ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ - Ηλίας Κ. Κατσίκης · 2017-05-19 · και η...

ISBN 978-960-98832-4-5

Η. Κ ΑΤΣΙΚΗΣ – ∆ . ΦΛΩΡΑΚΗΣ – ∆ . ΠΑΝΙ∆ΗΣ

ΘΕ Σ Σ Α ΛΟΝΙΚ Η 2 0 0 9

Αίτια,διαγνωστική προσέγγιση καιθεραπευτική αντιμετώπιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚ ΙΑ

Η. Κ

ΑΤ

ΣΙΚ

ΗΣ

– ∆

. ΦΛ

ΩΡΑ

ΚΗ

Σ –

∆. Π

ΑΝ

Ι∆Η

Σ Π

ΑΧ

ΥΣΑ

ΡΚΙΑ

: ΑΙΤ

ΙΑ, ∆

ΙΑΓΝ

ΩΣΤ

ΙΚΗ

ΠΡΟ

ΣΕΓΓ

ΙΣΗ

ΚΑ

Ι Θ

ΕΡΑ

ΠΕΥ

ΤΙΚ

Η Α

ΝΤ

ΙΜΕΤ

ΩΠ

ΙΣΗ

Αίτια,διαγνωστική προσέγγιση

και θεραπευτική αντιμετώπιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ – ∆. ΦΛΩΡΑΚΗΣ – ∆. ΠΑΝΙ∆ΗΣ

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

Αίτια,διαγνωστική προσέγγιση

και θεραπευτική αντιμετώπιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Εκδότες -Συγγραφείς

Ηλίας ΚατσίκηςΜαιευτήρας-Γυναικολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου ΠανεπιστημίουΘεσσαλονίκης

Δήμος ΦλωράκηςΕνδοκρινολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Δημήτριος ΠανίδηςΚαθηγητής Ενδοκρινολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Σχεδιασμός - Επιμέλεια - Εκτύπωση

Ευρυβιάδου 7 & 9, Κ. Τούμπα546 38 ΘεσσαλονίκηΤηλ.: 2310 926629, Fax: 2310 905443www.gramma.gr, [email protected]

ISBN: 978-960-98832-4-5

Α΄ Έκδοση: Νοέμβριος 2009

Απαγορεύεται η ανατύπωση μέρους ή του συνόλου του βιβλίου,καθώς και η αντιγραφή του με οποιoνδήποτε τρόπο, φωτοτυπικό ή ηλεκτρονικό, χωρίς την έγγραφη άδεια των εκδοτών.

©

©

©

Πρόλογος

Ως «παχυσαρκία» ορίζεται η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, ενώ ως «υπερβάλλον βάρος» το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ύψος. Η επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες στις αναπτυσσόμενες και στις αναπτυγμένες χώρες. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνιο και πολυπαραγοντικό νόσημα και αποτελεί μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Θεωρείται νόσος, εφόσον ως νόσος ορίζεται κάθε κατάσταση που βραχύνει τη διάρκεια και δυσχεραίνει την ποιότητα της ζωής και η παχυσαρκία προκαλεί και τα δύο. Συνδέεται με χρόνια νοσήματα, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοε-ξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του προστά-τη. Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανά-του ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.

Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμ-φάνιση της παχυσαρκίας είναι το περιβάλλον, σε ποσοστό, περίπου, 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό, περίπου, 60%. Η παχυσαρκία έχει δύο τύ-πους: την κεντρική (σπλαγχνική) παχυσαρκία, με αυξημένη κατανομή λίπους στο άνω τμήμα του σώματος, και την περιφερική παχυσαρκία, με εναπόθεση λίπους στους μηρούς και στους γλουτούς ή τον συνδυασμό των δύο. Από τις δύο αυτές μορφές, η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί τη νοσογόνο παχυσαρκία, μια και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Αυτό σημαίνει ότι η αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε νόσο, αλλά σημασία έχει και η θέση εναπόθεσης του λίπους.

Το παρόν σύγγραμμα αποτελεί το επιστέγασμα της ενασχόλησης των εκδο-τών με την παχυσαρκία για αρκετά χρόνια. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλονται στο τυπογραφικό εργαστήριο «γράμμα» και, προσωπικά, στον κ. Θεόδωρο Βαρθο-λομαίο. Η προσφορά των συνεργατών κ. Αθανασίας Πιούκα και κ. Αρτέμιδος Καρκανάκη ήταν πολύτιμη, και, για το λόγο αυτό, τις ευχαριστούμε θερμά.

Εκδότες - Συγγραφείς

Ηλίας Κατσίκης Δήμος Φλωράκης Δημήτριος Πανίδης

7

Εκδότες - Συγγραφείς

1. Ηλίας Κατσίκης, Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

2. Δήμος Φλωράκης, Ενδοκρινολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

3. Δημήτριος Πανίδης, Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, Αριστοτέ-λειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

9

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Πρόλογος................................................................................................................................................ 7Εκδότες - Συγγραφείς ...................................................................................................................... 9Περιεχόμενα ...................................................................................................................................... 11

ΕΝΟΤΗΤΑ Ι: ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ 1. Εισαγωγή ....................................................................................................................................... 172. Υποθάλαμος: κεντρικός έλεγχος της ενεργειακής ομοιοστασίας .............. 173. Λιπώδης ιστός: περιφερική ρύθμιση της ενεργειακής ομοιοστασίας ..... 20 3.1. Λεπτίνη – Ινσουλίνη ...................................................................................................... 21 3.2. Κυτταροκίνες ..................................................................................................................... 23 3.3. Ελεύθερα, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα ................................................. 24 3.4. Στεροειδή ............................................................................................................................ 25 3.5. Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης ......................................................................... 25 3.6. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων ......................................................... 26 3.7. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων ......................................................... 264. Ορμόνες του γαστρεντερικού συστήματος και ρύθμιση της όρεξης....... 275. Συμπαθητικό νευρικό σύστημα: ρύθμιση της όρεξης και της ενεργειακής ομοιοστασίας ........................................................................................ 28

ΕΝΟΤΗΤΑ ΙΙ: ΟΡΙΣΜΟΣ, ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ, ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ1. Εισαγωγή ....................................................................................................................................... 352. Ορισμός ......................................................................................................................................... 373. Ταξινόμηση ................................................................................................................................. 384. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία ................................................................................................................. 405. Αιτιολογία .................................................................................................................................... 41 5.1. Κληρονομικότητα και γενετική της παχυσαρκίας ....................................... 41 5.2. Ενδοκρινικά αίτια της παχυσαρκίας .................................................................... 446. Παθοφυσιολογία ....................................................................................................................... 47

11

ΕΝΟΤΗΤΑ ΙΙΙ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΚΟΣΤΟΣ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ1. Εισαγωγή ....................................................................................................................................... 572. Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις της παχυσαρκίας ........................ 583. Εκτίμηση του οικονομικού κόστους και της ποιότητας της ζωής των παχύσαρκων ασθενών ............................................................................................... 684. Κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενή - Μέθοδοι ανάλυσης της σύστασης του σώματος ...................................................................... 69

ΕΝΟΤΗΤΑ ΙV: ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Εισαγωγή ....................................................................................................................................... 732. Διατροφή: διαιτητική αντιμετώπιση ............................................................................. 763. Σωματική δραστηριότητα-άσκηση .............................................................................. 804. Τροποποίηση της συμπεριφοράς: ψυχολογική υποστήριξη, γνωσιακή θεραπεία των διαταραχών της διατροφής ....................................... 815. Φαρμακευτική θεραπεία ..................................................................................................... 836. Βαριατρική χειρουργική αντιμετώπιση ...................................................................... 93

ΕΝΟΤΗΤΑ V: METABOΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ1. Εισαγωγή ....................................................................................................................................... 992. Ορισμοί του μεταβολικού συνδρόμου.................................................................... 101 2.1 Ορισμός του Παγκόσμιου Οργανισμου Υγείας (Π.Ο.Υ.) ......................... 101 2.2 Ορισμός της Ομάδας Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπερχολιστεριναιμίας (Νational Cholesterole Educational Program: NCEP) ................................................................................ 101 2.3 Oρισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Διαβήτη (International Diabetes Federation: IDF) ....................................................................................... 102 2.4 Ορισμός του Αμερικανικού Κολεγίου Ενδοκρινολόγων (ACCE) ...... 1033. Επιδημιολογικά δεδομένα του μεταβολικού συνδρόμου ........................... 1044. Μεταβολικό σύνδρομο και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ........... 105

Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ – Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ – Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ12

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

4.1 Εισαγωγή ............................................................................................................................ 105 4.2 Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών ........................................................................................ 106 4.3 Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών: έκφανση του μεταβολικού συνδρόμου; ..................................................................................... 110

Βιβλιογραφία .................................................................................................................................. 113

13

Ενεργειακή ΟμοιοστασίαΕ Ν Ο Τ Η Τ Α Ι

1. Εισαγωγή

τα θηλαστικά, ο μηχανισμός της όρεξης αποτελεί αυστηρά ρυθμι-ζόμενη λειτουργία, που αποσκοπεί στη διατήρηση της ενεργειακής ομοιοστασίας και του σωματικού βάρους. Η ποσότητα της ημερή-σιας προσλαμβανόμενης ενέργειας εξαρτάται από δυο, κυρίως, πα-

ράγοντες, το μέγεθος του γεύματος και τον ημερήσιο αριθμό των γευμά-των. Η ρύθμιση της όρεξης γίνεται σε κεντρικό επίπεδο, στον υποθάλαμο, μέσω πολύπλοκων νευροχημικών διεργασιών.

Το αποτέλεσμα των διεργασιών αυτών είναι η εμφάνιση του βιολογικού αισθήματος της πείνας (hunger) / (η αναζήτηση και η κατανάλωση τρο-φής), του κορεσμού (satiation) (η καταστολή της πείνας και η διακοπή της λήψης τροφής) και, τέλος, του διαστήματος μεταξύ κορεσμού και επανεμ-φάνισης της πείνας (satiety). Το αίσθημα του κορεσμού στον άνθρωπο είναι ένα βιολογικό φαινόμενο, ενώ η έναρξη του γεύματος και η πείνα δεν ρυθμίζονται από ορμονικά ή νευρικά μηνύματα. Η έναρξη του γεύ-ματος επηρεάζεται από διάφορους εξωγενείς παράγοντες, όπως η γεύση, η όψη, η οσμή της τροφής και η θερμοκρασία του περιβάλλοντος.

2. Υποθάλαμος: κεντρικός έλεγχος της ενεργειακής ομοιο-στασίας

Τα τελευταία χρόνια, έχει γίνει σημαντική πρόοδος στο πεδίο της νευ-ροενδοκρινολογίας και στην κατανόηση της ρύθμισης της όρεξης, ενώ

17

Ενότητα ΙΕνεργειακή Ομοιοστασία

Σ

01


έχουν βρεθεί νευροπεπτιδικές ορμόνες, οι οποίες παράγονται στους πυ-ρήνες του υποθαλάμου και συμμετέχουν στη ρύθμιση της διαδικασίας της πρόσληψης τροφής, μέσω της ορεξιογόνου ή της ανορεξιογόνου δράσης τους (1-4). Ο υποθάλαμος βρίσκεται στο κέντρο του εγκεφάλου, στο διάμεσο εγκέφαλο, και συνδέεται με πολλές περιοχές του εγκεφά-λου, στέλνοντας νευροενδοκρινικά μηνύματα. Αποτελείται από πολλούς πυρήνες και κάθε πυρήνας έχει διαφορετική λειτουργία. Ο υποθάλαμος, εκτός από τη ρύθμιση της όρεξης, μέσω αυτών των πυρήνων, συμμετέχει

και στη ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος, ελέγχει τις αυτόνομες λειτουργίες, μέσω του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού συστή-ματος, ρυθμίζει τη λειτουργία της καρδιάς και της αναπνοής και, μέσω της αντιδιουρητικής ορμόνης, ρυθμίζει την ισορροπία του ύδατος του οργα-νισμού. Επίσης, στον υποθάλαμο βρίσκονται τα κέντρα ρύθμισης του συ-ναισθήματος, της οργής και του φόβου, της σεξουαλικής συμπεριφοράς, της μνήμης, της μάθησης, της προσοχής και του ύπνου. Τέλος, ο υποθά-λαμος αποτελεί το «βιολογικό ρολόι» του οργανισμού, διότι ρυθμίζει τους εικοσιτετράωρους ρυθμούς έκκρισης των ορμονών (Εικόνα 1).

θάλαμος

υποθάλαμοςυπόφυση

γέφυρα

παρεγκεφαλίδα

εγκεφαλικόςφλοιός

προμήκηςμυελός

Εικόνα 1: Ανατομία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.)

ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ 19

Ειδικότερα, έχει βρεθεί ότι η διέγερση του μεσοκοιλιακού πυρήνα του υποθαλάμου αναστέλλει τη πρόσληψη τροφής, ενώ η καταστροφή του προκαλεί υπερφαγία και αύξηση του σωματικού βάρους. Αντίθετα, η δι-έγερση της πλάγιας υποθαλαμικής περιοχής αυξάνει την πρόσληψη τρο-φής, ενώ η καταστροφή της την αναστέλλει. Έτσι, λοιπόν, ο μεσοκοιλιακός πυρήνας θεωρείται το «κέντρο του κορεσμού», ενώ η πλάγια υποθαλα-μική περιοχή το «κέντρο της πείνας». Υπάρχουν και άλλοι σημαντικοί πυ-ρήνες του υποθαλάμου, που συμμετέχουν στη ρύθμιση της πρόσληψης τροφής, μέσω της σύνθεσης ορεξιογόνων και ανορεξιογόνων πεπτιδίων, όπως ο τοξοειδής, ο μεσοραχιαίος και ο παρακοιλιακός πυρήνας.

Ο τοξοειδής πυρήνας, που βρίσκεται στη βάση του υποθαλάμου, περιέ-χει πλούσιο δίκτυο νευρώνων, που συνθέτουν ορεξιογόνα πεπτίδια, όπως το νευροπεπτίδιο Υ (NPY), τα οπιοειδή, η β-ενδορφίνη, οι εγκεφαλίνες και η γαλανίνη. Επίσης, περιέχει δίκτυο νευρώνων, που συνθέτουν ανορεξιο-γόνα πεπτίδια, όπως η υποομάδα α της μελανοκορτίνης (a-MSH), το πε-πτίδιο «agouti related protein (AgrP)» και το νευροπεπτίδιο cocaine and amphetamine related transcript (CART). Ο τοξοειδής πυρήνας κατέχει ση-μαντικό ρόλο, γιατί, λόγω της απουσίας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, βρίσκεται σε άμεση επικοινωνία με τη συστηματική κυκλοφορία και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (Ε.Ν.Υ.). Επίσης, στην πλάγια υποθαλαμική περιοχή, η οποία θεωρείται το κέντρο της πείνας, παράγονται ορεξιογόνα πεπτίδια, όπως το πεπτίδιο Melanin Concentrating Hormone (MCH) και οι ορεξίνες. Ο μεσοραχιαίος πυρήνας αποτελεί το κύριο σημείο αλληλοεπίδρασης με-ταξύ του νευροπεπτιδίου Υ και της λεπτίνης. Ο παρακοιλιακός πυρήνας αποτελείται από σύμπλεγμα ετερογενών νευρώνων και συνιστά το κεντρι-κό σημείο της αλληλεπίδρασης των ορεξιογόνων και των ανορεξιογόνων μηνυμάτων. Η αύξηση του ισχυρού ορεξιογόνου νευροπεπτιδίου Υ, κατά τη διάρκεια της νηστείας και πριν από την έναρξη της λήψης τροφής, προ-καλεί αύξηση της πρόσληψης τροφής, ενώ η παραγωγή του ισχυρού ανο-ρεξιογόνου πεπτιδίου της εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτροπίνης (CRH), προκαλεί μείωση της πρόσληψης τροφής. Επομένως, ο χαρακτηρισμός του υποθαλάμου ως «λιποστάτη» αποδίδει, πράγματι, τον κεντρικό ρόλο, που κατέχει στη ρύθμιση της πρόσληψης τροφής.

