161

(26 (

ل ص

لفا

الكشف المبكر عن أمراض نقص المناعة األولية

Newborn Screening

يؤدي مرض نقص المناعة المشترك الشديد إلى التهابات

مهدده للحياة ما لم يتم ترميم الجهاز المناعي بزراعة النخاع العظمي أو بتعويض األنزيم

الناقص أو بالعالج الجيني. في حال غياب القصة العائلية فإن

المرضى تأخر تشخيصهم في الماضي إلى ما بعد حدوث التهاب

وعدوى خطيرة. الكشف المبكر عن المرض لكل حديثي الوالدة

قد يعطي فرصة للعالج قبل حدوث االلتهاب والعدوى، وفي

الوقت الحاضر، اعتمدت العديد من الواليات األمريكية اختبار فحص حلقة قطع مستقبالت الخاليا

T-Receptor Excision( التائيةCircle) كجزء روتيني من فحوصات

مسح حديثي الوالدة، وقد ساعد هذا الفحص على كشف الرضع

المصابين بمعظم أنواع نقص المناعة المشترك الشديد كما أنها

ساعدت في كشف بعض الرضع الذين لديهم نقص في الخاليا

اللمفاوية التائية ألسباب أخرى.

162

لماذا يجب إجراء مسح الكشف المبكر عن نقص المناعة المشترك الشديد؟

غياب اخلاليا التائية واملناعة املتوسطة باألضداد اجلسمية تسبب أخماج )عدوى( شديدة وإسهال وفشل في النمو وهذه

هي املشاكل التي حتضر املريض إلى العناية الطبية، واألخماج املشاهدة في مرضى هذا النقص هي عادة ما تنتج عن عناصر

ممرضة وضعيفة وانتهازية من الكائنات احلية الدقيقة التي ال جتعل الطفل ذو املناعة الطبيعية مريًضا، وقد كان هذا املرض قاتاًل قبل عام 1968 حيث أجريت فيه أول زراعه

نخاع عظم ملريض مصاب به، أما اآلن فإنه يتم عالجه بزرع اخلاليا اجلذعية الدموية املأخوذة من نقي عظم متبرع سليم

أو بالتعويض اإلنزميي أو حتى العالج اجليني.

وأتاحت االكتشافات العلمية التعرف على كيفية وراثة نقص املناعة املشترك الشديد مما أتاح لبعض األسر التي عانت

من قصة طفل مصاب سابق وتوفي بسبب املرض إثر التهاب، إلجراء حتاليل الحقة إما عند والدة طفل جديد أو حتى قبل الوالدة وأثناء احلمل، وفي هذه احلاالت يكون العالج املبكر

للمرضى املصابني بتجنب إصابتهم بالعدوى مما أدى إلى احتمال كبير باحلياة بدون اختالطات، ويستند فحص األطفال حديثي الوالدة للكشف عن املرض عند السكان على معرفة إن

كشف املرض قبل ظهور األعراض السريرية، وعالجهم سيحسن احلياة عند جميع األطفال املولودين بنقص املناعة املشترك الشديد وليس فقط عند من لديهم أقرباء مصابون باملرض.

المسح لكشف نقص المناعة المشترك الشديد: الحلقة الناتجة عن قطع مستقبالت الخاليا التائية

يختلف فحص األطفال حديثي الوالدة في جتمع سكاني لكشف نقص املناعة املشترك الشديد عن الفحص الذي يجريه أطباء

املناعة في مواجهتهم مع حاله يشتبه أنها مصابة بنقص املناعة حيث إن األول يتم على نطاق واسع في املختبرات املركزية

اخلاصة بالصحة العامة في الواليات )املقصود بها الواليات في أمريكا كل والية على حده( وتستخدم قطرات الدم املأخوذة

من كعب قدم الطفل حديث الوالدة وتوضع على ورقة ترشيح ثم جتفف، وللعلم فإن ورقة الترشيح هذه كشفت أول مرة في

عام 1963 بواسطة روبرت غوثري إلجراء مسح للسكان لكشف داء بيلة الفينيل كيتون عند حديثي الوالدة.

