20 Control de Emergentes

241ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

Control de la infeccin en el personal sanitario II: Enfermedades vehicu-ladas por va area. Enfermedades producidas por grmenes emergentesControl of infection in health personnel II: immunisation. Diseasescarried by the air. Diseases caused by emergent germs

J. Sinz de Murieta1, P. Astier2, M.A. Erdozain3, I. Lanceta4, J. Ramos5, M. T. Rubio6

1. S. de Medicina Interna. Hospital GarcaOrcoyen. Estella

2. S. de Medicina Preventiva y Gestin de laCalidad. Hospital de Navarra. Pamplona

3. Clnica Ubarmin. Elcano

4. S. de Medicina Preventiva y Gestin de laCalidad. Hospital Virgen del Camino. Pam-plona

5. S. de Cuidados Intensivos. Hospital Virgendel Camino. Pamplona

6. S. de Medicina Interna. Hospital Reina Sofa.Tudela

Correspondencia:Josetxo Sinz de MurietaServicio de Medicina InternaHospital Garca OrcoyenSanta Soria, s/n31200 Estella

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 2): 241-255.

RESUMENEl control medio ambiental para la prevencin de las enfer-

medades transmitidas a travs del aire presenta dificultadesimportantes en el medio hospitalario. Se revisan las medidasgenerales de control susceptibles de utilizacin, as como lasespecficas en razn del mecanismo de transmisin especfico (transmisin area o por gotitas).

Dada la trascendencia y repercusin de la tuberculosis enel personal sanitario se detallan las actuaciones principales arealizar para su prevencin y control.

ABSTRACTEnvironmental control for the prevention of diseases trans-

mitted through the air poses important difficulties in the hospi-tal environment. A review is made of the general control mea-sures that are liable to be employed, as well the specificmeasures that depend on the specific mechanism of transmis-sion (air or droplet-nuclei transmission).

Given the transcendence and repercussion of tuberculosisamongst health personnel, details are given of the principalactions to be taken for its prevention and control.

GENERALIDADESLa patologa ocasionada por transmi-

sin a travs del aire es de alta incidenciaen nuestro medio, siendo las ms frecuen-tes los procesos gripales y las infeccionesrespiratorias agudas.

No se puede obviar que el aire ambien-te es un vector importante de grmenes;no obstante, ponemos en duda la impor-tancia que este hecho supone desde elpunto de vista epidemiolgico.

Su control es dificultoso si nos detene-mos a considerar su cadena epidemiolgi-ca ya que actuar en su mecanismo detransmisin supone tomar medidas difci-les, costosas y, en muchos casos, inefica-ces. Es necesario, por tanto, actuar enotros eslabones de la cadena.

En los hospitales se han ensayadovarios sistemas de actuacin siempre conescepticismo en cuanto a su eficacia. Sloel 1-2% de las infecciones nosocomialesson atribuibles a la va area lo que conlle-va que el control y tratamiento del aire seejerza en slo unas reas del espacio hos-pitalario como son: quirfanos, seccin dequemados, pacientes inmunodeprimidos ylaboratorios donde se manipulan las mues-tras biolgicas.

En los distintos estudios realizados deaire ambiente, hay factores determinantesque hacen variar el contenido cualitativo ycuantitativo de su flora. Hay mayor cargabacteriana en el aire urbano frente al ruralseguramente debido al trfico, polvo ensuspensin y la mayor concentracinhumana. El viento, temperatura y las con-diciones estacionales proporcionan unamayor concentracin de microorganis-mos; la humedad parece mantener unarelacin inversa as como las radiacionessolares. Todo ello, adems de las caracte-rsticas qumicas, produce discrepanciasclaras en los diversos estudios realizados.

El anlisis de grmenes potencialmentepatgenos para el ser humano es el objetofundamental que nos ocupa y cuya proce-dencia merece considerarse. Fundamental-mente son de origen humano o animal,procedentes de las vas respiratorias y quese eliminan al hablar, toser o estornudar;de menor importancia son las procedentes

de aparato digestivo o cutneo. Es impor-tante hacer mencin de los instrumentosfsicos capaces de producir aerosoles delpolvo, dispersando grmenes en el aire.

Sin olvidar la conjuntiva ocular y la pielcon problemas de solucin de continui-dad, la principal puerta de entrada estconstituida por el aparato respiratorio,con manifestaciones generalmente respira-torias y en el caso de algunos procesosvirales de forma generalizada. Los pulmo-nes suponen un filtro eficaz mediante losdistintos mecanismos de defensa quehacen una verdadera labor de retencin yeliminacin de las partculas inspiradas.

Considerado el filtro, es muy importan-te hacer mencin del tamao y de algunosprincipios fsicos de las partculas. Cuandosuperan las cinco micras, generalmente seeliminan en las fosas nasales y vas altasrespiratorias; si son menores de ese tamaotienen ms posibilidad de alcanzar estruc-turas pulmonares ms bajas como bron-quiolos e incluso alvolos, hasta dondepenetran siendo fagocitadas; las partculasmenores a una micra no son retenidas ynuevamente se exhalan; no sucede lomismo con aquellas cuyo tamao es menorde 0,25 micras que por sus movimientosbrownianos quedan retenidas.

