a segnali sentiti

Periodo refrattario

Periodo di allerta

Periodo Refrattario

• Molti segnali elettrici possono essere confusi dal PM e interpretati come eventi intrinseci:– Energia elettrica residua dello stimolo precedente– Risposta evocata del tessuto– Onda T che segue la depolarizzazione ventricolare

• Il periodo refrattario viene utilizzato per prevenire la risposta del PM a questi segnali

Periodo Refrattario

• Periodo di tempo programmabile che inizia con la stimolazione o il sensing.

• Ha due componenti:– Periodo refrattario assoluto (ARP)– Periodo refrattario relativo (RRP)

Assoluto Relativo

Periodo Refrattario Assoluto• Il PM non può sentire durante questo periodo• L’amplificatore di sensing è spento

= Periodo Refrattario Assoluto

Periodo Refrattario Relativo• L’amplificatore di sensing è acceso, il segnale sentito è

classificato come rumore se ha una FC > 400-600 bpm. Il PM non stimola in risposta a questi segnali.

= Periodo Refrattario Relativo

Periodo Refrattario• Periodo Refrattario Ventricolare:

= Periodo Refrattario Relativo = Periodo Refrattario Assoluto

Periodo Refrattario• Periodo Refrattario Atriale

= Periodo Refrattario Assoluto= Periodo Refrattario Relativo

Periodo di Allerta• Periodo di tempo in cui il dispositivo sente l’attività

elettrica e risponde secondo la programmazione• È il periodo successivo al periodo refrattario

Periodo refrattario Periodo di allerta

Periodo di Allerta

• Se viene sentita una contrazione prima della fine del periodo di allerta, il PM inibisce lo stimolo e ricomincia il ciclo di temporizzazione (Periodo Refrattario + Periodo di Allerta).

• Se l’intervallo di allerta termina senza attività intrinseca sentita, il PM genera uno stimolo e ricomincia il ciclo di temporizzazione

Periodo di Allerta

= Periodo Refrattario = Periodo di Allerta

Periodo di Allerta Ventricolare

= Periodo Refrattario Assoluto

= Periodo Refrattario Relativo = Periodo di Allerta

Periodo di Allerta Atriale

= Periodo Refrattario Assoluto= Periodo Refrattario Relativo

= Periodo di Allerta

Intervallo di Stimolazione

Periodo Refrattario +

Periodo di Allerta

Intervallo di Stimolazione

In assenza di attività intrinseca:

Ciclo di Temporizzazione Ventricolare







Ciclo di Temporizzazione Atriale







Isteresi• La programmazione dell’isteresi permette di

rimanere a RS normali fino a quando la FC scende a un livello predeterminato dal medico.

• In questo caso il PM inizia a stimolare a una frequenza maggiore.

• Permette di programmare in modo indipendente gli intervalli R-V e V-V, per favorire il ritmo cardiaco intrinseco.

• La differenza tra l’intervallo R-V e V-V è detta “intervallo di isteresi”.

Isteresi

• Dopo un evento stimolato il PM permette un intervallo pari all’intervallo base di stimolazione.

• Dopo un evento sentito, al di fuori del periodo refrattario, il PM permette un intervallo pari alla somma dell’intervallo base di stimolazione e dell’intervallo di isteresi.

• Se la FC intrinseca è minore della frequenza di isteresi, il PM comincia a stimolare alla frequenza base.

Frequenza di Isteresi

Frequenza base di stimolazione

Frequenza di Isteresi

Isteresi


Dopo l’evento sentito si passa alla frequenza di isteresi

In assenza di eventi intrinseci si passa alla frequenza base

Frequenza di Isteresi• Deve essre programmata a una frequenza

tollerabile dal pt– Se la frequenza programmata è troppo bassa può causare

sintomi nel pt (angina, fatica)• Non dovrebbe venire utilizzato in pt con FA o flA • PVC frequenti possono causare frequenti

attivazioni della frequenza di isteresi.• L’isteresi causa spesso interpretazioni non

corrette degli ECG quando il medico non sa che la funzione è attivata. Si dovrebbe, quindi, sempre annotarlo nel libretto medico del pt.

Stimolazione Asincrona

• E’ il primo modo di stimolazione utilizzata.

• Stimolazione senza sensing.

• Non essendo in grado di adattare il suo funzionamento all’attività cardiaca intrinseca, il dispositivo emette impulsi ad un intervallo fisso indipendente dall’attività cardiaca.

Stimolazione Asincrona

• Modalità magnetica per la maggior parte dei PM– L’applicazione del magnete spegne il circuito di

sensing forzando il PM a stimolare– La modalità magnetica viene utilizzata per:

• Valutare ERI ed EOL • Forzare una stimolazione asincrona

VOOCamera Stimolata:Camera Sentita:Risposta:

VentricoloNessunaNessuna

Onde R non sentite

Frequenza fissa di stimolazione

AOOAtrioNessunaNessuna

Onde P non sentite

Frequenza fissa di stimolazione

Camera Stimolata:Camera Sentita:Risposta:

Svantaggi della Stimolazione Asincrona

• Il ritmo cardiaco diventa irregolare perché gli spike vengono erogati in qualsiasi punto del ciclo.Se gli spike cadono nel periodo refrattario del ciclo non influenzano la FC, ma se cadono durante il periodo eccitabile causano la stimolazione del cuore

• Viene pompato poco sangue nelle contrazioni precedute da breve diastole.

• Possibilità di indurre VT/VF • Possibilità di innescare AVRT in pts WPW.• Spreco di energia

Demand Pacing

• Stimolazione con sensing, sincronizzata con attività cardiaca

• L’uscita del pacemaker è inibita da onde P o R

• Eventi sentiti resettano l’intervallo di stimolazione

• Il PM stimola su richiesta, cioè quando la FC è inferiore alla frequenza base del PM.

• Non avviene spreco di energia

VVI

• Stimolazione nel ventricolo con sensing che causa l’inibizione dello stimolo e resetta l’intervallo di stimolazione.

• Nessun impulso viene emesso quando il contatore viene azzerato da un evento sentito

VVIVentricoloVentricoloInibito

Onda R sentita e pacemaker inibito

Attività ventricolare non

sentita, viene emesso uno

stimolo


Camera Stimolata:Camera Sentita:Risposta:

AAI

• Stimolazione nell’atrio con “Sensing” che causa l’inibizione dello stimolo e resetta l’intervallo di stimolazione.

• Si presuppone un buon funzionamento del NAV

• Occorre programmare adeguatamente la sensibilità in quanto le onde P hanno ampiezza inferiore alle onde R.

• Occorre programmare adeguatamente il periodo refrattario per evitare che le onde R vengano interpretate come onde P (sensing far-field).

AAIStimola:Sente:Risposta:

VentricoloVentricoloInibito Onda P sentita e

pacemaker inibito

Attività atriale non sentita, viene

emesso uno stimolo


Selezione della ModalitàLa modalità selezionata deve essere in grado di sostituire i battiti che il paziente perde.E’ necessario valutare:

• Stato del ritmo atriale–Intrinseco vs. Stimolato–Presenza di Tachiaritmie atriale acute o croniche

• Conduzione del nodo A-V–Normale–Lenta–Blocco

• Stato di incompetenza cronotropica

Oversensing

• Sensing di eventi che non sono onde P o R, da parte della circuiteria del pacemaker

• Oversensing porta all’Underpacing• Sull’ ECG l’oversensing è indicato da lunghe pause

tra uno stimolo e il successivo- improvvisamente il PM smette di stimolare a

ritmo regolare. Può significare che il PM ha sentito eventi non corrispondenti ad attività intrinseca.

Oversensing Ventricolare


Viene sentito un evento non corrispondente a onda R e viene inibito il pacemaker

Pause prolungate tra uno stimolo e il

successivo

Cause di Oversensing

• Rottura di isolamento dell’elettrocatetere• Frattura dell’elettrocatetere• Miopotenziali• EMI

Possibili Soluzioni

• Programmare la sensbilità ad un valore più elevato, rendendo il dispositivo meno sensibile.

• Programmare un periodo refrattario piu lungo.

• Sostituire l’elettrocatetere danneggiato.

Undersensing

• Il circuito di “Sensing” del PM non sente le onde P/R • Può causare l’erogazione di stimoli inappropriati,

asincroni o competitivi• Undersensing porta all’ Overpacing

Undersensing Ventricolare


Onde R non sentite. Il pacemaker genera uno stimolo inappropriato

Cause di Undersensing

• Segnale cardiaco inadeguato• Catetere dislocato• Rottura d’isolamento dell’elettrocatetere

Possibili Soluzioni

• Programmare la sensibilità a valori inferiori, rendendo il dispositivo più sensibile.

• Riprogrammare la polarità, se possibile, da bipolare a unipolare.

• Sostituire l’elettrocatetere danneggiato.

Perdita di Cattura

• L’impulso emesso dal PM non provoca la depolarizzazione e la contrazione del tessuto cardiaco.

• Si ha con un’uscita al di sotto della soglia di cattura

• Lo stimolo cade nel periodo refrattario, cioè nel periodo immediatamente successivo alla depolarizzazione nel quale non è possibile la ripolarizzazione.

• L’ampiezza e la durata dell’impulso potrebbero essere troppo basse per una cattura efficacie.

Perdite di Cattura

Perdita di Cattura Ventricolare


Perdita di cattura

Cause di Perdita di Cattura

• Catetere dislocato• Blocco d’uscita• Rottura d’isolamento dell’elettrocatetere• Perforazione• Sindrome di Twiddler

Possibili Soluzioni

• Programmare ampiezza maggiore• Riprogrammare la polarità di stimolazione• Riposizionare il catetere• Sostituire il catetere

Perdita di Uscita• Il PM non emette uno stimolo.

Il pacemaker avrebbe dovuto stimolare

Cause di Perdita di Uscita

• Vite mal avvitata• Frattura del catetere• Inibizione del pacemaker• Batteria scarica



Concetti di Stimolazione Concetti di Stimolazione Bicamerale Bicamerale

Concetti di Stimolazione Bicamerale

• Perchè una stimolazione bicamerale?• Cicli di temporizzazione atriale e ventricolare• Quattro stati di stimolazione bicamerale• Tachicardia mediata da Pacemaker• Rumore• Temporizzazione basata sull’atrio e sul ventricolo• Frequenza Base e Massima Frequenza di

Trascinamento

Perchè una Stimolazione Bicamerale?

Pacing e sensing nell’Atrio e nel Ventricolo cercando di simulare la normale sequenza di contrazione del cuore.


Perchè una stimolazione Bicamerale?

• Nel cuore normale esiste una sinconia A-V 1:1, ovvero ad ogni contrazione A corrisponde una contrazione V.

• La sincronia A-V garantisce una buona emodinamica e un efficiente pompaggio del cuore.

• In caso contrario il pt sviluppa una serie di sintomi.• Il sistema Bicamerale garantisce la sincronia A-V

coordinando l’attività A con l’attività V anche nel caso in cui non sia totalmente mantenuta dalla normale attività del cuore.


• Due cateteri:– Catetere atriale– Catetere ventricolare

• Un generatore d’impulsi con due circuiti di stimolo:– Circuito 1 per stimolo e sensing atriale– Circuito 2 per stimolo e sensing ventricolare


• Perchè una stimolazione atriale?• Cicli di temporizzazione atriale e ventricolare• Quattro stati di stimolazione bicamerale• Tachicardia mediata da Pacemaker (PMT)• Rumore (“noise”)• Temporizzazione basata sull’A e sul V• Frequenza Base e Frequenza Max di Trascinamento

I Cicli Temporali

• A seconda delle varie modalità di stimolazione del PM, ci sono una serie di cicli temporali. I cicli temporali sono gli intervalli in cui il PM rileva gli eventi e produce stimoli.

Camera Atriale Camera Ventricolare

• Periodo di allerta atriale• Periodo di fuga atriale (AEI)• PVARP (Post Ventricular Atrial Refractory Period)• PVAB (Post Ventricular Atrial Blanking)• Ritardo AV/PV

• Periodo di allerta ventricolare• Periodo di blanking ventricolare VBP / Finestra di crosstalk• Periodo refrattario ventricolare

Periodo di allerta

Periodo di tempo in cui il PM svolge l’azione di sensing del segnale elettrico cardiaco e

risponde secondo la modalità programmata.

Periodo di allertaAllerta Atriale - Si riferisce al periodo di tempo nel canale atriale in cui

il PM è in attesa di un evento AS.- Durante il periodo d’allerta, se l’onda P è individuata, il

ciclo temporale si interrompe.- Se non si rileva alcun evento intrinseco, al termine del

periodo d’allerta il PM invia l’impulso di stimolo all’atrio

Periodo d’allerta interrotto dall’onda P

A

Periodo d’allerta interrotto dal timing sull’atrio

A AA

Periodo di fuga atrialePeriodo di tempo che intercorre tra due artefatti atriali che possono essere eventi intrinseci o stimolati (AA).Durata: 1000 ms per 60 bpm

AA tra due stimoli atriali

Tra uno stimolo atriale e un evento atriale

A AA

Periodo refrattario

• Ogni PM capace di “Sensing” deve includere un periodo refrattario nel proprio ciclo temporale.• In questo periodo si evita che il PM riveli segnali inappropriati, come potenziali evocati o onde di ripolarizzazione (onda T).• Il periodo refrattario inizia dopo un evento o uno stimolo e termina con il periodo d’allerta in cui diventa recettivo a segnali intrinseci.

Periodo Refrattario • Periodo Refrattario Assoluto (Blanking)

– ΔT che segue ad uno stimolo del PM oppure un evento rilevato, in cui il PM viene inibito perchè l’amplificatore di “Sensing” è spento.

• Periodo Refrattario Relativo (Rumore)

- ΔT che segue il Blanking in cui l’ampli ficatore di “Sensing” è acceso. In questa fase un eventuale

evento se viene rilevato, questo non è in grado nè di “Triggerare” e nè di “Resettare” il generatore d’impulsi.

Ogni segnale rilevato è considerato rumore.