Εκτός από τους πυρήνες του υποθαλάμου, υπάρχει και ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας (nucleus tractus solitarius). Ο πυρήνας αυτός δέχεται κεντρομόλες, προσαγωγές νευρικές οδούς από το αυχενικό συμπαθητι-


κό σύστημα και το πνευμονογαστρικό (παρασυμπαθητικό σύστημα), ενώ συνδέεται, μέσω φυγόκεντρων, απαγωγών νευρικών οδών, με τον παρα-κοιλιακό πυρήνα και την πλάγια υποθαλαμική περιοχή του υποθαλάμου. Ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας συμμετέχει στη ρύθμιση του κορεσμού, προκαλώντας, μέσω της σεροτονίνης, τον τερματισμό του γεύματος.

3. Λιπώδης ιστός: περιφερική ρύθμιση της ενεργειακής ομοι-οστασίας

Ο λιπώδης ιστός κατέχει κεντρικό ρόλο στο ενεργειακό ισοζύγιο του αν-θρώπου και αποτελεί, εκτός από χώρο αποθήκευσης των λιπιδίων, τόπο παραγωγής πλήθους πεπτιδικών και μη πεπτιδικών βιοδραστικών μορίων, με ενδοκρινική, παρακρινική και αυτοκρινική δράση (5, 6). Τα λιποκύτταρα του λιπώδη ιστού αποτελούν χώρο αποθήκευσης των τριγλυκεριδίων και παρέχουν ενέργεια, μέσω της λιπόλυσης. Εκτός από πηγή ενέργειας, ο λιπώδης ιστός παρέχει μηχανική προστασία στα εσωτερικά όργανα από κακώσεις, και συμβάλει στη θερμική απομόνωση των εσωτερικών οργά-νων του οργανισμού από το περιβάλλον. Η αυξημένη στιβάδα λιπώδη ιστού, που παρατηρείται στα παχύσαρκα άτομα, είναι και η αιτία για την οποία τα παχύσαρκα άτομα ιδρώνουν ευκολότερα. Ο λιπώδης ιστός είναι ένας χαλαρός ιστός, ο οποίος αποτελείται από λιποκύτταρα, που περιβάλ-λονται από δίκτυο ινών κολλαγόνου, αιμοφόρα αγγεία, ινοβλάστες και ανοσοκύτταρα. Υπάρχουν δύο είδη λιπώδη ιστού, ο φαιός, που βρίσκεται σε μεγάλη αναλογία στα ζώα, και ο λευκός, που παρατηρείται, κυρίως, στους ανθρώπους, ο οποίος αποτελείται από λιποκύτταρα με έκκεντρο πυρήνα και λίγα μιτοχόνδρια.

Ο φαιός λιπώδης ιστός υπάρχει, σε μικρές ποσότητες, και στον άνθρω-πο. Εντοπίζεται, κυρίως, γύρω από τα σπλάγχνα, τα μεγάλα αγγεία, τη θω-ρακική και την κοιλιακή κοιλότητα, τη σπονδυλική στήλη και τα παρα-συμπαθητικά γάγγλια. Είναι ένας πλούσιος σε ενέργεια ιστός, λόγω των πολλών μιτοχονδρίων που περιέχει, με πλούσια αιμάτωση και νεύρωση, από ίνες του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Η κύρια λειτουργία του είναι η θερμογένεση, κατά την έκθεση στο ψύχος. Ο ρόλος του φαιού λιπώδη ιστού στον άνθρωπο παραμένει αδιευκρίνιστος, μολονότι οι δια-ζευκτικές πρωτεΐνες 1, 2, 3 και 4 (Uncouplers Proteins: UCP 1, UCP 2, UCP


3 και UCP 4), που έχουν βρεθεί στο φαιό λιπώδη ιστό, εμφανίζουν, ενδε-χομένως, θερμορυθμιστικό ρόλο και συμβάλουν, πιθανόν, στην εμφάνιση παχυσαρκίας (7, 8).

Ο μεταβολισμός του λίπους εξαρτάται από τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού και ρυθμίζεται από τροφικούς, νευρικούς και ενδοκρινικούς παράγοντες. Κλασικό παράδειγμα των τροφικών επιδράσεων στο λιπώδη ιστό είναι οι μεταβολικές αλλαγές, που γίνονται κατά τη διάρκεια της νη-στείας και μεταγευματικά. Στη νηστεία, η μείωση της γλυκόζης και η επα-κόλουθη μειωμένη έκκριση ινσουλίνης διεγείρουν τη λιπόλυση, η οποία οδηγεί σε έξοδο ελεύθερων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) από τα λιποκύτταρα. Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα χρησιμοποιούνται ως πηγή ενέργειας από πολλούς ιστούς, όπως οι μύες, το ήπαρ και οι νεφροί, υπό την επίδραση διαφόρων ορμονών, της αυξητικής ορμόνης, των κατεχολαμινών και των γλυκοκορτικοειδών. Μεταγευματικά, αντίθετα, η αύξηση της γλυκόζης και των ελεύθερων λιπαρών οξέων οδηγεί, μέσω της αύξησης της έκκρισης ινσουλίνης, σε αυξημένη λιπογένεση (9). Ο λιπώδης ιστός, μέσω πολλα-πλών ενδοκρινικών, αυτοκρινικών και παρακρινικών σημάτων, αποτελεί το ρυθμιστή και το συντονιστή του περιφερικού ενεργειακού μεταβολι-σμού, ανάλογα με τις μεταβολικές συνθήκες (νηστεία ή μεταγευματικά), που επικρατούν σε ένα άτομο. Πλήθος ορμονών παράγεται από το λιπώ-δη ιστό, ο οποίος θεωρείται σήμερα ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας, ύστερα από το ενδοθήλιο των αγγείων.

3.1. Λεπτίνη – Ινσουλίνη

Στα μέσα της δεκαετίας του 1990 ανακαλύφθηκε το γονίδιο της λεπτίνης, που ονομαζόταν, μέχρι τότε, γονίδιο ob/ob, στα διαγονιδιακά ποντίκια μελέτης της παχυσαρκίας. Είχε παρατηρηθεί ότι τα ποντίκια ob/ob, με συγγενή έλλειψη της λεπτίνης, εμφάνιζαν μεγάλου βαθμού παχυσαρκία, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, υπερινσουλιναιμία και υπεργλυκαι-μία (10). Η εξωγενής χορήγηση λεπτίνης, η ονομασία της οποίας προέρ-χεται από την ελληνική λέξη «λεπτός», μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης και ελαττώνει το σωματικό βάρος των ob/ob ποντικών, με αποτέλεσμα να εκδηλωθεί μεγάλος ενθουσιασμός από την ανακάλυψη της στην επιστη-μονική κοινότητα (11). Εντούτοις, η χορήγηση λεπτίνης στους παχύσαρ-


κους ανθρώπους δεν είχε αποτέλεσμα, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ανέπτυσσαν αντισώματα έναντι της εξωγενούς χορήγησης λεπτίνης και, ακόμη, παρατηρήθηκε το φαινόμενο της αντοχής στη λεπτίνη στον άν-θρωπο, όπως συμβαίνει και με την ινσουλίνη (12). Το γεγονός αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο αρχικός ενθουσιασμός, που υπήρχε για την ανακάλυψη της ορμόνης, όσον αφορά την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, να εγκαταλει-φθεί γρήγορα.

Ο ρυθμιστικός ρόλος της λεπτίνης συνίσταται, κυρίως, στην ελάττωση της όρεξης, μέσω της ανορεξιογόνου δράσης της, και στην αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας που προκαλεί, μέσω του Κεντρικού Νευρικού Συ-στήματος (13-15). Είναι, δηλαδή, μια «αντιπαχυσαρκική» ορμόνη. Έχει βρεθεί, επίσης, ότι η λεπτίνη παίζει καθοριστικό ρόλο στην έναρξη της εφηβείας, με στόχο την είσοδο στη φάση της αναπαραγωγής. Οι δράσεις της λεπτί-νης ασκούνται μέσω καταστολής των ορεξιογόνων πεπτιδίων του υποθα-λάμου, όπως το νευροπεπτίδιο Υ, και μέσω διέγερσης των ανορεξιογόνων πεπτιδίων, όπως η a-MSH και η CRH. Εντούτοις, στην παχυσαρκία τα επί-πεδα της λεπτίνης είναι αυξημένα, και όχι ελαττωμένα, όπως θεωρητικά θα αναμενόταν. Υπάρχει, δηλαδή, αντίσταση στη δράση της λεπτίνης, που ονομάζεται «λεπτινοαντοχή», κατάσταση ανάλογη της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης (16). Η πιθανή αιτία αντίστασης στη λεπτίνη είναι είτε η ελαττωμένη μεταφορά της ορμόνης στα κύτταρα-στόχους στον υπο-θάλαμο, ή το ελαττωμένο σήμα μετάδοσης της λεπτίνης, ύστερα από τη σύνδεσή της με τον υποδοχέα της (17, 18). Εκτός από τις δράσεις της ορμό-νης στη ρύθμιση της όρεξης και στην κατανάλωση ενέργειας, η λεπτίνη ασκεί ρυθμιστική δράση στον άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (Υ.Υ.Ε.), στην αυξητική ορμόνη, στην προλακτίνη και σε άλλες ορμόνες του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Επίσης, ασκεί ρυθμιστική δράση στην παραγωγή ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, στη στεροειδο-γένεση των ωοθηκών και στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα.

Η ινσουλίνη, κεντρικά, επηρεάζει την όρεξη και τον κορεσμό, μέσω αλ-ληλορρύθμισης με τη λεπτίνη. Είναι γνωστό ότι η υπερινσουλιναιμία και η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης προκαλούν ελάττωση της λεπτίνης, μέσω του υποθαλάμου, με αποτέλεσμα την αύξηση της πρόσληψης τρο-φής. Αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους μηχανισμούς εμφάνισης παχυσαρκίας, τόσο στο μεταβολικό σύνδρομο, όσο και στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.


3.2. Κυτταροκίνες

Ο λιπώδης ιστός παράγει και εκκρίνει κυτταροκίνες της φλεγμονής, όπως ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α (Tumor Necrosis Factor-a: TNF-a), και η ιντερλευκίνη 6. Ο TNF-a ρυθμίζει το μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης, μέσω αναστολής της λιπογένεσης, αύξησης της λιπόλυσης και αύξησης της απόπτωσης των λιποκυττάρων, με αποτέλεσμα να θε-ωρείται, όπως και η λεπτίνη, μια «αντιπαχυσαρκική» κυτταροκίνη, που συμβάλλει στη δημιουργία ινσουλινοαντοχής (19). Η ιντερλευκίνη 6 στα ποντίκια, οδηγεί σε απώλεια σωματικού βάρους, μέσω αύξησης της θερ-μογένεσης και του κορεσμού, ενώ ενοχοποιείται για την εμφάνιση των θρομβοεμβολικών επιπλοκών της παχυσαρκίας (20). Η αύξηση της ιντερ-λευκίνης 6, κατά τη διάρκεια οξείας ή χρόνιας λοίμωξης, μπορεί να δικαι-ολογήσει την ανορεξία και την απώλεια βάρους, που παρατηρείται σε ένα χρόνιο εμπύρετο νόσημα.

Πρόσφατα, έχει ανακαλυφθεί η βισφατίνη (visfatin ή pre-B cell colony-enhancing factor: PBEF), κυτταροκίνη που εκφράζεται, κυρίως, στο λιπώδη ιστό και διεγείρει την έκφραση της ιντερλευκίνης 6 και της ιντερλευκίνης 8 (21). Έχει αναφερθεί ότι η έκφραση της βισφατίνης αυξάνεται στα παχύ-σαρκα άτομα (22). Ακόμη, έχει αναφερθεί ότι τα επίπεδα της βισφατίνης είναι αυξημένα σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (23, 24). Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση των επιπέδων της βισφατίνης με την πο-σότητα, κυρίως, του σπλαχνικού λίπους, ενώ υπάρχει μικρότερη συσχέτι-ση με την ποσότητα του υποδόριου λίπους. Ο ρόλος της βισφατίνης δεν έχει, πλήρως, διευκρινισθεί. Φαίνεται, όμως, ότι η ορμόνη αυτή συμμετέχει στην ομοιοστασία της γλυκόζης, μέσω των ινσουλινομιμητικών ιδιοτήτων της και, ακόμη, συμμετέχει στην παθογένεια του σακχαρώδη διαβήτη (22).

Μια άλλη κυτταροκίνη, που έχει πρόσφατα ανακαλυφθεί, είναι η ρεζιστίνη (resistin) (25). Το όνομα της προέρχεται από την λέξη resistance, που σημαίνει αντίσταση, διότι προκαλεί ινσουλινοαντοχή, όταν χορηγείται στα πειραμα-τόζωα. Επομένως, η ρεζιστίνη συμμετέχει στην παθογένεια της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης και φαίνεται ότι αποτελεί συνδετικό κρίκο ανά-μεσα στην παχυσαρκία και στην εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη (26-28). Έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα της ρεζιστίνης αυξάνονται με την αύξηση του λιπώδη ιστού (28-32). Η ελάττωση των συγκεντρώσεων της ρεζιστίνης, που προκαλείται από τις θειαζολιδινεδιόνες (αντιδιαβητικά φάρμακα), αποτελεί


σημαντικό μηχανισμό δράσης των συγκεκριμένων φαρμάκων, τα οποία προκαλούν μείωση της ινσουλινοαντίστασης στο λιπώδη ιστό (33, 34).

Πρόσφατα, έχει βρεθεί και μία νέα κυτταροκίνη του λιπώδη ιστού, που ονομάζεται ομεντίνη- 1 (omentin-1, omental tissue: επιπλοϊκός ιστός), και παράγεται, κυρίως, στο σπλαγχνικό λιπώδη ιστό. Τα επίπεδα της ομεντί-νης-1 ελαττώνονται στην παχυσαρκία. Έτσι, οι υπέρβαρες γυναίκες με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών εμφανίζουν χαμηλά επίπεδα ομεντί-νης-1 (35). Η χορήγηση ανασυνδυασμένης ομεντίνης-1 αυξάνει την ινσου-λινοεξαρτώμενη πρόσληψη γλυκόζης από τα ανθρώπινα λιποκύτταρα του υποδόριου και του επιπλοϊκού λίπους, ενώ η ινσουλίνη και η γλυκόζη φαίνεται ότι ρυθμίζουν προς τα κάτω τα επίπεδά της. Ο ρόλος της ομεντί-νης-1, στην παχυσαρκία και στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, είναι υπό διερεύνηση.