Los microorganismos generalmenteestn mezclados con secreciones comomoco, saliva, pus, etc., lo que favorece suadhesin sobre superficies o polvo,aumentando su tamao y por tanto crean-do mecanismos de transmisin tiles paraproducir contaminacin.

Desde este punto de vista hay que con-siderar las partculas antes mencionadasque permiten la supervivencia y desplaza-miento de los grmenes:

El polvo contiene partculas de tama-o variable, creando un sistema que per-mite la resistencia al medio y a la deseca-cin; al producirse su movilizacinconserva su capacidad infectiva.

Algunas fibras textiles naturalescomo el algodn son capaces de quedarmomentneamente suspendidas en el airey ser portadoras de material contaminan-te.

El pool de recambio celular cutneoproduce escamas ligeramente superiores

J. Sinz de Murieta et al

242 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

en tamao a los microorganismos, igual-mente capaces de vehicular grmenes.

Aerosoles. Hay procesos mecnicosde aspiracin o aire acondicionado capa-ces de nebulizar partculas contaminadassuspendindolas en el aire y produciendosu siembra incluso a largas distancias.

Las gotculas formadas en las vas res-piratorias, a su vez contaminadas por abun-dantes agentes patogenos, se expulsan alhablar o toser. Se producen al hablar segnel tono de voz partculas de tamao com-prendido entre 10 y 100 micras que alcan-zan distancias de hasta un metro y queestn cargadas de saprofitos procedentesde la cavidad bucal. Otros ncleos goticula-res, mas pequeos, entre 0,1 y 10 micras, seproducen al toser o estornudar y penetrancon facilidad en el rbol respiratorio; igual-mente se encuentran cargados de microor-ganismos procedentes de las vas respirato-rias permaneciendo incluso horas en elambiente.

Si los grmenes son capaces de sobre-vivir durante un tiempo suficiente, seencuentran en nmero adecuado y soncapaces de llegar a los tejidos de un hus-ped potencial, pueden producir patologa.

EL HOSPITAL EDIFICIO ENFERMO

Las caractersticas del hospital en laactualidad, con alta tecnologa y con ungran movimiento de personas en su inte-rior, tanto pacientes como visitantes eincluso el personal sanitario que lo atien-de, crean un ambiente en el que muchosgrmenes encuentran un medio adecuadopara desarrollarse y propagarse. Por ello laaparicin de enfermedades infecciosas ensu mbito va a depender del germen, delenfermo y del propio ambiente.

Durante aos se ha hecho hincapi enel ambiente como fuente de infeccin hos-pitalaria. Hay que considerar adems laposibilidad del origen endgeno, a partirdel propio individuo a pesar de la conta-minacin que habitualmente se encuentraen el aire. La propagacin area intervienegeneralmente en las enfermedades respira-torias, siendo su participacin incierta enla contaminacin de heridas e inexistenteen procesos urinarios o digestivos.

MEDIDAS DE CONTROLSobre el aire puede realizarse un control

limitado ante la dificultad de tratar efectiva-mente la atmsfera que nos rodea. Si tene-mos en cuenta que, los enfermos puedeneliminar al aire gran cantidad de grmenesantes de llegar a un diagnstico, a lo quehabra que aadir los portadores sanos deentre los visitantes y el personal sanitarioque los atiende, aumentan las dificultades.Las lneas de actuacin tendrn que ir diri-gidas ms al aislamiento de las personasinfectadas y de los susceptibles de infec-cin que al tratamiento del medio ambientehospitalario. Generalmente el tratamientodel aire ambiental queda restringido a reasde alto riesgo como pueden ser unidades dequemados, quirfanos, vigilancia intensiva,hospitalizacin de inmunodeprimidos ylaboratorios entre otros.

Filtracin del aire y sistemas de ven-tilacin

Es una medida simple para limpiar demicroorganismos los espacios cerrados.Ventilacin que puede realizarse a travsde las ventanas aunque como medidanica, no puede considerarse efectiva.

La calidad del aire en un recinto cerra-do est influida por varios factores comoson: presencia humana, condiciones dehumedad y temperatura, presin y la tasade renovacin del aire. Aumentaremos lacalidad cuando controlemos estas caracte-rsticas mediante tcnicas que permitan lacirculacin continua de una corriente deaire convenientemente filtrado y conhumedad, temperatura y presin adecua-das. Desde los aos 80 se han venido utili-zando sistemas de flujo laminar que per-miten optimizar estas caractersticas.Permiten la renovacin del aire total entre20 y 60 veces por hora.

La adecuada ventilacin es un elemen-to fundamental, han de conseguirse almenos seis recambios por hora; hay quetener en cuenta que el aire extrado no seaproyectado sobre tomas de aire lo que per-mitira reciclar el aire contaminado nueva-mente. Un recambio completo del aire enuna habitacin disminuye en un 63% elnivel de partculas; seis recambios garanti-zan una reduccin de hasta un 99%.


CONTROL DE LA INFECCIN EN EL PERSONAL SANITARIO II: ENFERMEDADES VEHICULADAS POR VA AREA...

El sistema ha de conseguir, adems,por medio de la diferencia entre las veloci-dades de emisin y captacin del aire, con-diciones de presin negativa o positiva enla habitacin.