Periodo Refrattario atrialeDopo un AS o un AP inizia il periodo refrattario atriale

(TARP: Total Atrial Refractory Period) composto da:• AVI: intervallo AV, il canale atriale è refrattario ad altri

eventi A, ovvero non stimola durante questo periodo;• PVAB: Periodo refrattario assoluto, inizia dopo un evento

o uno stimolo ventricolare. • PVARP: Periodo refrattario post-ventricolare relativo.

Le possibili onde rilevate dal sensing atriale sono:• Contrazione prematura atriale (PAC);• Onda P retrograda;

Periodo Refrattario atriale

25,30,40..170..350150,200,250,300,350,400,450,500

175,225,275,325,375,425,475

Esempi di programmabilità:

AVI PVAB PVARP

Intervallo AV

AVI

Periodo di Blanking Ventricolare

Finestra di rilevamento di crosstalk

Finestra di sensing ventricolare

12..51 ms

64 ms-PVB

Durante l’intervallo AV il canale ventricolare ha 3 componenti:

Il canale atriale non rileva altri segnali atriali durante l’intervallo AV

64 ms

Periodio di Blanking Ventricolare (PBV) • In seguito alla contrazione atriale si avvia un periodo di tempo refrattario assoluto nel canale V (AVRP)• Ciò riduce la possibilità che la contrazione A venga interpretata come evento V e inibisca in maniera non opportuna lo stimolo V.• La rilevazione di un impulso A in uscita dal canale V, risultante nell’inibizione dell’impulso V, viene detto Crosstalk.• La durata di PBV viene sottratta dalla finestra di rilevamento del Crosstalk (64 ms – PBV).

Intervallo AV

Finestra di protezione da crosstalk.Periodo di tempo che segue il PBV, in cui il canale ventricolare cerca qualunque segnale cardiaco. Se ne rileva uno, il dispositivo eroga un impulso ventricolare 120 ms dopo l’impulso atriale, per assicurare la stimolazione ventricolare.

La durata della finestra di rilevamento di Crosstalk è 64 ms meno il PBV.

Intervallo AV

Finestra di sensing ventricolare Se dopo la chiusura della finestra di rilevamento di

Crosstalk, viene rilevato un altro segnale, il sistema di stimolazione presuppone che sia un’onda R e inibisce lo stimolo ventricolare.

Intervallo AV

150ms 170ms

AR: intervallo AVI si interrompe con la presenza di

un evento ventricolare

AV: intervallo tra i due eventi stimolati

Intervallo AVL’intervallo AVI può essere definito come:• Ritardo AV: Periodo di tempo che intercorre tra uno

stimolo atriale e uno stimolo ventricolare, nominalmente della durata di 170 ms

• Ritardo PV: Periodo di tempo tra un evento atriale e uno stimolo ventricolare, nominalmente della durata di 150 ms.

Stimolazione

A V

Sensing

P V

Ritardo AV/PV

Molti pacemaker DDD e DDDR possono accorciare l’intervallo AV • All’aumentare della frequenza sinusale intrinseca. • Come risposta ai dati raccolti dal sensore.

Intervallo AV Rate Responsive

La riduzione del Ritardo AV/PV continua fino a quando viene raggiunta l’impostazione di MSR (Massima Frequenza Sensore), MTR (Massima Frequenza Sincrona) o Minimo Ritardo AV/PV.

• Un algoritmo automatico consente di modificare l’intervallo AV, tra un valore minimo e massimo, in funzione della frequenza atriale sentita o stimolata, della durata dei precedenti intervalli P-P e del riconoscimento dell’esercizio fisico sentito da un sensore di attività.

• L’intervallo AV viene automaticamente adattato alle differenti situazioni del paziente, fisiologiche o patologiche, in modo da ottimizzare i vantaggi della stimolazione bicamerale.

• La riduzione del Ritardo AV/PV continua fino a quando viene raggiunta l’impostazione di MSR (Massima Frequenza Sensore), MTR (Massima Frequenza Sincrona) o Minimo Ritardo AV/PV.

Ritardo AV/PV Rate Responsive

Riduzione automatica dell’intervallo PR in risposta ad un aumento di frequenza.

Ritardo AV/PV Rate Responsive

• Utilizzato per simulare l’accorciamento normale PR quando aumenta la frequenza.

Intervallo AV Rate Responsive

ImpostazioneRitardo AV/PVRate-responsive

Velocità di variazione (Ritardo AV/PV programmato X (n) ms/min-1)

OffBassaMediaAlta

01 ms/min-1

2 ms/min-13 ms/min-1

Ritardo AV Rate Responsive90

0

50

100

150

200

250

30095 100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

Low = 1 ms/bpm Med = 2 ms/bpm High = 3 ms/bpm

Low = 1 ms/bpm Med = 2 ms/bpm High = 3 ms/bpm

Rita

rdo

AV

/PV

pro

gram

mat

o (m

s)

Frequenza min-1

Ritardo AV Rate Responsive

Esempio:

• Se il Ritardo AV impostato è di 300 ms, un’impostazione alta del Ritardo AV rate-responsive riduce il ritardo AV di 30 ms (portandolo a 270 ms) se la frequenza atriale sale da 90 min-1 a 100 min-1 (3* ∆10 min-1 = 30ms).

• Se l’impostazione è Bassa, il Ritardo AV si riduce di 10 ms con l’aumento da 90 a 100 min-1.


• Perchè una stimolazione atriale?

• Cicli di temporizzazione atriale e ventricolare

• Quattro stati di stimolazione bicamerale

• Tachicardia mediata da Pacemaker

• Rumore

• Temporizzazione basata sull’atrio e sul ventricolo

• Frequenza Base e Massima Frequenza di Trascinamento

Stimolazione DDDUn Pacemaker può fare due cose:• Sensing• Stimolazione

Combinando queste attività per ogni canale, ci sono quattro combinazioni di attività: 4 stati di DDD

Stato Significato

AVARPVPR

Stimolo atriale seguito da stimolo ventricolareStimolo atriale seguito da sensing ventricolareSensing atriale seguito da stimolo ventricolareSensing atriale seguito da sensing ventricolare

Stimolazione DDD

AA V PR RV P

Se il paziente non ha un’onda P, il Pacemaker stimolerà nell’atrio;Se il paziente non ha un’onda R, il Pacemaker stimolerà nel ventricolo;

DDDDDD: Stimolazione, sensing e inibizione bicamerale;

Trascinamento atriale;

La modalità DDD consente l’esecuzione di stimolazione e sensing in entrambe le camere; l’attività intrinseca inibisce l’uscita nella rispettiva camera ed effettua il trascinamento, a livello del ventricolo, degli eventi atriali intrinseci.

Opera con sincronzzazione basata sull’atrio. Se un evento atriale intrinseco viene rilevato prima del completamento dell’intervallo A-A, l’impulso di stimolazione atriale viene inibito ed ha inizio il ciclo di temporizzazione P-V. Altrimenti eroga un impulso atriale al termine dell’intervallo A-A ed ha inizio il ciclo di temporizzazione A-V.

DDD

Indicazioni: Indicato in presenza di disturbi della conduzione AV con funzione del nodo del seno normale o anomala e qualora il paziente possa trarre beneficio da una stimolazione ventricolare elevata;

Controindicazioni: Controindicato in presenza di tachiaritmie atriali croniche o atri silenti.

DDDRDDDR: DDD Rate Responsive

Attività di stimolazione regolata in base all’attività del paziente.

Durante l’attività e a frequenze inferiori a MTR, l’intervallo A-A del dispositivo è regolato in modo da rispecchiare la frequenza di stimolazione indicata dal sensore determinata per ogni singolo ciclo.

DVIDVI: Stimolazione bicamerale; Sensing ventricolare,

inibizioneIn assenza di attività atriale ventricolare intrinseca, entrambe le camere vengono stimolate alla Frequenza Base e Ritardo AV programmati.Se nell’intervallo di fuga atriale (AEI) viene rilevato un evento ventricolare, l’uscita del dispositivo è inibita e il ciclo di temporizzazione dell’AEI azzerato.Se durante l’AEI non viene rilevato alcun evento ventricolare intrinseco, l’AEI termina e il sistema eroga un impulso di stimolazione atriale.

DVI

Indicazioni: Indicato nelle situazioni in cui è necessario disporre di stimolazione bicamerale e, per ragioni specifiche, non è auspicabile sensing atriale

Controindicazioni: In presenza di ritmi atriali intrinseci competitivi o di atri silenti

DDI

Stimolazione e sensing in entrambe le camere. L’attività atriale intrinseca nel corso del periodo di allerta inibisce l’impulso di uscita atriale e previene la stimolazione atriale competitiva.

Questo sensing non influisce sulla temporizzazione del dispositivo e, in assenza di attività ventricolare intrinseca, un impulso di uscita ventricolare viene erogato al termine dell’intervallo della frequenza V-V programmata.

DDIR: DDI Rate Responsive. Il sensore rileva l’attività del paziente e adatta la frequenza di stimolazione.

DDI: Sensing, Stimolazione e inibizione bicamerale;Senza trascinamento atriale;

DDI

Indicazioni: Indicato nelle situazioni in cui è necessario ricorrere alla stimolazione bicamerale e per la elevata attività atriale non è auspicabile avere trascinamento atriale.

Controindicazioni: Il funzionamento DDI è controindicato nel blocco AV con attività sinusale normale, con fibrillazione o flutter atriali cronici e con atri silenti.

DOO

Stimola entrambi i canali alla Frequenza Base. L’intervallo AV rimane fisso indipendentemente dalla frequenza intrinseca.

Indicazioni: Impiegata in caso in cui sia necessaria una stimolazione bicamerale insieme al probabile verificarsi di interferenze elettromagnetiche o elettromiogeniche significative, tali da inibire o triggerare inopportunamente il generato d’impulsi.

Controindicazioni: In presenza di ritmo cardiaco intrinseco competitivo.

DOO: Stimolazione bicamerale asincrona

VDDVDD: Stimolazione ventricolare; Sensing e inibizione

bicamerale; Trascinamento atriale;

La modalità VDD fornisce la stimolazione ventricolare sincrona con l’attività atriale intrinseca. Il generatore di impulsi esegue il sensing in entrambe le camere, ma stimola solo il ventricolo.

Un evento atriale fa iniziare AVI. Se un evento intrinseco ventricolare avviene prima della fine di AVI, l’uscita vetricolare è inibita e il ciclo di temporizzazione è azzerato.Se non avviene alcun evento atriale, il Pacemaker stimola il ventricolo alla frequenza programmata.

VDD

Questa modalità dispone del sensing preferenziale dell’onda P, opzione che consente di mantenere un’allerta anche quando tale condizione è preclusa dagli altri cicli di temporizzazione.Finestra di allerta atriale garantita pari a Ritardo PV + 25 ms.

Indicazioni: Blocco AV con funzione sinusale normale

Controindicazioni: Disfunzione del nodo del seno, fibrillazione o flutter atriali cronici, sensing atriale inadeguato o atri silenti.






• Rumore



Tachicardia Mediata da Pacemaker

Esistono all’interno del nodo A-V delle vie di conduzione accessorie. La velocità di conduzione attraverso una via accessoria risulta a volte maggiore di quella attraverso il nodo A-V.

La presenza di una via accessoria generalmente non causa sintomi. Un impulso dal nodo del seno sarà condotto ai ventricoli attraverso la via accessoria ed il nodo A-V.

In alcune circostanze i due percorsi di conduzione possono iniziare a collaborare, in modo che una depolarizzazione venga condotta in un circolo senza fine e che porti ad una tachicardia da rientro.

Conduzione Retrograda VA RVAC (Retrograde V to A Conduction):

Conduzione da V a A che è principalmente associata con i battiti ventricolari prematuri (ventricular premature beats PVCs) quando si perde la sincronia AV;

• Può avvenire attraverso via normale o via accessoria;Via di conduzione accessoria

Sindrome Wolff-Parkinson-White (WPW)

Tachicardia da rientro: • Sviluppo di una PAC (Contrazione

Prematura Atriale);• Periodo refrattario della via

accessoria maggiore del nodo A-V;• L’onda di depolarizzazione causata

dalla PAC viene bloccata dalla via accessoria, ancora in periodo refrattario, ma condotta attraverso il nodo A-V ai ventricoli.

• Nel frattempo la via accessoria può depolarizzarsi e condurre la depolarizzazione dal ventricolo all’atrio (Conduzione retrograda).

A: Nodo A-VB: Via accessoria

Misura della Conduzione AV retrogada

• Stimolare il ventricolo in modalità VVI a una frequenza più alta della frequenza intrinseca

• Monitorare il ritmo atriale o con un ECG di superficie o con un elettrogramma intracardiaco (ICEGs).

• Osservare gli eventi atriali dovuti alla stimolazione ventricolare.

RVAC

• RVAC varia in uno stesso paziente:– Durante il giorno– Con i cambi posizionali– Con l’esercizio

• RVAC è tipicamente 230 ms

• Misurato RVAC, il PVARP si programma con almeno un margine di sicurezza di 50 ms

Tachicardia Mediata da Pacemaker Il Pacemaker agisce come una via di conduzione

accessoria, sviluppando un “circuito di rientro”.

Conduzione V-A +Ritardo PV =

Tachicardia


PMT può essere innescata da:• PVC: l’onda di contrazione ventricolare prematura

è condotta agli atri attraverso il nodo A-V e dare origine ad un’onda P retrograda, che sentita dall’elettrodo atriale del pacemaker, invia l’impulso al ventricolo al termine del periodo A-V.

• Falso sensing atriale, seguito da una contrazione prematura ventricolare;

• Undersensing atriale intermittente;• Innescata in congiunzione di un Test Magnetico;• PAC: contrazione prematura atriale;• Oversensing far-field dell’onda R in Pacemaker

sincronizzati sull’atrio;

P R PVC P V


P V P V P V P V P V P V P V

Opzioni PMT

– Off– 10 Battiti > PMT– Autorilevamento

Mette a disposizione dell’utente due algoritmi per rilevare e rispondere alla PMT:

10 Battiti> PMTL’opzione consiste di due componenti:• Rilevamento: Il generatore di impulsi conferma

che la PMT è in corso dopo aver contato 10 eventi P-V (rilevati a livello dell’atrio/ stimolati a livello del ventricolo) consecutivi, ad una frequenza superiore alla Frequenza di Rilevamento PMT programmata.

