1. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/index.htm [02/09/2002 03:05:18 p.m.]

2. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/guia.htm [02/09/2002 03:07:20 p.m.] 3. Desde que la Psiquiatra se ha integrado como especialidad mdica en los programas de formacin constituidos por el Ministerio de Educacin y Ciencia, tanto desde la Comisin Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentes acreditadas para la formacin de especialistas en Psiquiatra, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directrices acadmicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientacin y conocimientos suficientes, a travs de los cuales los mdicos residentes de Psiquiatra pudieran llegar a una acreditacin profesional de la especialidad. Si bien se dispona de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clnico-asistencial digna y unas directrices bsicas con estructura adecuada respecto a los programas de formacin, carecamos al menos de una perspectiva global en lo que podramos considerar los principios bsicos de las distintas reas de conocimiento que integraban el contenido pedaggico de la especialidad. Claro est, que dichas materias se encontraban implcitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografas y artculos de revistas, que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que s carecamos era de estos dos aspectos fundamentales: 1, recopilacin de las reas temticas en una publicacin que ofreciese el menos lo fundamental o bsico de cada rea, y 2, una labor de coordinacin que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese una informacin completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatra es el resultado de una inquietud docente y una dedicacin de personas que quisieron hacer realidad estas carencias. Inquietud docente para ofrecer en una publicacin, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios bsicos de aquellas reas de conocimiento que haban sido establecidas por la Comisin Nacional de la Especialidad de Psiquiatra, como necesarias para una adecuada formacin del residente de Psiquiatra. Para tal fin, se form un Comit Editorial constituido por representantes de las sociedades cientficas (Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica) y del Comit Nacional de la Especialidad. Dicho Comit Editorial estudi en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio de Educacin y Ciencia para la especialidad de Psiquiatra y delimit, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, con sus contenidos fundamentales. A continuacin, se hizo indispensable contar con un nmero suficiente de colaboradores que redactaran los distintos captulos del Manual. El parecer unnime del Comit Editorial fue sealar que las personas ms idneas para este trabajo deberan ser los mismos mdicos residentes en perodo de formacin, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto con sentido prctico y contenido adecuado que sirviera para la formacin de los futuros psiquiatras. Se recab informacin al respecto y tras un estudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos captulos del Manual, teniendo en cuenta que cada captulo dispona, adems del autor o autores, de un coordinador, y que en cada rea de conocimiento exista un responsable. Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados, encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituy un colectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicacin del libro. Nos parece relevante este hecho por varias razones: 1, porque no es fcil conseguir la participacin de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatra; 2, porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero tambin un gesto de servicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor an, entre docentes y discentes, se ha constituido un marco de colaboracin, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente a alcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad. Por su propia denominacin es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Mdicos Residentes de Psiquiatra, que en los prximos aos iniciarn su perodo de formacin en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente de Psiquiatra ser tambin de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmente estamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo ms directo la labor docente que realizamos, a la vez que nos ayudar tambin a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afn para extender las reas de prestigio pedaggico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los pases de habla espaola (Mxico, Cetroamrica y Amrica del Sur), quienes quizs encuentren en este libro algo, por otro lado, tambin deseado, buscado e incluso no encontrado. Por ltimo, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatra o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atencin Primaria o los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su inters el conocimiento de algunos aspectos. Lo que s nos gustara resaltar es que bajo ningn concepto el Manual del Residente de Psiquiatra es un libro de texto que pretende sustituir las numerosas y completas obras psiquitricas de prestigiosos autores. Es ms, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos, continuamente citados en la bibliografa de nuestras reas de conocimiento, y que necesariamente los lectores debern consultar y estudiar si quieren formarse bien. El hecho de que en cada captulo del libro exista una bibliografa recomendada, para que el lector ample y profundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresin ms de la finalidad exclusivamente pedaggica del libro. El Manual del Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.] 4. Residente de Psiquiatra viene a constituir un primer encuentro con el lector vido de conocimientos, que le conducir hacia esas otras fuentes bibliogrficas ms completas y que imprescindiblemente deber consultar. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicacin y esfuerzo han contribuido a la realizacin de la presente obra. Especialmente a los autores de los captulos, mdicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboracin de forma desinteresada. Tambin, y de una manera singular a los coordinadores y responsables de rea, por el trabajo de supervisin y orientacin que tan correctamente han realizado. Y, por ltimo, a SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribucin se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz. El Comit Editorial Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.] 5. 1996: la Psiquiatra al final del segundo milenio Es fcil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatra en 1996 en torno al Congreso Mundial de Psiquiatra. 12.000 participantes y ms de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un lenguaje", acompaado de una proyeccin internacional y una repercusin social, sobre todo en los medios de comunicacin, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin embargo, un congreso no es ms que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de s mismo y encontrar lo que un rico mercado en expansin puede ofrecer. Es difcil sealar algn rea, idea, investigacin, punto de vista que no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la ltima semana de agosto en el Parque de las Naciones. Todo este esfuerzo habra resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasin para profundizar en las races ltimas de la psiquiatra, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociacin Mundial de Psiquiatra al aprobar la Declaracin de Madrid. La Asociacin Mundial de Psiquiatra tiene una larga tradicin de compromiso con las cuestiones ticas de la asistencia psiquitrica y la prctica de la profesin. La Declaracin de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en 1983 surgi de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatra en s y a veces de los psiquiatras, por motivos polticos, ideolgicos o religiosos exiga una respuesta firme de la comunidad psiquitrica internacional. El final de la Guerra Fra ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de manifiesto otras injusticias, esta vez ms sutiles y difciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez ms claro, que Occidente tiene tambin sus sombras y que el capitalismo, que alcanz su mayor prestigio en la confrontacin con el Comunismo, encierra en s mismo profundas injusticias hacia los ms dbiles. La estigmatizacin de la enfermedad mental y la discriminacin real de los que la padecen es una realidad cotidiana en todos los pases. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolucin sobre los derechos de los enfermos mentales. Tan vejados estn, tan abandonados por los distintos pases que la ONU ha tenido que llamar la atencin sobre ello!. Los cancerosos, diabticos, tuberculosos o paralticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones as. Por qu los enfermos mentales?. La discriminacin del enfermo mental es ubicua. En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios, celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habl con vehemencia del rechazo del enfermo mental en nuestros das, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podra entrar en un nuevo milenio as. En pocas palabras, la discriminacin y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenmeno social, menos an econmico, es sntoma del fracaso de una cultura que se tiene a s misma por culminacin de lo humano. La raz del fenmeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y avatares de su vida, de los sntomas de un Parkinson evidente y de un nimo y una mirada que evocan a la vez la melancola de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestion que la vida psquica, alma y espritu, fueran lo hecho a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diablico en el ser humano. Si lo ms humano es la mente, si el hombre es un animal racional son slo animales los nios que no han alcanzado la razn o los enfermos mentales que la han perdido?. A partir de ah hizo un enfoque teolgico de la corporalidad, como cuerpo animado y a la vez alma encarnada, que tiene races en la tradicin mstica de Hildegarda de Bingen o de la filosofa Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.] 