11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois...
Transcript of 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois...
�
�������������� ��������������������� ������������������������������������������������������������������������� ��������������������
�������������������������� �� ��� ��� ������������� ��� ��������������� ��� �������������� ���������� ������������������� ���������� �������������������� �� �������� ������� �� �������� ���������� �!"��������������� �!"����������������� �� ������������
�#$%�&����� '����������� �������� �!������� �( ��)�� (**+
���� ������������ ���� ������������
�� �,-. / ��0 ��� �� 1 �*** ��)������ �,-. / ��0 ��� �� 1 �*** ��)������ 2-���� �� ��"32-���� �� ��"3
�� -� / *�+ ��� �� 1 �*** ��)������-� / *�+ ��� �� 1 �*** ��)������
Oger E et al. Throm Haemost 2000Silverstein M, et al Arch Int Med 1998
SEMIN
AIRE
S IRIS
(
Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998
1966-1990, Minnesota, États-Unis
���� ������������ ���� ������������
Barritt DW et Jordan SC, Lancet 1960;1: 1309-12Simonneau et al. N Engl J Med 1997; 337: 663-9Douketis et al. JAMA 1998 ; 279 : 458-62
Pas de diminution des décès par EP dans la population générale (études autopsiques)
Morpurgo et al. Int J Cardiol 1998 ; 65 : S79-82Stein et al.Am J Cardiol 2004 ; 93 : 1197-9
���� ���������� ���� ����� ���������� ���� �
- Diagnostic posé avant le décès : 30%
SEMIN
AIRE
S IRIS
#
������������������������������������
Diagnostic ?
Traitement ?
Orientation ?
Gravité ?
������������������� �������������������� �
�� ,�����%��� /,�����%��� /�� 456 456 ���#�4 7 ��%������� ������ 1 �#�4 7 ��%������� ������ 1 ���������������������������� �5�87 ��%������� �������9��������5�87 ��%������� �������9��������� *50 7 ��������� %�����*50 7 ��������� %�����
�� :� ������%��� /:� ������%��� /�� ������� / 8*7 ;������� / 8*7 ;�� ���$� / (87 ;���$� / (87 ;
Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
'������< &����5 �������6+*
SEMIN
AIRE
S IRIS
4
����������������������������������������������������������
� �!��"!�#��!� �!��"!�#��!$$
��=����=��������>������>/ +?4 2@� 687/ (?+ / +?4 2@� 687/ (?+ �� �+?(3 �+?(3 ��=����=���)����)���/ +?87 2@� 687 4?* / +?87 2@� 687 4?* �� 6?�36?�3���������������� �� ���=�����=������������������������2�A*?*��32�A*?*��3
Critères appropriésN = 418
Critères inappropriésN = 506
ETE5
1·2%(IC 95%: 0·4 - 2·9)
397·7%
(IC 95% 5·6 - 10·5)P<0.0001
Roy Ann Intern Med 2006
��������%��&��������%��&
SEMIN
AIRE
S IRIS
8
88��#* 2�(3#* 2�(3,���������� B��������,���������� B��������
�*�*��8* 2(*38* 2(*3������ �� ,.��@������ �� ,.��@
(8(8��0* 24*30* 24*3,����������,����������
8*8*��C* 2+83C* 2+83,��������,��������
����������������������
66��(* 2�#3(* 2�#3��%��������%������
�*�*��#* 2(*3#* 2(*3��������������
#*#*��++ 2483++ 2483������ �������������� ��������
8*8*�� 6* 2C#36* 2C#3��������������
7 ���� -�7 ���� -��'�� (���'�� (��
��������������������$��������������������$
88��#* 2�83#* 2�83
88���8 2�*3�8 2�*3
(8(8��48 2#*348 2#*3
(8(8��C* 2+*3C* 2+*3
88��(8 2�*3(8 2�*3
88��(* 2�83(* 2�83
#*#*��+* 24*3+* 24*3
#*#*��0( 2C(30( 2C(3
7 ���� -�7 ���� -�
)������������������$)������������������$
(*(*��8* 2#*38* 2#*3���>������� �, ���>������� �,
0808->>�� ����� 2�". D #E��3->>�� ����� 2�". D #E��3
(*(*��0* 2;30* 2;3���F�%�����F�%��
��*��� ����*��� ��
++��(* 2�*3(* 2�*3��G#��G#
�%��%�
(4(4��4* 2#*34* 2#*3H������� �����H������� �����
4*4*��+* 2483+* 2483H������%��� �������H������%��� �������
+0+0"���������� "���������� �� ��>��������>������
7 ���� -�7 ���� -������ ���������� �����
(8(8��4* 2(*34* 2(*3
C8C8
;;
;;
�8�8��#* 2(*3#* 2(*3
#*#*��+* 24*3+* 24*3
4040
7 ���� -�7 ���� -�
SEMIN
AIRE
S IRIS
+
�������+��������,��-�&�������+��������,��-�&
."@
�"�I
Suspicion d’EP Test
Test positif EP
Test négatif Pas d’EP
traitement
traitement
SEMIN
AIRE
S IRIS
C
� �� ��������������� �� ��������������
0% 100%Seuil
de suspicionSeuil
thérapeutique
Probabilité inférieure au seuil de suspicion :
Investigations non nécessairesPas de traitement
Probabilité comprise entre les deux valeurs seuils :
Investigations nécessaires