La presin negativa hace que el flujodel aire se oriente desde el exterior al inte-rior de la habitacin no permitiendo ladiseminacin de gotculas infectadas. Esuna medida til y adecuada como precau-cin para la transmisin area.

La presin positiva ejerce el efecto con-trario a la anterior, es decir, se pretendeconseguir el aislamiento del paciente y elflujo del aire ha de ir desde la habitacinhacia el exterior. Los pacientes ms indica-dos para esta medida son los inmunosu-primidos.

Como es obvio, el aire no debe recircu-lar por lo que es preciso que atraviese fil-tros de alta eficacia. Existen varios mode-los a base de fibra, carbn granular, lminafibrosa (HEPA) y filtros de membrana. Sueficacia se comprueba mediante la inclu-sin de esporas bacterianas.

Necesariamente, debido a la fcil pro-duccin de aerosoles, el aire provenientede habitaciones de aislamiento respirato-rio, de salas de autopsias, salas de bron-coscopia, salas de induccin de esputo ylaboratorios, debe pasar por filtros HEPA.

Los sistemas de ventilacin son com-plejos y costosos, necesitando adecuacio-nes arquitectnicas y procedimientos tc-nicos lo que hace su uso restingido dentrode las posibilidades de cada hospital.

Radiaciones ultravioletas

Este sistema ya fue ensayado en losaos 30, produciendo una reduccin clarade los microorganismos areos, aunque nodemostr la eficacia esperada en la dismi-nucin de infecciones.

La capacidad germicida est condicio-nada por la intensidad y el tiempo de expo-sicin, lo que permite obtener los mismosresultados utilizando una alta intensidad enpoco tiempo o baja intensidad durante mstiempo. Las condiciones de temperaturaambiente y grado de humedad influyen enlos resultados ptimos; generalmente estaslmparas estn preparadas para actuar en

ambientes a 27 grados. Finalmente hay queconsiderar que su eficacia est relacionadainversamente a la distancia al foco emisor.Se considera que desde la parte alta de lahabitacin se produce una reduccin de laconcentracin bacteriana por el efecto demovimiento continuo del aire de una a tresveces por minuto.

Tienen efectos nocivos sobre la piel ymucosa ocular por lo que la exposicin nodebe sobrepasar la dosis de 0,5microW/cm2 en 8 horas.

Parecen ser muy eficaces en condicio-nes ideales, pero en la prctica, con aire enmovimiento, resultan menos efectivas.

Desinfectantes qumicosDentro de esta monografa se dedica un

captulo a este tema.

Supresin de polvoLas acciones sobre el polvo y las fibras

textiles se orientan bsicamente haciamedidas que eviten su acumulacin ensuelos y paredes as como a su fijacinsobre superficies. Las corrientes de aire, laactividad humana y la baja humedad cons-tituyen las principales causas de la movili-zacin del polvo. Mediante sistemas delimpieza con productos adecuados sereduce este eslabn de la cadena. No obs-tante, a pesar de estas medidas, no se hapodido comprobar que exista un descensosignificativo en la reduccin de las partcu-las areas. A pesar de ello es una medidaque ha de tomarse en los lugares de altoriesgo junto con otras medidas de sanea-miento del aire.

ENFERMEDADES DE TRANSMISINAREA

Las entidades patolgicas, va de trans-misin y periodo contaminante se relacio-nan en la siguiente tabla 1.

RECOMENDACIONES PARA LA PRE-CAUCIN DE AISLAMIENTOS ENENFERMEDADES DE TRANSMISINAREA EN HOSPITALES

Siguiendo las recomendaciones delCDC, aceptadas universalmente, existendos tipos de precauciones que han de





Tabla 1. Enfermedades de transmisin area.

Infeccin Transmisin Periodo infectivo

Adenovirus en nios Gotas, Contacto Duracin enfermedad.

Epiglotitis por Haemophilus influenzae Gotas 24 horas del inicio.

Estreptoccica (grupo A) (en nios y jvenes)Escarlatina Gotas 24 horas del inicio.FaringitisNeumona

Duracin de la enfermedad. Las personas susceptibles a

Herpes zster (Varicela-zster) varicela, se exponen a lesiones Localizado en inmunodeprimidos Area, Contacto de Herpes zster, por lo que el

personal susceptible no debe entrar en la habitacin si se dispone de personal inmune.

Seguimiento, vacunacin y habitaciones con presin negativa si es posible. En brotes

Influenza Gotas comunitarios aislar por cohortes en lo posible o al menos no compartir habitacin con pacientes de alto riesgo.

Meningitis por Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis, conocidas o Gotas 24 horas del inicio.sospechadas.

Meningococemia (sepsis meningoccica Gotas 24 horas del inicio.

Neumona por Adenovirus Gotas, Contacto Duracin de la enfermedad.

Neumona por Haemophylus influenzae en nios Gotas 24 horas del inicio.

Neumona meningoccica Gotas 24 horas del inicio.

Neumona por Mycoplasma (atpica primaria) Gotas Duracin de la enfermedad.

Neumona neumoccica Gotas Duracin de la enfermedad.

Neumona Streptococcus, grupo A en nios Gotas 24 horas del inicio.

Parotiditis infecciosa Gotas Nueve das despus de la aparicin de la inflamacin.