3.3. Παράγοντες πήξεως και συμπληρώματος

Η παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σημαντι-κές ποσότητες του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (Plasminogen Activating Inhibitor 1: PAI-1), παράγονται από το λιπώδη ιστό και υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του PAI-1 και της σπλαγχνικής παχυσαρκίας. Ο ΡΑΙ-1 θεωρείται συνδετικός κρίκος μεταξύ της κεντρικής παχυσαρκίας και της καρδιαγγειακής νόσου (36). Επίσης, ο λιπώδης ιστός παράγει ινωδογόνο, το οποίο αυξάνει την πηκτικότητα του αίματος και είναι αυξημένο στην παχυσαρκία. Στα λιποκύτταρα, από τα συστατι-κά του συμπληρώματος, παράγεται μια πρωτεΐνη, η αδιψίνη (Acylation Stimulating Protein: ASP), η οποία, κατά τη διάρκεια του γεύματος, αυξά-νει τη σύνθεση και την αποθήκευση των τριγλυκεριδίων, διευκολύνει, με-ταγευματικά, την αποθήκευση των λιπαρών οξέων και διεγείρει τη μετακί-νηση των μεταφορέων της γλυκόζης στην επιφάνεια του κυττάρου (37).

Η αντιπονεκτίνη (38-42) είναι μια άλλη πρωτεΐνη του συμπληρώματος, που παράγεται στα λιποκύτταρα και σχετίζεται με την παχυσαρκία και το σακ-χαρώδη διαβήτη (43). Ειδικότερα, έχουν βρεθεί χαμηλά επίπεδα αντιπο-νεκτίνης στην παχυσαρκία και στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ενώ, η ορμόνη αυτή, συμμετέχει στην εμφάνιση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και της λιπώδους διήθησης του ήπατος (44, 45).


3.4. Ελεύθερα, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα

Τα ελεύθερα, μη εστεροποιημένα, λιπαρά οξέα δεν θεωρούνται ενδοκρι-νικό σήμα του λιπώδη ιστού, αλλά η παραγωγή τους από τα λιποκύτταρα είναι σημαντική, γιατί ελαττώνουν την ινσουλινοεξαρτώμενη πρόσληψη γλυκόζης και τη δραστικότητα της συνθετάσης του γλυκογόνου στους μυς, αυξάνουν τη νεογλυκογένεση και την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ, αυξάνουν την παραγωγή ινσουλίνης από τα β-κύτταρα και προκα-λούν αύξηση της δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LPL) και των αποσυζευκτικών πρωτεϊνών (UCP). Η αύξηση των ελεύθερων λιπα-ρών οξέων, που παρατηρείται στην παχυσαρκία, αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες πρόκλησης υπερινσουλιναιμίας και ινσου-λινοαντοχής στη σπλαγχνική, κυρίως, παχυσαρκία. Ακόμη, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα συμμετέχουν στην πρόκληση λιπώδους διήθησης του ήπα-τος, που παρατηρείται, επίσης, στην παχυσαρκία (7, 46).

3.5. Στεροειδή

Ο λιπώδης ιστός δεν συνθέτει de novo στεροειδείς ορμόνες, αλλά εκφρά-ζει ένζυμα, τα οποία μεταβολίζουν τα στεροειδή του φύλου και τα γλυ-κοκορτικοειδή. Διαθέτει, επίσης, υποδοχείς οιστρογόνων, ανδρογόνων και γλυκοκορτικοειδών (47, 48). Τα λιποκύτταρα έχουν τη δυνατότητα μετα-τροπής της ανδροστενδιόνης σε τεστοστερόνη και της σχετικά αδρανούς οιστρόνης σε οιστραδιόλη, μέσω του ενζύμου της 17β- υδροξυστερο-ειδικής οξειδοαναγωγάσης, ενώ, μέσω της αρωματάσης, τα ανδρογόνα μετατρέπονται σε οιστρογόνα (49). Όπως είναι γνωστό, τα οιστρογόνα προάγουν την εναπόθεση λίπους στο μαστό και στον υποδόριο ιστό, ενώ τα ανδρογόνα προάγουν τη σπλαγχνική παχυσαρκία, που συνοδεύεται με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακή νόσο. Επίσης, η διαταραχή του λόγου ανδρογόνων προς οιστρογόνα σχετίζεται με υπογονιμότητα, διαταραχές του εμμηνορρυ-σιακού κύκλου και υπερτρίχωση, συμπτώματα που παρατηρούνται στις παχύσαρκες γυναίκες.

Τα λιποκύτταρα του σπλαγχνικού, κυρίως, λίπους παράγουν το ένζυμο 11β-υδροξυστεροειδική αφυδρογονάση, το οποίο ρυθμίζει τη σχέση της


δραστικής κορτιζόλης προς την αδρανή κορτιζόνη. Έχει βρεθεί ότι στο σπλαγχνικό λίπος υπάρχει τοπική αύξηση των συγκεντρώσεων της κορ-τιζόλης, η οποία θεωρείται σημαντική για τη συσσώρευση σπλαγχνικού λίπους στο μεταβολικό σύνδρομο (50).

3.6. Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης

Στο λιπώδη ιστό εκφράζονται πρωτεΐνες του συστήματος ρενίνης - αγγειο-τενσίνης, όπως το αγγειοτενσινογόνο, η ρενίνη, το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης και οι υποδοχείς του αγγειοτενσινογόνου ΙΙ. Ορισμένες από αυτές τις πρωτεΐνες επηρεάζονται από τη νηστεία, την πρόσληψη τροφής και την επανασίτιση. Επιπλέον, η αγγειοτενσίνη ρυθμίζει τη διαφοροποί-ηση και την αύξηση των λιποκυττάρων. Τέλος, η αγγειοτενσίνη, μέσω της δράσης της στα αγγεία, επηρεάζει την αρτηριακή πίεση των παχύσαρκων ατόμων (51).

3.7. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων

Οι πυρηνικοί υποδοχείς των υπεροξεισωμάτων (Peroxisome Proliferators activated receptors: PPARs) είναι υποδοχείς που επάγουν τον πολλαπλα-σιασμό των υπεροξεισωμάτων, στα οποία λαμβάνει χώρα η β-οξείδωση των λιπαρών οξέων. Στα μιτοχόνδρια, η β-οξείδωση των λιπαρών οξέων συμβάλλει στην παραγωγή ενέργειας, μέσω της οξειδωτικής φωσφορυ-λίωσης με την παραγωγή τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP). Στα υπερο-ξεισώματα, η β-οξείδωση παράγει υπεροξείδιο του οξυγόνου (H2O2), το οποίο χάνεται ως θερμότητα, και η ενέργεια που αποθηκεύεται είναι με τη μορφή ηλεκτρονίων υψηλής ενέργειας (NADH). Υπάρχουν τρία γονίδια, το PPAR α, το PPAR β και το PPRA γ, που κωδικοποιούν τρεις ισότοπους των πυρηνικών υποδοχέων των υπεροξεισωμάτων. Οι PPARγ υποδοχείς εκφράζονται 10 έως 30 φορές περισσότερο στο λιπώδη, συγκριτικά με άλλους ιστούς, και συμμετέχουν στην ενεργοποίηση ειδικών γονιδίων, που είναι απαραίτητα για τη διαφοροποίηση των λιποκυττάρων. Ειδικό-τερα, έχει αποδειχθεί ότι η ενεργοποίηση των PPARγ υποδοχέων προάγει τη λιπογένεση. Ο κυριότερος μηχανισμός δράσης των PPARγ υποδοχέων είναι η μείωση της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης. Αυτός είναι και


ο λόγος, για τον οποίο παρασκευάστηκαν φάρμακα ενεργοποίησης αυ-τών των υποδοχέων, οι θειαζολιδινεδιόνες, που χρησιμοποιούνται στην φαρμακευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (52, 53).

4. Ορμόνες του γαστρεντερικού συστήματος και ρύθμιση της όρεξης

Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχουν πεπτίδια τα οποία έχουν διπλή δράση, τόσο στη περιφέρεια όσο και στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.). Τα πεπτίδια αυτά συμμετέχουν στην ενεργειακή ομοιοστασία και στη ρύθμι-ση της πρόσληψης τροφής (54). Για παράδειγμα, το γλυκαγονοειδές πεπτίδιο 1 (Glucagon Like Peptide-1: GLP-1) παράγεται στα L-κύτταρα του γαστρε-ντερικού βλεννογόνου, στον υποθάλαμο και στο στέλεχος του εγκεφάλου και, συγκεκριμένα, στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας (nucleus tractus solitarius). Η κύρια κεντρική δράση αυτού του πεπτιδίου είναι η μείωση της πρόσληψης τροφής, ενώ στην περιφέρεια συμμετέχει στην ομοιοστα-σία της γλυκόζης, αυξάνοντας την έκκριση της ινσουλίνης (55, 56).

Πειράματα σε ποντίκια και σε ανθρώπους, με τη χορήγηση της εξενα-τίδης (exendin), εκλεκτικού αγωνιστή του GLP-1, έδειξαν ότι προκαλεί μείωση της πρόσληψης τροφής, εύρημα που ενισχύει την άποψη ότι το συγκεκριμένο πεπτίδιο συμμετέχει στη φυσιολογική ρύθμιση της όρεξης (57, 58).

Η μελανοκορτίνη (a-MSH), η οποία παράγεται στον υποθάλαμο και στην υπόφυση, είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη της μελανής χροιάς του δέρματος και η δράση αυτή ασκείται μέσω των MC1-R υποδοχέων, ενώ η ανορεξιογόνος δράση της ασκείται, κυρίως, μέσω των MC4-R υποδοχέων, που βρίσκονται στο Κ.Ν.Σ. Αξίζει να σημειωθεί ότι μεταλλάξεις του γο-νιδίου της μελανοκορτίνης συμμετέχουν στα κληρονομούμενα αίτια της παχυσαρκίας (59, 60).

Η χολοκυστοκινίνη (CCK), η οποία παράγεται στο πεπτικό και στο Κε-ντρικό Νευρικό Σύστημα, αυξάνει τα επίπεδα της λεπτίνης, προκαλώντας ανορεξία και απώλεια βάρους (61).

Η γκρελίνη (62) είναι ισχυρό ορεξιογόνο πεπτίδιο, το οποίο παράγεται


στο επιθήλιο του στομάχου και στον υποθάλαμο. Εκτός από τη ρύθμιση της όρεξης, φαίνεται ότι ρυθμίζει και την έκκριση της αυξητικής ορμόνης, διότι έχει βρεθεί ότι συνδέεται με τον υποδοχέα του υποθαλαμικού εκλυ-τικού πεπτιδίου της αυξητικής ορμόνης (growth hormone secretagogue: GHS) (63-65).

Ένα άλλο πεπτίδιο, που ανακαλύφθηκε πρόσφατα και σχετίζεται, ενδε-χομένως, με την παθογένεια της παχυσαρκίας, είναι το πεπτίδιο YY3- 36 (PYY), το οποίο παράγεται στο λεπτό έντερο και προκαλεί αύξηση του αισθήματος κορεσμού. Σε μια πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι η έγχυση του πεπτιδίου αυτού μειώνει τα επίπεδα της ορεξιογόνου γκρελίνης, τόσο στα παχύσαρκα όσο και στα λεπτόσωμα άτομα, με αποτέλεσμα οι εθελο-ντές, που έλαβαν μέρος στην κλινική μελέτη, να καταναλώνουν λιγότερες θερμίδες, κατά 30%. Τα επίπεδα του ενδογενούς πεπτιδίου PYY είναι χα-μηλότερα στα παχύσαρκα άτομα και εμφανίζουν αρνητική συσχέτιση με το Δείκτη Μάζας Σώματος. Τα δεδομένα αυτά στηρίζουν τη θέση ότι η έλλειψη του πεπτιδίου PYY σχετίζεται, ενδεχομένως, με την παθογένεια της παχυσαρκίας (66).

5. Συμπαθητικό νευρικό σύστημα: ρύθμιση της όρεξης και της ενεργειακής ομοιοστασίας

Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού διακρί-νεται σε δύο μέρη: το κεντρικό και το περιφερικό. Ο ρόλος των κεντρικών κατεχολαμινεργικών οδών στη ρύθμιση της όρεξης είναι πολύ σημαντι-κός και οι νευρομεταβιβαστές που παράγονται μπορούν να διαιρεθούν σε τρεις κατηγορίες: α) τα ταχέως δρώντα αμινοξέα, που τροποποιούν τους διαύλους ιόντων, β) τις μονοαμίνες, οι οποίες δρουν πιο αργά, μέσω του δεύτερου αγγελιοφόρου και γ) τα πεπτίδια, τα οποία δρουν είτε μέσω μονοαμινών ή άμεσα, ρυθμίζοντας την πρόσληψη τροφής. Στους νευρο-μεταβιβαστές, που δρούν μέσω μονοαμινών, περιλαμβάνονται η νορα-δρεναλίνη, η σεροτονίνη, η δοπαμίνη και η ισταμίνη.

Οι νευρώνες που συνθέτουν νοραδρεναλίνη στο Κ.Ν.Σ. βρίσκονται στην καλύπτρα της γέφυρας και, ιδιαίτερα, στον υπομέλανα τόπο και στον προ-μήκη μυελό. Οι κατεχολαμινεργικές νευρικές ίνες του υπομέλανα τόπου


συνδέουν τη γέφυρα με τον υποθάλαμο και καταλήγουν στο νωτιαίο μυ-ελό. Οι αδρενεργικοί νευρώνες περιορίζονται στον υποθάλαμο, στο μο-νήρη πυρήνα, στο ραχιαίο πυρήνα του πνευμονογαστρικού νεύρου και στο δικτυωτό σχηματισμό. Οι αδρενεργικές νευρικές ίνες εισέρχονται στο νωτιαίο μυελό και απολήγουν στους προγαγγλιακούς νευρώνες του αυτό-νομου νευρικού συστήματος.