ميكن استخدام بقع الدم املجففة )Dried Blood Spots( وذلك بالتعامل معها باستخدام األساليب اآللية وتتبع املكونات فيها مما يسمح للمختبر املركزي في الوالية فحص آالف العينات

في نفس الوقت، واختبار مسح حديثي الوالدة النموذجي يتم إجراؤه على 1/8 من القطرة املنتشرة على سطح ورقة

الترشيح والقادمة من بقع الدم املجففة.

على عكس االختبارات السريرية الفردية والتي جترى بسبب الشك في التشخيص بسبب توفر معلومات جينيه أو سريرية،

واختبارات املسح تبحث عن أمراض نادرة ولكنها خطيرة في جميع الرضع، والغالبية العظمى من هؤالء الرضع الذين

163

يتم فحصهم ليس لديهم املرض، ولذلك فإن النتائج السلبية اخلاطئة أو ما تسمى بالفشل في كشف احلاالت احلقيقية

يجب أن تكون في احلدود الدنيا املطلقة. ومن ناحيه أخرى، احلاالت اإليجابية اخلاطئة تنتج عن القلق وجتعل من

الضروري إجراء اختبارات ملتابعة النتيجة، ولذلك فإن احلاالت اإليجابية اخلاطئة يجب أن تكون في حدودها الدنيا أيًضا.

نبع االقتراح األول بفحص جميع املواليد لنفي مرض نقص املناعة املشترك لدى حديثي الوالدة من معرفتنا أن معظم احلاالت ميكن كشفها بإجراء تعداد الدم الكامل والتعداد

التفريقي للكريات البيض وذلك لتحديد العدد املطلق للخاليا اللمفاوية، ومتثل اخلاليا التائية حوالي 70% من تعداد

اللمفاويات في الرضع الطبيعيني وغياب اخلاليا التائية في هذا املرض يؤدي إلى انخفاض التعداد املطلق للمفاويات في

معظم هؤالء املرضى.

بعض أنواع نقص املناعة املشرك تترافق مع وجود اخلاليا اللمفاوية البائية وقد توجد اخلاليا التائية القادمة من األم في دم األطفال املصابني ببعض األنواع، ولذلك فإن تعداد

اللمفاويات رغم أنها سهلة اإلجراء إال أنها حتتاج إلى سحب الدم الوريدي وهي لن تلقط كل حاالت نقص املناعة املشترك

كما أنه ال ميكن قياس عدد اخلاليا التائية في اختبار بقعة الدم اجلافة.

ولذلك مت تطوير طريقة قياس مستقبالت اخلاليا التائية، وهي جزيئات حلقية الشكل من احلمض النووي تتشكل داخل

اخلاليا التائية النامية في الغدة الصعترية )التيموس( وتقاس احللقات املتشكلة من احلمض النووي بواسطة تقنيه تسمى

PCR )Polymerase Chain Reaction( بلمرة التفاعل املسلسلوالدم املأخوذ من الرضيع الطبيعي يحوي نفس العدد من

مستقبالت اخلاليا التائية لكل 10 خاليا وهذا يعكس ارتفاع معدل إنتاج اخللية التائية اجلديدة في وقت مبكر من

احلياة. أما األطفال الذين لديهم عوز املناعة املشترك الشديد فيفتقرون لهذه املستقبالت متاًما.