En paciente inmunodeficiente mantener precauciones durante

Parvovirus B19 Gotas la hospitalizacin. En crisis aplsicas transitorias mantener precauciones durante siete das.

Peste neumnica Gotas 72 horas del inicio.

Rubola Gotas Hasta siete das despus de la aparicin del rash.

Sarampin en todas sus presentaciones Area Duracin de la enfermedad.

Mantener precauciones hasta Tosferina (Pertusis) Gotas cinco das despus de inicio de

tratamiento efectivo.

Tuberculosis pulmonar o larngea, confirmada Area Dejar de realizar precaucioneso sospechada slo cuando haya un tratamiento

efectivo, est mejorandoclnicamente o se disponga de tres cultivos negativos o la tuberculosis est descartada.

observarse: precauciones estndar y pre-cauciones basadas en la transmisin. Hare-mos exclusivamente mencin de lascorrespondientes al tema que nos ocupa.

Precauciones estndarRepresentan un primer nivel, conside-

rado el ms importante y que correspondea aquellas precauciones diseadas para elcuidado de todos los pacientes, indepen-diente de su diagnstico o su presuntoestado de infeccin; suponen la estrategiafundamental para el xito del control de lainfeccin nosocomial, y vienen desarrolla-das en el captulo correspondiente de estapublicacin.

Precauciones basadas en la transmi-sin

Diseadas para pacientes con posibili-dad de transmisin a travs del aire, paralos cuales se necesitan precauciones aa-didas a las estndar con el fin de interrum-pir la transmisin dentro de los hospitales.Estas precauciones pueden combinarsecuando las enfermedades tengan mltiplesrutas de difusin. Siempre deben aadirsea las standard.

Las precauciones de transmisinarea

Estn diseadas para reducir el riesgode transmisin area de los agentes infec-

ciosos. La transmisin area se producepor la diseminacin de gotculas (residuospequeos de partculas, de tamao de 5micras o menos, de gotas evaporadas quepueden permanecer suspendidas en el airedurante largos periodos de tiempo) o departculas de polvo que contienen micro-organismos patgenos. Los agentes trans-portados de esta forma, se pueden exten-der ampliamente por las corrientes de airey pueden ser inhalados o depositados enun husped susceptible en la misma habi-tacin o incluso a distancias mayores delpaciente fuente, dependiendo de factoresmedioambientales. As pues, se necesitanmecanismos de ventilacin o del manejodel aire para prevenir la transmisin area.

Ubicacin del paciente

Situar al paciente en habitacin indivi-dual que tenga:

Presin de aire negativa monitoriza-da en relacin con las reas de alre-dedor.

Seis a doce recambios de aire porhora.

Salidas de eliminacin de aire ade-cuadas o un filtrado antes de que elaire circule a otras reas del hospi-tal.

Mantener la puerta de la habitacincerrada con el paciente dentro.



Varicela Area, Contacto Precauciones hasta que todas las lesiones estn cicatrizadas. Periodo medio de incubacin de 10 a 16 das con rango de 10 a 21. Despus de exposicin usar gammaglobulina especfica si se considera apropiado, as como dar de alta al paciente si es posible. Ubicar con medidas de aislamiento areo a pacientes susceptibles expuestos hasta 21 das despus de la exposicin. Las personas susceptibles no deben entrar en la habitacin si se dispone de personal inmune.

Yersinia enterocoltica en paciente Area, Contacto Duracin de la enfermedad.inmunodeprimido o en forma diseminada

Si no existe disponibilidad de camaspuede realizarse un aislamiento por cohor-tes, es decir, pacientes que tengan unainfeccin activa por el mismo microorganis-mo, nunca si tiene otra patologa distinta.

Proteccin respiratoria

El paciente debe ser informado decmo debe cubrirse la nariz y la boca altoser y/o estornudar.

Utilizar proteccin respiratoria cuandoes necesario entrar en la habitacin delpaciente.

Si existe otro personal inmunizado, elsusceptible no debe entrar en la habita-cin de pacientes que se sospecha o cono-ce que tienen sarampin o varicela. Si apesar de todo, deben entrar, usarn pro-teccin respiratoria. Las personas inmu-nes no necesitan llevar proteccin respira-toria.

Se usan varios tipos de mascarillas,gafas y caretas como barreras de protec-cin. Se utiliza una mascarilla que cubranariz y boca, y gafas durante procedi-mientos y cuidados que tengan posibilidadde generar salpicaduras o aerosolizacinde secreciones. Su objetivo es proporcio-nar una proteccin a las mucosas de ojos,nariz y boca frente al contacto con patge-nos.

Las mascarillas denominadas quirrgi-cas se utilizan por el personal para prote-gerse frente a la diseminacin de partcu-las infecciosas que son transmitidas en uncontacto cerrado y que generalmente via-jan distancias cortas desde los pacientesque tosen o estornudan.