• Riposta: Dopo il decimo evento P-V ad una frequenza superiore alla Frequenza di Rilevamento PMT, il dispositivo ripristina il PVARP a 480 ms per un singolo ciclo. In questo modo il generatore di impulsi non risponde alle onde P retrograde, interrompendo la PMT. A questa operazione segue un periodo di allerta atriale di 330 ms.

AutorilevamentoL’opzione consiste di due componenti:

Rilevamento: • Il dispositivo valuta la stabilità della PMT misurando

gli intervalli V-P se la frequenza atriale misurata (intervallo P-P) supera la frequenza di rilevamento PMT programmata.

• Calcola un intervallo V-P medio per otto cicli, confrontando ogni ciclo alla media di tutti i cicli. Se tutti gli intervalli V-P cadono entro 16 ms dalla media, l’intervallo V-P viene ritenuto stabile.

• Al nono ciclo, il Ritardo PV viene:– ridotto di 50 ms se l’intervallo P-V è >100 ms o– prolungato di 50 ms se l’intervallo P-V è <100 ms

AutorilevamentoSe il successivo ciclo V-P ricade anch’esso entro 16 ms

dall’intervallo V-P medio, il generatore di impulsi conclude che è in corso una PMT e dà inizio alla risposta PMT.

• Risposta: il dispositivo trattiene l’uscita ventricolare ed eroga un impulso atriale 330 ms dopo l’onda P retrograda rilevata. Fa seguito la stimolazione normale. Questo impulso atriale viene inibito se il dispositivo rileva un’onda P durante un periodo di allerta di 210 ms sucessivamente al Periodo Refrattario Assoluto Ventricolare dopo l’onda P retrograda.

PMT Options#10

Frequenza di rilevamento PMTQuesto parametro determina la frequenza alla quale il dispositivo riconosce la presenza di PMT quando il parametro opzioni PMT è attivato.

Le impostazioni cominciano a 90 min-1 (o il valore della Frequenza Base) e non supera la Massima Frequenza Sincrona (MTR).• 90-150 min-1 incrementi di 5;• 160-180 min-1 in incremeniti di 10;

Opzioni PVCQuesto parametro dà modo al generatore di impulsi di distinguere una contrazione ventricolare prematura (PVC) da un’onda R condotta nelle modalità DDD(R) o VDD(R) e di programmare una riposta alla PVC in modo da impedirne la progressione in una PMT.

Questo parametro può essere:• Off;• +PVARP su PVC;

+PVARP su PVCSe si seleziona +PVARP su PVC, il sistema di stimolazione viene predisposto a rilevare la presenza di eventuali PVC (qualsiasi evento ventricolare rilevato non preceduto da un evento atriale).

Sucessivamente, il dispositivo di stimolazione estende il PVARP a 480 ms e fa seguire un periodo di allerta atriale di 330 ms, indipendentemente dalla Frequenza Base programmata. Ciò riduce al minimo la possibilità che un’eventuale attività atriale retrograda conseguente a una PVC induca una PMT.Deve verificarsi un evento atriale prima che il dispositivo torni al valore di PVARP programmato in origine.

+ PVARP dopo una PVC

A-V PVARP +PVARP, 480 ms

Periodo di Fuga Atriale, 810 ms

PVARPA-V330 ms

Rilevamento di PVC






• Rumore



RumoreTutti i dispositivi antibradicardici St. Jude

Medical sono dotati di un algoritmo che protegge il paziente dall’inibizione del generatore di impulsi in risposta alle interferenze elettromagnetiche (EMI) o al rumore.

I segnali elettrici rilevati nel periodo refrattario relativo attivano la finestra di rilevazione delle interferenze dal punto in cui viene rilevato il rumore, estendendo il periodo refrattario.

In presenza di un’interferenza continua, al termine dell’intervallo di stimolazione programmato, il dispositivo ritorna al funzionamento asincrono alla Frequenza Base, finchè non cessa l’interferenza.

Finestra di rilevamento del Rumore

60 ms 215 ms

RelativoAssoluto

Evento rilevato

NSW 150 ms

60 ms

Evento rilevato

Evento rilevato Evento

rilevato

NSW 150 ms

NSW= Finestra di rilevazione delle Interferenze

Rumore

Intervallo di frequenza base

Programmable PVARP

Absolute Relative

Programmabile PVARP

Assoluto Relativo






• Rumore



Cicli di temporizzazioneI pacemaker bicamerali posso avere cicli di

temporizzazione

Basati sul ventricolo

Basati sull’atrio

Ibrido di questi due sistemi.

• Definizione intervallo temporale tra un’onda R o uno stimolo

ventricolare e un evento stimolato nell’atrio;• chiamato Intervallo di Fuga Atriale (AEI)

Intervallo AEI

Intervallo AEI

• Durata dell’intervallo AEI– Frequenza programmata meno il ritardo AV

programmato

– Frequenza Programmata = 60 (1000 ms)– AV Ritardo = 200 ms– 1000 - 200 = 800 ms

– V-A = 800 ms

Intervallo AEI

• Inizia con uno stimolo Ventricolare e termina con uno stimolo Atriale

AEI

Intervallo AEI

• Inizia con un’onda intrinseca R e termina con uno stimolo Atriale.

AEI

Temporizzazione basata sul Ventricolo

Temporizzazione basata sul ventricolo:Intervallo AEI fisso • un evento ventricolare rilevato durante AEI fa

ripartire il ciclo di temporizzazione.• Un evento ventricolare rilevato durante AVI

interrompe il periodo AVI e inizia un AEI.• Se la lunghezza dell’intervallo A-R è minore

dell’intervallo AVI, la frequenza di stimolazione aumenta.

Temporizzazione basata sull’Atrio

Temporizzazione basata sull’atrio:

Intervallo A-A fisso• Un’onda rilevata R durante AVI inibisce l’uscita

ventricolare ma non altera l’intervallo A-A.• La frequenza di stimolazione rimane alla

frequenza programmata.• In caso di una contrazione ventricolare prematura

(PVC), viene azzerato l’intervallo A-A per permettere la pausa compensatoria al ventricolo. L’atrio viene stimolato al termine dell’intervallo A-A.

Temporizzazione basata sul ventricolo

AEI = 800 msAVI

Frequenza = 63 ppm

(ARI+AEI)

Temporizzazione basata sull’atrio

Intervallo AA = 1000 msAVI

Frequenza = 60 ppm

Cicli di Temporizzazione

Frequenza programmata: 60 bpm AV-ritardo: 200 ms



Frequenza Programmata: 60 Bpm AV-ritardo: 200 ms

60 ppm 60 ppm

60 ppm 60 ppmVA =800ms

AA = 1000 ms

Frequenza programmata



Frequenza programmata: 60 Bpm AV-ritardo: 200 ms Conduzione intrinseca +/- 135 ms

60 ppm 60 ppm 60 ppm

64 ppm 64 ppm 64 ppm 64 ppm

Conduzione intrinseca

Temporizzazione basata sull’Atrio

Frequenza Base = 60 bpmFrequenza Atriale = 60 bpmFrequenza di stimolazione atriale è uguale alla frequenza di stimolazione programmata.Frequenza ventricolare può rallentare a causa di variazioni di lunghezza dell’intervallo A-V.


Frequenza Base = 50 bpmFrequenza Atriale = 54 bpmLa frequenza atriale e ventricolare è maggiore della frequenza programmata.



Frequenza programmata: 60 Bpm AV-ritardo: 200 ms conduzione intrinseca +/- 140 ms



Transizione per un Blocco A-V


AEI

Temporizzazione basata sull’atrio “pura”

Intervallo AA

Battito Prematuro Ventricolare

Frequenza programmata: 60 BpmRitardo AV: 200 ms No risposta PVC

Temporizzazione basata sull’atrio modificata

Intervallo AA -AVI

Frequenza programmata: 60 BpmRitardo AV: 200 ms No risposta PVC

Battito Ventricolare Prematuro


AEI




Frequenza programmata: 80 ppm AV-ritardo: 120/125 ms No risposta PVC


Battito Prematuro Ventricolare






• Rumore



Comportamento alla massima frequenza

• In alcuni pazienti il ritmo sinusale e/o la frequenza atriale aumentano al di sopra di valori limite.

• I pacemaker bicamerali sono in grado di rispondere a questi eventi che sono detti “comportamenti alla massima frequenza”.

• Il pacemaker bicamerale riduce l’incidenza di ritmo e/o frequenza di trascinamento inappropriati.


I fattori che inducono un comportamento alla massima

frequenza sono:

• Esercizio

• Tachicardia sinusale

• Aritmia atriale

• Sensing di miopotenziali

• Conduzione VA durante PVARP

• La massima frequenza sincrona di trascinamento (MTR) o massima frequenza ventricolare (VMR) è il limite superiore della frequenza di stimolazione ventricolare in risposta all’attività atriale intrinseca del paziente, con sincronia 1:1.

Limiti alla massima frequenza

• Scopo– Influenza gli eventi da una camera (atrio) all’altra

(ventricolo)

– Permette alle onde P di essere condotte in ventricolo

Massima frequenza di trascinamento

– Massima frequenza di stimolazione ventricolare sincronizzata a onde P intrinseche

• Definizioni– Massima frequenza di trascinamento è la massima

frequenza alla quale un’onda P intrinseca può essere seguita da uno stimolo ventricolare, secondo una proporzione 1:1.

– Massima frequenza del sensore è la massima frequenza di stimolazione di atri e ventricoli in funzione dell’ingresso del sensore.

• La massima frequenza di trascinamento può essere superata se la massima frequenza del sensore è programmata a un valore superiore rispetto all’MTR.

Limiti alla massima frequenza

Massima Frequenza di Trascinamento

• Si introduce un circuito di temporizzazione MTR che limita la frequenza di stimolazione ventricolare

• Affinchè uno stimolo ventricolare venga rilasciato è necessario che sia terminato l’intervallo AV tra atrio e ventricolo e l’intervallo MTR.

• L’MTR e il PVARP si azzerano con l’evento ventricolare stimolato.

Intervallo Wenckebach = MTR – TARP• Se > 0, comportamento Wenckebach

– Se MTR > TARP, un’onda P intrinseca si può presentare fuori dal PVARP ma prima che finisca l’MTR. In questo caso lo stimolo ventricolare viene ritardato fino alla fine del MTR, provocando un allungamento dell’intervallo PV.

• Se < 0, Blocco 2:1– Se MTR < TARP, un’onda P intrinseca può presentarsi

durante PVARP ed essere ignorata. Si verifica una pausa fino a quando compare un’onda P intrinseca successiva.



• I valori programmati vengono stabiliti in base a: – Livello di attività del paziente– Età– Funzione LV– Tolleranza del pacemaker a PMT


• Questioni da considerare – La frequenza massima di trascinamento può

essere tollerata dal paziente per lunghi periodi?

– Durante una tachicardia sinusale può venire tollerata un’improvvisa diminuzione della frequenza di stimolazione?

• Concetti chiave– La risposta fisiologica ottimale a un aumento di

frequenza atriale intrinseca è il trascinamento 1:1. • Potrebbe non essere appropriata in tutti i pazienti



• Blocco/Multiblocco fisso (2:1, 3:1, etc)

• Comportamento Wenckebach

• Autocommutazione Modalità

Blocco/Multiblocco fisso

PV PVARPTARP

MTR

• Risposta rapida alla massima frequenza• E’ il modo più semplice per controllare il

comportamento alla massima frequenza– Se MTR < TARP, un’onda P intrinseca può presentarsi durante

PVARP ed essere ignorata. Si verifica una pausa fino a quando compare un’onda P intrinseca successiva.

• Accorciando il PVARP si può passare da blocco 2:1 a comportamento Wenckebach (ritenuto meno rischioso).

PV PVARP

TARP

P

Blocco Fisso• Blocco 2:1 un evento ventricolare stimolato

ogni 2 onde P sentite

P P P P P P P P P P P P P P

PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP

Frequenza base 60 bpmMTR 120 bpmAV 150 msPV 150 msPVARP 350 ms

PV PVARP

TARP = 440 ms

160 ms + 280 ms

(punto di blocco 2:1)

Blocco Fisso• Calcolo

– 60,000 / TARP = 60,000 / 440 ms = 136 bpm

Blocco Fisso

• L’intervallo PV rimane sempre costante

• Potrebbe essere inappropriato in pazienti giovani o che praticano attività fisica, a causa di salti improvvisi di frequenza.

• Si ha trascinamento dell’onda P fino a quando la frequenza atriale raggiunge il blocco 2:1– La frequenza ventricolare si dimezza

improvvisamente rispetto alla frequenza atriale

Blocco Fisso

Caduta improvvisa di Frequenza

Comportamento Wenckebach

• Permette di passare più lentamente da conduzione 1:1 a blocco 2:1.

• Permette di ridurre improvvisamente la frequenza ventricolare e mantenere la sincronia A-V.

Frequenza di Stimolazione ventricolare

Bassafrequenza

1:1

Plateau di Wenckebach

2:1

3:1

. . . ...

.

Frequenza atriale sentita

MTR TARP ARRP


• Risposta all’aumento di frequenza atriale:


• La massima frequenza di trascinamento (MTR) dovrebbe essere programmata a una frequenza più bassa del TARP.

• Il blocco fisso 2:1 si verifica quando l’intervallo P-P è più breve del TARP.