Ιστορικά, η πρώτη αμίνη, που βρέθηκε ότι συμμετέχει στον έλεγχο της τροφής, είναι η νοραδρεναλίνη. Οι νοραδρενεργικοί νευρώνες παρου-σιάζουν λειτουργική και ανατομική σχέση με τα δύο ισχυρά ορεξιογόνα πεπτίδια, το νευροπεπτίδιο Υ (ΝPY), που είναι και το ισχυρότερο, και τη γαλανίνη. Υπολογίζεται ότι το 40% του νευροπεπτιδίου Υ στις διάφορες περιοχές των υποθαλαμικών πυρήνων προέρχεται από τους νευράξονες, που ξεκινούν από τον υπομέλανα τόπο. Καταστροφή αυτών των νευρώ-νων σε πειραματόζωα οδηγεί σε υπερφαγία και παχυσαρκία (67). Η νορα-δρεναλίνη ενισχύει τη λήψη τροφής, όταν ενίεται μέσα στον παρακοιλιακό πυρήνα, και διεγείρει τους α2 μετασυναπτικούς αδρενεργικούς υποδοχείς (68). Η διέγερση αυτών των υποδοχέων προκαλεί αύξηση της πρόσληψης τροφής, ενώ, συγχρόνως, προκαλεί εκλεκτική πρόσληψη υδατανθράκων (69). Στον άνθρωπο επιβεβαιώνονται τα ευρήματα αυτά, διότι έχει αναφερ-θεί αυξημένη επιθυμία λήψης υδατανθράκων, ύστερα από χορήγηση ορισμένων αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, τα οποία φαίνεται ότι τροπο-ποιούν τη δεσμευτική ικανότητα των α2 αδρενεργικών υποδοχέων (70). Επομένως, η δράση της νοραδρεναλίνης στον υποθάλαμο εξαρτάται από το είδος των υποδοχέων που διεγείρει, με αποτέλεσμα την αύξηση ή την ελάττωση της λήψης τροφής. Είναι σήμερα αποδεκτό ότι η διέγερση των α2 αδρενεργικών υποδοχέων διεγείρει τη λήψη τροφής, ενώ, αντίθετα, η διέγερση των α1 αδρενεργικών υποδοχέων ελαττώνει την πρόσληψη τροφής. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνονται και στους ανθρώπους από παρατηρήσεις που έχουν γίνει με διάφορους φαρμακευτικούς παράγο-ντες. Για παράδειγμα, η τεραζοσίνη, που χρησιμοποιείται ως αντιυπερ-τασικό, ανταγωνίζεται τους α1 αδρενεργικούς υποδοχείς προκαλώντας μικρή αύξηση του σωματικού βάρους (71). Επίσης, φάρμακα που προκα-λούν διέγερση των β2 αδρενεργικών υποδοχέων, οι οποίοι βρίσκονται στον υποθάλαμο, όπως είναι η σαλβουταμόλη, προκαλούν ελάττωση της λήψης τροφής (72). Αντίθετα, φάρμακα όπως είναι οι β αποκλειστές, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της υπέρτασης, προκαλούν μικρή αύξη-


ση του σωματικού βάρους.

Ο ρόλος της δοπαμίνης στη λήψη τροφής έχει, επίσης, διερευνηθεί σε παλαιότερες μελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι η λήψη μεγάλων ποσοτήτων υδατανθράκων και λίπους προκαλεί αύξηση του μεταβολισμού της νο-ραδρεναλίνης και της δοπαμίνης στον εγκέφαλο. Στη χρόνια παχυσαρ-κία έχει, επίσης, βρεθεί ότι ελαττώνεται ο μεταβολισμός της δοπαμίνης. Ο Wise έχει αναπτύξει στο παρελθόν τη θεωρία της «νευροληπτικής ανη-δονίας», υποστηρίζοντας ότι οι δοπαμινεργικοί νευρώνες μεταφέρουν το ερέθισμα της γεύσης του γλυκού (73). Επίσης, άλλες μελέτες έδειξαν ότι το δοπαμινεργικό σύστημα τροποποιείται από τη χορήγηση ανταγωνιστών των οπιοειδών, αναστέλλοντας τη λήψη τροφής, που προκαλείται μέσω της δοπαμινεργικής διέγερσης. Για παράδειγμα, η ναλοξόνη, η οποία εί-ναι ανταγωνιστής της δοπαμίνης, αναστέλλει την αίσθηση της γεύσης του γλυκού (74). Σήμερα είναι γνωστοί 5 τύποι υποδοχέων της δοπαμίνης, οι D1, D2, D3, D4 και D5. Οι αγωνιστές των υποδοχέων D1 και D5 ελαττώνουν τη διάρκεια πρόσληψης τροφής, ελαττώνοντας τη συχνότητα των γευμάτων, ενώ οι αγωνιστές των D2 υποδοχέων ελαττώνουν το ρυθμό πρόσληψης της τροφής (75). Η απομορφίνη, η οποία είναι αγωνιστής των D1 και D5 υποδοχέων και έχει χρησιμοποιηθεί στη στυτική δυσλειτουργία, ελαττώ-νει την πρόσληψη τροφής, ενώ η βρωμοκρυπτίνη, που είναι ειδικός αγω-νιστής των D2 υποδοχέων, προκαλεί μείωση της πρόσληψης τροφής, με αποτέλεσμα την ελάττωση του σωματικού βάρους σε παχύσαρκα άτομα (76). Εντούτοις, η παρατήρηση αυτή δεν έχει επιβεβαιωθεί από την ευρεία χρήση της βρωμοκρυπτίνης στη θεραπεία των προλακτινωμάτων.

Στη ρύθμιση της ενεργειακής ομοιοστασίας, εκτός από τα κέντρα του συμπαθητικού συστήματος, που βρίσκονται στο Κ.Ν.Σ. στους πυρήνες του υποθαλάμου και του στελέχους, συμμετέχει και το Αυτόνομο Νευρι-κό Σύστημα (Α.Ν.Σ.), το οποίο νευρώνει διάφορα όργανα, όπως το ήπαρ, το πάγκρεας και τους σκελετικούς (γραμμωτούς) μυς, που έχουν πλού-σια συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση από τα σπλαγχνικά νεύρα. Ο λιπώδης ιστός έχει μόνο συμπαθητική νεύρωση και αδρενερ-γικούς υποδοχείς. Ο μυελός των επινεφριδίων νευρώνεται από χολινεργι-κούς και παραγαγγλιονικούς συμπαθητικούς νευρώνες και εκκρίνει κατά 85% αδρεναλίνη και κατά 15% νοραδρεναλίνη. Στο πάγκρεας, η διέγερ-ση των συμπαθητικών νεύρων αυξάνει την έκκριση γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα, ενώ η διέγερση του παρασυμπαθητικού αυξάνει την έκκριση


της ινσουλίνης. Γενικότερα, η αυξημένη δράση του συμπαθητικού συστή-ματος προκαλεί καταβολισμό της γλυκόζης και του λίπους, δηλαδή προ-καλεί γλυκογονόλυση στο ήπαρ και λιπόλυση στο λιπώδη ιστό, στο ήπαρ και στους σκελετικούς μυς.

Τα λιποκύτταρα περιέχουν τους τρεις τύπους των β αδρενεργικών υπο-δοχέων (β1, β2 και β3). Η συμμετοχή των αδρενεργικών β υποδοχέων ποι-κίλει σε κάθε αντίδραση, ανάλογα με τον ιστό, την ηλικία, το είδος και τις συνθήκες που επικρατούν. Η διέγερση του συμπαθητικού συστήμα-τος αυξάνει τη θερμογένεση στο φαιό, κυρίως, λιπώδη ιστό, μέσω των β3 αδρενεργικών υποδοχέων. Έχει βρεθεί ότι στα παχύσαρκα άτομα υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα των β3 αδρενεργικών υποδοχέων στο σπλαγ-χνικό λίπος, με αποτέλεσμα την αυξημένη σπλαγχνική λιπόλυση, που οδη-γεί σε αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων στην πυλαία κυκλοφορία. Η αύξηση αυτή των ελεύθερων λιπαρών οξέων έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, με την εμφάνιση ινσουλινο-αντοχής. Αυτός είναι ο σημαντικότερος παθογενετικός μηχανισμός ανά-πτυξης της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης στην παχυσαρκία και στη δημιουργία του μεταβολικού συνδρόμου. Επίσης, η ορμονοευαίσθη-τη λιπάση (LPL), ένζυμο που υδρολύει τις λιποπρωτεΐνες σε τριγλυκερίδια και ρυθμίζεται από την ινσουλίνη, αναστέλλεται από τις κατεχολαμίνες, με αποτέλεσμα την αύξηση της λιπόλυσης (77).

Συμπερασματικά, ο ρόλος του κεντρικού και του περιφερικού συμπα-θητικού συστήματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας, και για αυτό το λόγο γίνονται αρκετές ερευνητικές προσπάθειες παρασκευής φαρμάκων, που δρουν στα ενδογενή ανορε-ξιογόνα και ορεξιογόνα πεπτίδια και στη θερμογένεση. Στο παρελθόν, έχουν χρησιμοποιηθεί φάρμακα έναντι της παχυσαρκίας, που δρουν στους νοραδρενεργικούς υποδοχείς, μέσω τροποποίησης του μορίου της β-φαινυλαιθυλαμίνης, που περιέχεται στους νευρομεταβιβαστές της νοραδρεναλίνης, της αδρεναλίνης και της δοπαμίνης. Για παράδειγμα, η φεντερμίνη, η οποία προκαλεί ανορεξία, μέσω διέγερσης της παραγωγής νοραδρεναλίνης και δοπαμίνης, εγκαταλείφθηκε, διότι προκαλούσε εξάρ-τηση και άλλες σημαντικές παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα. Στη συνέχεια, παρασκευάσθηκαν φάρμακα που δρουν στην απελευθέ-ρωση και στην επαναπρόσληψη της σεροτονίνης, όπως είναι η δεξφεν-φλουραμίνη, που προκαλεί ανορεξία, γιατί επιταχύνει τον τερματισμό της


λήψης τροφής. Τα φάρμακα, όμως, αυτά αποσύρθηκαν, λόγω των βαλβι-δοπαθειών και της πνευμονικής υπέρτασης που προκαλούσαν.

Σε ορισμένες μελέτες έγινε προσπάθεια να προσδιορισθούν οι πιθανές διαταραχές της λειτουργίας των υποθαλαμικών νευροδιαβιβαστών, που συμβάλουν στην παθογένεια του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθη-κών. Στα ζώα, το α-αδρενεργικό σύστημα διεγείρει την έκκριση της LH, αν και λίγες ενδείξεις στηρίζουν την άποψη αυτή στον άνθρωπο. Οι αγωνι-στές της νορεπινεφρίνης και οι α-αδρενεργικοί αγωνιστές αυξάνουν την έκκριση της LH στα τρωκτικά. Εντούτοις, οι προσπάθειες μεταβολής της έκκρισης της LH με την τροποποίηση του αδρενεργικού τόνου απέτυχαν (78). Επιπλέον, στις μελέτες με ανθρώπους είναι δύσκολο να ερμηνευθεί η λειτουργία των νευροδιαβιβαστών, διότι τα ρυθμιστικά συστήματα του υποθαλάμου είναι αλληλοσυνδεόμενα και είναι δύσκολο να ερμηνευθούν τα αποτελέσματα των μελετών.

Ορισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθοφυσιολογία

Ε Ν Ο Τ Η Τ Α I Ι

1. Εισαγωγή

παχυσαρκία, σήμερα, έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στην κοινωνία της αφθο-νίας των αναπτυγμένων

χωρών, σε αντίθεση με τα σκελε-τωμένα κορμιά των παιδιών του τρίτου κόσμου. Στη διαχρονική αντίληψη της κοινωνίας για την παχυσαρκία, ξεκινώντας από τις προϊστορικές κοινωνίες της στέ-ρησης και της λιμοκτονίας στην παλαιολιθική εποχή και καταλή-γοντας στις σημερινές, δυτικού τύπου, κοινωνίες, πρέπει να λαμ-βάνονται υπόψη οι βιοπολιτισμι-κές παράμετροι του φαινομένου. Η αντίληψη μιας κοινωνίας για την παχυσαρκία δεν καθορίζεται μό-νον από τους επικρατούντες υγει-ονομικούς κανόνες, αλλά επηρεά-ζεται, κυρίως, από οικονομικούς, κοινωνικούς και άλλους πολιτισμι-κούς παράγοντες (Εικόνα 2).

35

Ενότητα IΙΟρισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία,

παθοφυσιολογία

H

02

Εικόνα 2: Η παχυσαρκία ήταν ένα σύμβολο κοινωνικής θέσης στην Ευρωπαϊκή κουλτού-ρα (‘The Tuscan General’ από τον Alessandro

del Borro, 17ος αιώνας)


Στην εποχή μας, η αντίληψη του κοινού για το πρόβλημα της παχυσαρ-κίας είναι, συχνά, υπερβολική και υπάρχει, συνήθως, μια ανέφικτη προ-σπάθεια επίτευξης του «ιδανικού» σωματικού βάρους. Αυτό το πρότυπο διαμορφώνεται, κυρίως, από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (M.M.E) και, δυστυχώς, ταυτίζεται με τη γενικότερη έννοια της ομορφιάς και όχι με τη γενικότερη καλή υγεία, που πρέπει να είναι ο στόχος. Σε όλη τη δι-άρκεια της εξελικτικής πορείας του ανθρώπινου είδους, από την εποχή του Homo sapiens, η παχυσαρκία δεν υπήρξε σύνηθες πρόβλημα υγείας. Εντούτοις, τις τελευταίες δεκαετίες, η παχυσαρκία έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως και έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στις αναπτυγμένες χώ-ρες. Η Ελλάδα κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι ανάμεσα στις Ευρω-παϊκές χώρες με τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας.

Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές της συμπεριφοράς. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας είναι το περιβάλλον, σε ποσοστό, περίπου, 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό, περί-που, 60%. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια και υποτροπιάζουσα νόσος, με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζεται δύσκολα. Συνδέεται με χρόνιες παθή-σεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του προστάτη (79). Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησι-μότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανάτου ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, και έχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής. Ειδικότερα, στα παιδιά και στους εφήβους, η καθιστική ζωή καλύπτει το σημαντικότερο μέρος της ημέρας, είτε στο σχολείο και στις λοιπές εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή στο σπίτι, μπρο-στά στον ηλεκτρονικό υπολογιστή ή στην τηλεόραση. Μέσα σε λίγες δε-καετίες, η γυμναστική και ο αθλητισμός έχουν αντικατασταθεί, για πολλά παιδιά, από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ενώ οι έξοδοι για διασκέδαση με συνομηλίκους τους καταλήγουν στα ταχυφαγεία, όπου οι προσλαμβα-νόμενες θερμίδες σε ένα γεύμα, μπορεί να καλύπτουν όλες, σχεδόν, τις ημερήσιες ανάγκες. Αποτέλεσμα είναι η παχυσαρκία, η οποία αυξάνεται συνεχώς και είναι εντυπωσιακό ότι στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας δια-

ΟΡΙΣΜΟΣ, ΤΑξΙΝΟΜΗΣΗ, ΑΙΤΙΟλΟΓΙΑ, ΠΑθΟφυΣΙΟλΟΓΙΑ 37

πιστώνεται, συχνά, διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και, ενδεχομένως, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2.

2. Ορισμός

Ως «παχυσαρκία» ορίζεται η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, ενώ ως «υπερβάλλον βάρος» το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ύψος. Η παχυσαρκία έχει δυο τύπους (Εικόνα 3): την κεντρική (σπλαχνική) παχυσαρκία, με αυξημένη κατανομή λίπους στο άνω τμή-μα του σώματος, και την περιφερική παχυσαρκία, με εναπόθεση λίπους

στους μηρούς και στους γλουτούς ή τον συνδυασμό των δύο. Από τις δύο αυτές μορφές, η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί τη νοσογόνο παχυ-σαρκία, μια και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησι-μότητα. Αυτό σημαίνει ότι η αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε νόσο, αλλά χρειάζεται να υπάρχει και άλλος παράγοντας κινδύνου.