En los ltimos aos ha generado contro-versia la seleccin del equipo de proteccinrespiratoria. Tradicionalmente se ha usadola mascarilla quirrgica. Desee 1990 lasrecomendaciones C.D.C. expusieron quedicha mascarilla poda no ser efectiva paraprevenir la inhalacin de gotculas y reco-mend la utilizacin de respiradores de par-tculas desechables. Los respiradores departculas incluyen los respiradores con fil-tro para polvo-vaho-humo o los respirado-res con filtros de partculas areas de altaeficacia (HEPA). La nueva reglamentacinde 1995, proporciona un rango ms ampliode respiradores que cumplan los criterios

determinados en las recomendaciones delCDC. Se ha indicado que el N95 (categora Nal 95% de eficiencia) es el que rene los cri-terios como respirador para proteccinfrente a tuberculosis.

Parece suficiente, por los costes y porlo dificultoso de la respiracin con esasmascarillas, el utilizar las mascarillas rese-adas con un 95% de eficacia en la filtra-cin de partculas de una micra, conmenos de un 10% de fallo debido a la entra-da de aire por los laterales. Los costes oca-sionados son despreciables en relacincon el riesgo que pretenden prevenir,sobre todo si se recuerda que no son de unsolo uso, sino de mltiples usos para unmismo trabajador.

Transporte del pacienteLimitar el movimiento y transporte del

paciente fuera de la habitacin a las situa-ciones estrictamente necesarias. Si la sali-da es necesaria, se intentar disminuir ladispersin de gotculas colocando alpaciente, si es posible, una mascarilla qui-rrgica.

Se debe informar al personal de la uni-dad a la cual va a ser llevado el paciente,de la prxima llegada y de las medidas quedeben utilizar para evitar la transmisindel microorganismo.

El paciente debe estar informado de lasmedidas con que puede colaborar para laprevencin de la transmisin de sus micro-organismos.

VisitasRestringidas. Advertir en la puerta de

la habitacin la condicin de aislamiento.La enfermera explicar las condiciones yles proporcionar mascarillas que debendesechar en la habitacin antes de salir.

Las precauciones de transmisinpor gotas

La transmisin por gotas supone elcontacto de la conjuntiva o las mucosas denariz y boca de una persona susceptiblecon partculas de gotas de gran tamao(mayores de 5 micras) que contienenmicroorganismos y han sido producidaspor una persona con enfermedad clnica oportadora. Las gotas se producen a partirde la persona fuente cuando tose, estornu-da, habla y en el desarrollo de ciertos pro-



cedimientos como el aspirado, induccinde esputo y broncoscopia. Este tipo detransmisin requiere un contacto estrechoentre la fuente y el receptor debido a queestas gotas no permanecen suspendidasen el aire y normalmente slo viajan dis-tancias cortas (un metro o menos) a travsdel aire. Debido a estas circunstancias nose requieren medidas especiales de venti-lacin o del manejo del aire. Deben utili-zarse en pacientes que se sabe o se sospe-cha estn infectados con patgenos que setransmiten por esta va.

Ubicacin del paciente

Habitacin individual. Cuando no sedispone de habitacin individual, debe-mos situarlo en una habitacin con uncompaero que tenga infeccin activa conel mismo microorganismo pero no conotra infeccin (aislamiento por cohortes).Cuando no se dispone de habitacin indi-vidual y no es un aislamiento por cohortes,debe mantenerse una separacin espacial

de al menos un metro entre el pacienteinfectado y otros pacientes o visitantes.

No se necesitan sistemas especiales deventilacin y manejo del aire.

Proteccin respiratoria

Adems de las precauciones estndar,debe usarse una mascarilla cuando se esttrabajando a menos de un metro delpaciente.

Desde el punto de vista logstico sepuede recomendar el uso de mascarillapara entrar en la habitacin.

Transporte del paciente

Limitar el transporte del enfermo a loestrictamente necesario. Si la salida esnecesaria, se intentar limitar la disper-sin de gotas colocando al paciente, si esposible, una mascarilla.

La sinopsis de las precauciones y lospacientes que las requieren se recogen enla tabla 2.

Adopcin de precauciones empricas

El intervalo de tiempo entre la toma demuestras y el resultado justifica la adop-cin de precauciones empricas; de hecho,motiva el principal problema logstico delos hospitales. Cada hospital debe tenerclaras sus prioridades en la asignacin dehabitaciones individuales de aislamiento yseguramente la prioridad principal es latuberculosis.

Este tema adquiere ms importancia enlos servicios peditricos en los que, duran-te el invierno, se hospitaliza a muchosnios y adolescentes con problemas respi-ratorios. Los diagnsticos diferencialesimplican gran variedad de grmenes sobrelos que es necesario aplicar precaucionesde transmisin generalmente por gotas. Eldiagnstico definitivo, si puede hacerse,tarda varios das en confirmarse lo que



Tabla 2. Sinopsis de las precauciones y pacientes que las requieren.

Precauciones estndar Se usan en todos los pacientes

Precauciones transmisin area Aadir a las precauciones estndar. Ejemplos:SarampinVaricela. Incluir zster diseminado.Tuberculosis.

Precauciones transmisin gotas Aadir a las precauciones estndar. Ejemplos: Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B,

incluyendo meningitis, neumona, epiglotitis y sepsis. Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo

meningitis, neumona y sepsis. Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria,

neumona por Mycoplasma, peste neumnica y faringitis estreptoccica, neumona o escarlatina en nios y jvenes.

Otras infecciones respiratorias vricas: Adenovirus, gripe, parotiditis, Parvovirus B19, rubola.

dificulta adoptar el nivel de precaucinadecuado.