Intervallo VA


MTR

PVARP

PV

Periodo W

TARP

AVAV


• Esempio• DDD

• MTR 100 bpm (600 ms)

• Ritardo AV 150 ms

• PVARP 250 ms

• TARP 150 + 250 = 400 ms \ 150bpm

– Se frequenza atriale >100 bpm (600 ms) ma < 150 bpm si verifica comportamento Wenckebach

– Il massimo ritardo PV è 200 ms (600-400)


• Calcolo per determinare la presenza di comportamento

Wenckebach:– MTR programmato - TARP

– Nell’esempio: 600 ms - 400 ms = 200 ms– C’è una finestra di Wenckebach di 200 ms

Frequenza base di stimolazione MTR TARP

Risposta del dispositivo

Trascinamento 1:1 Wenckebach Blocco 2:1

(Ricorda: TARP = Ritardo PV + PVARP)

Frequenza atriale

60 BPM 130 BPM 143 BPM

Frequenza base 60 BPMMTR 130 BPMRitardo PV/AV 170 MSPVARP 250 MS

TARP = Ritardo PV + PVARP = 170 + 250 = 420 ms

143 BPM Punto di blocco 2:1

Frequenza atriale

Frequenza base di stimolazione MTR TARP

Risposta del dispositivo

Trascinamento 1:1 Wenckebach Blocco 2:1


150 ms

200 ms

600 ms

Intervallo VA


MTR

PVARP

PV

Periodo W

TARP

AVAV


PV PVARP

MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR

PV PV PVPVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP

Onda P sentita nel periodo di allerta

Stimolazione ventricolare all’MTR

Frequenza base 60 bpmMTR 120 bpmAV 200 msPV 150 msMin. PV 88 msPVARP 250 ms

• Identificazione:– Ritardo PV variabile– Frequenza di stimolazione elevata– Cambi occasionali da battito a battito nella

frequenza ventricolare– Lunghi intervalli PV possono iniziare una

tachicardia da rientro


Autocommutazione Modalità (AMS)

• Vengono usati molti algoritmi per la autocommutazione modalità

• Impedisce il trascinamento delle aritmie atriali nelle modalità DDD(R) e VDD(R)

• Telectronics Meta™ DDDR è il primo pacemaker con AMS

• Come funziona? – Se programmato in modalità DDD(R), passa

alla modalità DDI(R)

– Se programmato in modalità VDD(R), passa alla modalità VVI(R)


• Usa un contatore che classifica come intervalli corti quelli superiori ad una certa frequenza programmata.

• Quando il contatore registra un certo numero di intervalli brevi, il pacemaker passa alla temporizzazione ventricolare e il dispositivo inizia a stimolare a una frequenza base AMS.

• Quando si verifica un intervallo lungo, si ha commutazione alla temporizzazione atriale e la stimolazione avviene alla frequenza base programmata


• Come funziona?– La frequenza alla quale si ha commutazione è

determinata dal parametro programmabile Frequenza di Rilevamento Tachicardia Atriale (ATDR)

• Almeno 20 bpm maggiore dell’MTR o della massima frequenza del sensore.

AMS nei pacemaker Attuali

• Si ha commutazione di modalità solo in presenza di tachicardie atriali sostenute

• L’algoritmo distingue tra tachicardie atriali sostenute e cicli rapidi intermittenti calcolando un intervallo di frequenza atriale fltrata (FARI)

• Il FARI diminuisce di 38 ms ad ogni intervallo P-P maggiore dell’MTR


• Se FARI < ATDR – Commutazione da DDD(R) a DDI(R)

• Quando la Frequenza atriale diminuisce, il FARI viene incrementato di 25 ms

• Se FARI > MTR (o MSR) – Commutazione da DDI(R) a DDD(R)


• Frequenza alla quale il dispositivo commuta la modalità durante periodi di tachiaritmia atriale.

• Quando è abilitata l’autocommutazione modalità:– La frequenza base potrebbe essere

programmata a valori più elevati quando commuta a DDI(R), mentre a valori inferiori quando commuta a DDD(R)

Frequenza base di Autocommutazione Modalità

• La frequenza base di autocommutazione modalità potrebbe essere programmata a: – Frequenza base + 0 bpm – Frequenza base + 35 bpm. – (A passi di 5 bpm).


200

150

100

Fre

quen

za d

i stim

olaz

ione

(bp

m)

Tempo

Frequenza Base Frequenza Base

Ingresso AMS

UscitaAMS

ATDR

MTR

Trascinamento AtrialeDDD

Trascinamento AtrialeDDD

Sincronizzazione Vantricolare DDI

Frequenza Atriale FiltrataFrequenza Atriale IntrinsecaFrequenza Base di Autocommutazione AMS Frequenza di Autocommutazione convenzionale


Indicazioni all’impianto di pacemaker nella malattia del nodo del seno e

nella fibrillazione atriale.

Pacing nella malattia del nodo del seno e nella fibrillazione atriale: punti

di discussione

• Quali la migliore modalità di stimolazione e la programmazione ottimale del dispositivo

• Prevalenza delle tachiaritmie atriali nella malattia del nodo del seno.

• Come prevenire e trattare la fibrillazione atriale

• Quale ruolo per le terapie di pacing antitachicardico

• Quale è l’impatto dell’elettrostimolazione sull’evoluzione clinica, la qualità di vita e il consumo di risorse.

Danish Study Cardiovascular death by pacing mode

Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.

Time (years)

p = 0.0065

Atrial pacing

Ventricular pacing

0 2 4 6 8 10

0

0-2

0-4

0-6

0-8

1-0C

umul

ativ

e su

rviv

al

Number of patients at riskduring follow-up

Atrial

Ventricular

110

115

102

103

97

96

92

91

82

80

59

56

38

29

86

85

13

12

Danish Study Cumulative risk of PAF by pacing

mode

Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.

0

0-2

0-4

0-6

0-8

1-0

p = 0.012

Atrialpacing

Ventricularpacing

Time (years)0 2 4 6 8 10

Pro

port

ion

wit

hout

A

F

Number of patients at riskduring follow-up

Atrial

Ventricular

110 100 92 82 73 69 46 21 9

115 99 86 76 61 49 34 10 2

MOST Atrial Fibrillation

Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.

0.50

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600.00

0.10

0.20

0.30

0.40

Months

Eve

nt R

ate P = 0.008

Adjusted P = 0.004

Ventricular pacing

Dual-chamber pacing

No at risk:Ventricular pacing

Dual-chamber pacing 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 271014 852 795 700 572 444 341 248 148 77 20

Cum% Vp in f irst 30 days and subsequent AF eventsDDDR/ Normal QRS

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 12 24 36 48

Months

Prop

orti

on e

vent

-fre

e

%Vp <=40%%Vp 40-70%%Vp 70-90%

Sottostudio MOSTRischio di AF e %VP

Cum% Vp in f irst 30 days and subsequent AF eventsVVI R/ Normal QRS

0.55

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 12 24 36 48

Mont hs

Prop

orti

on e

vent

-fre

e

%Vp <=40%%Vp 40-70%%Vp 70-90%

Sweeney MO, et al: Circulation 2003;107:2932-37.Sweeney MO, et al: Circulation 2003;107:2932-37.

Cum% Vp at 30 days and subsequent HFH eventsDDDR/ Normal QRS

0.8

0.825

0.85

0.875

0.9

0.925

0.95

0.975

1

0 12 24 36 48

Mont hs

Pro

po

rtio

n e

vent

-fre

e

Cum% Vp < = 40

Cum% Vp > 40

p=0.047

Sweeney MO, et al: Circulation 2003;107:2932-37.Sweeney MO, et al: Circulation 2003;107:2932-37.

Sottostudio MOSTRischio di HF e %VP

Cum% Vp at 30 days and subsequent HFH eventsVVI R/ Normal QRS

0.8

0.825

0.85

0.875

0.9

0.925

0.95

0.975

1

0 12 24 36 48

Months

Prop

orti

on e

vent

-fre

e

Cum% Vp < = 80

Cum% Vp > 80

P=0.0046

DDDR versus AAIRConfronto randomizzato in 177

pazienti con MNS

Incidenza di AF a 2.9±1.1 anni

AAI 7.4%

DDDR-s 23.3%

DDDR-l 17.5%

p = 0.03

(Nielsen JC et al: JACC 2003;42:614-23)(Nielsen JC et al: JACC 2003;42:614-23)

Pseudofusioni

Estensione del ritardo AV

Algoritmi per ridurre VP% Search AV

MVP (Minimal Ventricular Pacing)

Modo AAI(R)

Backup Ventricolare

Switch a DDD(R)

Elettrostimolazione cardiaca nella prevenzione e trattamento della fibrillazione atriale

• Pacing standard AAI(R) o DDD(R)

• Stimolazione atriale in sedi alternative

• Algoritmi di pacing preventivi di AF/AT

• Pacing atriale antitachicardico

DAPPAF StudyLibertà da ricorrenze di FA

Saksena S, JACC 2002;40:1140-50

Dual: stimolazione doppiasede atriale destra: auricola + ostio seno coronarico

Single: solo auricola

Support: non pacing

Pacing del setto interatriale vs pacing auricola destra

nella prevenzione della FA

RAARAA IASIASPadeletti L, Am Heart J 2001Padeletti L, Am Heart J 2001

R. Ricci et al, J Int Cardiac Electrophysiology 2001;5:35-46

Algoritmi di prevenzione di AF: pacing atriale overdrive.

Israel CW, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. Vol 14, S20-S26, September 2003 Suppl.

Studi cliniciche hanno testato gliAlgoritmi diprevenzione

Pos

Neg

1.23+1.27

00.10.20.3

0.5

0.4

DDDR DDDR+CAP

p<0.001

0.6

0.7

97+3

0.8

0.9

1.0

Mo

de sw

itch p

er d

ay

DDDR DDDR+CAP

60+26

0.75+1.10

0 10 20 30

50

40

60

70

80

90

100

AP

%

Impatto dell’algoritmo di overdrive CAP in pazienti in

pz con basse AP% (< 90%) nel periodo DDDR

1.1

1.2 p<0.0001

R. Ricci et al, J Int Cardiac Electrophysiology 2001;5:35-46

Studio PIPAF Ruolo negativo della stimolazione ventricolare nella

prevenzione di FA

Blanc JJ, et al. Europace. 2004 Sep;6(5):371-9

VP < 70% VP > 70%

Ruolo potenziale del sistema nervoso autonomo

(Confronto fra CLS, DDDR and DDD+in 159 pazienti bradi-tachi)

Puglisi A, et al: Eur Heart J 2003;24:1952-61

A tip – A ring

VV intervals

Pacing Atriale AntiTachicardico Burst+ efficace su AT

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

ATP efficacy (%)

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

(%

)

AT500 Italian Registry Investigators

Variabilità dell’efficacia di ATP nei singoli pazienti

Atrial arrhythmia cycle length (ms)

Bu

rst+

an

d R

amp

effi

cacy

Ricci R, Pignalberi C, Disertori M et al, Antitachycardia pacing therapy to treat spontaneous atrial tachyarrhythmias: the 7250 Dual Defibrillator Italian Registry. European Heart Journal Supplements (2001) 3 (Supplement P), P25-P32

150 200 250 300

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

*

** *

*

* ** *

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*Square R = 0.85

p < 0.001

Rapporto fra l’efficacia di Burst+ e Ramp e ciclo mediano della tachicardia

Distribuzione del ciclo PP mediano... … in 211 pazienti con bradi-tachi

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400

Median PP at onset (ms)

Nu

mb

er

of

ep

iso

des

(%

)

13 % 87 %

AT500 Italian Registry Investigators

Efficacia di ATP e terapia farmacologica.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Beta Blockers Sotalol Amiodarone Propafenone Flecainide

ATP e (overall) ATP e (ATCL < 250 ms) ATP e (ATCL > 250 ms)

vs P < 0.05 in all AADs but Sotalol

Flecainide vs other AADs (P<0.05)

Flecainide vs other AADs (P<0.05)

Sotalol vs other AADs (P<0.05)

Padeletti L, et al, NASPE 2003Padeletti L, et al, NASPE 2003

Studio ATTESTImpatto di ATP sul burden di

AF

Lee MA et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1926 –32

368 pazienti con bradi-tachi368 pazienti con bradi-tachi

Programmazione degli algoritmi di prevenzione e

delle terapie ATP: raccomandazioniGli algoritmi di prevenzione e le terapie ATP

dovrebbero essere attivati sulla base della valutazione individuale del singolo paziente che tenga conto di:

– Profilo clinico

– Caratteristiche delll’aritmia, inclusi il meccanismo di innesco, il ciclo atriale, la frequenza ventricolare, la durata e la frequenza delle ricorrenze

– L’efficacia effettiva degli algoritmi durante il follow-uo valutata attraverso l’analisi dei dati memorizzati dal dispositivo.

algoritmi di prevenzione e terapie ATP: candidati

ottimali• Algoritmi di prevenzione– Pazienti che possono tollerare frequenze cardiache

elevate (non quelli con ischemia miocardica)– Pazienti con basse percentuali di pacing atriale in corso di

stimolazione DDDR convenzionale– Pazienti con frequenti battiti prematuri atriali, specie se la

fibrillazione atriale è indotta dal fenomeno “ciclo corto – ciclo lungo”

– Pazienti con ricorrenza precoce della fibrillazione atriale dopo la sua interruzione

• Terapie ATP– Pazienti con tachicardie ritmiche e/o lente– Pazienti che assumono farmaci antiaritmici della classe

IC– Quando programmate “on” le terapie ATP dovrebbero

essere erogate precocemente dopo l’inizio della tachicardia

Linee guida AIAC per impianto di pacemaker,

CRT, ICD (dicembre 2005)

Chairman: Lunati M

Componenti:

Bongiorni MG, Boriani G, Cappato R, Corrado D, Curnis A, Di Biase M, Favale S, Padeletti L,

Pedretti R, Proclemer A, Ricci R, Santini M, Spirito

P, Vergara G

Raccomandazioni per l’impianto di stimolatore cardiaco definitivo in presenza di malattia del nodo del

senoClasse I 1. Malattia del nodo del seno con bradicardia sintomatica

documentata e/o frequenti pause sinusali che producono sintomi. (livello di evidenza C)

2. Bradicardia sinusale sintomatica indotta da terapia farmacologica essenziale per la quale non esistono alternative accettabili. (livello di evidenza C)

3. Incompetenza cronotropa sintomatica. (livello di evidenza C)

Class II1. Bradicardia sinusale fissa con frequenza inferiore a 40

bpm, spontanea o indotta da terapia farmacologica essenziale, quando una chiara correlazione fra sintomi compatibili con la bradicardia e la bradicardia stessa non è stata documentata (livello di evidenza C)

2. Bradicardia sinusale fissa con frequenza diurna inferiore a 30 bpm, minimamente sintomatica (livello di evidenza C)

Raccomandazioni per la stimolazione atriale nella

prevenzione della fibrillazione atrialeClasse I

1. Fibrillazione atriale recidivante in pazienti con malattia del nodo del seno sintomatica, indicati al pacing antibradicardico (livello di evidenza A).