Το σωματικό βάρος εξαρτάται από το ισοζύγιο ενέργειας, δηλαδή την πρόσληψη θερμίδων με την τροφή και την κατανάλωση θερμίδων με τη

Ανδροειδής κατανομή

Κεντρική και Περιφερική Παχυσαρκία

Γυναικοειδής κατανομή

Περιφερικήπαχυσαρκία(σχήμα αχλαδιού),κυρίως, λόγωυποδόριουλίπους

Κεντρικήπαχυσαρκία

(σχήμα μήλου),κυρίως, λόγω

σπλαχνικήςπαχυσαρκίας

Εικόνα 3: Κεντρικός (ανδροειδής) και περιφερικός (γυναικοειδής) τύπος παχυσαρκίας


σωματική δραστηριότητα. Όταν η πρόσληψη ενέργειας (θερμίδες) είναι μεγαλύτερη από την κατανάλωσή της, αυξάνεται το σωματικό βάρος, ενώ, όταν συμβαίνει το αντίθετο, υπάρχει απώλεια σωματικού βάρους.

Το λίπος αποθηκεύεται στο λιπώδη ιστό και αποτελεί φυσιολογικό συ-στατικό του σώματος. Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει ορμόνες και δεν θεωρεί-ται πλέον ένας αδρανής μεταβολικά ιστός. Το ποσοστό του σωματικού λίπους εξαρτάται από την ηλικία και το φύλο, ενώ, στο φυσιολογικό ποσο-στό λίπους, υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των ατόμων. Στα νεογνά, κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, το λίπος αυξάνεται στο 25% της σύ-στασης του σώματος, ενώ, στη συνέχεια, πέφτει στο 15%, μέχρι την ηλικία των δέκα ετών. Στην προεφηβική ηλικία, η διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα αρχίζει να γίνεται εμφανής, με τα κορίτσια να παρουσιάζουν αύξηση του σωματικού λίπους (25%), ενώ τα αγόρια διατηρούν το ίδιο ποσοστό λίπους (~15%). Ύστερα από την εφηβεία, το ποσοστό λίπους αυξάνεται με την ηλικία και στους άνδρες και στις γυναίκες, χωρίς να είναι γνωστό εάν αυτό αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο ή οφείλεται στην αυξημένη πρόσληψη τροφής ή στην καθιστική ζωή. Στους ενήλικες άνδρες, το φυσι-ολογικό ποσοστό λίπους αποτελεί το 15-20% της σύστασης του σώματος, ενώ στις ενήλικες γυναίκες το ποσοστό είναι υψηλότερο, της τάξης του 25-30% (79).

3. Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση της παχυσαρκίας γινόταν παλαιότερα με βάση το «ιδανικό» σωματικό βάρος και βασιζόταν σε πίνακες των ασφαλιστικών εταιρειών. Έτσι, η εκτίμηση του σωματικού βάρους γινόταν ανάλογα με τη σωματική διάπλαση (λεπτόσωμος, κανονικός, εύσωμος), σε σχέση με το ύψος και ως παχυσαρκία οριζόταν το σωματικό βάρος πάνω από το 120% του ιδανι-κού σωματικού βάρους. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) άλλαξε την ταξινόμηση της παχυσαρκίας, χρησιμοποιώντας το Δείκτη Μάζας Σώ-ματος (Δ.Μ.Σ.), ο οποίος ορίζεται ως το βάρος του σώματος σε χιλιόγραμ-μα (Kg) διαιρούμενο από το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (m2) (80,81). Η ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων, με βάση τον τύπο αυτό, είναι υπέρβαροι, παχύσαρκοι και σοβαρά παχύσαρκοι.


Με βάση την ταξινόμηση αυτή ο Δ.Μ.Σ. σχετίζεται πολύ καλά με το ποσο-στό του σωματικού λίπους στο γενικό πληθυσμό και έχει μικρή συσχέτιση με το ύψος. Έτσι, όταν ένα άτομο είναι παχύσαρκο, έχει ποσοστό λίπους >25% στους άνδρες και >35% στις γυναίκες. Επίσης, η ταξινόμηση αυτή δείχνει, πολύ καλύτερα, τον κίνδυνο που διατρέχει ένα άτομο να εμφανί-σει κάποιο σχετιζόμενο με τη παχυσαρκία νόσημα (Πίνακας 1).

Εκτός από το Δ.Μ.Σ., στην ταξινόμηση της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται η μικρότερη περίμετρος μέσης (Waist) ή η σχέση της μικρότερης περιμέ-

τρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (Hip) (Waist to Hip ratio: WHR). Η συγκεκριμένη μέτρηση είναι απλούστερη και, ιδιαίτερα,

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΜΣ (Kg/m2) ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

Λιποβαρής < 18.5 Χαμηλός

Φυσιολογικού βάρους 18.5- 24.9 Φυσιολογικός

Υπέρβαρος 25- 29.9 Αυξημένος

Παχύσαρκος

Στάδιο Ι 30- 34.9 Μέτριος

Στάδιο ΙΙ 35- 39.9 Σοβαρός

Στάδιο ΙΙΙ (σοβαρά παχύσαρκος) > 40 Πολύ σοβαρός

( Ύψος σε μέτρα)2 (m2)Δ.Μ.Σ. (BMI) =

Βάρος σε χιλιόγραμμα (Kg)

Ο Δ.Μ.Σ. δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε έγκυες γυναίκες ή σε άτομα που επιδίδονται σε ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος, γιατί θα οδηγήσει σε ψευδή συμπεράσματα. Στα παιδιά

και στους εφήβους, η ταξινόμηση της παχυσαρκίας βασίζεται στις καμπύλες ανάπτυξης (National Center of Health Statistics) και ως παχυσαρκία θεωρείται όταν η αναλογία του

ύψους προς το βάρος είναι πάνω από την ενενηκοστή θέση καμπύλης ανάπτυξης. Επίσης, χρησιμοποιούνται και καμπύλες με βάση το Δ.Μ.Σ. Ένα παιδί ή ένας έφηβος θεωρείται

υπέρβαρος, όταν ο Δ.Μ.Σ. κυμαίνεται από την ογδοηκοστή πέμπτη έως την ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης, και παχύσαρκος, εφόσον ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από την

ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης.

Πίνακας 1: Ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) και κίνδυνος εμφάνισης σχετιζόμενων με τη παχυσαρκία νοσημάτων


η περίμετρος της μέσης είναι μια απλή και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης και εκτίμησης της κεντρικής παχυσαρκίας και του κινδύνου ανάπτυξης συνοδών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η καρδι-αγγειακή νόσος και είναι ανεξάρτητη του ύψους (Πίνακας 2). Πρέπει να ση-μειωθεί ότι άτομα με αυξημένη περίμετρο μέσης και φυσιολογικό βάρος σώματος έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νόσου (82).

4. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία

Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία και, ιδιαίτερα, η κεντρική (σπλαχνική) εναπόθεση λίπους αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου, δυσλι-πιδαιμίας και άλλων νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων, που επη-ρεάζουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Πίνακας 3).

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ

Χαμηλός Μέτριος Υψηλός

ΑΝΔΡΕΣ Περίμετρος μέσης (cm) < 94 94-102 > 102

WHR < 0.90 0.90-1.00 > 1.00

ΓΥΝΑΙΚΕΣ Περίμετρος μέσης (cm) < 80 80-88 > 88

WHR < 0.75 0.75-0.85 > 0.85

Πίνακας 2: Κίνδυνος εμφάνισης συνοδών νοσημάτων, ανάλογα με τη μικρότερη περιφέ-ρεια της μέσης, και τη σχέση της μικρότερης περιφέρειας της μέσης προς τη μεγαλύτερη

περιφέρεια των ισχίων.


5. Αιτιολογία

5.1. Κληρονομικότητα και γενετική της παχυσαρκίας

Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος και το περιβάλλον διαδρα-ματίζει καθοριστικό ρόλο στην εμφάνισή της. Εντούτοις, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 40% έως 70%, η παχυσαρκία οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες. Μελέτες σε οικογένειες έχουν δείξει ότι ο Δείκτης Μάζας Σώματος και άλλοι φαινοτυπικοί δείκτες, όπως το πάχος της πτυχής του δέρματος, η μάζα του λίπους και τα επίπεδα της λεπτίνης, σχετίζονται σημαντικά με τους συγγενείς πρώτου βαθμού, μολονότι είναι δύσκολο να διευκρινισθεί σε ποιο βαθμό συμμετέχει το περιβάλλον και σε ποιο οι γενετικοί παράγοντες (83,84). Ισχυρές ενδείξεις για γενετική συμμετοχή στην

Καρδιαγγειακή νόσος (στεφανιαία νόσος,

αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο,

συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια)

Παθολογική ανοχή γλυκόζης,

υπερινσουλιναιμία, σακχαρώδης

διαβήτης τύπου 2

Αρτηριακή Υπέρταση

Δυσλιπιδαιμία (υπερτριγλυκεριδαιμία)

Αναπνευστικά νοσήματα (σύνδρομο

άπνοιας ύπνου, χρόνια αποφρακτική

πνευμονοπάθεια)

Ουρική αρθρίτιδα, υπερουριχαιμία

Οστεοαρθρίτιδα, οσφυαλγία

Γαστρεντερικά νοσήματα

(Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση,

πεπτικό έλκος)

Χολολιθίαση, λιπώδης διήθηση ήπατος

Ψυχολογικά νοσήματα (κατάθλιψη, χαμηλή

αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση)

Ορμονο-εξαρτώμενοι καρκίνοι (ενδομήτριο,

μαστός, ωοθήκες, χοληδόχος κύστη,

προστάτης, παχύ έντερο)

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Υπογονιμότητα

Διαταραχές εμμηνορρυσιακού κύκλου

(ολιγομηνόρροια, συχνομηνόρροια)

Δερματικές εκδηλώσεις (υπερτρίχωση)

Νεφρολιθίαση

Πρώϊμη ήβη (στα παιδιά)

Ψευδο-όγκος εγκεφάλου (στα παιδιά)

Φλεβικοί κιρσοί, αιμορροϊδοπάθεια

Πίνακας 3: Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία


αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας προέρχονται από μελέτες σε διδύμους και, συγκεκριμένα, σε μονοωογενείς διδύμους (85). Επιπλέον, μελέτες σε άτομα που είναι υιοθετημένα δείχνουν σημαντική συσχέτιση του Δείκτη Μάζας Σώματος των βιολογικών γονέων και των απογόνων τους στη παι-δική και στην ενήλικη ζωή (86,87).

Γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση παχυσαρκίας έχει βρεθεί και στα παιδιά. Φαίνεται ότι το περιβάλλον της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου παίζει καθοριστικό ρόλο. Σε μια κλινική μελέτη βρέθηκε ότι τα παχύσαρκα παιδιά, μικρότερα των 3 ετών, έχουν χαμηλό κίνδυνο (8%) να αναπτύξουν παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή, εφόσον οι γονείς τους εμφα-νίζουν φυσιολογικό βάρος. Εάν, όμως, οι γονείς τους είναι παχύσαρκοι, ο κίνδυνος να γίνει το παιδί παχύσαρκος ενήλικας αυξάνεται (88, 89). Συ-γκεκριμένα, ύστερα από την ηλικία των 6 ετών, η πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή είναι πάνω από 50% για τα παχύσαρκα, ενώ είναι μόνο 10% για τα μη παχύσαρκα παιδιά. Η πιθανότητα της πα-χυσαρκίας στην ενήλικη ζωή των παχύσαρκων παιδιών ηλικίας 10 έως 14 ετών με έναν, τουλάχιστον, παχύσαρκο γονέα φθάνει το 79%. Μια από τις παθολογικές καταστάσεις, που εκδηλώνεται στην εφηβεία, λόγω της παχυσαρκίας, είναι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

Σχετικά με τον τρόπο μεταβίβασης ενός μείζονος γονιδίου, με βάση τους τρόπους μεταβίβασης ενός φαινότυπου μεταξύ συγγενών, φαίνεται ότι ορισμένα γονίδια, που επηρεάζουν το φαινότυπο της παχυσαρκίας, έχουν ισχυρή διαφυλετική επίδραση. Έτσι, το ερώτημα δεν είναι εάν υπάρχει ή όχι γενετική συμμετοχή στη αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας, αλλά πόσα και ποια γονίδια είναι υπεύθυνα για τη παχυσαρκία. Σήμερα, ο τρόπος γο-νιδιακής προσέγγισης της παχυσαρκίας αφορά ολόκληρο το γονιδίωμα (genome scan) και η ανάλυση της σύνδεσης γίνεται με τη χρήση σειρών ανώνυμων πολυμορφισμών (περίπου 350 ιχνηθέτες), σε σχετικά σταθερά διαστήματα του γονιδιώματος, με σκοπό την πιθανή ανεύρεση γενετικών τόπων ποσοτικών χαρακτηριστικών (Quantitative Trait Loci: QTLs), που επη-ρεάζουν το φαινότυπο.

Ελάχιστες περιπτώσεις μεταλλάξεων έχουν αναφερθεί μέχρι σήμερα. Έτσι, έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις του γονιδίου της λεπτίνης, του γονι-δίου του υποδοχέα της λεπτίνης, του γονιδίου της καρβοξυπεπτιδάσης Ε και του γονιδίου του υποδοχέα της μελανοκορτίνης- 4 (MC4). Δεδομέ-να από χιλιάδες παχύσαρκα άτομα, που έχουν μελετηθεί για μεταλλάξεις,


έδειξαν ότι η πλέον συχνή φυσική μετάλλαξη στον άνθρωπο αφορά τον υποδοχέα MC4, σε ποσοστό 3-5%, σε άτομα με Δείκτη Μάζας Σώματος υψηλότερο από 40 Kg/m2 (59, 90). Πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι δεν είναι όλα τα άτομα που έχουν μεταλλάξεις στον υποδοχέα της MC4 παχύσαρ-κα, και αυτό ισχύει ιδιαίτερα στους άνδρες. Όπως και στα ποντίκια, έτσι και στον άνθρωπο, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονίδιο της λεπτίνης (91, 92), που εκδηλώνονται με σοβαρή παχυσαρκία, υπογοναδο-τροπικό υπογοναδισμό, καθυστέρηση της ήβης και κεντρικό υποθυρε-οειδισμό. Επίσης, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονίδιο της προ-οπιομελανοκορτίνης (POMC), που εκδηλώνονται με παχυσαρκία, διαταραχή στη μελάγχρωση του δέρματος και των τριχών και επινεφριδι-κή ανεπάρκεια (93). Τέλος, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονί-διο της καρβοξυπεπτιδάσης Ε (CPE) (94) και στο μεταγραφικό παράγοντα PPARγ (95), που εκδηλώνονται με παχυσαρκία, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση.