Una solucin es la aplicacin de lamayor parte de recomendaciones: mante-nimiento de una separacin espacial de unmetro respecto del paciente y uso de mas-carilla cuando se va a rebasar este lmite;uso de una mascarilla por parte delpaciente cuando se va a desplazar por elhospital, etc.

Realmente la nica limitacin logsticapuede ser el uso de una habitacin indivi-dual. Evidentemente, dada la imposibili-dad de diagnstico definitivo, el aislamien-

to en cohortes queda relegado a un segun-do plano.

La ventaja de aadir al cuidado detodos estos pacientes, estas recomenda-ciones, es que evitara el uso de la catego-ra de precauciones de transmisin porgotas hasta que se tuviera un diagnsticodefinitivo que obligara al uso de una habi-tacin individual.

En la tabla 3 se hace mencin a la apli-cacin de precauciones empricas de aisla-miento respiratorio en situaciones clnicaspor patgenos pendientes de identifica-cin y, por tanto, de diagnstico.

Estas recomendaciones son slopara hospitales?

Entendemos la necesidad de su aplica-cin en cualquier tipo de institucin sani-taria, dado que la transmisin de unaenfermedad infecciosa se puede produciren cualquier escaln de la atencin alpaciente. No obstante, la necesidad decada tipo de precauciones podra variar enfuncin de muchos factores por lo que elplanteamiento debera ser intentar adap-tarlas, en la medida de lo posible, a cadasituacin concreta.

Puesta en prctica de las recomenda-ciones

El poner en prctica todas las condi-ciones sealadas entraa una gran difi-

cultad. Muchas de ellas, por ejemplo, laexistencia de habitaciones con presinnegativa, pueden resultar difciles dellevar a cabo en el entorno de nuestroshospitales. No obstante, cada hospitaldebera intentar adaptar estas recomen-daciones de acuerdo a su capacidad derecursos tanto estructurales como hu-manos.

ENFERMEDADES INFECCIOSASEMERGENTES

Se definen como enfermedades infec-ciosas emergentes aqullas cuya inciden-cia se ha incrementado en las dos ltimasdcadas o amenazan con incrementarseprximamente. Hay que incluir, adems deaquellas infecciones conocidas cuyo com-



Tabla 3. Proceso, germen y va de transmisin.

Proceso Germen Va

Meningitis N. meningitidis Gotas

Rash o exantema generalizado: Petequial/Equimtico con fiebre N. meningitidis Gotas Vesicular Varicela Area Maculopapular con coriza y fiebre Sarampin Area

Infeccin respiratoria: Tos, fiebre, infiltrado en lbulo superior en paciente VIH (-). M. tuberculosis Arera Tos, fiebre, infiltrado pulmonar en cualquier localizacin

en paciente VIH(+). M. tuberculosis Area Tos paroxstica o persistente durante periodos de actividad

de tosferina. Bordetella pertusis Gotas Los hospitales debieran desarrollar programas que evaluaran a los pacientes en la fase de admisin de acuerdo a estos criterios. Seasegurara un cumplimiento adecuado.La sospecha del profesional debe apoyarse en la prevalencia de estas enfermedades as como en el juicio clnico.La columna de patgenos no pretende ser una lista de todos los agentes patgenos posibles en el sndrome, sino considerar aqullosque precisan precauciones extraordinarias asociadas a las estndar.

portamiento epidemiolgico y/o clnico seha modificado, tambin las producidas porpatgenos no conocidos o sndromes clni-cos no identificados hasta ahora. Portanto, es necesario sealar los criteriosque definen el problema:

Patgenos de descubrimientoreciente como Chlamidia pneumo-niae, ...

Patgenos que han sufrido modifi-caciones en su comportamientoepidemiolgico o clnico, comoNeisseria meningitidis, ...

Patgenos que han variado supatrn de resistencias a antimicro-bianos de forma relevante comoStreptococcus pneumoniae, ...

Patgenos prevalentes en situacio-nes de inmunodepresin, como elgnero Mycobacterium, ...

LA TUBERCULOSIS, ENFERMEDADREEMERGENTE

La tuberculosis es una enfermedad tanantigua como la humanidad. Existen evi-dencias sugestivas de que aflige al hom-bre, al menos desde 3700 a. de C. en Egip-to, y desde 2500-1500 a. de C. en Europa.Incluso en Amrica se ha confirmadorecientemente la aparicin de DNA de M.tuberculosis a partir de lesiones pulmona-res en una momia precolombina.

La falta de estadsticas fiables haceimposible conocer datos anteriores alsiglo XIX pero puede asegurarse que alcan-z su mxima incidencia en Europa entrelos aos 1780 y 1880.

Cuando una poblacin susceptiblesufre la enfermedad, las tasas de morbili-dad y mortalidad experimentan un ascen-so rpido hasta un pico mximo para des-pus descender gradualmente. Adiferencia de otras patologas infecciosasque evolucionan en semanas o meses, latuberculosis lo hace en dcadas o inclusosiglos. La rpida difusin a la que hemoshecho mencin, se favoreci de condicio-nantes sociales como la desnutricin, elhacinamiento, las malas condiciones higi-nicas de la poblacin y el alcoholismo, pro-pios de la primera revolucin industrial.