6. existencialista de Gabriel Marcel. La Declaracin de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel ms intimo: la relacin entre el mdico y el enfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un prrafo. Slo desde ah, desde la relacin entre dos seres humanos tiene solucin el problema general. La Declaracin de Madrid se mueve en torno a un concepto de verdad muy heideggeriano, de revelacin (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean lo que son en una relacin personal en la que slo cabe la libertad. Late en ella tambin una tica de autonoma y servicio muy popperiana. La Declaracin de Madrid viene a decir que la revolucin que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya a las puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatra, sino en la relacin mdico-enfermo. El reto es abrumador. Exige, ni ms ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad, relacionndose de igual a igual con los ms retrados y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relacin autntica con aquellos que no pueden salir de su delirio. No estoy muy seguro de que los miembros del Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, que redactaron el borrador de la Declaracin, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redaccin final, fueran conscientes del alcance de sus palabras. Ledas en la asamblea de sociedades de muchos pases, amparadas por un congreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que da tras da ven en enfermo tras enfermo, sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarn impacto en nuestra profesin. Incluso ms que el Congreso. Prof. Juan J. Lpez-Ibor Alio Catedrtico de Psiquiatra Presidente Electo de la Asociacin Mundial de Psiquiatra Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.] 7. Declaracin de Madrid En 1977 la Asociacin Mundial de Psiquiatra aprob la Declaracin de Hawai, introduciendo unas normas ticas para la prctica de la psiquiatra. La Declaracin fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos cientficos de la profesin psiquitrica, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha revisado nuevamente estas normas ticas de comportamiento. En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinmica de esta combinacin es en la psiquiatra, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la proteccin de aquellos que padecen a causa de enfermedades o minusvalas mentales. An existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los pases, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta tica universal. Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones ticas que se derivan del ejercicio de su profesin y de las exigencias ticas especficas de la especialidad de psiquiatra. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos. El comportamiento tico se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y ms apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los cdigos de conducta profesional, las aportaciones de la tica y de las normas legales, no garantizan por s solas la prctica tica de la medicina. Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relacin psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupacin por su bienestar e integridad.Con este espritu, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas ticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo: - La Psiquiatra es una disciplina mdica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la rehabilitacin de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promocin de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionndoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos cientficos aceptados y de acuerdo con unos principios ticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones teraputicas mnimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en reas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Adems, los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribucin equitativa de los recursos sanitarios. - Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo cientfico de su especialidad y de diseminar estas enseanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigacin deben tratar de ampliar las fronteras cientficas de la psiquiatra. - El paciente debe ser aceptado en el proceso teraputico como un igual por derecho propio. La relacin terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber de los psiquiatras es proporcionar al paciente la informacin relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. - Cuando el paciente est incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deber consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurdico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningn tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor inters del paciente. - Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evala sobre el propsito de la intervencin, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluacin. Este punto es Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (1 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 8. particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes. - La informacin obtenida en el marco de la relacin teraputica debe ser confidencial, utilizndose exclusivamente con el prposito de mejorar la salud mental del paciente. Est prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal informacin para uso personal o para acceder a beneficios econmicos o acadmicos. La violacin de la confidencialidad slo podra ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o fsico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deber, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar. - Una investigacin que no se lleva a cabo de acuerdo con los cnones de la ciencia no es tica. Los proyectos de investigacin deben ser aprobados por un comit tico debidamente constitudo. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Slo las personas debidamente formadas en metodologa de la investigacin deben dirigir o llevar a cabo una investigacin. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigacin, el investigador deber extremar las precauciones para salvaguardar tanto la integridad fsica como psquica del paciente. Las normas ticas tambin se deben aplicar en la seleccin de grupos de poblacin, en todo tipo de investigacin, incluyendo estudios epidemiolgicos y sociolgicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicntrica. Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996 Normas para situaciones especficas El Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra reconoce la necesidad de desarrollar normas especficas relativas a situaciones especficas. Cinco de estas normas se detallan a continuacin. El Comit tratar en el futuro otros asuntos importantes como la tica de la psicoterapia, las nuevas alianzas teraputicas, las relaciones con la industria farmacutica, el cambio de sexo y la tica de la economa de la salud. Eutanasia La primera y principal responsabilidad del mdico es la promocin de la salud, la reduccin del sufrimiento y la proteccin de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que estn incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresin. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad. Tortura Un psiquiatra no debe tomar parte en ningn proceso de tortura fsica o mental, an cuando las autoridades intenten forzar su participacin en dichas acciones. Pena de muerte Un psiquiatra no debe participar, bajo ningn concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado. Seleccin de sexo Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupcin del embarazo con el fin de seleccionar el sexo. Trasplante de rganos La funcin del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donacin de rganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisin en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoteraputicos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminacin en el mayor grado posible en los casos de trasplante de rganos. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 9. Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996 Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (3 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 10. A C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4 J. Artal Simn, Cantabria - Area 6 J.L. Ayuso Gutirrez, Madrid -Area 7 A. Agero, Valencia - Area 10 I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10 V. Aparicio, Oviedo - Area 14 E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21 B A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1 J. Bobes Garca, Oviedo - Area 8 C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10 F.J. Bustos, Badajoz - Area 10 C M. Casas Brugu, Barcelona - Area1 F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jan - Area 2 y Area 10 M. Camacho Laraa, Sevilla - Area 5 M.D. Crespo Hervs, Madrid - Area 7 A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8 J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8 F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9 M L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1 I. Montero Piar, Valencia- Area 6 I. Mateo Martn, Sevilla - Area 8 J.A. Macas Fernndez, Valladolid - Area8 y Area 11 M. Martn Carrasco, Baraain (Navarra) - Area11 E. Mir Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.M. Menchn Magria, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.J. Melendo, Madrid - Area 13 J. Montejo, Gijn - Area 14 A. Medina Len, Crdoba - Area 20 N J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1 O J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12 J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16 L. Ortega-Monasterio y Gastn, Barcelona - Area18 P P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1 Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (1 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 11. L. Cabrero Avila, Barcelona - Area12 J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12 J. Casco Sols, Madrid - Area 13 V. Corcs Pando - Area14 L. Caballero Martnez, Madrid - Area 17 A. Calcedo Ordez, Madrid - Area 18 A. Calcedo Barba, Madrid - Area 19 V.J.M. Conde Lpez, Valladolid - Area 20 D F. Dourdil Prez, Zaragoza -Area 4 J.F. Dez-Manrique, Cantabria - Area 22 E J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18 J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22 F P. Fernndez Argelles, Sevilla -Area 7 M.A. Franco Martn, Valladolid - Area 9 A. Fernndez del Moral, Madrid - Area 14 D. Franco, Sevilla - Area 21 G O. Gonzlez Alvarez, Huelva -Area 2 J. Gonzlez Murga, Zaragoza- Area 4 D. Gonzlez de Chaves, Madrid - Area 6 E. Garca - Camba -Area 7 P .Gual Garca, Pamplona -Area 8 J. de la Gndara, Burgos - Area 8 M. Gutirrez Fraile, Vitoria -Area 9 J.R. Gutirrez Casares, Badajoz - Area 10 L. Goenechea Alcal- Zamora, Toledo - J. Pl, Pamplona - Area 3 A. Prez Urdaniz, Salamanca - Area 7 J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12 J. Prez Blanco, Barcelona - Area 21 R E. Ruz Fernndez, Murcia - Area1 C. Ruz Ogara, Granada - Area1 F. Rivas Guerrero, Mlaga - Area 1 L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5 A. Rodrguez Lpez, Santiago de Compostela - Area 6 J.L. Rubio, Valladolid - Area 7 J. Rodrguez Sacristan, Sevilla - Area 10 E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 A.I Romero, Madrid - Area 13 P. Ridruejo, Madrid - Area 20 A. Rodriguez Lpez, Santiago de Compostela (La Corua) - Area 20 S Sala Ayma, Zaragoza - Area 4 A. Seva Daz, Zaragoza - Area 4 y Area 16 J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8 J. Sola Muoz, Granada - Area 10 J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 T. Surez, Mostoles (Madri) - Area 16 J. Saiz Ruz, Madrid - Area 20 T Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 12. Area10 C. Gast Ferrer, Barcelona - Area 12 E. Gonzlez Monclus, Barcelona - Area 12 E. Gay Pams, Crdoba- Area 12 S. Garca Reyes, Madrid - Area 20 M. Gmez Beneyto, Valencia - Area 21 I F. Iglesias, Valencia - Area 8 J J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba - Area 1 L R. Luque Luque, Crdoba -Area 2 G. Llorca Ramn, Salamanca - Area 7 A. Labad Alquzar, Reus (Tarragona ) - Area12 A. Latorre, Madrid - Area 13 A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16 J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10 V. Turn Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 F. Torres Gonzlez, Granada - Area 18 V J.M. Valls Blanco, Crdoba - Area 2 F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5 J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area8 y Area 12 M. Valds Miyar, Barcelona - Area 12 D. Vico Cano, Granada - Area 15 Y L.Ylla, Bilbao - Area 8 Z Zapata Garca, Pamplona - Area 3 Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (3 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 13. 1 Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquitrico 13 Asistencia psiquitrica y salud mental 2 Concepto del concepto psiquitrico 14 Rehabilitacion y atencin prolongada del enfermo psiquitrico 3 Relacin mdico-enfermo 15 El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el mbito sanitario 4 La exploracin psiquitrica 16 Atencin primaria e salud y psiquiatra en la comunidad 5 Semiologa Psiquitrica 17 Calidad asistencial y evaluacin de servicios 6 Epidemiologa Psiquitrica 18 Problemas legales 7 Psiquiatra de interconsulta y enlace 19 Dimensin personal de la formacin psiquitrica 8 Clnica psiquitrica 20 Etica psiquitrica 9 Urgencia psiquitrica e intervencin en crisis 21 Metodologa de la investigacin psiquitrica 10 Psiquiatra de la Infancia y de la Adolescencia 22 Gua de formacin del residente 11 Gerontospsiquatra 23 Manejo de fuentes bibliogrficas en psiquiatra 12 Tratamientos Psiquitricos 24 Bibliografa Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area.htm [02/09/2002 03:10:08 p.m.] 14. 1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO 1. La psiquiatra como campo cientfico: modelos y tendencias Coordinador: E. Ruz Fernndez, Murcia Que estudia la psiquiatra?q Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad?q Modelosq Modelos organomecanicistasq Modelo psicodinmicoq Modelo psicosocialq Modelo organognico dinamistaq 2. La historia del pensamiento psiquitrico Coordinador: L. Morcillo Moreno,Murcia Antigedadq Edad Media y Renacimientoq Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIIIq La ilustracinq Del siglo XIX al XXq La Escuela Francesaq La Escuela Alemanaq 3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquitrico Epistemologa psiquitrica Coordinador: C. Ruz Ogara, Granada El concepto de epistemologaq La psiquiatra como cienciaq El objeto del conocimiento psiquitricoq Las actuales clasificaciones nosolgicasq El mtodo psiquitricoq El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquitricos q Cul es el momento actual de la epistemologa psiquitrica?q Psicoanalticas-Psicodinmicas Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga Aspectos histricos y fundacionalesq Aspectos tericos clsicosq Teora de los sueosq Cognitivo-Conceptuales Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla Conductismoq Concepto y fundamentos tericosq Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista conductista q Aspectos teraputicosq Cognitivismoq Conceptos y fundamentos tericosq Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista cognitivo q Corrientes Socio-Culturales Coordinador: J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba Aspectos Generalesq Cultura y Personalidadq Cultura y Trastornos psiquitricosq Consideracines finalesq Tendencias fenomenolgicas Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murcia Introduccin histricaq Introduccin generalq El mtodo psicopatolgicoq Psicologa comprensiva de Jaspersq Escuelas fenomenolgicasq Biolgicas Coordinador: M.Casas Brugu, Barcelona Psiquiatra biolgica y neurocienciasq Del inicio de la psicofarmacologa a la Dcada del Cerebroq Psiquiatra cientficaq Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.] 15. Teora del aparato psquicoq Teora de las pulsionesq Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexualq Concepto de narcisismoq Principio del placer y principio de realidadq Psicopatologa freudiana: Teora de las psicosis y de las neurosis q Corrientes psicodinmicasq M. Klein: Las relaciones objetalesq J. Lacan: La lingstica del inconscienteq Psicologa del yoq Otros autoresq Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.] 16. 1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.Barcia Salorio, Murcia 1. LA PSIQUIATRACOMO CAMPO CIENTFICO:MODELOS Y TENDENCIAS Autores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruz Fernndez, Murcia "El sino de la psiquiatra hasta estos ltimos aos ha sido un gran malentendido..." (Castilla del Pino, 1978). Hasta hace poco tiempo nos encontrbamos no con una sino con mltiples psiquiatras, de carcter nacional muchas veces, otras de claro significado escolstico. Cualquier rama de la psiquiatra, y por supuesto, cualquier concepcin "nacional" de la psiquiatra pretenda constituirse en una visin totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigacin pretenda establecerse en una explicacin autosuficiente de la totalidad de los hechos psquicos morbosos y an de los hechos psquicos normales. Como consecuencia, la dispersin en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las dems podan aportar en orden al esclarecimiento real del problema. La psiquiatra no es una ciencia autnoma. Acepta aquello que le es til, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatra asume las tendencias de cada poca con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatra de un tiempo es ciencia de ese tiempo. Junto a la estructura dominante de la psiquiatra alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unin se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquitrico dominante en la poca. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigacin muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolsticas de igual modo cerradas, que hacen difcil su integracin parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podan aportar Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 17. entre ellas. A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigacin hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos: - uno caracterizado por la utilizacin de medios tcnicos procedentes de la fisicoqumica y que se proyectan hacia la investigacin somtica en el amplio sentido. - otro que tiene de carcter comn la adopcin de un punto de partida personalstico, antropolgico (la psiquiatra actual se ha fundamentado en la relacin hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropolgicamente). Qu estudia la psiquiatra? La psiquiatra es una especialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patologa de la vida de relacin a nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicologa en tanto no se encarga de la patologa sino del estudio del sistema relacional y su organizacin en el individuo normal, y de la neurologa a la que define como rama que estudia la patologa de la vida de relacin instrumental, las vas y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes. Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad? En la actualidad es evidente la modificacin de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superacin de las visiones escolsticas y exclusivistas ha sido posible all donde se ha sabido despojar a la accin investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacolgicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersin fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada mtodo le est conferido en la totalidad del problema. En el momento actual de la psiquiatra se puede decir que la dispersin de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatra de antao ha sido en buena parte superada. Como seala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la divisin del trabajo y la necesidad de la subespecializacin con la dispersin. El psiquiatra clnico va adquiriendo una imagen cada vez ms semejante a la del internista en el hospital general. Una visin totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatra y del psiquiatra de hoy. Es cierto que an existen tendencias parciales que actan sin Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (2 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 18. conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra escolstico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual. Cada poca tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodramos decir, como seala Ruz Ogara (17), que la psiquiatra estara representada por un tiedro compuesto por: - las ciencias deductivas, matemticas y fsicas; - las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economa; - la reflexin filosfica. La psiquiatra como ciencia que se ocupa del hombre se mantendra en una situacin de relacin incierta con cada uno de los tres ejes de este tiedro bsico, tomando modelos de los tres campos. Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatra como ciencia no autnoma (Lpez-Ibor) (15), ciencia mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia mdica especial (H. Ey) (7), o ciencia mdico-antropolgica sealan la posicin peculiar de la psiquiatra en la encrucijada de las ciencias humanas y biolgicas, recogiendo hechos y perspectivas cientficas, ideolgicas y filosficas distintas en un intento de integracin de datos multidisciplinares. De ah el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido desarrollndose a lo largo de la historia de la psiquiatra. Modelos Modelos organomecanicistas Consideran las enfermedades mentales como de etiologa orgnica. Como seala Ey se tratara de teoras organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatognico que proponen o postulan consiste en reducir las enfermedades mentales a fenmenos elementales directamente ocasionados por lesiones cerebrales. Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de sntomas determinados por lesiones del sistema funcional cerebral. De inters por primera vez con el auge de la fisiopatologa en el siglo XIX, con autores como Wernicke, Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez ms paralelamente al desarrollo de las tcnicas exploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioqumica y de la neurofisiologa, que ha permitido Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (3 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 19. conocer las bases bioqumicas y fisiolgicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de tcnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento ms exacto y dinmico de las estructuras cerebrales, se est produciendo un auge cada vez mayor de este modelo. Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y mdico del trmino, entendindolo por tanto como una anomala y no una variacin psicolgica de la vida de relacin, acercndose por tanto al resto de especialidades mdicas. Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicolgicas y ambientales que intervienen tambin en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la enfermedad mental substrayndola de toda comprensin psicolgica. Modelo psicodinmico Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psquico en general y el neurtico en particular como la expresin de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tpica creada por Freud el concepto de "conflicto'' se establece por oposicin entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposicin entre el principio del placer y el principio de la realidad. Todo el planteamiento de Freud (9), est basado en la teora instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El mvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento. A partir de los aos 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirn la teora de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolucin o falta de la misma que se produce segn las circunstancias. La gran paradoja de la psicologa anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dej de percibir la realidad del hombre. Dej de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal. Entre las razones que han hecho difcil la penetracin de las tesis psicoanalticas destacan la propia estructura escolstica y aislacionista de la doctrina psicoanaltica y su marcado carcter de exclusividad que haca imposible su aceptacin slo en parte (an ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatra dinmica ha dado a la psiquiatra una dimensin general antropolgica de la que estaba carente. "... la transformacin en estos ltimos aos del psicoanlisis en una psicologa dinmica marca el momento en que aquel cesa como una teora ms para integrarse en el saber psicolgico comn. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrnicas, llamadas Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (4 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 20. a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6). Las ventajas de este modelo, seala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y teraputica y tambin en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una produccin simblica e imaginaria en la cual los sntomas tienen un sentido. Las dificultades y los lmites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la patologa orgnica. Modelo psicosocial Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuracin social y de la presin que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura. Presente a lo largo de la historia de la psiquiatra, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones ms o menos dramticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfaccin, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la accin de lo moral en lo fsico, y en este sentido tambin como introducen la accin del pensamiento y de los sentimientos de los otros. El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, as como el inters de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicologa de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales". Actualmente este modelo estara representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el "doble vnculo". Supone este modelo la necesidad de una intervencin a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biolgicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiolgicas y la constitucin que difcilmente se imbrican con esta concepcin. Su peligro proviene de una posible confusin entre la nocin de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relacin, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla. Modelo organognico dinamista Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (5 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 21. Este modelo admite un proceso orgnico como substrato hereditario, congnito o adquirido, de las enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los sntomas de las lesiones de una manera directa y mecnica. Tomando como modelo terico fundamental, la concepcin de Jackson de la estructura cerebral, pero adaptndolo al dominio de la psiquiatra, considera la organizacin psquica como un edificio dinmico y jerarquizado en el que el proceso orgnico es el agente que producir una desestructuracin o disolucin de ese edificio estructural producindose una inmaduracin o regresin que dependiendo del nivel dar un tipo de clnica. La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepcin de la esquizofrenia, con la distincin de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forj una teora de la enfermedad mental que se integra en este movimiento. Tambin la escuela fenomenolgica postula un condicionamiento orgnico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y desestructurada, condenando el mecanicismo. Las ventajas de este modelo estn en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organognicos y psicognicos, presentando como peligro el hecho de ser una construccin terica que corre el riesgo de sustituir la observacin de los hechos por criterios puramente hipotticos sobre la evolucin y la estructura jerarquizada del ser psquico. En resumen, en la psiquiatra actual destacan dos caracteres fundamentales: - la investigacin somtica es el nico camino para la edificacin de una psiquiatra de base cientfico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad. - la investigacin psicolgica, en el ms amplio sentido, es la nica capaz de descubrir las dimensiones intrnsecas de lo psquico, es decir, su conexin de sentido, su dinmica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Slo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo. Estas formas de investigacin son slo mtodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psquico. No se trata de principios antagnicos, sino complementarios. En un caso determinado, como parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor inters, ms urgente, determinar las causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como ms importantes los motivos; pero ambos estn presentes en cualquier situacin y es slo el punto de vista del observador el que confiere a uno u otro determinado acento unilateral. Atendiendo a la definicin de mtodo cientfico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) sealaremos que "...un mtodo es cientfico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posibilidad de discusin y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Este hecho se consigue acercndose a las caractersticas que la crtica de la ciencia y la epistemologa han sealado como propias del saber cientfico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (6 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 22. siguientes: - Conversin de la "idea a priori" en "modelo''. - Introduccin de la estadstica en la conversin del resultado experimental en saber cientfico incluso antes de someterlo a interpretacin. - Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directa o indirectamente hayan estudiado o estn estudiando el mismo tema. Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas, creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y explicacin de la patologa mental, para una completa formacin globalizadora como especialista en psiquiatra. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjuncin de las dinmicas psicolgica y somtica es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sla doctrina. La psiquiatra de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo desarrollo, todava en ciernes, el que debe darle el carcter definitivo, permanente, de una estructura abierta". BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968. 2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, vol 1, pp: 251-264. 3.- Binswanger L. Introduction l'analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971. 4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2. ed. Buenos Aires, 1993. 5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatra. Alianza Editorial. Madrid, 1978. 6.- Castilla del Pino C. Cuarenta aos de psiquiatra. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A. Madrid, 1987. 7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatra contempornea. En: Tratado de Psiquiatra. Henri Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66. 8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalticos de la personalidad. Horm. Buenos Aires, 1962. 9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2. ed. Madrid, 1983. 10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950. 11.- Janet P. Les nurosis. Flammarion, Paris, 1910. 12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989. 13.- Lan Entralgo P. Conocimiento cientfico y gobierno tcnico del cosmos. En: Historia de la Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71. 14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (7 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 23. 15.- Lpez-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949. 16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961. 17.- Ruz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquitrico. En: Psiquiatra. Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor Alio JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (8 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 24. 1 2.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUITRICO Autores: G. Pagn y M.J.Ruz Coordinador: L. Morcillo Moreno, Murcia La psiquiatra se ha definido como una rama de las ciencias mdicas; esto ha sido el resultado de un largo proceso de conceptualizacin de la locura, que ha durado ms de veinte siglos e implicado a religiosos, filsofos, patlogos y ms recientemente a psiclogos y psiquiatras. Estudiar la historia del pensamiento psiquitrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de estudios histricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la locura a lo largo de todas las etapas histricas; la segunda por medio de estudios longitudinales, investigando la evolucin de las teoras psiquitricas como resultado de los distintos sistemas tericos (naturalismo griego, pensamiento anatomo-clnico, etc.) y grandes lneas de pensamiento que han creado la medicina actual. En este captulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas, para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquitrico desde la antigedad hasta nuestros das. ANTIGEDAD Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con violaciones de tabes, prdida del alma o por la introduccin en el cuerpo de un espritu, y los enfermos eran sometidos a rituales para obtener la curacin, rituales que contenan mtodos homeopticos, danzas, sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero. La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio psquico dependa del yin y el yang. En el texto Medicina interna clsica del Emperador Amarillo (aprox. 1000 aos a. C.) se hace referencia a diversas patologas mentales, recomendando para su tratamiento la acupuntura (que restableca el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de exorcismo. En el Atharva Veda (700 aos a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad mental en la cultura hind. La prdida de la salud mental se daba cuando prevaleca la pasin (rajas) y la oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como mtodos teraputicos utilizaban rituales de ayuno y purificacin y drogas extradas de las plantas como la sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente apareca por dos causas, bien por decreto divino, Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 25. bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona. En la Grecia clsica se desarrolla el primer modelo mdico de la locura. La concepcin mgica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipcrates (460-355 a. C.), que indic la naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyndolos en el mbito mdico. Partidario de la teora de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algn humor, generalmente la bilis negra (mlania chole, trmino del que deriva la palabra melancola). Describi varios cuadros en sus obras, habl de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de la melancola, etc. Platn (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgnicos, ticos y divinos. En Fedro, uno de sus ms famosos Dilogos clasifica la locura en cuatro tipos: Proftica, Telstica, Potica y Ertica. Aristteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho ms empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de los cuadros mentales y considera que la liberacin de las emociones o pasiones reprimidas como algo esencial para la curacin. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosficos epicreos y estoicos que consideraban la ataraxa, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental ideal; los planteamientos se hacen ms racionalistas. La teraputica mental de la poca clsica se basaba sobre todo en la liberacin catrtica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de rituales msticos grupales dentro de la tradicin dionisaca o individuales dentro de la tradicin pitagrica; se daba gran importancia a la funcin teraputica de los sueos (tradicin rfica) y a las sustancias homeopticas, como el helboro negro, purgante que restableca el exceso de bilis negra. Durante la poca romana se repiten la mayora de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador de la escuela metdica rechaza la teora de los humores y se adscribe a la teora atomista de Demcrito. En su obra aparecen la Frenitis (excitacin mental con fiebre) y la Mana (excitacin mental sin fiebre) y diferenci las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica" anticipa la importancia de la relacin mdico-enfermo; Galeno (130-220) ms influido por la teora de los humores, describi diferentes tipos de alteraciones melanclicas y relacion la abstinencia sexual con la patologa ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumtica, relacion las emociones y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clnicos distintos, la Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decado, alteraciones de la percepcin, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Mana o Locura y la Melancola entre los cuadros crnicos. La aportacin ms importante de la poca romana es la legislacin sobre los derechos de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus posesiones, etc. EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbacin del organismo que lo apartaba de la ordenacin regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados clsicos y por el abandono y el uso de mtodos crueles con los enfermos mentales. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 26. La Alta Edad Media est influida por el pensamiento de San Agustn (354-430), en su libro Confesiones realiza una excelente descripcin de su propia psicologa muy influido por el pensamiento platnico. Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Mdica de Salerno que recoge la tradicin clsica. En su libro De melancholia describe dos formas de melancola, una asentada en el cerebro y otra en el estmago (hipocondra), describi por primera vez los sntomas que caracterizaban este sndrome y di hiptesis sobre el pronstico, ms favorable en casos agudos. Los rabes crearon escuelas mdicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud ms humanista hacia el enfermo mental, quizs influidos por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber aristotlico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San Alberto Magno (1193-1280) y Santo Toms de Aquino (1225-1274), filsofos escolsticos, que aceptan la locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no poda enfermar. Describieron diversos cuadros mentales: la melancola, la ira patolgica (mana), la prdida de memoria (psicosis orgnica), la stulticia (psicopata), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se aceptaba que la locura equivala a posesin del loco por un espritu demonaco y los exorcismos eran una prctica frecuente durante la Edad Media. En el Renacimiento se mantiene an esa idea mgica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o "posesos". La mxima expresin de dicha teora qued plasmada en la bula Summis Desiderantes Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la brujera. As en el ao l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemer y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente se desarrolla una corriente de opinin que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos mentales, incluida una actitud ms humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demonaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588) que plantea una correlacin entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563 publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el ndice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que se hace una crtica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayora de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la psiquiatra moderna, por su contribucin tanto en el campo de la clnica psiquitrica como en el de la teraputica (relacin teraputica, comprensin, observacin, etc.). Desde unos postulados ms radicales, Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razn afirma que las enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiolgicos" de ndole yatroqumico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropologa cosmolgica) y propone los primeros tratamientos a base de sustancias qumicas. A pesar de estas aportaciones cientficas, la mayor aportacin del Renacimiento a la historia de la psiquiatra fue la creacin de movimientos asistenciales; as se funda en 1409 en Valencia el primer hospital psiquitrico del que se tiene constancia, gracias a la prdica del padre mercedario Fray Juan Gilaberto Jofr. A esta creacin sigui rpidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla (1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendindose ya entrado el siglo XVI la creacin de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 27. SIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIII La poca barroca se considera como un perodo de transicin entre los planteamientos renacentistas y la definitiva "eclosin" psiquitrica al amparo de los postulados de la Ilustracin. La inclusin de las enfermedades mentales en los tratados mdicos se hizo norma general durante esta etapa; as F. Platter (1536-1614) en su Praxis Mdica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patologa distinta de la galnica) dedica varios captulos a describir formas de alteracin psquica e intenta una clasificacin en base a su sintomatologa; Burton (1577-1640) que estableci causas psicolgicas y sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la psiquiatra legal, en su obra Questiones Mdico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1) Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopticas), 2) Insania (mana, melancola, alteraciones de la pasin) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somtica como indic Hipcrates). Para los enfermos clasificables en estos apartados, Zacchia elabor normas sobre su imputabilidad delictiva y sus capacidades de actuacin. La figura clave de este perodo es Sydenham (1624-1689), iniciador del enfoque clnico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones tericas sobre las "vesanias" introduce, adems de teoras yatrognicas y yatroqumicas, junto con Willis el concepto de "enfermedad nerviosa". Estos avances en el plano terico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad. LA ILUSTRACION Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatra como especialidad mdica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la aparicin del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel econmico, poltico y social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolucin Industrial, la Revolucin Francesa, etc. En 1751 un mdico ingls, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza en el trato de los enfermos mentales y crea una lnea de tratamiento basado en el trato humanitario, el Moral Management. Su enseanza tuvo su mximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundado por W. Tuke en l796. Rpidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se est llevando a cabo; por primera vez aparece la figura del "alienista", mdico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquitricos, en los que se estudian dichas enfermedades con la misma metodologa que el empirismo britnico haba desarrollado para las enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (4 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 28. considerarse el primer manual de psiquiatra publicado. En 1793, en plena agitacin, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de Pars director del Hospital de La Bictre (para enfermos) y posteriormente de La Salptrire (para enfermas). La reforma que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus revolucionarios pasos, tena en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a hacer ms agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano cientfico a Pinel, influido por el vitalismo (tendencia filosfica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de Montpelier a la que perteneci), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique donde elabora una clasificacin de las enfermedades psiquitricas amparndose en los sistemas nosogrficos establecidos: melancola (alteracin de la funcin intelectual), mana (excesiva agitacin nerviosa, con delirio o sin l), demencia (alteracin de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Trait Mdico-Philosophique de la Manie donde hace una descripcin de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discpulo Esquirol crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatra en el siglo siguiente. Como ya se ha sealado antes, tambin en otros lugares evolucionan los conocimientos, as en Italia la figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquitrico del siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su formacin inglesa escribe el primer tratado de psiquiatra americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind). Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenologa y el Mesmerismo que alcanzaran su mximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenologa era un neurofisilogo viens que postul la existencia de zonas cerebrales de las que dependan las facultades mentales; stas eran innatas y no podan modificarse con la educacin. El tambin viens Mesmer (1734-1815), basndose en la antropologa cosmolgica de Paracelso, plante que los astros influan en los procesos fisiolgicos y psicolgicos; el hombre presentaba un fluido magntico especial que al liberarse produca sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un intento de definir los procesos neurticos en contraposicin a los psicticos. La psiquiatra de la Ilustracin introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades mentales. Es una psiquiatra esencialmente clnica y teraputica. Considera la locura como una enfermedad mental, definindola como una alteracin funcional del sistema nervioso (prdida de la razn sobre la base de una alteracin somtica) y rigindola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepcin naturalista del enfermar. Esta fundamentacin somtica de la locura se hizo gracias a su inclusin en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a partir del trmino "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradicin empirista inglesa y su versin francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodologa de trabajo, mediante la observacin de casos individuales para inferir las caractersticas comunes y descubrir la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfecto funcionar psquico (para el pensamiento ilustrado la pasin es el principal enemigo de la razn). Todos los esfuerzos teraputicos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su conducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tpico de la Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 29. incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear. Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos tericos y la metodologa necesaria para el definitivo despegue de la psiquiatra como ciencia en el siglo XIX. DEL SIGLO XIX AL XX El siglo XIX supuso la consolidacin definitiva de la psiquiatra como disciplina mdica separada. El sistema terico vigente fue el "cientfico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de la medicina contempornea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el marco terico es el del Romanticismo y en la segunda mitad ser el Positivismo. Son contribuciones fundamentales de este siglo: una importante labor nosotxica y nosogrfica, en un intento de clarificar, describir y sistematizar los trastornos psquicos y por otra parte la introduccin de las tcnicas de investigacin cientfica, para verificar hiptesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clnico. Se pasa as con stas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales. Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendr una peculiar evolucin. La Escuela Francesa Como se esboz anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discpulo y colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clnico realiz una importante labor asistencial y un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "Des Maladies Mentales" que fue texto bsico de la Psiquiatra francesa durante decenios. Introdujo variedades en la clasificacin de su maestro Pinel; as separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo grupo, las monomanias, quedndose por tanto su clasificacin en: demencia, idiocia, mana, lipemana y monomanas. Sus discpulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clnico del paciente, la clasificacin de los sntomas y su descripcin detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del positivismo destacan: Morel, Lasgue, Magnan, Cotard, Falret, etc. La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientacin uniforme a lo largo de este siglo, la "clnica-asistencial". Se realiza aqu la primera clasificacin de las enfermedades mentales dentro de la psiquiatra moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clnicos se intenta explicar e interpretar la clnica de los trastornos psquicos, sobre todo tras los grandes xitos obtenidos en las enfermedades corporales. Se buscaban as lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros clnicos. Esta tendencia tendramos que matizar, era seguida sobre todo por los discpulos de Esquirol con una orientacin ms somaticista que la de su maestro. En cuanto a la labor clasificadora sus discpulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva fragmentacin de las formas bsicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situacin Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (6 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 30. de crisis por este confusionismo. As, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana, sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que poda ser aguda (el sndrome confusional) y demencia orgnica (o primitiva, con lesin cerebral) y demencia vesnica (secundaria o forma de terminacin de otras enfermedades), monomanas, mana-melancola, sndrome delirante, delirios crnicos y personalidades anormales. Vemos cmo segn avanza el siglo, el saber psiquitrico francs evoluciona desde unas formas bsicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con sndromes bien definidos. Salvo algunas modificaciones, ser la sistematizacin que ha mantenido la escuela francesa hasta nuestros das. La Escuela Alemana Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en el romanticismo alemn, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clnica y utilizaron la reflexin y la intuicin para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con la revolucin de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientacin naturalista. Su protagonista ms destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patologa y teraputica de las enfermedades mentales". Sostena que las enfermedades mentales podan explicarse slo sobre la base de los cambios fsicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. As surge en Alemania la orientacin anatomoclnica con figuras tan destacadas como: Westphal, Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, tambin pertenecen a ella: Nissl, Gudden, Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron xito slo en el campo de las demencias orgnicas. La otra escuela, la clnica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a describir y clasificar los trastornos psquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo; pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin. En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienacin mental tuvo una amplia difusin y aceptacin, pero sera tras los trabajos de Griesinger cuando se consider que los cuadros clnicos eran formas de estado de la evolucin de la locura, que se sucederan regularmente. Se aceptaba en la psiquiatra alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancola y la mana, tenan un carcter primario, e iniciaran siempre el curso clnico, seguidos de alteraciones del pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia despus; la constatacin clnica de que sto no se cumpla llev a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosogrfico. Uno de los protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorpor a la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoracin del curso de la enfermedad al tradicional anlisis de la clnica del periodo de estado. Utiliz por tanto dos criterios el clnico y el patocrnico y propuso su ordenacin en: formas elementales (manifestaciones sintomticas), formas de estado (complejo de sntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosogrficas se caracterizaran cada una por unos sntomas tpicos y curso y terminacin fijos y similares en todos los casos adems de Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 31. una causa especfica. La figura ms destacada de la psiquiatra mundial del siglo XIX fue sin duda el alemn E. Kraepelin (1856-1926), discpulo de Griesinger. En 1883 publica la 1. edicin de su Tratado de Psiquiatra, y a travs de nueve ediciones de su obra, la ltima en 1927, construy un sistema de clasificacin de las enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somtica de Griesinguer. Utiliz la nocin de proceso, como criterio evolutivo en esta clasificacin. Supuso la sntesis y culminacin de los esfuerzos de la psiquiatra a lo largo del XIX para esquematizar la realidad clnica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad, aunque como veremos tambin fue ampliamente criticada. La formulacin de Kraepelin estaba tomada de "la teora de la degeneracin", elaborada por la psiquiatra francesa a partir de la obra de Morell (1857). Bsicamente deca que los trastornos psquicos eran variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generacin en generacin. As la 1. padecera neurosis, la 2. psicosis y la 3. demencia. Esta tesis fue depurada por Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatra del positivismo. A travs de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hiptesis en la psiquiatra contempornea. Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiolgica, recogiendo la distincin realizada por Mbius (1892) entre cuadros exgenos y endgenos. As establece dos grupos, el primero seran "trastornos psquicos adquiridos o exgenos", resultantes de la actuacin de un agente externo en el cerebro seran: el delirium y la demencia orgnica. El segundo grupo "trastornos psquicos por predisposicin patolgica o endgenos", donde estaran includos dentro de las psicosis endgenas: la demencia precoz y la psicosis manaco depresiva (sus dos construcciones tricas ms importantes). Incluy adems en ste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicgenas y en su 7. edicin las psicopatas. Este slido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrir importantes crticas sobre todo en la primera dcada del s. XX. Autores como Bleuler, Bnhoffer y Hoche sern los ms destacados revisores de la misma. Tendramos que nombrar a dos autores destacados en esta poca por sus importantes contribuciones, Bleuler y Jaspers. As en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", suponiendo una reordenacin de los cuadros delimitados por Kraepelin. El trmino demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos sntomas primarios y secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatologa general". Con l se introduce el rigor metodolgico en psiquiatra para facilitar su desarrollo como ciencia. As, apoyndose en Dilthey propone dos mtodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el comprensivo, de las ciencias del espritu. Considerndolos como dos formas de acceder al fenmeno psquico. De su obra surgen dos conceptos bsicos: proceso, como interrupcin de la constitucin histrico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. Otro personaje bsico de esta poca es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del psicoanlisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, adems de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 32. su magnfica aportacin se pasa a estudiar otra patologa que ha estado relegada durante el siglo anterior por el nfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendr su desarrollo ms importante. Surge tambin la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendr su autntica repercusin hasta que Watson (1878-1958), psiclogo americano, recoja lo bsico de su obra y aos ms tarde tenga su impacto definitivo Otras figuras destacadas sern A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet en 1859 elabora la teora de la disociacin psquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su obra "Constitucin y carcter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach sern los pioneros en la valoracin objetiva o proyectiva de la personalidad. En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos ncleos bsicos. Por una parte la escuela de Frankfurt, con Kleist y su discpulo Leonhard a la cabeza, con una orientacin clnica, delimitan formas autnomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K. Scheneider y C. Schneider, con una orientacin fenomenolgica jasperiana clnico-descriptiva. Esta hegemona alemana culmina con la publicacin en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11 volmenes, bajo la direccin de Bumke. Otra corriente surgir en la dcada de los 30: el anlisis existencial, cuyas figuras ms destacadas son Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximacin existencial al enfermo, facilitando una comprensin mucho ms profunda del enfermar. Su riesgo ms evidente es la subjetividad del anlisis, as como confundir la comprensin del caso individual y los contenidos formales de la existencia con la raiz etiolgica de la enfermedad. BIBLIOGRAFIA 1.- Barcia D. Psiquiatra. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Captulo II. 2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Tomo I. Captulo 1 y 52. 3.- Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992. Captulo I. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (9 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 33. 1 3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUITRICO EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA Autores: L. Prez Costillas y A. Jimnez Egea Coordinador: C. Ruz Ogara, Granada EL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIA Abordar el tema de la epistemologa supone introducirnos en un rea de la filosofa, la llamada filosofa de la ciencia. La filosofa como disciplina pretende tomar una posicin con respecto a la totalidad de lo real en un conocimiento que podramos denominar "supracientfico" (R. Ogara) (1); La epistemologa se acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que atae a su posicin con respecto a la ciencia, si considerramos tres niveles tendramos: en un nivel 0 estaran los hechos de la realidad; en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicacin de los hechos; y en un 2. nivel, el filsofo de la ciencia que se dedicara al anlisis del mtodo cientfico, de los procedimientos y estructuras de las distintas ciencias. Esta actividad epistemolgica suele desarrollarse tanto por algunos cientficos como por los filsofos "especializados". Situado as, un paso alejada de la propia prctica cientfica, el filsofo de la ciencia se plantea responder a preguntas tales como: - Qu caractersticas distinguen a la investigacin cientfica de otros tipos de investigacin?; - qu procedimientos debe seguir un cientfico al investigar?; Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (1 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 34. - qu debe satisfacer una explicacin cientfica?; cul debe ser el rango de conocimiento de las leyes y principios cientficos?. Cientficos y filsofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros buscando sus "cmos" y los segundos cuidando de que estos procesos de bsqueda sean adecuados. La ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado gnero" (B. Russell, 1989), ms que como bsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) seala que la ciencia nicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teoras. En el desarrollo de la filosofa actual la epistemologa ha cobrado gran importancia frente a tiempos anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault que considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo mdico eso es lo que ha hecho en su obra "El Nacimiento de la Clnica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo evoluciona segn las pocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empricas, b) las ciencias matemtico-fsicas, y c) la reflexin filosfica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a cmo es el modelo de saber psiquitrico? y qu relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clsico?. LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIA La Psiquiatra se ha definido como: "Rama de la medicina humanstica por excelencia, que se ocupa del estudio, prevencin y tratamiento de los modos psquicos de enfermar" (Alonso Fernndez). "Rama de la medicina que tiene como objeto la patologa de la vida de relacin a nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3). "Ambito del saber, institucionalmente mdico en el actual momento histrico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su gnesis, en lo que concierne a la dilucidacin de su naturaleza, a la interpretacin de las mismas y a su posible teraputica" (Castilla del Pino). Ruz Ogara (1982) define la Psiquiatra como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una especialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad mdica, es muy anterior a la aparicin de la ciencia psiqutrica. Es ms, la humanidad viene padeciendo y preguntndose acerca de los trastornos psquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepcin primitiva del enfermo mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (2 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 35. un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista. Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, segn Marx y Hillix, atender preferentemente a: - el objeto de conocimiento; - al mtodo o - al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teoras que sirven de gua para las explicaciones de los fenmenos observados" (R. Ogara). Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visin epistemolgica, acercarnos al da de hoy de la psiquiatra. El objeto del conocimiento psiquitrico Segn Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatra debe el establecimiento de su autonoma dentro del campo de la medicina a las caractersticas de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatra no es el cerebro, ni tampoco la vida psquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psquico tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensin biolgica, psicolgica y sociambiental del enfermar. En un momento en el que con la superespecializacin la medicina se acerca a la patologa desde una perspectiva cada vez ms parcial el psiquiatra dirige su preocupacin hacia el hombre completo (perspectiva holista). Basndonos en la clasificacin de Foucault de los campos de las ciencias, situaramos la psiquiatra dentro del campo de las ciencias empricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental". Pero, lo primero que hemos de plantearnos es qu es la enfermedad mental? por qu viene definida?. Para H. Ey la evolucin de la Psiquiatra transcurre paralela a la precisin que se obtiene al conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado por la psicopatologa, que describe lo psquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo la psicopatologa sera para la psiquiatra lo que es la patologa general para la medicina; y continuando el smil, la agrupacin de sntomas psicopatolgicos llevara a la constitucin de sndromes y a su vez, continuando esta regla de carcter estrictamente sumatorio, se llegara a la nocin de entidades clnicas o enfermedades mentales. Pero, el fenmeno psquico es ms complejo que el somtico, y si bien se deja abarcar parcialmente por el saber objetivo y emprico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (3 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 36. mtodos de estudios especiales. As en la semiologa clnica actual habra que distinguir: - La semiologa cualitativa o clsica que proviene de la entrevista y de la relacin mdico-enfermo y que abarca: los sntomas, considerados desde el punto de vista biolgico-mdico; y las vivencias, a las que se accede por medio de la comprensin emptica (fenomenologa). - La constatacin de datos de la relacin dinmica de la comunicacin metaverbal (transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo muy sutil y complejo. - La semiologa cuantitativa, basada en la utilizacin de escalas de evaluacin de sntomas, cuestionarios, entrevistas estructurales y los ms diversos test; y que persigue conseguir registros lo ms objetivos posibles. Y an contanto con todos estos elementos, la psicopatologa no ha logrado operativizarse como un organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedara an por desarrollar una nueva semiologa derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introduccin de los avances teraputicos; matizaciones mltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales... La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatra, se mueve en un campo de estudio cuya caracterstica principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por mtodos diferentes y han de ser evaluados conjuntamente. Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos fsicos, porque, como deca Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como deca ms tarde Zubiri, el hombre tiene una "corporeidad anmica". Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o cdigo de interpretacin y conjunto de teoras y modelos de un campo cientfico segn Kuhn, 1962) (4) sea "especial"; y su captacin y representacin de una realidad compleja con muchas variables: la interaccin psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han de ser parciales. En esta indefinicin de la nocin de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su existencia. Dentro del movimiento antipsiquitrico de los aos 70. Szasz mantena que era un mito invencin de los psiquiatras, adems de ser un concepto cientficamente innecesario y socialmente perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el trmino "enfermedad mental" era una "metfora inaudita. Untitled Document file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (4 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 37. Las actuales clasificaciones nosolgicas Data de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornos mentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez ms enconados los intentos por conseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje comn, aprehender con trminos precisos con campos heterogneos, inscribindolo en entidades diagnsticas recogidas en manuales, DSM-IV y CIE-10. En ellos los diferentes cuadros clnicos no figuran como particin de un dominio, no entran en consideracin criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la nocin de demencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologas o figuras discretas del discurso clasificatorio, que se considera explcitamente como descriptivo. Las tipologas no refieren a individuos; es decir, no estn sustancializadas. Nos encontraramos as ante una tetraloga del lenguaje: - por una parte estara el lenguaje nosolgico, formado por la delimitacin de entidades clnicas psiquitricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo; - por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de la codificacin nosolgica se formara con variables de tipo operativo necesarias para una funcin concreta, por