Σε παχύσαρκους αμερικανούς, μεξικανικής καταγωγής, παρατηρήθηκε ισχυρή σύνδεση μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και δύο γενετικών τό-πων (QLTs) στο χρωμόσωμα 2 (96). Οι περιοχές αυτές περιέχουν υποψήφια γονίδια της παχυσαρκίας (POMC και ADRB3). Επίσης, ο γενετικός τόπος στο χρωμόσωμα 2 βρέθηκε ότι έχει ισχυρή συσχέτιση με τα επίπεδα της λεπτίνης και σε αμερικανούς αφρικανικής καταγωγής, ενώ σε αντίστοιχη μελέτη σε γαλλικές οικογένειες βρέθηκε στο χρωμόσωμα 10 (97, 98). Στη μελέτη του Quebec, βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του ποσοστού λίπους και ενός γενετικού τόπου στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 20, ενώ στο χρωμόσωμα 11 βρέθηκε γενετικός τόπος, που συσχετίζει τα γονίδια των μη συζευγμένων πρωτεϊνών 2 και 3 (UCP2 και UCP3) με το ρυθμό του βασικού μεταβολισμού (99). Σήμερα, συνεχίζονται οι αναλύσεις του γονι-διώματος, και φαίνεται ότι τα μείζονα γονίδια (major genes) για τον έλεγ-χο των αποθεμάτων λίπους και τον έλεγχο της θερμογένεσης βρίσκονται στα χρωμοσώματα 2, 10, 11 και 20. Επίσης, γονίδια ελάσσονος σημασίας (minor genes) συμμετέχουν, δεδομένου ότι πολυμορφισμοί αυτών των γονιδίων σχετίζονται με τη παχυσαρκία (Πίνακας 4).

Συμπερασματικά, υπάρχει γενετική προδιάθεση στην παχυσαρκία. Ο δρόμος, όμως, μέχρι την πλήρη κατανόηση του συνόλου των γονιδίων, που συμμετέχουν στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας, και ο ακριβής τρόπος αλληλεπίδρασής τους είναι πολύπλοκος και μακρύς. Για την πλήρη δια-


λεύκανση του θέματος απαιτείται συνεργασία σε ερευνητικό, σε κοινωνι-κό και σε οικονομικό επίπεδο.

5.2. Ενδοκρινικά αίτια παχυσαρκίας

Η πλειοψηφία των ατόμων πιστεύει ότι η παχυσαρκία οφείλεται σε διατα-ραχή των ενδοκρινών αδένων και, ειδικότερα, σε διαταραχή του θυρεοει-δή αδένα, ενώ, στην πραγματικότητα, οι ενδοκρινοπάθειες ευθύνονται σε πολύ μικρό ποσοστό, περίπου 1%, των περιπτώσεων παχυσαρκίας.

Υπάρχουν τρεις κατηγορίες δευτεροπαθούς παχυσαρκίας:

ΓΟΝΙΔΙΟ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑ ΠΟΝΤΙΚΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ

ASIP Παχυσαρκία 2-88.8 20q 11.2-q12

CPE Παχυσαρκία 8-32 4q28

LEP Παχυσαρκία 6-10.5 7q32

LEPR Παχυσαρκία 4-46.7 1p31

TUB Παχυσαρκία 7-51.45 11p15.4-p15.5

UCP1 Ενεργειακό ισοζύγιο 8-37 4q31



MC3R Συμπεριφορά διατροφής 2-100 20q13

MC4R Συμπεριφορά διατροφής 1 ή 18 18q21.3-q22

POMC Παχυσαρκία 12-4 2p23.2

NPYR5 Όρεξη 8-33 4q31-q32

MSTN Μυϊκή ανάπτυξη 1 ή 2 2q32.1

CCKAR Κορεσμός 5-34 4p15.1

TNFα Παχυσαρκία 17-19.1 6p21.3

PPAR-γ Λιποκύτταρα 6.53 3p25

ADRB3 Λιποκύτταρα 8-10 8p11.1-p12

Σ υ ν τ μ ή σ ε ι ς ASIP: Agouti Signaling Protein, CPE: Carboxypeptidase E, LEP: Leptin, LEPR: Leptin Receptor, UCP: Uncoupling Protein, MCR: Melanocortin Receptor,POMC: Pro-opiomelanocortin, NPYR: europeptide Y Receptor, MSTN: Myostatin,CCKAR: Cholecystokinin A Receptor, TNFα: Tumor Necrosis Factor a, PPAR-γ: Peroxisome Proliferator Activated Receptor, ADRB3: Beta 3 Adrenergic Receptor A

Πίνακας 4: υποψήφια γονίδια της ανθρώπινης παχυσαρκίας


•Ενδοκρινικέςπαθήσεις

•Φάρμακα

•Γενετικάσύνδρομα

Οι ενδοκρινικές παθήσεις, που προκαλούν παχυσαρκία στους ενήλικες, είναι, κυρίως, ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο Cushing, το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, η εμμηνόπαυση και ο υπογοναδισμός. Στα παιδιά, οι ενδοκρινικές παθήσεις που προκαλούν παχυσαρκία είναι οι όγκοι του υποθαλάμου, κυρίως το κρανιοφαρυγγίωμα, η έλλειψη αυξητι-κής ορμόνης και ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός.

Αναλυτικότερα:

Σύνδρομο Cushing: η παχυσαρκία αποτελεί συνηθισμένο εύρημα στο σύνδρομο Cushing, η οποία είναι, κυρίως, κοιλιακή, κεντρικού τύπου, ενώ τα άκρα είναι, συνήθως, ισχνά. Άλλα σημεία εναπόθεσης λίπους είναι το πρόσωπο (πανσεληνοειδές προσωπείο) και ο τράχηλος (buffalo hump) (100). Στα παιδιά το σύνδρομο Cushing προκαλεί γενικευμένη παχυσαρκία και ελάττωση της ανάπτυξης σε ύψος.

Υποθυρεοειδισμός: Ο υποθυρεοειδισμός πολύ σπάνια μπορεί να προ-καλέσει σημαντικού βαθμού παχυσαρκία και η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό της θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH). Μικρή αύξηση του σωματικού βάρους μπορεί, όμως, να παρατηρηθεί, λόγω, κυρίως, της ελάττωσης του βασικού μεταβολισμού, που προκαλεί ο υποθυρεοειδι-σμός.

Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών: Το 50%, περίπου, των γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι υπέρβαρες ή παχύ-σαρκες (101-103). Η ακριβής σχέση της παχυσαρκίας με το σύνδρομο δεν έχει, πλήρως, διευκρινισθεί, μολονότι η υπερινσουλιναιμία και η αντίστα-ση στη δράση της ινσουλίνης, που συνυπάρχουν στο σύνδρομο, φαίνεται ότι συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας.

Εμμηνόπαυση: Κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης παρατηρείται ανα-κατανομή του λιπώδη ιστού και αύξηση του σωματικού βάρους. Η ελάτ-τωση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης ευνοούν την κεντρική εναπόθεση του λίπους, ενώ η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης δρα ευεργετικά σε αυτή την ανακατανομή του λίπους, όπως προσδιορίζεται


από το λόγο της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (104-106).

Υπογοναδισμός: Στους άνδρες με ελάττωση της τεστοστερόνης παρα-τηρείται ελάττωση της μυϊκής μάζας του σώματος και αύξηση του λιπώ-δη ιστού. Η θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη, στους άνδρες με υπογοναδισμό, δρα ευεργετικά, προκαλώντας ελάττωση του λίπους του σώματος και αύξηση της μυϊκής μάζας.

Παθήσεις υποθαλάμου: Η βλάβη του παρακοιλιακού πυρήνα του υπο-θαλάμου προκαλεί υπερφαγία, ενώ η βλάβη του μεσοκοιλιακού πυρήνα προκαλεί παχυσαρκία, χωρίς υπερφαγία. Βλάβες στον υποθάλαμο, όπως τραύματα, όγκοι, φλεγμονώδη νοσήματα, χειρουργικές επεμβάσεις και αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, προκαλούν συμπτώματα από πίεση, όπως η κεφαλαλγία, οι έμετοι και οι διαταραχές της όρασης. Σημεία υπο-φυσιακής ανεπάρκειας μπορεί, επίσης, να παρατηρηθούν, όπως η αμη-νόρροια, ο άποιος διαβήτης, η θυρεοειδική και η επινεφριδική ανεπάρκεια και οι νευροψυχιατρικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν με σπασμούς, κώμα, υπνηλία και διαταραχές της θερμορύθμισης (107).

Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης: Η έλλειψη αυξητικής ορμόνης αυξάνει το λίπος του σώματος, κυρίως κεντρικά, ενώ η θεραπεία υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη ελαττώνει, κυρίως, το σπλαχνικό λίπος (108).

Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: Ο Albright, τo 1942, περιέγραψε για πρώτη φορά τον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος χαρακτηρίζε-ται από αντίσταση στη δράση της παραθορμόνης (PTH). Οι ασθενείς εμ-φανίζουν κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας, ενώ ο φαινότυπος αυτού του συνδρόμου περιλαμβάνει χαμηλό ανάστημα, παχυσαρκία, στρογγυλό πρόσωπο, υποδόριες επασβεστώσεις, οστικές ανωμαλίες, βραχύ 4ο και 5ο μετακάρπιο, και μικρού βαθμού πνευματική καθυστέρηση.

Γενετικά σύνδρομα, που συνοδεύονται από γονιδιακές ή χρωμοσωμικές διαταραχές και παχυσαρκία είναι:

Σύνδρομο Prader-Willi: γονιδιακή έλλειψη του χρωμοσώματος 15, που εκδηλώνεται με παχυσαρκία, έλλειψη αυξητικής ορμόνης, κοντό ανάστη-μα, πνευματική καθυστέρηση, κρυψορχία, μικρά άκρα (χέρια και πόδια), μικρό στόμα, αμυγδαλοειδείς οφθαλμούς και σακχαρώδη διαβήτη, λόγω αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης.


Συνδρομο Alstrom: παχυσαρκία, τύφλωση, νευροαισθητηριακή βαρη-κοΐα, υπογοναδισμός, νεφροπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, λόγω ινσου-λινοαντοχής και μελανίζουσα ακάνθωση

Σύνδρομο Laurence-Moon-Biedl: παχυσαρκία, μελαγχρωστική αμφι-βληστροειδοπάθεια, πνευματική καθυστέρηση, πολυδακτυλία και υπο-γοναδισμός

Σύνδρομο Carpenter: παχυσαρκία, πνευματική καθυστέρηση, υπογονα-δισμός, πολυδακτυλία και συνδακτυλία

Σύνδρομο Cohen: παχυσαρκία, μικροκεφαλία, σοβαρού βαθμού πνευ-ματική καθυστέρηση, χαμηλό ανάστημα και ανωμαλίες προσώπου

Νόσος Blount: παχυσαρκία, βλαισοποδία και συστροφή της κνήμης

Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους είναι: τα γλυκοκορτικοειδή, τα αντισυλληπτικά δισκία (τα νεότερα με χα-μηλή περιεκτικότητα σε οιστρογόνα έχουν ουδέτερη δράση στο σωμα-τικό βάρος), η οξική μεγεστρόλη (προγεσταγόνο που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα ή στο σύνδρομο ανοσοανεπάρκει-ας (AIDS) ως ορεξιογόνο), οι φαινοθειαζίνες (αγχολυτικά), η αμιτριπτυλί-νη, το λίθιο, η κυπροεπταδίνη, το βαλπροϊκό νάτριο (αντιεπηλιπτικό), οι β-αναστολείς (αντυπερτασικά φάρμακα), η ινσουλίνη και τα αντιδιαβητι-κά δισκία.

6. Παθοφυσιολογία

Η παχυσαρκία είναι το αποτέλεσμα χρόνιας διαταραχής του ισοζυγίου ενέργειας. Η εξίσωση του ισοζυγίου ενέργειας αντανακλά τη διαφορά με-ταξύ της προσλαμβανόμενης (πρόσληψη τροφής) και της καταναλισκό-μενης ενέργειας, που αποτελείται από το βασικό μεταβολισμό, τη σωμα-τική δραστηριότητα και τη θερμική ενέργεια των τροφών, τη σιτιογενή θερμογένεση.

Έτσι, λοιπόν, όταν η προσλαμβανόμενη ενέργεια είναι μεγαλύτερη από την ενέργεια που καταναλώνεται, υπάρχει αποθήκευση ενέργειας, δηλα-δή αύξηση του σωματικού βάρους, ιδιαίτερα του λιπώδη ιστού, ενώ όταν η κατανάλωση είναι μεγαλύτερη από την προσλαμβανόμενη ενέργεια,


παρατηρείται απώλεια σωματικού βάρους. Στην περίπτωση που υπάρχει ισότητα μεταξύ πρόσληψης και κατανάλωσης ενέργειας, το σωματικό βά-ρος παραμένει σταθερό.

Η παθογένεια της παχυσαρκίας, μολονότι δεν έχει απόλυτα διευκρινι-σθεί, είναι το αποτέλεσμα, κυρίως, των περιβαλλοντικών συνθηκών δια-βίωσης κάθε ατόμου και των γενετικών παραγόντων που συμμετέχουν (Πίνακας 5).

Η προσλαμβανόμενη ενέργεια ενός ανθρώπου, μέσω της τροφής, διαι-ρείται σε κατηγορίες, όπως είναι οι πρωτεΐνες, τα λίπη, οι υδατάνθρακες, το νερό, τα ανόργανα συστατικά, τα ιχνοστοιχεία και οι βιταμίνες. Το είδος της προσλαμβανόμενης τροφής έχει μεγάλη σημασία, μια και η ενέργεια που αποδίδεται από κάθε είδος τροφής δεν είναι ίδιας ενεργειακής αξίας. Έτσι, λοιπόν, η κατανάλωση ενός γραμμαρίου λίπους αποδίδει 9,3 θερ-μίδες (cal), σε αντίθεση με τη κατανάλωση ενός γραμμαρίου πρωτεϊνών ή υδατανθράκων που αποδίδουν 4,1 θερμίδες. Η κατανάλωση αλκοόλ είναι, επίσης, σημαντική πηγή ενέργειας, δεδομένου ότι ένα γραμμάριο αλκοόλ αποδίδει 7,1 θερμίδες. Επομένως, η σύσταση της τροφής (είδος διατροφής) κατέχει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της παχυσαρκίας, σε συνάρτηση πάντα με την καθημερινή φυσική δραστηριότητα. Ένας ενήλικας πρέπει να προσλαμβάνει, κατά μέσο όρο, 1500 έως 2500 θερμί-δες ημερησίως, ανάλογα με τη σωματική του δραστηριότητα, και η περι-εκτικότητα της ημερήσιας διατροφής του, σε πηγές ενέργειας, πρέπει να αποτελείται από 50% υδατάνθρακες, 30% λίπος και 20% πρωτεΐνες.