Classe II

1. Fibrillazione atriale in pazienti con bradicardia sinusale sintomatica indotta dalla terapia antiaritmica (livello di evidenza C)

2. Fibrillazione atriale in pazienti in cui la bradicardia sinusale spontanea o indotta dalla terapia antiaritmica facilita le recidive di tachiaritmia (livello di evidenza C).

3. Stimolazione striale multisito in pazienti con fibrillazione atriale refrattaria alla terapia farmacologica e ritardi di conduzione intraatriale e/o interatriale (livello di evidenza C).

Raccomandazioni per la stimolazione atriale nella

interruzione delle tachiaritmie atrialiClasse I

1. Tachicardia sopraventricolare o flutter atriale sintomatici riproducibilmente interrotti dalla stimolazione antitachicardica atriale quando la terapia farmacologica è inefficace e la terapia ablativa è non applicabile, inefficace o non voluta (livello di evidenza C).

Classe II1. Tachiaritmie sopraventricolari in pazienti candidati ad

impianto di defibrillatore automatico per tachiaritmie ventricolare (nell’ambito di un defibrillatore duale) (livello di evidenza C).

2. Tachiaritmie sopraventricolari refrattarie, a carattere persistente, che hanno richiesto cardioversione elettrica in due o più occasioni in pazienti senza storia di tachiaritmie ventricolare candidati ad impianto di un defibrillatore duale nei quali la terapia ablativa è non applicabile, inefficace o non voluta (livello di evidenza C).

Raccomandazioni per l’impianto di stimolatore cardiaco definitivo

nella fibrillazione atriale permanente a bassa risposta

ventricolareClasse I

1. Fibrillazione atriale permanente a bassa risposta ventricolare e/o con pause diurne superiori a 3 secondi e/o associata a blocco atrio-ventricolare completo sintomatica, spontanea o indotta da terapia farmacologica essenziale. (livello di evidenza C)

Classe II

1. Fibrillazione atriale permanente con pause diurne e/o notturne superiori a 3 secondi oligosintomatica (livello di evidenza C)

Raccomandazioni per l’ ”Ablate & Pace”

Classe I1. Soggetti anziani, con episodi frequenti di fibrillazione

atriale parossistica o con fibrillazione atriale cronica ad alta frequenza ventricolare, refrattaria al trattamento farmacologico e accompagnata da sintomatologia severa, giudicata non tollerabile o minacciosa per la vita, come sincope o scompenso cardiaco (livello di evidenza A)

2. Pazienti con cardiomiopatia tachiaritmica nei quali l’ablazione della fibrillazione atriale sia non eseguibile, inefficace o non voluta (livello di evidenza B).

3. pazienti affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi, già portatori di pace maker o con indicazione all’impianto di pace maker e con episodi frequenti di fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamento farmacologico (livello di evidenza C).

Classe II1. soggetti già sottoposti senza successo ad ablazione della

fibrillazione, in cui persistano elevate frequenze ventricolari. (livello di evidenza C)

MNS: Selezione della modalità di stimolazione e programmazione

del dispositivo (1) Selezionare un pacemaker AAI® nei casi con conduzione atrio-ventricolare intatta. In alternativa impiantare un pacemaker DDD® con algoritmi di estensione automatica dell’intervallo atrio-ventricolare o di commutazione automatica AAI-DDD.

Evitare in ogni caso l’impianto di dispositivi VVI che devono essere considerati controindicati.

Utilizzare elettrocateteri atriali bipolari per favorire un corretto riconoscimento dell’attività atriale specie in corso di tachiaritmia.

Attivare l’algoritmo di commutazione automatica di modo DDD®-DDI® in tutti i pazienti

Programmare una frequenza di stimolazione atriale di base tale da ottenere una elevata percentuale di stimolazione. Evitare frequenze minime inferiori a 60 ppm, salvo diversa indicazione clinica.

MNS: Selezione della modalità di stimolazione e programmazione

del dispositivo (2) Programmare la frequenza massima secondo indicazione clinica.

Attivare la funzione rate responsive nei pazienti con insufficienza cronotropa.

Attivare gli algoritmi di stimolazione preventiva (se disponibili) nei pazienti con basse percentuali di stimolazione atriale, elevato numero di battiti prematuri atriali, nei quali i dati diagnostici del dispositivo ne confermino l’efficacia clinica.

Attivare le terapie di pacing antitachicardico (se disponibili) in pazienti con tachicardia organizzate e/o a ciclo atriale più lento, là dove i dati diagnostici del dispositivo ne confermino l’efficacia.

In caso di ablate and pace programmare una modalità VVI® nei soggetti con fibrillazione atriale permanente e DDD® con commutazione automatica di modo in quelli con forme parossistiche e persistenti.

Dopo la procedura programmare una frequenza di stimolazione > 90 ppm per almeno 48 ore

Stimolazione Rate Responsive

Copyright © 2003 St. Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division

• Tecnologia dei sensori

• Ottimizzazione della modulazione in frequenza


• Modalità di stimolazione capace di modificare la frequenza cardiaca in base alle effettive esigenze funzionali dell’individuo, che cambiano a seconda delle differenti situazioni cliniche e dei diversi momenti della giornata.

• Questi modelli di pacemaker utilizzano vari tipi di sensori capaci di rilevare le variazioni di alcuni parametri fisiologici a seconda del lavoro fisico e di incrementare la frequenza di stimolazione in risposta ai segnali ricevuti.


• Utilizza un sensore per adattare la frequenza di stimolazione ai bisogni metabolici del paziente

• Indicato nei casi di incompetenza cronotropa


Cos’è l’incompetenza cronotropa?• L'incompetenza cronotropa è l'incapacità del cuore di

aumentare la sua frequenza durante l'esercizio fisico (è in genere diagnosticata durante il test da sforzo).

• Si verifica quando:– Massima Frequenza Cardiaca Raggiungibile

» < 75% della Frequenza Cardiaca max teorica: (220 - età)

» < 100 bpm

60 70

80

90100110

120130

140150

Tempo

Incremento di Richiesta Metabolica

Decrementodi richiesta metabolica

BPMRisposta Cronotropa Normale

BPM

Tempo

60 70

80

90100110

120130

140150

Incompetenza cronotropa

Tempo

BPM

60 70

80

90100110

120130

140150


BPM

Tempo

60 70

80

90100110

120130

140150


Diagnosi dell’Incompetenza Cronotropa

• Storia del paziente

• Monitoraggio Holter o Telemetria

• Test all’esercizio

Cause dell’Incompetenza Cronotropa

• Età

• Farmaci

• Malattie Cardiache

Componenti di un Pacemaker Rate Responsive

Lo sviluppo di un pacemaker a frequenza variabile o “rate-responsive” richiede:

• La scelta di un indicatore fisiologico le cui variazioni durante l’attività fisica siano correlate ai bisogni metabolici dell’individuo.

• Un sensore capace di riconoscere queste variazioni e di rispondere con affidabilità e riproducibilità.

• Un algoritmo capace di trasformare le variazioni del parametro fisiologico sentite dal sensore in variazioni della frequenza di stimolazione.

• Un PM mono o bicamerale.

Caratteristiche di un Sensore Ideale– Risposta in frequenza adeguata alle differenti tipologie

di esercizio fisico.– Risposta in frequenza proporzionale all’intensità dello

sforzo, cioè al carico di lavoro e alle esigenze metaboliche dei tessuti.

– Risposta in frequenza a fattori come lo stato emotivo, vasodilatazione, cambiamenti posturali, febbre, variazioni circadiane (bioritmi).

– No a reazioni inappropriate a variabili quali malattia, interferenze ambientali, farmaci.

– Semplice, poco costoso.

Caratteristiche di un Sensore Ideale

• Caratteristiche Tecniche:– Affidabile e stabile– Risposta lineare al carico di lavoro – Impiego di cateteri standard– Minimo drenaggio della batteria

– Connettori standard– Tecnica d’impianto standard– Semplice la programmazione e il follow-up

Classificazione dei SensoriI sensori utilizzati in clinica sono classificati in base al parametro controllato:

A. Classificazione Fisiologicaa) Variabili fisiologiche di origine cardiaca:

– Intervallo QT; b) Variabili fisiologiche di origine non cardiaca:

– Ventilazione minuto; c) Variabili esterne non fisiologiche legate all’esercizio

B. Classificazione tecnologicaa) Sensori meccanici;b) Sensori elettrici di analisi dell’impedenza toracica;c) Sensori termici;

Sensori a “circuito aperto”I sensori a “circuito aperto” si basano sul rilevamento di

grandezze non fisiologiche esterne al corpo.• L’algoritmo è caratterizzato da:

1. Banda di funzionamento che definisce la frequenza minima e massima che può essere raggiunta dal pacemaker.

2. Un fattore di amplificazione che definisce il valore dell’incremento di frequenza per una data variazione del segnale che arriva al sensore.

3. Il tempo di risposta che definisce la velocità con cui il pacemaker reagisce alla variazione del parametro considerato.

Sensori a “circuito aperto”I vantaggi di questi sistemi sono:

• Maggiore semplicità di costruzione;• Minor consumo delle batterie;• Facilità di programmazione;

Sensori a “circuito chiuso”I sensori a “circuito chiuso”:

• Rispondono alle variazioni dei parametri fisiologici (dP/dt, intervallo QT, pressione ventricolare destra…).• Misurano l’effetto prodotto sul parametro sentito.• Modificano di conseguenza la frequenza di stimolazione.

Classificazione Fisiologica a) Variabili fisiologiche di origine cardiaca:

Intervallo QT; b) Variabili fisiologiche di origine non cardiaca:

Ventilazione minuto; c) Variabili esterne non fisiologiche legate all’esercizio: Accellerometri; Piezoelettrici;

Intervallo QTL’intervallo QT elettroindotto rappresenta l’intervallo di

tempo tra due segnali cardiaci, lo stimolo ventricolare indotto dal pacemaker e il voltaggio corrispondente dell’onda T.

La durata dell’intervallo QT si accorcia in misura lineare con l’aumento della frequenza cardiaca e a parità di frequenza cardiaca diminuisce sotto sforzo fisico.

Intervallo QTIl funzionamento si basa sul rilevamento dell’onda T elettroindotta e il calcolo dell’intervallo tra l’impulso elettrico ventricolare indotto e l’onda T .L’intervallo QT viene misurato automaticamente e confrontato con quello di riferimento.

Q T

Intervallo QT• Se la frequenza cardiaca spontanea è minore della frequenza minima programmata nel pacemaker, l’intervallo di stimolazione del pacemaker si accorcerà in modo da consentire la stimolazione artificiale.• Se l’intervallo stimolo-onda T misurato è maggiore dell’intervallo di riferimento, l’intervallo di stimolazione del pacemaker si allunga.

Classificazione Fisiologicaa) Variabili fisiologiche di origine cardiaca:


Ventilazione minuto; c) Variabili esterne non fisiologiche legate all’esercizio: Accelerometri; Piezoelettrici;

Ventilazione minuto• La ventilazione minuto (MV) è un

parametro fisiologico respiratorio utilizzato per la stimolazione Rate-Responsive.

• Alcuni pacemaker calcolano la MV misurando la frequenza e l’ampiezza dell’impedenza transtoracica:– Frequenza: frequenza di respirazione– Ampiezza: Volume Corrente

• I valori di MV vengono quindi tradotti in segnali che controllano la frequenza di stimolazione.

Segnale generato tra l’elettrodo prossimale e cassa.

Ventilazione minuto nel Teletronics Tempo™

• Il pacemaker genera ogni 47 ms un impulso a bassa ampiezza tra l’elettrodo prossimale e la cassa del generatore.

Il sistema utilizza una configurazione tripolare: elettrocatetere bipolare e cassa del generatore come terzo polo.

Misura dell’impedenza transtoracica:

• L’impulso induce una tensione tra elettrodo distale e cassa.

• La tensione viene campionata per fornire una misura dell’impedenza transtoracica.

• L’impedenza viene filtrata per eliminare il rumore.

• A partire dalle misurazioni di impedenza, il pacemaker calcola la frequenza respiratoria e il volume corrente e converte tali valori in MV.

• I segnali MV vengono tradotti in segnali che controllano la frequenza di stimolazione:– Vengono usati due processi di elaborazione delle medie

• Processo a breve termine (1minuto)• Processo a lungo termine (1 ora)

– In base alla differenza nelle medie e alla sensibilità della frequenza di stimolazione a cambiamenti della MV, viene calcolata la frequenza indicata dal sensore metabolico (MIR).

• La frequenza di stimolazione viene regolata.

Ventilazione minuto

Ventilazione minuto Vantaggi:• Buona correlazione con le esigenze metaboliche;• Possibile impiego anche in atrio;• Impiego di elettrocatetere convenzionale;

Limiti:• Sistema a circuito aperto;• Elevato consumo di corrente;• Risposta lenta e ritardata all’inizio dell’esercizio;• Ridotta sensibilità negli anziani, obesi e nei pazienti con patologie polmonari;• Sensibilità a stimoli occasionali (febbre, emozioni);• Sensibilità ad alcuni movimenti del corpo;

• Bassa corrente di drenaggio• Facile da costruire• Buona sensibilità• Semplicità di funzionamento• Risposta rapida all’attività del paziente• Compatibile con gli elettrocateteri standard• Immune alla pressione applicata alla carcassa• Usato in tutti gli attuali Pacemaker St. Jude Medical

Accelerometro

Tavola circuitale

Accelerometri

AccelerometriGli accelerometri sono sistemi capaci di sentire le forze di accelerazione generate dal movimento del corpo durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane.In questi sistemi il cristallo piezoelettrico è attaccato all’asticella del circuito elettronico, libero di muoversi dentro la cassa del generatore. In questo modo rende sensibile il sensore al movimento “avanti e indietro” del corpo.

Le frequenze dominanti di acelerazione durante l’attività quotidiana sono inferiori a 4 Hz.L’impiego di particolari filtri consente di ridurre l’interferenza di segnali esterni inappropriati.

AccelerometriLimiti:• Scarsa correlazione con le esigenze metaboliche• Comportamento inappropriato in presenza di accelerazioni passive• Sistema a circuito aperto• Mancata risposta allo stress mentale

Cristallo Piezoelettrico

Tavola circuitale

Sensore Piezoelettrico

• Si monta sulla cassa • Facile da costruire• Risposta rapida all’attività del paziente• Compatibile con gli elettrocateteri standard

Sensore PiezoelettricoIl sensore piezoelettrico è sensibile alle onde di pressione generate quando il piede poggia al suolo.