Probabilité supérieure au seuil thérapeutique :
Investigations non nécessairesTraitement
���������� ������� ������������������������������������������ ������ �������������������������� ������������������!� ���������"�����#$�����������������������
,��.�.��� ����,��.�.��� ����// � �
,��.�.��� ����,$,��.�.��� ����,$
Tests diagnostiques
%�����&��'�(�� &�����)*+,-�.*/��.+,
0% 100%Seuil
de suspicionSeuil
thérapeutique
SEMIN
AIRE
S IRIS
0
=D-dimères D D
E
==
plasmine
= ��� ���
������������
��� ��� ��� ���
���������
=
=
=
=
���
=
=
���� ����D DE
D D D D DE E E
D D
D
Réseau de fibrine
Facteur XIII
����
���� ����
����
D D
monomères de fibrine
Thrombine
Fibrinogène
FPA, FPB
Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998
1966-1990, Minnesota, États-Unis
"������������#!�0"������������#!�0
SEMIN
AIRE
S IRIS
6
�� @%�������@%�������2�%����=��32�%����=��3�� +���������������������� +���������������������� ������������������������$$
�� )������������������$)������������������$
�� -F�������-F�������2�$���� �� ��������� � J2�$���� �� ��������� � J����� K3����� K3�� ����-���������'���� �-�����������.��������-���������'���� �-�����������.����
������������
�� � ������� ��������������� �����1� ������� ��������������� �����1 2�����2�����33
�� ��� ���������.�.��� ���������� ��� ���������.�.��� ��������
,��.�.��� ��������,��.�.��� ��������
ATCD perso EP ou TVP +1,5Chirurgie ou immobilisation +1,5
cancer actif +1
FC > 100 /min +1,5Hémoptysie +1Signes de TVP +3
DIAGNOSTIC alternatif +3moins probable que celui d’EP
Score de Wells
L���� �� "������ �� ������ �� ��5 ,��%)���%��(***.�� '���� ������������� �����@����������&"�" (**+
EP improbable < 4EP probable > 4
Probabilité d’E ValidationFaible / EP improbable 12 %Non faible / EP probable 37 %
SEMIN
AIRE
S IRIS
�*
,��.�.��� ��������,��.�.��� ��������
Age > 65 ans +1ATCD perso EP ou TVP +2
Chirurgie ou immobilisation +3cancer actif +2
SymptômesHémoptysie +2
Douleur spontanée mollet +3Signes cliniques
FC 75-94 /min +3FC � 95/min +5Signes de TVP +4Œdème et douleur provoquée
PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9
Score révisé de Genève
Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >12
Dérivation
RésultatsPrévalence de l’EP en fonction du nombre de points
PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9
Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermédiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%
SEMIN
AIRE
S IRIS
��
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >12
DérivationValidation
RésultatsPrévalence de l’EP en fonction du nombre de points
Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermédiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%
PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9
.2� ��� .2� ���
�� ������� ������� ������ ������������ ������� ������ �������� ������������������� ���������������� ������������������������ �� ��� ������� �������� ������� ��������� ��������� �� ��������� ����� ��������� ������� ����� ��������� ������� ���������� ���������� ����������������������� ���������� �������������
�� ������ �������� ���� �������� �� ���� �������� ���������������� ������������ ������������������������������������������
�� !��������� !��������� ������� ��� ���������� ��� ��� ������� ������������������ ������������������������������������������������� ������������������������������������������
�� "���� ��� "���� ��� ���������� ���������� ���������������� ��������������������������������� ������������������� #��������� �������� ������������� �����������$�������#��������� �������� ������������� �����������$��������� �� ��������������������������������������
SEMIN
AIRE
S IRIS
�(
������ �������� ��
> 500 µg/L < 500 µg/L
Pas de ttt
TVP ttt
Pas de TVP
Forte probabilité
ttt
Non diagnostique
Evaluation de la probabilité clinique (empirique)
D-dimères (Vidas)
Echographie veineuse (proximale)
Scintigraphie V/Q
Normale ou Presque
Probabilité clinique faible
Pas de ttt
Probabilité clinique intermédiaire ou forte
Angiographie
Pas de signe d’EP
Pas de ttt Signe d’EP ttt
Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Lancet 1999.