Ο τρόπος διατροφής και οι διατροφικές συνήθειες επηρεάζουν το

ΠΡΟΣΛΗΨΗΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ (20%)

ΛΙΠΟΣ(25%)

ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ (55%)

ΒΑΣΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ(60-65%)

ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ(25-30%)

ΣΙΤΙΟΓΕΝΗΣΘΕΡΜΟΓΕΝΕΣ

(10%)

Πίνακας 5: Ισοζύγιο ενέργειας: προσλαμβανόμενη και καταναλισκόμενη ενέργεια


σωματικό βάρος. Αρκετοί παχύσαρκοι ασθενείς χάνουν τον έλεγχο της ποσότητας που λαμβάνουν καθημερινά, ενώ, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρουσιασθεί βουλιμία προερχόμενη από συναισθηματική αστάθεια, όπως είναι η ψυχογενής βουλιμία (109, 110). Η συχνότητα των γευ-μάτων έχει, επίσης, σημασία στην εμφάνιση της παχυσαρκίας και, μολο-νότι δεν είναι τεκμηριωμένο, φαίνεται ότι οι παχύσαρκοι τρώνε λιγότερο συχνά, αλλά σε μεγαλύτερες ποσότητες. Η συσχέτιση της παχυσαρκίας με τη συχνότητα των γευμάτων και με το μεταβολισμό των λιπών και των υδατανθράκων εξηγείται από την αυξημένη έκκριση της ινσουλίνης, που ακολουθεί τα μεγάλα γεύματα. Η μεταγευματική υπερινσουλιναιμία, μέσω της αναβολικής δράσης της ινσουλίνης, προκαλεί αύξηση της απο-θήκευσης λίπους. Επίσης, το ωράριο των γευμάτων έχει σημασία, λόγω της ενέργειας που παράγεται από την κατανάλωση τροφής (σιτιογενής θερμογένεση), και η σιτιογενής θερμογένεση είναι μεγαλύτερη τις πρω-ινές ώρες, ενώ μειώνεται τις βραδινές ώρες. Έτσι, λοιπόν, οι παχύσαρκοι, που συνήθως δεν τρώνε πρωινό, αλλά μόνο τις βραδινές ώρες, επηρεά-ζουν αρνητικά την ημερήσια κατανάλωση ενέργειας, λόγω της μειωμένης σιτιογενούς θερμογένεσης. Αυτή η συνήθεια ονομάζεται «σύνδρομο νυ-κτερινού φαγητού» και οδηγεί σε διαταραχές ύπνου και νυκτερινή άπνοια. Επίσης, υπάρχει το σύνδρομο της επεισοδιακής υπερφαγίας (binge eating disorder), το γνωστό τσιμπολόγημα, που συνοδεύεται από αυξημένα πο-σοστά παχυσαρκίας και κατάθλιψης (111-113).

Στο παρελθόν, το ενδιαφέρον πολλών ερευνητών για την παχυσαρκία είχε επικεντρωθεί στην περιεκτικότητα, κυρίως, των τροφών σε λίπος και υδατάνθρακες, σε μια προσπάθεια να εξηγηθεί ο μηχανισμός που οδη-γεί σε αύξηση του σωματικού βάρους και ιδιαίτερα του λιπώδη ιστού (114,

115). Σήμερα, έχει βρεθεί ένα ολοκληρωμένο σύστημα αλληλορύθμισης του μηχανισμού διατήρησης της ενεργειακής ομοιοστασίας, μεταξύ της προσλαμβανόμενης ενέργειας, μέσω της τροφής, και των απαιτήσεων του οργανισμού για θερμότητα και κινητική ενέργεια, μέσω παραγωγής τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤP). Το σύστημα αλληλορύθμισης έχει δυο συνιστώσες, την περιφερική, που αποτελείται από το λιπώδη ιστό και την κεντρική, που αποτελείται από τα κέντρα πείνας, όρεξης και κορεσμού, που βρίσκονται στον εγκέφαλο (Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: ΚΝΣ) και, συ-γκεκριμένα, στον υποθάλαμο. Ο υποθάλαμος ονομάζεται «λιποστάτης» και κατέχει κεντρικό ρόλο στην ενεργειακή ομοιοστασία του ανθρώπινου


οργανισμού. Ο λιπώδης ιστός δεν θεωρείται, πλέον, ένας απλός χώρος αποθήκευσης λιπιδίων, με παθητικό ρόλο στην ενεργειακή ομοιοστασία. Είναι ένας μεγάλος ενδοκρινής αδένας, που επηρεάζει άμεσα τις λειτουρ-γίες όλων, σχεδόν, των ενδοκρινικών και μεταβολικών συστημάτων, μέσω της έκκρισης πολλών πεπτιδικών και μη πεπτιδικών ορμονών με ενδο-κρινική, παρακρινική και αυτοκρινική δράση. Η λεπτίνη, η οποία είναι η κύρια ορμόνη μέσω της οποίας η περιφέρεια (λιπώδης ιστός) επικοινωνεί με το ΚΝΣ, επηρεάζει την πρόσληψη τροφής και την κατανάλωση ενέρ-γειας. Η υπερφαγία αυξάνει την παραγωγή λεπτίνης κατά 40% σε 12 ώρες, περίπου, ύστερα από το γεύμα, ενώ η νηστεία ελαττώνει τα επίπεδα της λεπτίνης κατά 60-70% σε 48 ώρες (Εικόνα 4) (13, 116).

Η οξείδωση των προσλαμβανόμενων λιπών και των υδατανθράκων συμμετέχει στη διατήρηση του σωματικού βάρους και των αποθηκών

Εικόνα 4. Η λεπτίνη και η ινσουλίνη είναι ορμόνες σχετιζόμενες με το λιπώδη ιστό, οι οποίες εκκρίνονται ανάλογα με την περιεκτικότητα του σώματος σε λίπος. Δρουν στον υποθάλαμο και σε άλλες περιοχές του ΚΝΣ, διεγείροντας τα καταβολικά νευροχημικά μονοπάτια, ενώ, ταυτόχρονα, αναστέλλουν τα αναβολικά μονοπάτια. Η ενδοκρινική

αυτή αρνητική παλίνδρομη αλληλορύθμιση επηρεάζει το ισοζύγιο ενέργειας, δηλαδή τη διαφορά μεταξύ των προσλαμβανόμενων και των καταναλισκόμενων θερμίδων, ρυθμί-

ζοντας το λίπος του σώματος


ενέργειας του οργανισμού. Έτσι, λοιπόν, εάν η οξείδωση του λίπους και των υδατανθράκων είναι μειωμένη, σε σχέση με την προσλαμβανόμενη ποσότητα λίπους και υδατανθράκων, υπάρχει εκτροπή σε άλλα μεταβο-λικά μονοπάτια και εμφανίζεται αύξηση του σωματικού βάρους, δηλαδή παχυσαρκία. Σε παλαιότερες πειραματικές μελέτες, έγινε προσπάθεια δι-ερεύνησης της αναλογίας λίπους και υδατανθράκων της προσλαμβανό-μενης τροφής στην παθογένεια της παχυσαρκίας (114). Η αποθήκευση των υδατανθράκων επηρεάζεται από το βαθμό πρόσληψής τους. Παρατηρεί-ται αύξηση της αποθήκευσης των υδατανθράκων, όταν την προηγούμενη ημέρα υπάρχει μειωμένη πρόσληψη, ενώ το αντίθετο συμβαίνει, όταν την προηγούμενη ημέρα υπάρχει αυξημένη πρόσληψη. Έτσι, λοιπόν, είναι δύ-σκολο να γίνει κάποιος παχύσαρκος τρώγοντας μόνο υδατάνθρακες, γιατί η αλληλορύθμιση μεταξύ αποθήκευσης και πρόσληψης υδατανθράκων είναι πολύ ισχυρή. Αντίθετα, εάν κάποιος τρώει πολύ λίπος, πάνω από το 30% του ημερήσιου διαιτολογίου, θα γίνει παχύσαρκος, γιατί η αποθήκευ-ση του λίπους είναι ευκολότερη και μεγαλύτερη. Η μυϊκή άσκηση μπορεί να αυξήσει την οξείδωση του λίπους, με αποτέλεσμα το λίπος να μην απο-θηκεύεται σε μεγάλο βαθμό. Μολονότι υπάρχουν μελέτες με ισοενεργει-ακές δίαιτες, στις οποίες αμφισβητείται ότι το λίπος ευνοεί περισσότερο την ανάπτυξη της παχυσαρκίας, φαίνεται ότι το λίπος κατέχει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και στην επιδείνωση της παχυσαρκίας. Αυτό εξηγείται από τη διαφορετική πυκνότητα ενέργειας ανάμεσα στο λίπος και στους υδατάνθρακες. Το λίπος αποδίδει 9,3 θερμίδες ανά γραμμάριο, ενώ οι υδατάνθρακες 4,1 θερμίδες. Επίσης, το λίπος είναι πιο γευστικό με μικρό όγκο, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες που έχουν μεγαλύτερο όγκο, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται πιο αργά το αίσθημα του κορεσμού. Το ενερ-γειακό κόστος αποθήκευσης των λιπών είναι σημαντικά μικρότερο, με ενεργειακό κόστος λιπογένεσης 4%, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες, με ενεργειακό κόστος γλυκογονογένεσης 12%, ενώ η θερμογένεση είναι μικρότερη για το λίπος (3%), σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες (6-8%). Επομένως, το λίπος αποτελεί καλύτερη πηγή ενέργειας για αποθήκευση και απαιτείται ελάχιστο νερό για την αποθήκευση του, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες, που απαιτούν μεγάλη ποσότητα νερού. Εάν ο ανθρώπινος οργανισμός αποθήκευε τη περίσσεια ενέργειας σε υδατάνθρακες, και όχι σε λίπος, τότε το φυσιολογικό σωματικό βάρος ενός ανθρώπου θα ήταν τεράστιο, σε τέτοιο βαθμό που δεν θα μπορούσε ούτε να περπατήσει.


Εντούτοις, οι υδατάνθρακες αποτελούν αναντικατάστατη πηγή ενέργειας, μια και ο εγκέφαλος χρησιμοποιεί αποκλειστικά, σχεδόν, γλυκόζη ως πηγή ενέργειας.

Το ποσοστό ενέργειας, ενός ημερήσιου διαιτολογίου, που προέρχεται από τα λίπη, δεν πρέπει να ξεπερνά το 30%. Ποσοστό 8% πρέπει να είναι κορεσμένα λίπη, 8% πολυακόρεστα λίπη (ω-3 λιπαρά οξέα), ενώ το υπό-λοιπο 14% μονοακόρεστα λίπη (ελαιόλαδο). Επιπλέον, το μέσο ημερήσιο ποσό χοληστερόλης του διαιτολογίου πρέπει να είναι κάτω από 250mg, ενώ το ποσοστό ημερήσιας πρόσληψης των υδατανθράκων, πρέπει να εί-ναι 50-55%, περίπου. Η ημερήσια κατανάλωση φυτικών ινών είναι ευεργε-τική, γιατί μειώνει την πρόσληψη τροφής, μέσω αύξησης του αισθήματος κορεσμού, ενώ, ταυτόχρονα, μειώνει την απορροφούμενη ενέργεια των τροφών, δράση ιδιαίτερα ευεργετική για το διαιτολόγιο των διαβητικών ατόμων.

Η κατανάλωση ενέργειας, στο ισοζύγιο ενέργειας, έχει 3 μορφές: το βα-σικό μεταβολισμό, τη σωματική δραστηριότητα και τη σιτιογενή θερμο-γένεση.

Ως βασικός μεταβολισμός ή βασικός μεταβολικός ρυθμός (Basal Μetabolic Rate: BMR) ορίζεται η μέτρηση της ταχύτητας με την οποία καταναλώνεται το οξυγόνο ή ως η θερμότητα που παράγεται από ένα άτομο σε ανάπαυση, αμέσως ύστερα από την πρωινή έγερση και ύστερα από νηστεία 12 ωρών, τουλάχιστον. Η ενέργεια αυτή είναι απαραίτητη

Φύλο

Ηλικία

Θερμοκρασία σώματος

Θερμοκρασία περιβάλλοντος

Εγκυμοσύνη και γαλουχία

Κάπνισμα

Θυρεοειδική λειτουργία

Ο ΒΜ είναι υψηλότερος στους άνδρες

Ο ΒΜ είναι υψηλότερος στα παιδιά

Ο ΒΜ αυξάνεται με τον πυρετό

Ο ΒΜ αυξάνεται στα ψυχρά κλίματα

Ο ΒΜ αυξάνεται

Ο ΒΜ αυξάνεται

Ο ΒΜ αυξάνεται στον υπερθυρεοειδισμό και

ελαττώνεται στον υποθυρεοειδισμό

Πίνακας 6: Παράγοντες που επηρεάζουν το Βασικό Μεταβολισμό (ΒΜ)


και υπεύθυνη για τη διατήρηση της λειτουργίας των οργάνων, όπως της καρδιάς, των πνευμόνων και των νεφρών. Ο ημερήσιος βασικός μεταβο-λισμός εκφράζεται σε χιλιοθερμίδες (Kcal). Το σωματικό βάρος αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα από τον οποίο εξαρτάται ο βασικός μεταβο-λισμός. Υπάρχουν, όμως, και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το βα-σικό μεταβολισμό (Πίνακας 6). Υπάρχουν, επίσης, εξισώσεις υπολογισμού του βασικού μεταβολισμού και χρησιμοποιούνται στον υπολογισμό των ημερήσιων θερμίδων στις υποθερμιδικές δίαιτες (Πίνακας 7) (117, 118).

Ως σωματική δραστηριότητα ορίζεται κάθε κίνηση που πραγματοποι-είται με τη σύσπαση των σκελετικών μυών, με αποτέλεσμα την αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας, πάνω από τα επίπεδα του βασικού μεταβο-λισμού.

Θερμογένεση παραγόμενη από την τροφή (σιτιογενής θερμογένεση) ορίζεται η αύξηση του μεταβολικού ρυθμού, ύστερα από την πρόσληψη τροφής, και είναι ίση με το 10% των ημερήσιων προσλαμβανόμενων θερ-μίδων.

Ο ρόλος της σωματικής δραστηριότητας είναι, επίσης, σημαντικός στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας. Η κίνηση είναι ταυτόσημη με τη ζωή και αποτελεί βασική ιδιότητα κάθε ζωντανού οργανισμού, απαραίτητη

Αδρή εκτίμηση BM = 24 x Σωματικό Βάρος σε χιλιόγραμμα (Kg)

Εξίσωση Owen BM γυναικών = 795 + (7,18 x ΣΒ σε Kg)

BM ανδρών = 879 + (10,2 x ΣΒ σε Kg)

Εξίσωση Harris & Benedict BM γυναικών = 65,5 + (9,6 x ΣΒ σε Kg) + (1,8 x Ύψος σε cm)

– (4,7 x Ηλικία σε έτη)

ΒΜ ανδρών = 66 + (13,7 x ΣΒ σε Kg) + (5 x Ύψος σε cm)

– (6,8 x Ηλικία σε έτη)

Όταν εκτιμάται η ημερήσια κατανάλωση ενέργειας, εκτός από τον υπολογισμό του ΒΜ, πρέπει να υπολογίζεται και η ημερήσια σωματική δραστηριότητα. Σε άτομα με καθιστική δραστηριότητα, που δεν κινούνται πολύ, όπως φοιτητές που διαβάζουν, πρέπει αδρά να προστίθεται 30% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜ, ενώ σε άτομα που κάνουν άσκηση, όπως περπάτημα 5 έως 6 χιλιόμετρα την ημέρα, πρέπει να προστίθεται 60-70% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜ. Άτομα που απασχολούνται σε δραστηριότητα πολλές ώρες την ημέρα, όπως εργάτες, πρέπει να προστίθεται 100% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜΙ.

Πίνακας 7: υπολογισμός του ημερήσιου Βασικού Μεταβολισμού (Kcal/ ημέρα)


για την προσαρμογή στο περιβάλλον και την κάλυψη των βιολογικών του αναγκών (119). Η μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας, με υποθερμι-δικές δίαιτες χωρίς αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, δεν μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, ούτε να διατηρή-σει μακροχρόνια την αρχική απώλεια βάρους.