Durante la primera mitad del sigloXX, la tuberculosis sigui constituyendoun problema sanitario importante con ten-dencia en declive en los pases ms desa-rrollados, pero mantenida e incluso incre-mentada en pases en vas de desarrollo.Hoy, en estos pases, la tuberculosis cons-tituye el problema de salud pblica msimportante producido por un nico agen-te. Entre seis y ocho millones de personaspadecen al ao la enfermedad y causa dedos a tres millones de defunciones; en lospases desarrollados la mortalidad estcifrada en torno al 7 %; en el rango de edadcomprendido entre 15 y 59 aos supone el18 % y, considerando la mortalidad evita-ble, en adultos la cifra alcanza el 26 %.

Hace diez aos considerbamos prcti-camente vencida esta enfermedad. En laactualidad ha reemergido como uno de losproblemas ms importante en salud pbli-ca. Nuevas razones se aaden a las quehasta entonces eran consideradas. El dete-rioro de condiciones de vida de una ampliapoblacin, la rpida propagacin propicia-da por los medios de transporte y sobretodo, la coinfeccin con el virus VIH y laprevalencia de microorganismos resisten-tes, han motivado que la OMS, en 1993,declarara una situacin de emergencia dealcance mundial.

La coinfeccin de M. tuberculosis enpacientes infectados por VIH favorece lainteraccin, de tal manera que hasta fina-les de 1992, la estimacin ascenda a 4,4millones en el mundo y a finales de 1995haba aproximadamente medio milln decasos de tuberculosis activa en pacientesVIH positivos. En un paciente con SIDA elriesgo de padecer una tuberculosis es 170veces mayor que en personas sin factoresde riesgo; los infectadospor VIH tienen unriesgo 113 veces mayor y en los inmunode-primidos por otras causas oscila entre 3,6y 16 veces mayor.

La prevalencia de microorganismosresistentes que causan enfermedad tuber-culosa ha aumentado espectacularmenteen las ltimas dcadas. Las cifras observa-das en EE. UU. han pasado del 2 al 9%. Estaresistencia se observa principalmente enpacientes previamente tratados de formainadecuada generalmente por abandonos



y en inmigrantes de pases en los que exis-te prevalencia de cepas resistentes. En elmomento actual, los casos de tuberculosiscon resistencias a dos o ms drogas noslo afecta a la poblacin referida sino auna considerable proporcin de todos loscasos, alcanzando un incremento desde el3% en 1986 hasta el 30% en 1990.

En Espaa los casos de tuberculosispulmonar declarados observan una curvaascendente hasta alcanzar los 36 por100.000 en 1986 con una tendencia poste-rior decreciente hasta mantenerse entorno a 20 por 100.000 a partir del ao1991; no obstante, en nuestro pas existeuna importante infradeclaracin de casosde tuberculosis. Estudios realizados hanpuesto de manifiesto una estimacin de laincidencia de la enfermedad en funcin delriesgo de infeccin con una tasa de hasta49,6 casos por 100000, alarmante si secompara con el 7 por 100000 de los pasesdel norte de Europa.

En cuanto a mortalidad en Espaa, laOMS seala una incidencia de 2,03 en elao 1991, cifra que duplica a pases comoItalia o Alemania. Y de ellos, slo el 57%tenan ms de 65 aos. En cuanto a preva-lencia se refiere, slo el 35% de los infecta-dos tiene ms de 65 aos lo que pone demanifiesto que tenemos un patrn super-ponible a los pases en vas de desarrollo.

PERSONAL SANITARIO Y TUBERCU-LOSIS

Puesto que la tuberculosis no es unproblema del pasado y se asocia ademscon la enfermedad emergente ms impor-tante del siglo, como es el SIDA, se suponeque el personal sanitario y ms concreta-mente el referido a reas como Urgencias,hospitalizacin de Medicina Interna o Neu-mologa, Cuidados Intensivos y laborato-rios de Anatoma Patolgica y Bacteriolo-ga, son personas sometidas a un riesgoincrementado de infeccin tuberculosa. Elriesgo de transmisin nosocomial seguirincrementndose si el nmero de enfer-mos hospitalizados con VIH y tuberculosisaumenta. En las unidades de atencinespecializada a pacientes inmunocompro-metidos puede incrementarse la transmi-sin. El peligro es particularmente grave

en centros donde se atiende a personasmuy expuestas a riesgo de infeccin porVIH como pueden ser las consultas deatencin en Medicina Familiar, servicios detratamiento de toxicmanos o institucio-nes penitenciarias.

Los trabajadores de dichas unidadesdeben ser especialmente advertidos delriesgo de transmisin y seguir las normasde prevencin. Los trabajadores sanitariosque atienden a pacientes con tuberculosistienen un mayor riesgo de infeccin encomparacin con los adscritos a otros ser-vicios (11 de 32 frente a 1 de 47).