Le vibrazioni generate sono trasmesse alla cassa del pacemaker e incurvano il cristallo piezoelettrico.

Più è grande l’inclinazione del cristallo, maggiore è l’accelerazione di frequenza con cui viene stimolato il paziente.

Sensore PiezoelettricoLimiti: Bruschi colpi al petto possono essere interpretati come movimenti fisici.La discesa delle scale può provocare variazioni di pressione maggiori rispetto alla salita e ciò causa una risposta maggiore nonostante lo sforzo fisico richiesto nella discesa sia inferiore di quello richiesto nella salita.

Sensore Termico• Termistore posto all’estremità

distale di un elettrocatetere ventricolare convenzionale, che ha la capacità di misurare le variazioni della temperatura del sangue venoso indotte dalla attività fisica

• Richiede elettrocateteri speciali

Termistore

Parametri SensoreDisplay dei Parametri Sensore:I parametri correlati al sensore, disponibili in tutti i dispositivi antibraicardici St. Jude Medical con modulazione della frequenza, possono venire programmati dallo schermo Parametri Sensore o con funzione Modello predittivo.

Programmazione

• Frequenza Base• Massima Frequenza cardiaca• Massima Frequenza del sensore (MSR)

• Soglia• Pendenza• Tempo di Reazione

• Tempo di Recupero

Parametri:

Tests all’esercizio

Z Z Z Z

Fre

quen

za d

el c

uore

Carico di Lavoro

Nodo Sinusale Normale

Freq. Base

Fre

quen

za d

i sti

mol

azio

ne

Carico di Lavoro

Segnale del Sensore

Massima Frequenza del Sensore (MSR) (220 - Età) x 0.9

Massima Frequenza del Sensore

Z Z Z Z

Programmazione




Parametri:


Soglia• Questo parametro è il punto di “sincronizzazione”

(trigger) al quale un certo livello di attività interagirà sulla frequenza indicata dal sensore.

• Valori da 1 a 7, ad incrementi di 0.5.• Il programmatore offre numerose opzioni per

programmare una soglia idonea, in rapporto alle caratteristiche del dispositivo:

• Programmazione automatica mediante le impostazioni automatiche di Soglia

• Ricorso al Modello Predittivo per vedere come impostazioni di Soglia alternative influenzano le impostazioni di altri parametri del Sensore

• Programmazione manuale dallo schermo dei Display dei Parametri Sensore

Fre

quen

za d

i Stim

olaz

ione

Carico di lavoro

Sgnale del sensore

Z Z Z Z

Soglia

Attività bassa Attività altaLivello del sensore

170150130110907050

Massima frequenza del sensore

Frequenza Base

3 6

Soglia

• A un valore di soglia programmato relativamente basso, pari a 3, gli aumenti della frequenza di stimolazione si verificano a livelli di attività del paziente bassi.

• Al contrario, ad un alto livello di soglia pari a 6, occorre un livello di attività del paziente molto più alto prima che si verifichi una frequenza di stimolazione

Impostazioni Auto SogliaPer semplificare l’impostazione di una soglia adeguata, il generatore di impulsi è dotato di Impostazioni Automatiche della Soglia che regolano automaticamente il parametro rispetto al livello di attività del paziente.

Se si programma un’impostazione “Automatica”, il valore della Soglia viene regolato automaticamente in base ad un calcolo del livello di attività del paziente nel corso del tempo che viene definito “Misurazione Media Sensore” (MAS).La MAS corrisponde alla stima approssimativa dell’attività svolta dal paziente nel corso del giorno precedente e viene determinata analizzando i dati del sensore di attività raccolti dal Pacemaker durante le 18 ore precedenti.

Impostazione di Soglia su Auto:+/-0.5, +/-1.00, +/-1.5,+/-2.00Al valore di MAS viene sommato o sottratto il valore Auto.Se si vuole usare la MAS come impostazione della Soglia, il medico dovrebbe selezionare Auto (+0.0).

Impostazioni Auto Soglia

Programmazione




Parametri:


Pendenza

Questo parametro regola la modifica della frequenza.Mentre alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di aumentare la frequenza di stimolazione ad un valore molto alto in risposta all’aumento di attività (sforzo prolungato), altri potrebbero necessitare solo di una risposta limitata all’attività rilevata.

La pendenza determina la frequenza e l’entità della risposta del sensore.

Pendenza• Un’impostazione alta della Pendenza porta a maggiori aumenti della frequenza di stimolazione in risposta a un determinato livello di attività del paziente.

• Un’impostazione bassa della Pendenza comporta aumenti più contenuti della frequenza di stimolazione in risposta allo stesso livello di attività del paziente.

PendenzaA

umen

to d

ella

Fre

quen

za (

min

-1)

140

120

100

80

60

40

20

0

Attività bassa Attività alta

Livello del sensore

Pendenza 1

Pendenza 16

Pendenza• Un’impostazione di Pendenza pari a 1 limita l’incremento della frequenza di stimolazione a 20 min-1 al di sopra della Frequenza Base.

• Un’impostazione della Pendenza pari a 16 consente un aumento della frequenza di stimolazione fino alla Massima Frequenza del Sensore per il livello più alto di attività.

Segnale del Sensore

MSR(220 - Età) x 0.9

16 18Fr

eque

nza

di

stim

olaz

ione

Carico di lavoro

Z Z Z Z

Pendenza

Pendenza Il programmatore offre molte opzioni per programmare una Pendenza idonea, in rapporto alle caratteristiche del dispositivo:• Programmazione automatica mediante le impostazioni Automatiche della Pendenza;• Ricorso al Modello Predittivo per osservare come impostazioni della Pendenza alternative e altri parametri del Sensore influenzano la risposta del sistema;• Programmazione manuale dallo schermo dei Display dei Parametri Sensore;

Auto Pendenza• Il dispositivo può impostare automaticamente la Pendenza se l’utente programma una delle impostazioni automatiche della Pendenza.• Queste impostazioni calcolate automaticamente si basano sui dati del sensore di attività analizzati nell’arco di un periodo di 7 giorni e assegnati a uno dei 16 valori della Pendenza.• Una volta selezionata automaticamente un’impostazione, il sistema di stimolazione azzera i dati del sensore di attività e comincia a memorizzare i dati di un altro periodo di 7 giorni per analizzarlo la settimana sucessiva.• Le modifiche settimanali apportate alle impostazioni automatiche della Pendenza sono limitate ad un massimo di 2 impostazioni.

Programmazione




Parametri:


Tempo di ReazioneIl Tempo di reazione controlla la velocità di incremento della frequenza indicata dal sensore. Un tempo di Reazione veloce consente il rapido aumento della frequenza di stimolazione in risposta all’attività del paziente, mentre un Tempo di reazione più lento induce un aumento più graduale della frequenza di stimolazione.

Il Tempo di reazione per l’aumento della stimolazione guidata da sensore è limitato dall’impostazione della Pendenza.Per ogni valore di Pendenza, sono associati quattro tempi di reazione a seconda dell’impostazione.

Impostazioni: Molto veloce, Veloce, Medio, Lento

Fre

quen

za in

dica

ta d

al s

enso

re

Tempo

Molto lentoMolto Veloce

Frequenza Base= 40 min-1

Massima Frequenza indicata dal Sensore (MSR)= 130 min-1

Veloce Lento

Tempo di ReazionePendenza=8

Programmazione




Parametri:


Tempo di RecuperoQuesto parametro controlla la velocità di decremento della frequenza indicata dal sensore.• Un tempo di recupero lento determina un decremento graduale della frequenza di stimolazione in risposta alla diminuzione dell’attività del paziente.• Un tempo di recupero più veloce consente il più rapido decremento della frequenza di stimolazione.

Impostazioni: Molto veloce, Veloce, Medio, Lento

Tempo (sec.)

Frequenza Base

Massima Frequenza indicata dal Sensore (MSR) = 130 min-1

Molto lentoMolto

veloce

Tempo di RecuperoF

requ

enza

indi

cata

dal

sen

sore

Medio Lento

Pendenza=8

ProgrammazioneT

empo

di R

eazi

one Tempo di Recupero

Frequenza Richiesta, Pendenza 8

• Tutti i generatori di impulso con modulazione della frequenza visualizzano i dati del sensore nell’istogramma Sensore o Istogramma della Frequenza indicata dal Sensore che visualizza la distribuzione della frequenza di stimolazione.

• L’istogramma Frequenza Indicata dal Sensore è un display grafico degli eventi stimolati (conteggi campioni) che si otterrebbero se la Frequenza Base fosse guidata dal sensore.

• L’istogramma viene visualizzato se il sensore è impostato su On o su Passivo.

Istogramma delle Frequenze indicate dal Sensore

L’istogramma visualizza inoltre :• Data Lettura;• Tempo Totale Campionato;• Data ultima cancellazione;

In fondo allo schermo si trovano quattro tasti sensibili alla digitopressione:• [Dati Iniziali]• [Lettura Dati]• [Cancella]: cancella i dati dell’istogramma e permette di modificare la Frequenza di Campionamento• [Istogramma, Conteggio Dati]: alterna la visualizzazione dei dati sotto forma di istogramma a quella sotto forma di tabella.


• Capacità:– Può memorizzare più di 16.777.215 eventi separati in

un singolo intervallo di frequenze.– Quando un singolo intervallo è pieno, l’istogramma

interrompe la raccolta dei dati e l’istogramma della Frequenza Indicata dal Sensore visualizza la data in cui i dati sono stati “catturati”.

• Frequenza di campionamento:– un evento ogni 2 sec.


• Benefici– Valuta il comportamento del sensore

indipendentemente da altri algoritmi o comportamenti– Facilita la programmazione del sensore quando il

Pacemaker è inibito da un ritmo naturale– Elimina il bisogno di un test per valutare la funzione

del sensore– Fornisce una visione della funzione del sensore– Permette l’analisi del posizionamento del sensore

basato sulle attività di ogni giorno del paziente– Visualizza la frequenza intrinseca del cuore, le

frequenze predette e il comportamento programmato del sensore


Modello di PredizioneIl modello predittivo è uno strumento diagnostico che permette all’utente di valutare gli effetti di differenti impostazioni dei parametri del sensore sul paziente e sul pacemaker, senza dover programmare un particolare insieme di parametri.

L’utente immette determinati parametri sensore “ipotetici” per consentire al modello predittivo di calcolare quale effetto questi nuovi valori avrebbero sulla frequenza indicata dal sensore.L’utente può quindi:

• accettare e programmare le modifiche • tornare ai valori precedentemente programmati• provare altre impostazioni per produrre un nuovo modello predittivo.

Modello di PredizioneA seconda del generatore di impulsi in uso, il grafico Modello Predittivo è costituito da:• Curva del comportamento Intrinseco: I puntini rappresentano il ritmo intrinseco. Se il pacemaker non rileva eventi intrinseci, non vengono visualizzati i puntini;• Curva del comportamento programmato: Risposta basata sulle impostazioni del sensore attualmente prgrammate;• Curva della risposta predittiva: Curva indicante quale risposta in frequenza si sarebbe avuta se il dispositivo fosse stato effettivamente programmato sui parametri selezionati;

Modello di Predizione

Curva del comportamento intrinseca

Curva del Comportamento programmato

Curva della Risposta predittiva

AF Suppression™

• Abilita il pacemaker e il defibrillatore a stimolare l’atrio a frequenze leggermente superiori alla frequenza intrinseca in modo da prevenire/sopprimere l’insorgenza di aritmie atriali

• Garantisce una elevata percentuale di stimolazione atriale (>90%) ad una frequenza che segue le naturali variazioni circadiane, mantenedo il controllo dell’atrio, riduce i battiti ectopici e sopprime le tachi-aritmie atriali

• Clinicamente provato

AF SuppressionFunzionamento


• Monitorizza il canale atriale alla ricerca di eventi atriali

• Incrementa la frequenza di stimolazione atriale se vengono sentite 2 onde P all’interno di una finestra di 16 cicli

• Incrementa la frequenza in base a:

– Frequenza Superiore di Overdrive (URO)– Frequenza Inferiore di Overdrive (LRO)

Per frequenze atriali comprese tra 60 e 150 min-1, l’incremento di frequenza atriale sarà calcolato sulla base di un algoritmo che imposta l’incremento tra l’LRO e l’URO.

Massima Freq. Overdrive: 5

Minima Freq. Overdrive: 10

AFx

60 150


Numero di cicli di overdrive– Valori programmabili: da 15 a 40

(nom.15)

Overdrive

Overdrive


Recupero dinamico – >100 : <100 min-1

– 8 ms : 12 ms

DDRDDR

DRRDRR


• Frequenza Minima Overdrive: +10 min-1(intrinseca rilevata è tra 45 min-1 e 59 min-1)

• Frequenza Massima Overdrive: +5 min-1(intrinseca rilevata è tra 151 min-1 e 185 min-1)

• N° cicli di Overdrive: 15, 20, 25, 30, 35, 40. (Nominale 15)

• Massima Frequenza AF Suppression: da 80 a 150 in passi di 5, da 160 a 180 in passi di 10

AF SuppressionParametri

• Frequenza recupero: 8:12 ms– ( 8:12) indica l’aumento dell’intervallo di stimolazione per overdrivea frequenze > 100 min-1

– ( 8:12 ) indica l’aumento dell’intervallo di stimolazione per overdrive frequenze < 100 min-1

Algoritmo AF Suppression™:1. Con stimolazione overdrive

dell’atrio ad una frequenza di 84bpm, il dispositivo rileva due eventi atriali spontanei e risponde immediatamente con un incremento della frequenza (pacing overdrive ad una frequenza di 93bpm).

2. Dopo aver stimolato l’atrio per il numero selezionato di cicli di pacing overdrive (15 cicli ad una frequenza di 93bpm), il dispositivo inzia a estendere la lunghezza del ciclo di stimolazione alla ricerca di attività atriale intrinseca (Frequenza di Recupero).

3. Il rilevamento di due eventi atriali spontanei causerebbe un immediato incremento della frequenza e resetterebbe il contatore relativo alla durata del ciclo.

