1956 Asendan aort replasmanı (Debakey ve Cooley)

1960 Aort kapak tamiri+asendan aort replasmanı (Mueller)

1964 AVR+Asendan aort replasmanı (Wheat) 1968 Kompozit greft-kök replasmanı (Bentall ve

DeBono) 1970 Ross prosedürü 1981 Cabrol prosedürü 1986 Buton Bentall (Kouchoukos) 1996 Etekli Bentall (Yakut) 1992- David prosedürleri

Asendan aort Erkek: 29 mm Kadın: 26 mm

Sinus valsalva Erkek: 34 mm Kadın:30mm Anulus Erkek: 26 mm Kadın: 23 mm

Aort Kökü

Asendan aort

Aortanın elastisite ve tensil gücünü media tabakası (elastin, kollagen, düz kas hücreleri) sağlar

Aort duvarı biolojik olarak aktiftir. (Elastin, kollojen ve

proteoglikanların sentezi ve degredasyonu)

İdiyopatik Kistik Medial Dejenerasyon Genetik Hastalıklar Ateroskleroz Kronik Diseksiyon Aort Kapak Hastalığına eşlik eden

Anevrizma Enfeksiyon Arteritler Travma Pseudoanevrizma

Medial dejenerasyon elastik lamina fragmentasyonu ve düz kas kaybını içeren bir spektrumu ifade eder.

En şiddetli formu olan kistik medial dejenerasyonda media tabakasındaki elastik lifler ve düz kas hücreleri tamamen kaybolmuştur.

Bu bölgede yığılan bazofilik materyal media tabakasına kistik bir görünüm kazandırmaktadır

Aterosklerotik dejenerasyon aterom plağı, lipid depozisyonu, düz kas hücre proliferasyonu ve kalsifikasyon ile karakterizedir

İntima hastalığıdır, ilerlemiş aterosklerozda alttaki media tabakasında ciddi bir stress, atrofi ve zayıflama sonucunda anevrizma gelişebilmektedir

Arteriyel duvardaki bütünlüğün bozulması ile meydana gelir

Damar duvarında çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kan ile trombüs formasyonu oluşur ve etrafı fibröz bir kapsülle sarılır.

Gerçek anevrizmalardan farkı tüm arteriyel duvar tabakalarını içermemesidir.

1. Şekline göre Fusiform Sakküler 2. Morfolojiye göre Gerçek Yalancı Dissekan 3. Lokalizasyona göre Torasik

Torakoabdominal Abdominal 4. Etiyolojiye göre Nonspesifik, dejeneratif (aterosklerotik) Konjenital lezyonlar Travmatik İyatrojenik Mediyal dejenerasyon, disseksiyon Genetik sendromlar (marfan v.b.), takayasu,

tuberous sclerosis İnflamatuar, İnfektif (mikotik v.b.), Bağ dokusu

bozukluklar› (Behçet v.b.)

Ağrı Bası bulguları Vena cava superior Özafagus Pulmoner Sinir Nörolojik bulgular Emboli Konvulziyon TİA Pleji Kalp yetmezliği bulguları

AC Grafisi Kontrastlı BT MRI Aortografi EKO TEE

Asemptomatik Asendan Aort Anevrizması Klas I 1. Sinus veya Asendan Aort Çapı 5,5 cm ve üzeri 2. Marfan ve diğer genetik hastalıklar 5,0 cm ve üzeri a. Familyal olgular (anevrizma-diseksiyon) b. Biküspit aort 3. Ekspansiyon hızı 0,5 cm/yıl ve üzeri 4. Aort Kapak tamir veya replasmanı gerektiren olgularda 4,5 cm ve

üzeri

Klas IIa 1. Genetik sendromlar ve familiyal olgular Biküspit kapak Aort alanı (cm2) / hasta boyu (m) = 10 üzeri 2. Marfan snedromunda gebelik planlanıyorsa 4,0 cm ve üzeri 3. Loeys-Dietz sendromu TEE’de 4,2 cm ve üzeri CT’de 4,5 cm üzeri

Ascending aortic aneurysm of degenerative etiology

STEP 1 Determine

need for urgent operative repair

Indication for urgent operative management: •Size > / = 5.5 cm •Growth rate > 0.5 cm / year •Symptomatic

STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation

STEP 3 Identity timing and

type of operative repair

STEP 4 Surgical

intervention

Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology

CAD or valve pathology requiring operative repair?

Size adjusted disease surveillance schedule

Aneurysm 3.5 – 4.4 cm •Annual CT or MR

Aneurysm 4.5 – 5.4 cm •Semi-annual CT or MR

Indication for operative repair:

•Size > 5.5 cm •Symptomatic •Growth rate > 0.5 cm / year

Preoperative assessment: Suitable operative candidate?

Valve or CABG procedure +

Aneurysm repair if > 4.5 cm

CAD or valve pathology requiring operative repair?

Continue disease surveillance

Risk factor modification

Aneurysm repair

Preoperative assessment:

Suitable operative candidate?

Valve or CABG procedure +

Aneurysm repair

CAD or valve pathology requiring operative repair?

Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology

Risk factor modification

2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease

Yes

Yes Yes

No

No

No

No

No

No

Yes No

Yes

Yes

Ascending aortic aneurysm associated with: •Marfan Syndrome •bicuspid aortic valve •other genetically mediated disorder

STEP 1 Determine

need for urgent operative repair

Indication for urgent operative management: •Size > 4.4 - 5.0 cm* •Symptomatic

STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation

STEP 3 Identity timing and

type of operative repair

STEP 4 Surgical

intervention

Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology

CAD or valve pathology requiring operative repair?