قد تفشل بقع الدم املجففة في إظهار حلقات مستقبالت اخلاليا التائية اخلاصة باحلمض النووي ألسباب تقنية،

ومثل هذه العينات قد حتتاج إلى إعادة التحديدات وأحياًنا حتتاج إلى دراسة بقعة دم جديدة من الرضيع، واالختبارات غير السليمة حني تفشل بلمرة التفاعل املسلسل والتحاليل

التي تُظِهر انخفاض أو غياب حلقات املستقبالت كلها حتتاج للمتابعة، وذلك بفحص عينة دم سائل من الرضيع الختبار

عدد اخلاليا اللمفاوية ومجموعاتها الفرعية من اخلاليا التائية والبائية واخلاليا القاتلة بطبيعتها وكذلك قياس عدد

اخلاليا التائية احلديثة اخلروج من التيموس )وتسمى الساذجة Naive( وعدد خاليا الذاكرة التائية، والرضع مع أعداد اخلاليا

التائية املنخفضة بشكل غير طبيعي يجب أن يُفحصوا على وجه السرعة من قبل طبيب مختص باملناعة لتحديد فيما إذا

كان الطفل لديه نقص املناعة املشترك الشديد.

أما احلاالت األخرى والتي تترافق مع انخفاض اخلاليا التائية والتي ميكن كشفها عبر قياس حلقات املستقبالت مذكورة في

اجلدول رقم )1(، واختبار مستقبالت اخلاليا التائية مت تبينها كفحص على مستوى الوالية في البدء في والية ويسكنسون ثم مساجوسيتز وكاليفورنيا ونيويورك )كلها في الواليات املتحدة(

وحالًيا هناك العديد من الواليات األخرى جتري اختبار املستقبالت للكشف املبكر عن نقص املناعة املشترك الشديد،

وهناك املزيد من الواليات التي تخطط إلدراج هذا االختبار كماسح للولدان فيها. واستطاعت هذه البرامج كشف هذا

املرض واحلاالت املتعلقة بها بنجاح مما سمح للرضع بتلقي العالج الفوري وقبل اإلصابة باألخماج املدمرة، ففي والية

كاليفورنيا وحدها )في وقت طباعة هذا الكتاب عام 2013( مت كشف )11( حالة نقص املناعة املشترك الشديد و)3(

حاالت نقص املناعة املشترك الشديد الهاربة ومتالزمة أومن ، و)4( حاالت من متغيرات نقص املناعة املشترك الشديد املشابهة و)15( حالة من حاالت انخفاض اخلاليا التائية املترافقة مع متالزمات أخرى، وملعرفة الواليات األمريكية

األخرى التي جتري الفحص يرجى زيارة موقع .www.primaryimmune.org

164

الحاالت التي كشفت باختبار مستقبالت الخاليا .)TRECs التائية وكان فيها نقص أو غياب )اـ

اجلدول )1( الفصل 26

SCID حاالت نقص املناعة املشترك الشديد النموذجيةوذلك بسبب العيوب التي تشمل IL2RG )املوروثة بالصبغي

X( و ADA و IL7R و JAK3 و RAG1 و RAG2 و CD45و TCRZو TCREو TCRDأريتماز( و( DCLRE1C

الـ SCID الهاربة Leaky ومتالزمة أومن والتي تعود إلى حدوث طفرة في جينات الـ SCID النموذجية ولكنها ال

تلغي وظيفة اجلني متاماً

بدائل الـ SCID والتي تكون فيها اخلاليا التائية منخفضة SCID باستمرار ولكن بدون عيب معروف في جينات الـ

املتالزمات التي تصيب املناعة اخللوية بدرجات مختلفة وقد تكون شديدة ومنها:

متالزمة دي جورج الكاملة أو متالزمة دي جورج .اجلزئية مع نقص اخلاليا التائية

. CHARGE متالزمة

. Jacobsen syndrome متالزمة جاكوبسن

تثلث الصبغي 21 .

. RAC2 طفرة التدخل املهيمنة لـ

طفرة DOCK8 املترافقة مع ارتفاع الغلوبيولني .املناعي )ي(

نقص تنسج الشعر والغضروف .

نقص اخلاليا التائية نتيجة لظروف أخرى مبا في ذلك: جراحة القلب عند حديثي الوالدة .سرطان الدم عند حديثي الوالدة .تشوهات اجلهاز الهضمي .حاالت اخلداج الشديدة )الوالدة املبكرة الشديدة( .

