15 o papel da radioterapia no câncer de pâncreas
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O Papel da Radioterapia no Câncer de Pâncreas
1° Fórum Goiano de Oncologia
Erlon GilRadioterapia – ICESP
Beneficência Portuguesa de São Paulo
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% diagnóstico % Sobrevida 5 anos
Doença localizada 8 22
Doença localmente avançada / irressecável
27 9
Metastática 53 2
Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012
Câncer de Pâncreas(SEER Database)
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Câncer de Pâncreas
- 20% em 5 anos “ressecável”
- <1% em 5 anos “irresecável”
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Adjuvância - GITSG 9173
2-yearsurvival
43% vs 18%
4000 cGy split-course + 5-FU, seguido por 5FU por 2 anos, ou até progressão
Kalser MH, et al. Arch Surg. 1985
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Months
Su
rviv
al (
%)
CirurgiaCirurgia + QT/RDT
• 43 pacientes em 8 anos
•Adenocarcinoma - margens negativas
•Excluido tumores periampulares
•Sobrevida média : 20 vs 11m (p = .03)
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Split course
200cGy
2 semanas10 x 200cGy 10 x 200cGy
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Adjuvância - EORTC
Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999
25% pacientes com margem +40 Gy split course concomitante a 5FU
218 pacientes,Tumores ressecáveis (cabeça e periampulares)
Observação 41%
(p=0.208)
RDT/5FU 51%
SG 2 anos
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Adjuvância - EORTC
Garofalo et al, Ann Surg, 2006
81 pacientes
“cabeça pâncreas”
Observação 26%
(p=0.099)
RDT/5FU 34%
SG 2 anos
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ESPAC-1 (2x2)
Neoptolemos et al, NEJM 2004
RDT 40-60Gy*
Não QT/RDT QT/RDT
Não QTObs.69
QT/RDT73 142
QTQT75
QT/RDT → QT72 147
144 145
X
X
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ESPAC-1: Resultados
17.9m x 15.9m (p=0.05)
20.1m x 15.5m (p=0.009)
Neoptolemos et al, NEJM 2004
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ESPAC-1: Resultados
Neoptolemos et al, NEJM 2004
Observação 16.9m
QT/RDT 13.9m
QT 21.6m
QT/RDT→QT 19.9m
Sobrevida média
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ESPAC-1
Neoptolemos et al, NEJM 2004
“ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit in patientes with resected pancreatic cancer, whereas adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on survival.”
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RTOG 9704
538/451
45Gy + “boost” 5.4Gy, - 1.8Gy/dia
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RTOG 9704
20.6m x 16.9m
Regine et al, JAMA 2008
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RTOG 9704
Geral Cabeça de pâncreas
Sobrevida x qualidade da RDT
Abrams et al, IJROBP 2011
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Abrams et al, IJROBP 2011
RTOG 9704Sobrevida global - análise secundária
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Guideline – contornoRTOG 9704/ 0848
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Abrams et al, IJROBP 2011
Adjuvância - Johns Hopkins
• Estudo retrospectivo
• 616 pacientes
• 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante
• Sobrevida média 21.2m x 14.4m
• Sobrevida em 5 anos 20% x 15%
• Sem benefício para pacientes N0
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Adjuvância – QT isolada
> tempo livre de progressãoaumento de SG -22,8 x 20,2m
X
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Sindelar WF, Ann Oncol 1999
AdjuvânciaHDR-IORT
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Neoadjuvância - Vantagens
• Iniciar precocemente o tratamento sistêmico
• Redução de metástase a distância
• Downstage, possibilidade de ressecção R0
• Melhor tolerância a RDT
• Seleção de pacientes
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Wang F et al, JGO, 2011
Neoadjuvância - Trials
•Neoadjuvância = adjuvância
•Tumores inicialmente iressecáveis → ressecáveis = sobrevida
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Gencitabina X FOLFIRINOX
Conroy et al, NEJM 2011
Taxa de resposta 31 x 9,4%
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Sultana et al, BR J Cancer
Tumores irressecáveis - Meta-análise
50 trials com 7043 pacientes
É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com doença localmente avançada como alternativa superior a QT isolada
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Loeher et al, JCO 2011
ECOG 4201: Gencitabina x gencitabina /RDT para
Tumores localmente avançados
RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margem
316/71
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Loeher et al, JCO 2011
ECOG 4201: Sobrevida Global
- Gen/RDT : 11.1m
- Gen: 9.2m
- Sem impacto no tempo livre de progressão
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Huguet et al , JCO 2007
GERCOR
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Huguet et al , JCO 2007
GERCOR
p = 0,005 p = 0,0009
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Ben Josef E et al, IJROBP 2004
Avanços na Radioterapia
3D x IMRT
Univesity Mariland•46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT)
•45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral
•Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704
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Ben Josef E et al, IJROBP 2004
Avanços na Radioterapia
SBRT•Doses ablativas
•1 a 5 frações
•Apenas lesão sem drenagem
•Alta taxa de controle local
•Sem impacto na sobrevida
•Maior toxicidade
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SBRT
Controle local Sobrevida global
• Prospectivo – 77 pacientes
• 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina
• Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2
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SBRT
Stanford• Prospectivo – 19 pacientes
• 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy
• Controle local de 94%,
• sem benefício em sobrevida
• 12,5% de ulcera duodenalCyberknife
Kong AC et al, IJROBP 2005
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Conclusões
•O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso
•Após ressecção R0 - QT adjuvante
•Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumores da cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm.
•Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientes ressecáveis.
•Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis
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Conclusões
•Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientes irressecáveis
•Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo e tempo de radioterapia
•Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentes sistêmicos
•RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dos pacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).