El personal sanitario, en general, tieneun riesgo relativo en 2 menos, lo quesupone un pequeo incremento con res-pecto a la poblacin general. En el mbitohospitalario es difcil diferenciar entre per-sonas expuestas y no expuestas debido ala gran movilidad del personal en los cen-tros. Adems, es posible que trabajadoresno expuestos en el centro, lo sean en otrasactividades fuera del hospital lo quepodra incrementar la incidencia en elgrupo de, tericamente, no expuestos.Mediante cuestionarios se han realizadoestudios cuyos resultados muestran unincremento significativo entre patlogos ytcnicos de laboratorio de Anatoma Pato-lgica, ayudantes de salas de autopsia y enpersonal del rea de Medicina Interna.

El nmero de ingresos por tuberculosisal ao es determinante del riesgo de infec-cin. En la mayora de casos o brotesdeclarados, la causa favorecedora fue laaerosolizacin masiva de partculas infec-ciosas en salas de Anatoma Patolgica odurante la realizacin de broncoscopias.Tambin se han descrito casos de brotesrelacionados con enfermos aislados bajopresin positiva.

Existen modelos matemticos que per-miten conocer la probabilidad individualde contagio en los trabajadores sanitarios.Se ve incrementada por el nmero depacientes con tuberculosis activa, infec-ciosidad del caso y tiempo de exposicin ydisminuye por la tasa de recambio del airedel cuarto de aislamiento. La infecciosidadde un caso es difcil de estimar pero esmayor en pacientes tosedores, en la tuber-



culosis larngea, en la induccin del esputoy en la prctica de una broncoscopia.

Deben cumplirse unos mnimos inex-cusables en la valoracin peridica delpersonal sanitario sometido a riesgo deinfeccin tuberculosa. La prueba de Man-toux y la utilizacin de la profilaxis siguensiendo las coordenadas principales deestas intervenciones de salud.

La tabla 4 se ha elaborado sumando loscriterios descritos.

De ello se deduce que cualquier consi-deracin sobre prevencin laboral de latuberculosis, exige un adecuado registro ydeclaracin de casos y un seguimientoperidico del personal con la prueba de latuberculina.

En cuanto a la valoracin individual decada trabajador debe seguirse un algorit-mo como el que analizamos (Fig. 1) ten-dente a limitar al mnimo la realizacin deradiografas y que el ltimo eslabncorresponda a la posibilidad o no de apli-cacin de profilaxis y/o tratamiento encasos de enfermedad tuberculosa.

La aplicacin de profilaxis a mayoresde 35 aos, alcohlicos o hepatpatas,

debe valorarse individualmente. Valorar,as mismo, el efecto Booster repitiendo latuberculina entre 7 y 15 das.

En el documento elaborado por el Con-senso Nacional para el control de la tuber-culosis en Espaa y en lo referente a laexposicin laboral, se realiza una reco-mendacin fundamental: el tratamientode los casos ... se realizar preferentemen-te de forma ambulatoria. Esta medidareducira de forma drstica el contacto delos trabajadores del hospital con el ger-men, sin que se incrementase el riesgo delos familiares por tratarse de contactos yaestablecidos, a los que habr que estudiarpara descartar que sean enfermos e indi-car la profilaxis y/o tratamiento oportunosi estuviera indicado.

Se destaca que el principal elementorelacionado con brotes hospitalarios fueel retraso en el diagnstico e inicio del tra-tamiento y aislamiento del paciente. Uncaso no sospechado de tuberculosispuede darse en cualquier hospital, peroun retraso sistemtico esperando resulta-dos bacteriolgicos, en el aislamiento y enel comienzo del tratamiento, es sinnimode una descoordinacin de recursos, falta



Tabla 4. Riesgo de infeccin del personal sanitario y actuacin correspondiente.

Personal sanitario Riesgo Actuacin

Tasa de conversin PPD significativamente ms alta en trabajadores que entre pacientes. Alto riesgo Repetir PPD cada 3-6 meses

Dos o ms conversiones de PPD en los ltimos meses. Evidencia de transmisin entre sus pacientes.

Ms de seis casos de tuberculosis activa en sus pacientes Repetir PPD entre 6 y 12en los 12 meses previos pero con tasa de conversin de Medio riesgo mesesPPD igual o menor de la esperada.

Menos de seis casos de tuberculosis activa en sus pacientes en los 12 meses previos y con tasa de conversin PPD no mas alta de la esperada (no ms alta Bajo riesgo Repetir PPD cada 12 mesesque los empleados sin o con mnimo contacto con tuberculosis).

Trabajadores en instalaciones sanitarias que no contactan con ingresos directos de tuberculosis. No repetir peridicamente

Empleados de las tres categoras previas cuando no se Muy bajo riesgo PPD (slo la inicial)ha diagnosticado ningn caso de tuberculosis en el ao anterior.

de protocolizacin de actuaciones y, endefinitiva, un bajo ndice de sospecha enel mdico que atiende al paciente yadesde el rea de urgencias. Incidir en elincremento de la sospecha clnica es lamayor contribucin para prevenir conta-gios laborales.

Se propone el algoritmo de actuacinde la figura 2.

La retirada del aislamiento podr efec-tuarse tras dos semanas de tratamientoque incluya al menos isoniazida y rifampi-cina, si bien las ltimas recomendacionesdel C.D.C. exigen tres baciloscopias negati-vas consecutivas.

La poltica de aislamiento de estosenfermos se ha descrito ampliamente ensu lugar correspondiente.



Figura 1. Algoritmo de actuacin.

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Figura 2. Algoritmo de actuacin.

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