وهذه تعود عدد اخلاليا اللمفاوية إلى وضعها الطبيعي مع مرور الوقت

تأخر النمو داخل الرحم .

اختبار مستقبالت الخاليا التائية جيد ولكنه غير مثالي

أثبت اختبار مستقبالت اخلاليا التائية عند حديثي الوالدة وما يتلوه من قياس عدد اللمفاويات الفرعية أن له فائدة سريرية في العديد من الواليات األمريكية، فاألطفال الذين لم يعتقد

إصابتهم بنقص املناعة املشترك الشديد أو اضطرابات اخللية التائية ذات الصلة مت كشفهم بهذا االختبار وأحيلوا للتقييم الفوري والعالج إثر ذلك، وأن تقارير النتائج الناجحة آخذة في الظهور، ومع زيادة جتمع اخلبرة املكتسبة وزيادة عدد

الواليات التي تبدأ املسح مبستقبالت اخلاليا التائية، سيكون من املهم توثيق نتائج البرامج احلالية في الواليات التي تقوم

باملسح حالًيا، وهذا التوثيق ال يشمل فقط تسجيل العدد الكلي للحاالت احلادثة بل يجب أن يشمل مجاالت الشدة )خفيفة،

متوسطة، شديدة( ونسبة حدوث كل نوع من أنواع نقص املناعة املشترك الشديد في التجمعات السكانية والتي حتتاج جميعها

إلى معرفة وحتديد مدى وجود وانتشار املرض فيها.

Newborn( بدأت شبكة بحوث فحص حديثي الوالدةScreening Translational Research Network( برنامج لتتبع

وتسجيل واإلبالغ عن احلاالت املكتشفة باختبار مستقبالت اخلاليا التائية حتى ميكن حتليل ومقارنة أداء االختبار فيما

بني الواليات األمريكية وفي أمريكا ككل.

ال تكشف جميع أمراض نقص اخلاليا التائية باختبار مستقبالت اخلاليا التائية، فاالختبار ال يكشف أمراض اخلاليا

التائية الناجتة عن خلل تطور هذه اخلاليا في التيموس ما بعد نقطة إنتاج حلقة مستقبالت اخلاليا التائية من احلمض النووي، وعلى سبيل املثال األطفال حديثو الوالدة ولديهم عوز NF-KB Kappa-b Essentialوعوز MHC classII وعوز Zap70

)Modulator )NEMO، كلها لديها مستقبالت اخلاليا التائية

)ADA( طبيعية كما وجد ذلك في مريض واحد لديه عوز.Late onset Adenosin deaminase املتأخر الظهور

165

القضايا المستقبلية في الكشف المبكر عن اضطرابات المناعة

اآلن وبعد أن أصبح اختبار مستقبالت اخلاليا التائية متاًحا وأظهر فعاليته فإنه من املهم البدء به في كل الواليات

األمريكية، وميكن مع انتشار االختبار أن نعرف احلدوث الفعلي للمرض بني البشر وميكن مع حتديد نسبة حدوث كل

نوع من أنواع نقص املناعة املشترك الشديد، وميكن البدء بالتدابير العالجية والوقائية فوًرا لكل املرضي مثل: تعويض نقص الغلوبيولني املناعي والبدء باملضادات احليوية الوقائية

ومنع إعطاء اللقاحات الفيروسية احلية واحلماية من التعرض للعدوى، وفي نفس الوقت العمل في التحضير للعالج النهائي

الناجع، والبروتوكوالت املثلى للزراعة في األطفال الرضع الصغار جًدا )عمر أقل من شهر( والذين لديهم نقص املناعة املشترك الشديد ال تزال مجااًل للخالف ومثاًرا للجدل ولكن

مع اختبار الكشف املبكر فإنه ميكن تأسيس هذه البروتوكوالت بواسطة )دراسات متشاركة بني املراكز الطبية(.