������ �������� ������ ����� �$$
Probabilité clinique
PC faible PC intermédiaire ou forte
Dosage D-dimèresDosage D-dimères
EP excluePas de ttt
Scintigraphie V/Q
Scinti normale Scinti indéterminée Scinti forte probabilité
Echo veineuse proximale
EP retenuetraitement
Décision en fonction de la PC initiale
PC faible PC intermédiaire PC forte
Décision en fonction du dosage des D dimères
EP excluePas de ttt
Echo veineuse à 1 semaine angiographie
EP retenuetraitement
EP excluePas de ttt
- +
-+
--
+ +-
-
++
Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.Ann Intern Med 2001
������ �������� ������ ����� �$$
SEMIN
AIRE
S IRIS
�#
������ �������� ��// ������������Probabilité clinique
D-dimèresVidas - Biomérieux
< 500 µg/LPas de ttt
Écho. Veineuse4 axes proximaux
Scanner spiralé
Non compressibilité d’une veine proximale
ttt
Défect segmentaire ou supra > tttNégatifs
Pas de ttt
+
-
+
+-
-
Scinti +/- Angiographie
EP ttt
négatifPas de ttt-
+Indéterminé
faible Moyenne Forte
Pas de D-dimères
Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004
D-dimèresELISA
ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)
)������)��������� �.�� ��� �.��
SEMIN
AIRE
S IRIS
�4
%!%!//�,4�,4Probabilité clinique
Score de Genève
Écho. Veineuse4 axes proximaux
Scanner spiralémultibarette
AS Positif+/- EV positive
tttNégatifs
Pas de ttt
PCforte
PCnon forte
+-
+
D-dimèresVidas - Biomérieux
< 500 µg/LPas de ttt
-
Scinti +/- Angiographie
EP ttt
négatifPas de ttt-
+Non conclusifs *EV PositiveAS négatif
ttt
M-��5 �������� �������� �� ������� �������%��� -��5���������� ������� ������>� �� �� >��� Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med 2005
1014 suspicions d’EP756 patients inclus
Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med 2005
%!%!//�,4�,4Probabilité clinique
Score de Genève
Écho. Veineuse4 axes proximaux
Scanner spiralémultibarette
AS Positif+/- EV positive
tttNégatifs
Pas de ttt
PCforte
PCnon forte
+-
+
D-dimèresVidas - Biomérieux
< 500 µg/LPas de ttt
-
Scinti +/- Angiographie
EP ttt
négatifPas de ttt-
+Non conclusifs *EV PositiveAS négatif
ttt
"ETE à 3 mois » sans EV : 1,5 % (0,8-3,0)
��������� �.�� ���� ��
����/-�������� �-4
SEMIN
AIRE
S IRIS
�8
Probabilité cliniqueScore de Genève
Écho. Veineuse4 axes proximaux
Scanner spiralémultibarette
AS Positif+/- EV positive
tttNégatifs
Pas de ttt
PCforte
PCnon forte
+-
+
D-dimèresVidas - Biomérieux
< 500 µg/LPas de ttt
-
Scinti +/- Angiographie
EP ttt
négatifPas de ttt-
+Non conclusifs *
��������� �.�� ���&
��
*�C 7N*�#���4O
##*+
@%��)�)�� +C72-�A�(73
��)�)�� ##72-�A#C73
�� ������>� #(7
�, ������> 4+7
��# 7N*�0�(��O
�, �����> (*7 �, �� �������� � �� >��� (7
%!��� �.�� 567
Christopher study group. JAMA 2006
%���� ����%���� ����#84� ��������
2�� < ��3
0"�����!"��8���!