Size adjusted disease surveillance schedule

Aneurysm 3.5 – 4.4 cm •Annual CT or MR

Aneurysm 4.5 – 5.0 cm* •Semi-annual CT or MR

Indication for operative repair:

•Size > 4.4 - 5.0 cm •Symptomatic •Growth rate > 0.5 cm / year

Suitable operative candidate?

CABG or Valve procedure +

Aneurysm repair if > 4.5 cm

Aortic valve pathology requiring operative repair?

Continue disease surveillance

+ Medical management

Risk factor modification

+ Medical

management

Aneurysm repair

Preoperative assessment:

Suitable operative candidate?

CABG or Valve procedure +

Aneurysm repair

CAD or valve pathology requiring operative repair?

Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology

Risk factor modification

+ Medical

management

2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease

Yes

Yes

No

No

No

No

No

No

Yes No

Yes

Yes

Yes

Yes No

Desendan Aort Anevrizması ve Torakoabdominal Aort Anevrizması

1. Ciddi komorbiditesi olmayan desendan aort

kronik aort diseksiyon olgularında özellikle konnektif doku hastalığı varsa 5,5 cm ve üzerinde açık tamir yapılmalıdır.

2. Desendan aortta sakküler anevrizma,

postooperatif psödoanevrizma, travmatik anevrizma ve 5,5 cm üzerinde dejeneratif anevrizmalarda TEVAR yapılmalıdır.

3. TEVAR opsiyonunun sınırlandığı TAAA olgularında,

aort çapı 6 cm yi aşan olgularda elektif cerrahi önerilir. (konnektif doku hastalıklarında 0,5 cm daha az, yani 5,5 cm)

Sonuç olarak; 1. Semptomatik olan veya hızlı ekspanse olan

aort anevrizmalarında girişim yapılmalıdır.

2. Güncel kılavuzlara göre asemptomatik anevrizmalarda girişim zamanlamasında kritik çap 5,5 cm’dir. Bazı risk faktörleri varlığında girişim daha erken yapılmalıdır.

3. Endovasküler girişime uygun olmayan,

komorbiditesi olan vakalarla, operatif riskin yükseldiği torakoabdominal AA olgularında daha beklenebilir.

Semptom 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu

asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap) Sakküler anevrizma Hızlı çap artışı Anevrizma kaynaklı distal embolizasyon Anevrizma zemininde gelişen endokardit Çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort

yetmezliği mevcut Çap küçük (orta derecede dilate assendan

aort) ancak operable biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı

Beraberinde koroner arter bypass ve kapak operasyonu

Cerrahi Teknikler (Çıkan Aort)

Çıkan aort replasmanı Bentall –de bono prosedürü Cabrol tekniği Allogreftler ve otogreftler Kapak koruyucu operasyonlar (David,

Yacoub prosedürü)

Reimplatasyon Tüp greft+ neo aortik sinüsler

Cerrahi Teknikler (Arkus Aort )

Hemi arkus replasmanı Total arkus replasman Arch-first tekniği Aort arkusunda anevrizma rezeksiyonu Distal arkus ve proximal inen aort anevrizma

rezeksiyonu Elephant trunk

1. Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) 2. Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) 3.Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) Bu teknikler gerektiğinde birlikte kullanılabilir.

1957 Debakey: CPB ve brakiosefalik arter perfüzyonu

1963 bernard ve shire DH ve SA (ilk seri) 1975 Griepp: CPB and DHSA (yaygınlaştıran) 1990 Ueda: Retrograde serebral perfüzyon 2000 Kazui, Bachet: Moderate hipotermi+ antegrad

selektif serebral

Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Arkus aorta, porselen aorta, TAAA, Pulmoner TE, bazı nadir KV

ve nörolojik prosedürlerde

Vücut ısısını 20°C altında(12‐18°C), dolaşımı durdurma ve tekrar 37°C’ye ısınma

Juguler bulbus oksijen konsantrasyonu %95 olmalı

Hipotermi ile beyin metabolizmasının ileri derecede azaltılması, Sitotoksik aminoasitlerin ve oksijen radikallerinin salınımının

önlenmesi

DHSA süresinin 15 C’de 30 dk (insan çalışması)

Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Yöntemin avantajı ; Operasyon alanında ek kanül veya klemplere

ihtiyaç yok Arteriyal hasar ve buna bağlı embolik

komplikasyon riski yok Dezavantajı; Dolaşım arrest süresinin sınırlı olması (30 dk) Kardiobypass süresinin uzaması Koagulasyon problemleri

Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) RSP’nin faydaları; 1. Hava ve partikül embolisini engellemek 2. Beyine oksijen sağlamak ? 3. Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak ? 4. Beyindeki düşük ısının devamını sağlamak • İlk beyine giden masif hava embolisini

temizlemek amacıyla kulanılmış

• DHSA esnasında VCS’den 400‐800 ml/dk • Emboliyi temizlemek için yüksek akıma gereksinim

duyulur, bu da beyin ödemine yol açabilir Son yıllarda DHSA süresini uzatmada yeterli

olmadığına dair çalışmalar çıkmış, popularitesini yitirmiştir.

Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) İlk yöntem brakiyosefalik arterlere anastomoz edilen

greftten yada direkt kendilerinden soğuk kan ile perfüzyon

Greft direkt olarak dikilip kanüle edilebileceği gibi,

subklaviyan-axiller arter yada brakiyosefalik arter kanülasyonu

Perfüzat ısısı genellikle 18°C Akım erişkinlerde 10ml/kg/dk, çocuk hastalarda 40‐50

ml/kg/dk Sağ radial arterde erişkinde 40‐50 mmHg, çocuklarda

25‐35 mmHg olacak şekilde perfüzyon yapılmakta

TEŞEKKÜRLER