8/19/2019 11099633_02092015_845b1de5-f21a-4779-9911-866c5d958f64

1/2

Penting:JL. JAKARTA BLOK BD NO. 21RT. 058, LOA BAKUNGSUNGAI KUNJANGSAMARINDA 75129

KALIMANTAN TIMUR

Perihal: PERNYATAAN TRANSAKSI

Pemegang Polis yang kami hargai,

Tanggal Cetak Surat : 08 September 2015

Periode Transaksi Yang Tercetak : 02/09/2015 - 08/09/2015

No. Polis : 11099633

Tanggal Mulai Polis : 01/09/2015

Tertanggung/Peserta :  YUDHI RIEZA

Produk :

Status Polis per tanggal cetak : In Force

Mata Uang : Rupiah

Jumlah Premi/Kontribusi : 500,000.00

Frekuensi Pembayaran : Bulanan

Jatuh Tempo Premi/Kontribusi terakhir yang sudah dibayarkan : 01/09/2015Tanggal pembukuan Premi/Kontribusi berkala terakhir yang telah dibayarkan : 01/09/2015

Pemberitahuan Premi/Kontribusi Jatuh Tempo

Untuk kesinambungan manfaat Polis Bapak, berikut adalah pemberitahuan rincian Premi/Kontribusi yang akan jatuh tempo:

Tanggal JatuhTempo

Premi/KontribusiTelah Jatuh

Tempo (1)

Premi/Kontribusi Akan JatuhTempo

Tanggal Jumlah(2)

TitipanPremi/Kontribusi

 (3)

Total TagihanPremi/Kontribusi

(1) + (2) – (3)

01/10/2015-

01/10/2015 Rp. 500,000.00- Rp. 500,000.00

Mohon untuk dapat melakukan pembayaran jumlah Premi/Kontribusi di atas tepat waktu, untuk menjaga

kesinambungan manfaat Polis Anda. Keterlambatan pembayaran ataupun hal-hal lainnya yang menyebabkan

Premi/Kontribusi tidak terbayarkan melewati masa leluasa pembayaran, akan menyebabkan manfaat Polis berhenti

dan Polis menjadi lewat waktu (lapse). Apabila pembayaran telah dilakukan, mohon Pemberitahuan

Premi/Kontribusi ini diabaikan.

 Agar pembayaran Anda dapat lebih cepat diidentifikasi mohon mengirimkan bukti transfer atau bukti pembayaran

lainnya melalui faksimili ke nomor (62 21) 2995 8028. 

 Agent : INDAH ANDRIANI / 00929711 / WA1/ 66060991 Page 1 of 2

PRUlink assurance account 

Pastikan kelangsungan polis Anda dengan menggunakan

rekening bank untuk kelancaran pembayaran Premi/Kontribusi Anda.

Bapak YUDHI RIEZA

Autodebit kartu kredit atau

Sebagai alternatif, Pembayaran dapat dilakukan melalui ATM Permata Bank, BCA, BNI,

BRI, Mandiri, OCBC NISP dan Panin Bank. Gunakanlah setiap transaksi hanya untuk

satu Polis saja dan pastikan Anda memasukkan data nomor polis dengan benar pada saat bertransaksi menggunakan ATM.

 Apabila permohonan perubahan Polis Anda - yang memengaruhi besarnya

Premi/Kontribusi - sedang dalam proses, mohon Anda menginformasikan terlebih

dahulu jumlah Premi/ Kontribusi yang harus dibayarkan kepada kami melalui Agen

 Anda atau Prudential Customer Line. Jika Anda belum menerima surat

endosemen/ persetujuan atas perubahan Polis Anda, silakan hubungi Agen Anda.

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Prudential Life Assurance dalam memberikan perlindungan

finansial bagi Bapak dan keluarga. Berikut ini adalah rincian transaksi Bapak:

Ref:11099633/TS/INDAH ANDRIANI/YUDI APIDIANTARA, S.T

WA1

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085

E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

8/19/2019 11099633_02092015_845b1de5-f21a-4779-9911-866c5d958f64

2/2 Agent : INDAH ANDRIANI / 00929711 / WA1/ 66060991

Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.

Page 2 of 2

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085

E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Untuk keterangan lebih lanjut, silakan hubungi Prudential Customer Line di 1500085, Fax (62 21) 2995 8866, atau

customer.idn@prudential.co.id

e-mail :