AF SuppressionEsempio di funzionamento


AF Suppression stimola in overdrive a frequenze adeguate per il paziente in condizione di: (1) riposo, (2) esercizio o (3) recupero

Tempo →

Diagnostica AF Suppression™

Andamento episodi AT/AF− Accesso agli EGM associati

AF SuppressionDiagnostica - ICD

AF SuppressionDiagnostica - PM

Distribuzione della freq.

atriale esclusivamente

per gli eventi atriali

guidati dall’algoritmo

AF Suppression

AF SuppressionIstogramma AFx

AF SuppressionTrend Burden AT/AF

Principali benefici:

• Identifca il trend sul lungo periodo utile per la gestione del device e della terapia medica

• Mostra lo stato dell’aritmia atriale del paziente

Principali benefici:

• Fornisce una visione generale per una diagnosi più veloce

• Migliora la gestione del paziente riportando i dati relativi a frequenza e durata degli episodi

AF SuppressionIstogramma AMS e Istogramma AT/AF

Caratteristiche programmabili

ZephyrVictoryIdentity® ADx

Integrity® Adx

Snapshots # 1, 2, 4, 8, 12 1, 2, 4Opzioni campionamento

Freeze o Continuo Freeze

Tempo registrazione• Canale Singolo• Canale Doppio• Cross Channel

A o V 120 sec.A & V 48 sec.A & V > 120 sec.

A o V 120 sec.A & V 48 sec.

Marker Real Time(compresi tutti gli eventi all’interno dei periodi refrattari)

Sì Sì

Dati Pre-Trigger & Post- Trigger (50/50)

Sì Sì

AF SuppressionMemorizzazione EGM

AF SuppressionMemorizzazione EGM – Esempio di episodio

• Riduce i battiti prematuri atriali (PAC)

• Riduce le dispersioni dei refrattari regolarizzando il ritmo

Versus una frequenza fissa elevata che può. . .

• Non essere confortevole per il paziente

• Indurre cardiomiopatie e ridurre la funzione ventricolarenel tempo

• Limitare la funzionalità del dispositivo

AF SuppressionBenefici della Stimolazione Overdrive

Efficacia Clinica Dimostrata dell’Algoritmo AF Suppression™

ADOPT-A

• Studio Randomizzato, controllato, a singolo cieco condotto in 41 centri medici in U.S., Canada e UK

• Confronto degli effetti della stimolazione DDDR con AF Suppression™ vs. stimolazione DDDR

• Utilizzati pacemaker AFx™ DR Model 5346 e Trilogy™ DAO• Impianto del catetere atriale in sede convenzionale

AF SuppressionADOPT-A

Criteri di Inclusione ADOPT-A

• FA Sintomatica parossistica o persistente

• Disfunzione del nodo del seno

• Almeno 2 episodi di FA nel mese precedente all’impianto

in regime farmacologico stabile

• Almeno 1 episodio di FA documentata su ECG nelle 12

settimane precedenti l’arruolamento


L’AF burden risultava il 25.03% minore nel

gruppo con l’algoritmo AF Suppression attivato

rispetto al gruppo con l’algoritmo AF Suppression

disattivato, e l’AF burden risultava

significativamente decrescente nel tempo (p<0.05)

Risultati ADOPT-A

Source: Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial-A (ADOPT-A), submitted March 7, 2001. St. Jude Medical



Risultati ADOPT-A


•Escludendo i pazienti con nessun episodio di 30 giorni dopo

l’impianto, l’AF burden risultava 36.33% minore nel gruppo con

AF Suppression ON rispetto al gruppo con AF Suppression OFF

(p<0.02)

•60% di riduzione degli episodi di FA nel gruppo con AF

Suppression ON

•45% di riduzione nel gruppo con AF Suppression OFF (p <

0.0001)


Risultati ADOPT-A


• 6.3% di riduzione nelle ospedalizzazioni nel gruppo

con AF Suppression ON (p=NS)

• 62.7% di riduzione nelle cardioversioni nel gruppo

con AF Suppression ON (p= 0.0925)

Risultati ADOPT-A



Efficacia Clinica Dimostrata dell’Algoritmo

AF Suppression™

OASES

Overdrive Atrial Septum Stimulation (OASES)

• Dimostrazione dell’efficacia della stimolazione atriale overdrive

dinamica nella riduzione del burden FA

• Valutazione dell’efficacia dell’impianto di catetere atriale in

setto rispetto all’impianto in auricola

• Utilizzati pacemaker Integrity DR e Identity DR

• Utilizzati elettrocateteri atriali a fissaggio attivo Tendril™ SDX

AF SuppressionOASES

Criteri di Inclusione OASES

• Indicazione all’impianto di pacemaker di classe 1 o 2

• Almeno 1 episodio di FA documentata negli ultimi sei mesi precedenti all’impianto

AF SuppressionOASES

Risultati OASES

In pazienti sotto trattamento farmacologico la stimolazione atriale in setto,

con AF Suppression™ attivato,

è la modalità più efficacie per ridurre il burden FA in pazienti con indicazione

all’impianto di pacemaker di classe 1 o 2

AF SuppressionOASES

Risultati OASES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AF Suppression OFF AF Suppression ON

AF burden (min AF/ day)

RAA

LAS

CONTROL

-70%, P= 0.027-70%, P= 0.027

-49%, P= 0.033-49%, P= 0.033

N =255

AF SuppressionOASES

Risultati OASES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AF Suppression OFF AF Suppression ON

AF burden (min AF/ day)

RAA

LAS

CONTROL

nsns

P = 0.037P = 0.037

RAA 93.6%RAA 93.6%LAS 94.8%LAS 94.8%

ControlControl 96.1%96.1%

RAA 35,3%RAA 35,3%LAS 19.3%LAS 19.3%Control 8.5%Control 8.5% Percentuale di Stimolazione AtrialePercentuale di Stimolazione Atriale

N =255

AF SuppressionOASES

In pazienti sotto trattamento farmacologico la stimolazione atriale in setto,

con AF Suppression™ attivato,

aumenta la qualità di vita in pazienti con indicazione all’impianto di pacemaker di

classe 1 o 2 e storia di FA

Risultati OASES

AF SuppressionOASES

Baseline AF Sup ON AF Sup OFF p-value

SF-36Physical functioning 42.6 64.8 51.8 0.004

Social functioning 56.4 67.4 58.1 0.003

Role functioning, physical 19.2 50.7 36.9 0.029

Role functioning, emotional 33.7 69.3 54.7 0.023

Mental health 55.2 61.5 57.9 0.049

Vitality 50.6 52.4 52.0 0.879

Pain 60.4 73.8 62.1 0.003

General health 51.0 53.9 50.2 0.014

AquarelChest discomfort 61.0 71.6 65.8 0.035

Dyspnea & exertion 51.4 64.9 54.7 0.001

Arrhythmia 55.2 72.5 58.8 0.001

Risultati OASES

AF SuppressionOASES

AF Suppression™

Ablazione della giunzione AV

ed elettrostimolazione:

Ablate and PaceN. Bottoni

Ablate & Pace: the typical candidate

Old patient

Frequent (even daily) episodes of

symptomatic PAF

Very distressed by arrhythmia which greatly

limits quality of life

Unsuccessfull treatments for many years

with multiple drug therapies.

Ablate & Pace: benefits

Rhythm regularization

Established efficacy and safety (controlled studies)

Well accepted by the patients

Worldwide 15-year experience

Easy to be performed in most EP labs

Relatively low cost

Ablate & Pace: concerns

Palliative therapy An old disease is replaced by another disease

Pacemaker dependency Asynchromous ventricular contraction

Development of chronic AF Other treatments that preserve sinus rhythm should be preferred (but they are still investigational)

Some cardiologists refuse its introduction

Methodology

The right-sided approach is the approach of choice.

When the right-sided approach fails, left-sided ablation

is performed during the same session (sequential

approach) or at another session.

Standards:

- Success rate >95%

- Regression of AV block late after

ablation 0%-7%

Total complications of radiofrequency ablation: The 1998 NASPE registry. PACE 2000

%

% C

om

plic

atio

ns

Co

mp

lica

tion

s

AT/AF AVJ-A AVNRT AP VT

1.2%

0.9%1.7%

5.0%

3.4%

n= 693 n=646 n=1197 n=654 n=208

“Clinical Outcomes After Ablation and PacingTherapy for Atrial Fibrillation

A Meta-Analysis”

Worsened Improved

activity activity (*)(*)

well beeing well beeing (*)(*)

QOL QOL (*)(*)

palpitations palpitations (*)(*)

rest dyspnea rest dyspnea (*)(*)

effort dyspnea effort dyspnea (*)(*)

exercise intoleranceexercise intolerance (*)(*)frequency Sx frequency Sx (*)(*)severity Sx severity Sx (*)(*)

0.40.4 1.01.000 (*): (*): P<0.005P<0.005

Wood MA, Circulation 2000

� 11811181 pts frompts from 21 studies21 studies� 1 year follow-up1 year follow-up

“Clinical Outcomes After Ablation and PacingTherapy for Atrial Fibrillation

A Meta-Analysis”

Worsened Improved

ejection fraction (%) ejection fraction (%)

(*)(*)

fractional shortening fractional shortening (*) (*)

# visits # visits (*)(*)

# admissions # admissions

(*)(*)# drugs # drugs (*)(*)

NYHA NYHA (*)(*)

44 6600 (*): (*): P<0.001P<0.001

Wood MA, Circulation 2000

� 11811181 pts frompts from 21 studies21 studies� 1 year follow-up1 year follow-up

PAF trial: Brignole et al. Circulation 1997; 96; 2617-262

05

101520253035404550

Drugs (n=18)

Abl&Pm (n=21)

PALP EFFDYSP

RESTDYSP

EXERINT

FATIG CHESTPAIN

LHFQ

1

7

6

5

4

3

2

-53%

-71%-36%

-56%

-46%

-51%

-50%

p value .0006 .0000 .04 .13 .001 .02 .42

RCTRCT

Primary end-point: QoL during the 6th month

Primary end-point: QoL at the end of the study period

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Drugs (n=19)Abl&VVIR (n=29)

Overallsymptomscale

Abl& DDDR (n=37)

McMasterMcMasterhealth indexhealth index

PsycologicalPsycologicalgeneral well general well beingbeing

6868

6666

7070

7272 16.016.0

15.815.8

15.615.6

15.415.4

Birmingham trial: Marshall H, Circulation 1999; 99: 1587-92RCTRCT

Primary end-point: Specific Symptoms Scale at 12 months

Drugs (n=26)

Abl&Pm (n=28)

PALP EFFDYSP

RESTDYSP

EXERINT

FATIG CHESTPAIN

1

6

5

4

3

2

-78%

-22%

+11%

-20%

-17%

-50%

p value .0000 .04 .89 .10 .40 .48

HF & chronic AF Brignole et al. Circulation 1998; 98:953-960RCT

RCT

“The Australian Intervention Randomized Control

of Rate in Atrial Fibrillation Trial (AIRCRAFT)”

Multicenter trial of A&P compared with pharmacologic ventricular rate control in patients with mild to moderately symptomatic permanent atrial

fibrillation (99 p, mean age 68+8.6 y)

A&P

significant improvements in QOL and “symptom scale”

did not worsen cardiac function during long-term follow-up

no significant difference in the occurrence of any adverse event

Weerasooriya R, J Am Coll Cardiol 2003

Long-term survival after ablation and pacing in 350 patients with AF

Ozcan C et al. , N Engl J Med 2001;344:1043-51

Long-term survival after ablation and pacing in 350 patients

with AF

Ozcan C et al. , N Engl J Med 2001;344:1043-51

CRT in pts with CHF and chronic AF.

Effect of upgrading to BIV pacing after

chronic RV pacing

Patients’ characteristics:• 20 patients• 70±11 years• Ablation & RV Pacing 26±12 mos before• EF=21±7• Minnesota LHFQ=78±24• QRS width=213±40 ms• NYHA class III or IV

Leon et al, JACC 2002

Results (after 17 months)• EF: +44% (from 21 to 31)• LVEDD: -6% (from 68 to 63)• LVESD: -8% (from 56 to 51)• NYHA: -29% (from 3.4 to 2.4)

• Minnesota LHFQ: -33% (from 78 to 52)• Hospitalizations: -81% (from 1.9 to 0.4/yr)

Leon et al, JACC 2002

CRT in pts with CHF and chronic AF.

Effect of upgrading to BIV pacing after

chronic RV pacing

MUSTIC Study: AF arm

resultsLeclercq et al. Eur Heart J 2002; 23:

1780-7

On treatment:6-min walking test: BiV +9.3% p=0.05Peak vO2: BiV +13% p=0.03Minnesota LHFQ: BiV -11% p=0.09

Intention-to-treat: No difference between groups

PAVE: The Left Ventricular-Based

Cardiac Stimulation

Post AV Nodal Ablation Evaluation

Study

Doshi R. et al J Cardiovasc Electrophysiol 2005

Distance (m) LVEF

Comparison RV vs LV

OPSITE Study: Brignole M et al Eur Heart J 2005

RV vs LV LV better% pts

RV better% pts

p

Minnesota LHFQ difference >10 points

19% 23% ns

Effort dyspnoea difference >2 points

25% 20% ns

Karolinska score difference >2 points

23% 25% ns

6-min walked distance difference >50 meters

25% 12% 0.01

Patient’s preference 44% 31% ns

Comparison RV vs BIV RV vs BiV BIV better

% ptsRV better

% ptsp

Minnesota LHFQ difference >10 points

12% 12% ns

Effort dyspnoea difference >2 points

24% 17% ns

Karolinska score difference >2 points

27% 10% 0.01

6-min walked distance difference >50 meters

15% 12% ns

Patient’s preference 61% 20% 0.01

OPSITE Study: Brignole M et al Eur Heart J 2005

Raccomandazioni per il controllo

della risposta ventricolare mediante Ablate and PaceClasse I

1. Pazienti anziani con fibrillazione atriale parossistica/persistente o fibrillazione atriale cronica refrattaria alla terapia farmacologica, responsabile di sintomi severi (dispnea, palpitazioni, angina, sincope) (livello di evidenza A).

2. Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi, già portatori di pacemaker con episodi sintomatici frequenti di fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamento farmacologico (livello di evidenza C).

Classe IIa

1. Pazienti anziani con fibrillazione atriale parossistica/ persistente o fibrillazione atriale cronica con cardiomiopatia tachiaritmica (livello di evidenza B).

Classe IIb

1. Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi con indicazione all’impianto di pacemaker ed episodi sintomatici frequenti di fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare, non sensibile al trattamento farmacologico (livello di evidenza C).

Linee Guida AIAC 2006

Dipartimento del CuoreUnità Operativa di Cardiologia

Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma

Angelo Carboni

Riunioni Regionali AIAC 2007

Indicazioni alla Terapia di Indicazioni alla Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT)Resincronizzazione Cardiaca (CRT)

Riunioni Regionali AIAC 2007 Eventi Avversi nello Eventi Avversi nello Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

90%-95%80%-90%

50%-70%

Class II Class III Class IV

Fattori Indipendenti PredittiviFattori Indipendenti Predittivi

Classe NYHA(III-IV)

FEvs Ridotta(< 35%)

Durata QRS ( > 120 msc)

Mor

talit

à a

6/ m

esi

FEvs

Sopravvivenza ad 1 anno


1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

8%8%

24% 24% (Fevs < 50% NYHA I-II)

38% ( NYHA IV ambulatoriale in lista Tx)

Funzione Sistolica Ventricolare Sinistra

Preservata(1)

Lievemente ridotta

(1)

Riduzione Moderata /Severa

SC(2)

19.710 pazienti (Medicare)

BBS prevalente come dissincronia elettrica

Prevalenza di Prevalenza di Dissincronie nello SC Dissincronie nello SC

Riunioni Regionali AIAC 2007 Conseguenze delle Conseguenze delle DissincronieDissincronie

IntraventricolareIntraventricolare AtrioventricolareAtrioventricolare InterventricolareInterventricolare

↑ ↑ Press.Press.Atrio snAtrio sn

↓↓RiempimentoRiempimento diastolico Vsndiastolico Vsn

↓ ↓ StrokeStrokeVolume VdxVolume Vdx

↑ ↑ VTSVsVTSVs ↑ ↑ VTDVsVTDVs

Remodeling Remodeling

3 tipi di dissincronie 3 tipi di dissincronie

↑↑IMIM↓ ↓ dP/dt, dP/dt, ↓↓ EF, EF, ↓↓ COCO((↓↓ Pulse Pressure)Pulse Pressure)

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445


Il Razionale della CRTIl Razionale della CRT

Obiettivo della CRT

Come

Dove

Determinare unDeterminare un “ reverse remodelling “ reverse remodelling ” ” ventricolare ventricolare

Correzione persistente delleCorrezione persistente delle Dissincronie Dissincronie

-Setto Interventricolare-Setto Interventricolare Ripristino sincronia elettromeccanica

-Apparato valvolare mitralico-Apparato valvolare mitralico Riduzione insufficienza telediastolica

-Funzione diastolica-Funzione diastolica Incremento del DFT


Supporting Clinical Trials MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.

COMPANION: Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150. CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

Stage C: AHA/ACC CRT Stage C: AHA/ACC CRT GuidelineGuidelineClass I, Level of Evidence A

Patients should receive cardiac resynchronization therapy unless contraindicated .

-LVEF less than or equal to 35%,

-Sinus rhythm,

- NYHA functional class III or ambulatory class IV symptoms

•despite recommended, optimal medical therapy

- Who have cardiac dyssynchrony, which is currently defined as a QRS duration greater than 120 msc.

Circulation 2005

Riunioni Regionali AIAC 2007Guidelines for the diagnosis and treatment of Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure : full text (update 2005)Chronic Heart Failure : full text (update 2005)

The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology

Pacemaker

Resynchronization therapy using bi-ventricular pacing Resynchronization therapy using bi-ventricular pacing can be considered in patients with in patients with reduced ejection fractionreduced ejection fraction and ventricular dyssynchrony( and ventricular dyssynchrony( QRS width > 120 mscQRS width > 120 msc),who ),who remain symptomatic (remain symptomatic (NYHA III-IVNYHA III-IV) despite optimal medical therapy) despite optimal medical therapy

To improve symptomsTo improve symptoms (Class of recommendation I level A I level A )

To improve hospitalizationsTo improve hospitalizations (Class of recommendation I level AI level A )

To improve mortalityTo improve mortality (Class of recommendation I level BI level B )

European Heart Journal 2005


1998 1999 2000 2001 2002 20052004 20062003

Dai Trials alle Linee Guida Dai Trials alle Linee Guida InternazionaliInternazionali

End Point anche di MortalitàEnd Point funzionali

Path-CHFPath-CHF

MUSTICMUSTIC MiracleMiracle CARE-HFCARE-HF

CompanionCompanion

Vigor-CHFVigor-CHF CONTAK-CDCONTAK-CD

AHA/ACC Update CHF

Guidelines

ESC on HFGuidelines

AHA/ACC/NASPE PM-ICD Guidelines

PAC-MANPAC-MAN

AIAC Linee Guida

PM-CD e CRT

Riunioni Regionali AIAC 2007 Confronto fra Linee Guida ESC Confronto fra Linee Guida ESC ed ACC/AHAed ACC/AHA

AHA/ACCAHA/ACC ESCESC

CRT come CRT come Terapia di Classe ITerapia di Classe I

Paziente Convenzionale

Scompenso cronico NYHA III-IV stabile Scompenso cronico NYHA III-IV stabile ( per la Classe IV solo pt. “Ambulatoriale” per ACC/AHA)non responder al Trattamento Farmacologico Ottimalenon responder al Trattamento Farmacologico OttimaleFEvs FEvs ≤ 35%≤ 35%QRS ≥120 mscQRS ≥120 mscRitmo sinusale Ritmo sinusale (solo per ACC/AHA)

( Swedberg K Eur Heart J 2005, Hunt SA Circulation 2005)

Circulation 2005 Eur Heart J 2005

Riunioni Regionali AIAC 2007 Confronto fra Linee Guida ESC Confronto fra Linee Guida ESC ed ACC/AHAed ACC/AHA

ACC/AHAACC/AHA ESCESC

ClasseClasse I I livello di livello di evidenza A

Classe Classe II livello di livello di evidenza A

Per miglioramento sintomi Per riduzione ospedalizzazione

(COMPANION, CARE-HF)

Classe Classe II livello di livello di evidenza B

Per riduzione Mortalità(CARE-HF)

CRT come Terapia di Classe ICRT come Terapia di Classe I

( Swedberg K Eur Heart J 2005, Hunt SA Circulation 2005)

……“ should recive CRT ” ……“can be considered CRT ”


Trials Clinici di Supporto MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.

COMPANION: Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150. CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

Paziente Convenzionale Paziente Convenzionale

Caratteristiche dei ptsarruolati nei Trials

di Supporto


Studi Clinici di Supporto (pochi e su numero limitato di casi) 1) PAVE : Daoud E, Heart Rhytm 2004 ; 1 (suppl):S59.

Paziente NON ConvenzionalePaziente NON ConvenzionaleIn Fibrillazione Atriale Permanente In Fibrillazione Atriale Permanente

2) Leclercq C,Linde C, Eur Heart J 2002; 23:178-7

3) Leon AR, JACC 2002,39: 1258

<2% di pts in FA cronica sono

nei Trials CRT

FA Non garantisce 100% pacing Biv


Studi Clinici di Supporto 1 CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

Paziente NON ConvenzionalePaziente NON Convenzionalecon QRS “Stretto” con QRS “Stretto”

Dissincronia meccanicadisgiunta

dal marker ECG

3 Shamin : Eur .Heart .J.19984 Aaronson : Circulation 1997

2 YU MC : HEART 2003.; 89:54-60

Riunioni Regionali AIAC 2007Dissincronia Meccanica Dissincronia Meccanica Svincolata dal QRSSvincolata dal QRS

(J. Clementy, S.Garrigue,P.Jais, M Haissaguerre 2003)


Studi e Trials Clinici di Supporto MIRACLE St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990 .

MUSTIC Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118.YU MC . Circulation 2005; 112:1580-1586

Benefici del reverse remodelling disgiunti dalla Classe NYHA

Paziente NON Convenzionale Paziente NON Convenzionale Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx

Riunioni Regionali AIAC 2007Paziente NON ConvenzionalePaziente NON Convenzionale

Upgrading a BIV Upgrading a BIV

Penalizzazione del pacing Vdx

apicale

Trials Clinici di Supporto 1) DAVID Wilkoff BI et al. JAMA 2002,288: 3115-3123

2 ) MOST . Sweeney MO et al. Circulation 2003, 107: 2932-29373) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346: 877-883

Riunioni Regionali AIAC 2007Effetti Negativi del Pacing Effetti Negativi del Pacing Apicale DestroApicale DestroDAVID TrialDAVID Trial

Wilkoff BL JAMA 2002;288:3115-23RV stimulation may be more deleterious in patients

with advanced LV dysfunction (ICD candidates); DDDR-70 was worse than VVI-40; more pacing

(60%) was seen in DDDR-70; however, only 30.8% of the patients had a QRS>130ms

Danish Pacemaker StudyDanish Pacemaker StudyAndersen HR, et al. Lancet 1997;350:1210-16

AAI vs. VVI for SSS

Danish pacemaker study: AAI had slightly better survival and was associated with lower

occurrence of CHF (native AV conduction is better)

MOST TrialMOST Trial Sweeney M, et al. PACE 2002;25:690

(Mode selection trial in sinus-node dysfunction)Hospitalization was not associated with mode but

with prevalence of more then 40% RV pacing

Pacemaker Selection in the Pacemaker Selection in the ElderlyElderly

Lamas GA, et al. NEJM 1998;338:1097-1104VVI vs. DDD for Sinus Node Dysfunction or AV block; no difference in quality of life or outcome

(CV or death)

MADIT II trial Moss AJ, NEJM 2002 ; 346: 877-883

Hosptalization Rate ICD-DDD 70/min > ICD-VVI lower rate 40/min Continous RV apical pacing

in pats with LV dysfunction is independent predictor of HF –rehospitalization, cardiac death

Riunioni Regionali AIAC 2007 Terapia Combinata Terapia Combinata CRT-ICD (AIAC)CRT-ICD (AIAC)

Nei Pazienti con indicazione alla CRT (classe I e II) Nei Pazienti con indicazione alla CRT (classe I e II) per l’ associazione con per l’ associazione con ICDICD

…….Valgono le raccomandazioni .Valgono le raccomandazioni alla terapia con ICDalla terapia con ICD

in prevezione primaria o secondariain prevezione primaria o secondaria


Ottimizzazione dei Parametri di StimolazioneOttimizzazione dei Parametri di Stimolazione nella Terapia di Resincronizzazionenella Terapia di Resincronizzazione

Garantire 100% di stimolazione biventricolareGarantire 100% di stimolazione biventricolareIn Tutti i casi

Da subito

Ottimizzazione A-V delay ecoguidataOttimizzazione A-V delay ecoguidataNei DDD

Alla dimissione

Dopo 1 anno ? (remodelling)

Ottimizzazione V-V delay ecoguidataOttimizzazione V-V delay ecoguidata NON responder

A quali pazienti e quando

Durante il Follow-up

Ottimizzazione dei parametri di stimolazione Requisito essenziale:Requisito essenziale: 100% di stimolazione biventricolare100% di stimolazione biventricolare

Programmazione dell’ampiezza di stimolazione dell’elettrocatetere VS:

A (V) = 3 x A soglia @ 0.5 ms fino al I

follow-up A (V) = 2 x A soglia

@ 0.5 ms ai follow-up successivi


Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk10

15

20

25

30

35

40

*

* †

*

*

*

†

†

Mit

ral r

egu

rgit

atio

n (

%)

Area di Rigurgito MitralicoArea di Rigurgito Mitralico

Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk

100

125

150

175

200

225

**

*

*

†

* *

*

†

Lef

t ve

ntr

icu

lar

volu

me

(mL)

*

Volume TD e TS Ventr.SinistroVolume TD e TS Ventr.Sinistro

Step 1

Pacing Pacing NO Pacing NO Pacing

Ottimizzazione dei parametri di stimolazioneCome ottenereCome ottenere 100% di stimolazione biventricolare100% di stimolazione biventricolare


Se Paziente in Ritmo Sinusale

Se Paziente in Fib. Atriale

DDD(R) AV stim <PR spontaneo

VVI(R) Lover rate ~ 70 /min

Ottimizzazione A-V con ECOcardioAdattamento AV alla frequenza

Cambio Modo ON in DDIR se FAP

Controllo frequenza ventricolareFarmacologico o Ablate NAV

Step 2

+ +

Ottimizzazione dei parametri di stimolazione

Verifica nel tempo che sia 100% di stimolazione biventricolareVerifica nel tempo che sia 100% di stimolazione biventricolare


Paziente in Ritmo Sinusale

Paziente in Fibrillazione Atriale

F Atriale Cronica

F Atriale parossistica

Ottimizzazione dell’intervallo Ottimizzazione dell’intervallo AV Eco-guidataAV Eco-guidata

• Sudi Clinici di Supporto

• MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD e InSync III trial

Step 2:

Senza Interrompere il DFT

Step 3

Evitando la chiiusura anticipata

della Mitrale

Step 1:

Accorciare intervallo A-V

NO

SI E

A

NO NO SI


Riunioni Regionali AIAC 2007Ottimizzazione dell’ Intervallo Ottimizzazione dell’ Intervallo V-V Eco- guidata V-V Eco- guidata

PEP- IVCT PEP- IVCT

EPEP

1 2

VTIVTI

Contrazione isovolumetrica

Rilassamento isovoluetrico

VS >Vdx - 4 ms

VS > Vdx - 20 ms

Vdx > Vs + 40 ms

Sudi Clinici di Supporto

( InSync III trial Leon JACC 2005, Sogaard P . Circulation 2002; Butter C.PACE 2000)

#1:

IVRT

3

Periodo espulsivo

EA

IVCT+IVRTIVCT+IVRT EPEPMPI =MPI = #2: Δ VTIΔ VTI

#3: DTIDTI

2008 terni, workshop interattivo, corso di elettrostimolazione

Health & Medicine

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