�����9���
SEMIN
AIRE
S IRIS
�+
négatifPas de ttt
55
PCScore de Wells
D-dimèresVidas - Biomérieux
négatifPas de ttt
Écho. Veineuse4 axes proximaux
Scanner spiralé75% monobarette
Angiographie
TVPttt
EPttt
NégatifsPas de ttt
PCforte
PCnon forte
+
-
+
+-
-
Scinti +/- Angiographie
+/- EP ttt
négatifPas de ttt
EP ttt- +
-
+
965280
(29 %)
68592
(9,5 %)
593124
(13 %)
6 2
7
4
7284 suspicions d’EP-1360 : tests > 72 heures-1350 : insuffisance rénale- 976 : anticoagulant- 800 : défaillance vitale- 595 : Ventilation artificielle- 272 : allergie PdC- 229 : IDM < 1 mois- 184 : grossesse possible…
patients inclus-âge moyen 61 ans-Femmes : 58%
450(47 %)
PCnon forte
811
PCforte
� ��� ��," ,��""," ,��""�� P)B����>� / P)B����>� /
�� ���>�%���� �� �!���>�%���� �� �!����������������������%����)������%����)���������� � ���� ���� � ���� ����)�����������)����������Q ��� �������� �������� �!-����Q ��� �������� �������� �!-�
�� ������ /������ /�� ��������� �!�� ��������� �!�� ����������������������R R ����)�����������)��������� �%������� S �� � ��������� ����� �%������� S �� � ��������� ����� ��������>���������>�� ������>� ������>
�� ������������� �� ����������1���>���� R ������������� �� ����������1���>���� R -��-����������������������F������F�� "���������� ��%������ 2������� "���������� ��%������ 2������� ��)����������)��������"���������"���������33
�� ����$��� �� B���%���� /����$��� �� B���%���� /�� -� ��>��%�� /-� ��>��%�� /
�� ������������� �� >��� ��)�)����� 2������� ���� ���������� ,-3������������� �� >��� ��)�)����� 2������� ���� ���������� ,-3�� -� �����> �� ������������� �� ��������=��-� �����> �� ������������� �� ��������=���� "���������� ��" J"���������� ��" J��������������KK
�� -� �F���� /-� �F���� /�� ������������� ��%���������������� ��%����� ������������� �� >��)�� ��)�)������ -� ������> �� ��)�)����� �������������� �� >��)�� ��)�)������ -� ������> �� ��)�)����� �����=�� >��)�� ����=�� >��)��
2���� �� L����32���� �� L����3�� "���������� ��" J"���������� ��" J����������������KK
Stein. N Engl J Med 2006
SEMIN
AIRE
S IRIS
�C
55
:;<=
�������������,
3262éligibles
1090 inclus
4022 non incluables-1360 : tests > 72 heures-1350 : insuffisance rénale- 976 : anticoagulant- 800 : défaillance vitale- 595 : Ventilation artificielle- 272 : allergie PdC- 229 : IDM < 1 mois- 184 : grossesse possible…
2172 non inclus-1117 : refus- 767 : impossibilité
�@P�-� @@
Stein. N Engl J Med 2006
266 infractions - 28 : pas de CT- 175 : résultats +/-
824 patients
"�� %��� 8��C ���+(7 >�%%��
SEMIN
AIRE
S IRIS
�0
)��� �� �����������)��� �� �����������
�� ,�����%��� ������������,�����%��� ������������
�� �������� 9������������ 9����
�� ��%%� ����������%%� ��������
�� @���>>������ ������@���>>������ ������
�� "������� ������� �� ��������"������� ������� �� ��������
�� -���-����� ����� ���
SEMIN
AIRE
S IRIS
�6
�� ��� �!����� ��� �!�����
�� G���=��� ���������G���=��� ����������� �T-:�-�T-:�-
�� T".@,- T".@,-
Probabilité cliniqueEstimation empirique
Echographiecardiaque
Non forte Forte
Echographieveineuse
+
TVPtttttt +
CPA
- -
Angioscannerspiralé
AngioscannerspiraléEP
+EP
+ tttttt
- -
pas de ttt Autre Diagnostic ?
+
EP exclue-
autre ttt
Poursuite de la démarche *
�������������������&�������������������&
.2� ��� .2� ���
�� ������� ������� ������ ������������ ������� ������ �������� ������������������� ���������������� ������������������������ �� ��� ������� �������� ������� ��������� ��������� �� ��������� ����� ��������� ������� ����� ��������� ������� ���������� ���������� ����������������������� ���������� �������������
�� ������ �������� ���� �������� �� ���� �������� ���������������� ������������ ������������������������������������������
�� !��������� !��������� ������� ��� ���������� ��� ��� ������� ������������������ ������������������������������������������������� ������������������������������������������
�� "���� ��� "���� ��� ���������� ���������� ���������������� ��������������������������������� ������������������� #��������� #��������� �������� ������������� �������� ������������� �����������$��������� �����������$��������� ��������������������������������������
SEMIN
AIRE
S IRIS
(*
.2� ��� ������ ���� .2� ��� ������ ����
�� P)B����>� ���%����FP)B����>� ���%����F�� ����������������
�� ��)����� ��)����� �� �,"� �� �U�� ���%����� �,"� �� �U�� ���%����� �������%)��=���%)��=��
�� �����%� ��������%� ���������)���=������)���=��
�� G������ �� ���G������ �� ���
�� ���%%���� ��� ���%%���� ��� %���� %����
�� P)B����>� �����%��������P)B����>� �����%���������� ������ �� �������� ������ �� �������� ���%)��=�����%)��=��
�� V���� �� ���%)��V���� �� ���%)��
�� -�����-������� �������� �� �������� �%)��=���%)��=��
�� -�����-������� �������� �� �������� ���%)��=�����%)��=��
#�'�� ������ ����#�'�� ������ ����
�� �������� :��������� :�
�� ��)���������)�������
�� �'�� 1 �����'�� 1 ������I�I�
�� ������ ���������� ����
�� "����%���"����%���
�� �������� ���������������� ��������
SEMIN
AIRE
S IRIS
(�
>������-��������.�>������-��������.�
�� * ��������* ��������
�� * ���$�* ���$�
�� 8(7 �� ���������8(7 �� ���������
�� (+7 �� ���$�(+7 �� ���$�
'������< &����5 �������6+*
#8 ��������#8 ��������
�������� �����)
G���� �������� ;
>������-����1>������-����1 ����.�����.�33
�� � ���$�� ���$� �� * ���$�* ���$�
:������ �E� �������-� E������V �� ��5 %!�����&� �664
#8 ��������0+ ��������
�������� R ".E �����W���
,.� R -� ���%��%���=��SE
MINAIRE
S IRIS
((
1413Régression11ProgressionN=30N= 30Scintigraphie à J 601314Régression36ProgressionN=39N= 41Scintigraphie à J 1026 (63%)33 (72%)Facteurs de risques5757Age moyenN=41N= 46Patients
CorticoïdesHéparine
:������ �E� �������-� E������V �� ��5 %!�����&� �664
?�.�����'�@�������?�.�����'�@�������
��� '� &����X� V�� T �� ��5 ,�� ����������)��� > �����%���� ����Y (**+
SEMIN
AIRE
S IRIS
(#
�� ��� ����� ����%������� ����� ����%����
Jerjes-Sanchez et al, , J Thromb Thrombolysis 1995
�,�����-�-�� � ������,�����-�-�� � �����
Héparine (10,000 U bolus + 1000 U/hr IV) versus Streptokinase (1.5 million U IV over 60 min) + héparine
Héparine Streptokinase + HéparineMortalité 4/4 0/4
�� ��� ����� )���������������� ����� )��������������*0 -� %������� ��� (#6( -��*0 -� %������� ��� (#6( -�
Héparine (69%) Fibrinolyse (31%)Mortalité (52%) 55% 46% NS
Kucher et al, , Circulation 2006
>������@>+,# �� �>������@>+,# �� �//A�A�
�� (( (( ������������ 00+C �������� 00+C �������� ����������������,.� ��1,.� ��1��-�-�
+�*7+�*7
(�*7(�*7
487487
8�478�47
>�?>�?
6B:CD6BC;6B:CD6BC;//6B5;E6B5;E4�874�87����������������
6BF:D6B456BF:D6B45//6B<4E6B<4E��(7��(7��%������ �������%������ �����
6BC5D6BF56BC5D6BF5GG 6B<HE6B<HE8#78#7��%������ �� ���%)����%������ �� ���%)��
6BC<D6BFF6BC<D6BFF//6B<=E6B<=E#�+7#�+7������� ������� ���%)���%)���%)��=���%)��=��
�D"%I5F7E �D"%I5F7E>+,#>+,#
.�� ������ ��5 '���������� ����� ����( �������)����*(**+
SEMIN
AIRE
S IRIS
(4
?�� ���-?�� ���-
�� ��� ����� ����%���� / ������� S ( ��� �� S 0 ������ ����� ����%���� / ������� S ( ��� �� S 0 ����� 4** �������� ,.� R14** �������� ,.� R1��-�-�
�� V�%������ ��� ��������� -� V�%������ ��� ��������� -� �� ������������/ +�( 7 ������ �� >�����/ +�( 7 ������ �� >�����/ �8�� 7� � A *�**05 / �8�� 7� � A *�**05
�� ��B����� ��� ��������� ,.���B����� ��� ��������� ,.��� ������������/ #8�C 7 ������ �� >�����/ #8�C 7 ������ �� >�����/ (C�8 7� �/ (C�8 7� �AA *�*4( *�*4(
�� ��� �� ��>>������ ��� �� %���������� �� ��>>������ ��� �� %�������
��������� V��Q����Q"� ������ � �� ��5 +,���%&� �660,�� �-�@� ����� T���5 ����������� (**8
"���.����� ���"���.����� ���
�� -� / ��� �� ������-� / ��� �� ������
�� ,.� /��� ����� ����%���� 2�*0 ��������3,.� /��� ����� ����%���� 2�*0 ��������3
�+7�+7(#7(#7������ �%)���������� �%)����
�87�87
4� D �44� D �4
��
�#�87�#�87
�)���������)��������
2�A8(32�A8(3
+7+7������ 1 ���%)�� �� �� ������%��������� 1 ���%)�� �� �� ������%���
84 D (�84 D (������� ��� %�%)��� ��>������������� ��� %�%)��� ��>�������
##H�$��%��� �����=�� �����H�$��%��� �����=�� �����
�A*5*00�A*5*00(07(07H�$��%��� ���%)��=�� � �����=��H�$��%��� ���%)��=�� � �����=��
@%%)��������@%%)��������
2�A8*32�A8*3
&������� ��5 ���� &�)� -���� (**+
SEMIN
AIRE
S IRIS
(8
6
H6
;6
46
=6
F6
C6
:6
<6
56
H66
� �� ���� ������ ����� �� ���� ������ ����
Pas de signe de choc
héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinuxrelais précoce par antivitamine K
Choc
FibrinolyseHNF
Buller HR - ACCP. Chest 2004
mortalitéTraitement ambulatoire
Traitement agressif
Kasper et coll. J Am Coll Cardiol 1997
������ �� ��� ;
:P:
P�@
,������� ������ ����,������� ������ ����
11 ,������������,������������33
�� ,�����%��� ������������ J,�����%��� ������������ J����������I�I�K ������K ������Traitement anti-Xa Dose/injection Nombre
injectable (unité anti-Xa/kg) d’injections
Énoxaparine 100 anti-Xa/kg 2 injections/24 h(Lovenox®)
Tinzaparine 175 anti-Xa/kg 1 injection/24 h(Innohep®)
Fondaparinux 5mg-7,5mg-10mg 1 injection/24 h(Arixtra®)
�� ,�����%��� ������������ ��� ,�����%��� ������������ ���
�� V���� ������V���� ������
SEMIN
AIRE
S IRIS
(+
,������� ������ ����,������� ������ ����
11 ������������������33
�� ��)���������)��������� �������"�" 22"�������"�������Z3 / �** %� ��� ( � Z3 / �** %� ��� ( �
�� ,�����%��� ������������ J,�����%��� ������������ J����������I�I�K ������K �������� �������� ��- / �*** �@1� ���� �������� ��- / �*** �@1� ���� ��������������������1 1 ��������%����������%��
�� ����� �� ���� �������>������ �� ���� �������>��� ,�����%��� ��%��%���=��,�����%��� ��%��%���=��
SEMIN
AIRE
S IRIS