Σε ό,τι αφορά τη βιοχημεία της σωματικής δραστηριότητας, η παραγωγή της τριφωσφορικής αδενοσίνης, το γνωστό ATP, είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της μυϊκής συστολής και εξαρτάται από το βαθμό οξείδωσης των υδατανθράκων και του λίπους. Αρχικά, καταναλώνεται προοδευτικά το γλυκογόνο των μυών και, στη συνέχεια, το λίπος, δεδομένου ότι ο ρυθμός οξείδωσης του λίπους είναι 4 φορές μικρότερος σε σχέση με το ρυθμό οξείδωσης του γλυκογόνου. Η γλυκογονόλυση ελέγχεται από τη δραστηριότητα του ενδομυϊκού ενζύμου της γλυκογονο-φωσφορυλάσης, ενώ η λιπόλυση από το ένζυμο της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης και από ένζυμα του κύκλου του τρικαρβοξυλικού οξέος. Το ασβέστιο ενεργοποιεί και τα δύο ένζυμα. Το χαμηλό pH αναστέλλει τη γλυκογονο-φωσφορυλάση, ενώ, αντίθετα, ενεργοποιεί την πυροσταφυλική αφυδρογονάση. Αυτή η δράση είναι σημαντική, γιατί, όπως είναι γνωστό, κατά τη μυϊκή άσκηση παρατηρείται πτώση του pH στους μύες, κάτω από 6,5, λόγω της αύξησης του γαλακτικού οξέος και λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης του καλίου εντός των μυών. Επομένως, η ισορροπία της δραστηριότητας μεταξύ των δύο ενζύμων, καθορίζει το βαθμό με τον οποίο το γλυκογόνο και τα λιπαρά οξέα θα αποτελέσουν ενεργειακό υπόστρωμα, κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Το γλυκογόνο καταναλώνεται ταχύτατα και οι ενεργειακές ανάγκες των μυών καλύπτονται, κυρίως, από την οξείδωση των λιπαρών οξέων. Η καύση των υδατανθράκων και του λίπους απαιτεί οξυγόνο. Η παρουσία του οξυγόνου εξασφαλίζεται από τη διέγερση των κυττάρων του εγκεφάλου, μέσω του νευροφυτικού συστήματος, που είναι ευαίσθητα στην υποξεία. Η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος, μέσω της αδρεναλίνης, κινητοποιεί το λίπος, ενώ, μέσω της κορτιζόλης, ενεργοποιείται και η νεογλυκογένεση. Επίσης, μέσω των ενδογενών οπιοειδών προκαλείται η ευφορία, που συνοδεύει τη σωματική άσκηση. Η βιοχημεία της σωματικής δραστηριότητας είναι ένα πολύπλοκο φαινόμενο, με στόχο τη διατήρηση του σωματικού βάρους (120).

Επιδημιολογία, οικονομικό κόστος,κλινική αξιολόγηση

του παχύσαρκου ασθενή

Ε Ν Ο Τ Η Τ Α I I Ι

1. Εισαγωγή

παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος, η οποία χαρακτηρίζε-ται από μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διατα-ραχές της συμπεριφοράς. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας είναι

το περιβάλλον, σε ποσοστό περίπου 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό περίπου 60%. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια και υποτροπιά-ζουσα νόσος, με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζεται δύσκολα. Συνδέεται με χρόνιες παθήσεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβή-της τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του προστάτη (79). Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρό-τητας και θνησιμότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανά-του, ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, και έχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής. Ειδικότερα, στα παιδιά και στους εφήβους, η καθιστική ζωή καλύπτει το σημαντικότερο μέρος της ημέρας, είτε στο σχολείο και στις λοιπές εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή στο σπίτι, μπροστά στον ηλεκτρονικό υπολογιστή ή στην τηλεόραση. Μέσα σε λίγες δεκαετίες, η γυμναστική και ο αθλητισμός έχουν αντικατα-σταθεί, για πολλά παιδιά, από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ενώ οι έξοδοι για διασκέδαση με συνομήλικους καταλήγουν στα ταχυφαγεία, όπου οι

57

Ενότητα ΙΙΙΕπιδημιολογία, οικονομικό κόστος,

κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενή

03

H


προσλαμβανόμενες θερμίδες σε ένα γεύμα, μπορεί να καλύπτουν όλες, σχεδόν, τις ημερήσιες ανάγκες. Αποτέλεσμα είναι η παχυσαρκία, η οποία αυξάνεται συνεχώς και είναι εντυπωσιακό ότι στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας διαπιστώνεται, συχνά, διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και, εν-δεχομένως, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2.

2. Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις της παχυσαρκίας

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης της παχυσαρκί-ας είναι η ηλικία (αύξηση ποσοστού παχυσαρκίας σε ηλικία πάνω από τα 65 έτη), το φύλο (συχνότερη στις γυναίκες), η φυλή (πιο συχνή στις μαύρες αμερικανίδες), η κοινωνική τάξη (συχνότερη στις χαμηλού κοινωνικοοικο-νομικού επιπέδου τάξεις του αναπτυγμένου κόσμου), και οι διατροφικές συνήθειες. Για παράδειγμα, στην Ιαπωνία υπάρχει αύξηση της παχυσαρκί-ας, ύστερα από την υιοθέτηση του δυτικού τύπου διατροφής.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η επίπτωση της παχυσαρκίας αυξάνει παγκο-σμίως, ιδιαίτερα στις δυτικές αναπτυγμένες χώρες, και, δικαίως, η νόσος έχει λάβει το χαρακτηρισμό της επιδημίας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, ύστερα από το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο, μέχρι το 1960, ενώ ο μέσος όρος του σωματικού βάρους του πληθυσμού αυξήθηκε, λίγοι άνθρωποι ήταν παχύσαρκοι. Στις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες, ύστερα από το 1980, η αύξηση του ποσοστού παχυσαρκίας ήταν ραγδαία και, σήμερα, θεωρείται ένα ουσιαστικό πρόβλημα της Δημόσιας Υγείας, αφού

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 57%

Υπέρταση 17%

Στεφανιαία νόσος 17%

Χολολιθίαση 30%

Οστεοαρθρίτιδα 14%

Καρκίνος μαστού 11%

Καρκίνος ενδομητρίου 11%

Καρκίνος παχέος εντέρου 11%

Πίνακας 8: Συχνότητα παθήσεων που σχετίζονται με τη παχυσαρκία

ΕΠΙΔΗΜΙΟλΟΓΙΑ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΚΟΣΤΟΣ,ΚλΙΝΙΚΗ ΑξΙΟλΟΓΗΣΗ ΤΟυ ΠΑΧυΣΑΡΚΟυ ΑΣθΕΝΗ 59

η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πολλά χρόνια νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η στεφανιαία νό-σος (Πίνακας 8) (121).

Η συσχέτιση της συνολικής θνησιμότητας με την παχυσαρκία έχει σχή-μα U (Σχήμα 1) (122). Όταν, δηλαδή, ο δείκτης μάζας σώματος (Δ.Μ.Σ.) είναι μεταξύ 20 και 25kg/m2, ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός, ενώ, αντίθετα, είναι αυξημένος όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 30kg/m2. Συγκεκριμένα, ο σχετικός κίνδυνος θνησιμότητας είναι 2.5 φορές μεγαλύτερος, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από 40kg/m2. Η θνησιμότητα, επίσης, αυξάνεται όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μικρότερος από 20kg/m2, δηλαδή στα λιποβαρή άτομα (122).

Πριν από το 1980, το 15%, περίπου, του ενήλικου και το 5% του παιδικού πληθυσμού ήταν υπέρβαροι. Η μελέτη NHANES III, η οποία πραγματοποι-ήθηκε το διάστημα 1988-1994, έδειξε ότι το ποσοστό παχυσαρκίας στους ενήλικες αυξήθηκε στο 23% (Σχήμα 2) (123, 124). Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής σήμερα, 199 εκατομμύρια (64.5%), περίπου, των ενηλίκων είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, ενώ το 30%, περίπου, των παιδιών και εφήβων είναι υπέρβαροι.

Στις Ευρωπαϊκές χώρες, η παχυσαρκία εμφανίζεται, επίσης, σε αυξημέ-νη συχνότητα. Στη Γερμανία, το έτος 1992, το ποσοστό παχυσαρκίας ήταν

Θνη

σιμ

ότη

τα

ΔΜΣ (kg/m2)

Άνδρες

Γυναίκες

Υπερβολικάυψηλός

ΠολύυψηλόςΥψηλόςΧαμηλός

20

2.5

2.0

1.5

1.0

025 30 35 40

ΠολύχαμηλόςΜέτριος

Σχήμα 1: Συσχέτιση θνησιμότητας με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.)


18.6%, ενώ στη Μεγάλη Βρετανία, το έτος 1997, το 13% των ενήλικων αν-δρών και το 16% των ενήλικων γυναικών ήταν παχύσαρκοι (125, 126). Στη Μεγάλη Βρετανία αναμένεται ότι 12 εκατομμύρια ενήλικοι και ένα εκα-τομμύριο παιδιά θα είναι παχύσαρκοι μέχρι το έτος 2010, εάν δεν ληφθεί κανένα προληπτικό μέτρο (Health Survey for England). Επίσης, στην Κίνα, τη μεγαλύτερη χώρα του κόσμου, ύστερα από την οικονομική ανάπτυξη που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια, έχουν υιοθετηθεί δυτικού τύπου συνήθειες, όπως η καθιστική ζωή και η αύξηση των ημερήσιων προσλαμ-βανόμενων θερμίδων, με αποτέλεσμα, το χρονικό διάστημα 1991-2004, να αυξηθεί το ποσοστό των υπέρβαρων ή παχύσαρκων ενήλικων από το 12.9% στο 27.3% (127). Τα δεδομένα αυτά καθιστούν την παχυσαρκία, και

Ποσ

οσό

της

Πα

χυσ

αρκ

ίας

Ποσ

οσό

της

Πα

χυσ

αρκ

ίας

5

1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2000

10

15

20

25

30

35

40

5

1963-70 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2000

10

15

20

25

30

35

12-19 ετών

Άνδρες Γυναίκες

6-11 ετών

Σχήμα 2: Ποσοστά Παχυσαρκίας από τη μελέτη NHANES. Το επάνω διάγραμμα δείχνει τα ποσοστά παχυσαρκίας για τους ενήλικες και το κάτω για τα παιδιά και τους εφήβους


τα χρόνια νοσήματα που προκαλεί, σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκο-σμίως, με σημαντικό οικονομικό κόστος για τη Δημόσια Υγεία.

Έτσι, λοιπόν, τα ποσοστά παχυσαρκίας στις διάφορες χώρες είναι υψηλά (Σχήμα 3). Ανάμεσα στις χώρες αυτές και η Ελλάδα, με ποσοστό παχυσαρκί-ας 21.9%, ένα από τα μεγαλύτερα ποσοστά παγκοσμίως. Αξίζει να σημει-ωθεί ότι η Ελλάδα, και ιδιαίτερα η Κρήτη, είναι η χώρα που δημιούργησε την ιδέα της Μεσογειακής Δίαιτας, η οποία αποτελεί σήμερα πρότυπο δι-ατροφής (128, 129).

Σε πρόσφατη επιδημιολογική, διασταυρούμενη, πανελλαδική μελέτη, χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο, που συμπλήρωναν τα παιδιά στα σχολεία, με στοιχεία από το οικογενειακό τους περιβάλλον. Βρέθηκε ότι το συνολικό ποσοστό παχυσαρκίας στους ενήλικες ήταν 22.5% (130). Οι άνδρες είχαν μεγαλύτερα ποσοστά παχυσαρκίας (26%), συγκριτικά με τις γυναίκες (18.2%). Τα ποσοστά υπέρβαρων ατόμων ήταν 41.1% και 29.9% στους άνδρες και στις γυναίκες, αντίστοιχα. Από τα δεδομένα της μελέτης

JapanKorea

Switzerla

ndNorw

ayIta

lyAustr

iaFrance

DenmarkSwedish

Netherlands

PolandBelgium

TurkeyIcelandFinland

Portugal

Germany

Ireland

SpainCanada

Czech RepublicLuxemburg

HungaryNew Zealand

Australia

Greece

Sloval Republic

United Kingdom

3.2 3.2

7.78.3 8.5

9.1 9.4 9.5 9.7 10.0

11.4 11.7 12.0 12.4 12.8 12.8 12.9 13.0 13.114.3

14.8

18.4 18.8

20.921.7 21.9

22.423.0

24.2

30.6

MexicoUtite

d States

Ποσ

οστά

Παχ

υσαρ

κίας

σε

διάφ

ορες

χώ

ρες,

παγ

κοσμ

ίως

5

10

15

20

25

30

35

Σχήμα 3: Ποσοστά παχυσαρκίας σε διάφορες χώρες παγκοσμίως (χώρες μέλη του OECD)


προκύπτει ότι το πρόβλημα της παχυσαρκίας στην Ελλάδα εμφανίζεται, κυρίως, στους άνδρες, και στις γυναίκες ύστερα από την εμμηνόπαυση, ενώ οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερα ποσοστά κοιλιακής παχυσαρκίας. Δυ-στυχώς, επιβεβαιώνεται ότι η Ελλάδα κατέχει το θλιβερό προνόμιο να εμ-φανίζει ένα από τα μεγαλύτερα ποσοστά παχυσαρκίας και στους άνδρες και στις γυναίκες, αλλά και στα παιδιά.

Στην επιδημιολογική μελέτη Framingham αξιολογήθηκε η εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου, σε σχέση με την ηλικία, τα επίπεδα της χοληστερόλης και το σωματικό βάρος. Βρέθηκε ότι η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, ενώ οι μη κα-πνίζοντες υπέρβαροι άνδρες είχαν 3,9 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας, από ό,τι οι άνδρες με ιδανικό σωματικό βάρος. Επίσης, στην ίδια μελέτη βρέθηκε ότι η παχυσαρκία συνοδευόταν από αυ-ξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο, γεγονός που οφείλεται, ενδεχομένως, στις κοιλιακές αρρυθμίες και στις έκτακτες συστολές, που παρατηρούνται συχνότερα στα παχύσαρκα άτομα, τα οποία παρουσιάζουν, σε υψηλότερο ποσοστό, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον, στα παχύσαρκα άτομα έχει βρεθεί επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιο-γράφημα, η οποία σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση αρρυθμιών (131).

Σε άλλη κλινική μελέτη, στην οποία συσχετίστηκε η παχυσαρκία με την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου στις γυναίκες, βρέθηκε ότι, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 30kg/m2, ο σχετικός κίνδυνος μη θανατηφόρων

Σχετικόςκίνδυνος

Δ.Μ.Σ.<21

1

0

2

3

4

21-22.9 23-24.9 25-28.9 >29

Σχήμα 4: Σχετικός κίνδυνος μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και θανατηφόρων επεισοδίων στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), σε σχέση

με το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), στις γυναίκες


εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και θανατηφόρων επεισοδίων στεφανι-αίας νόσου σχεδόν τετραπλασιάζεται. Ο σχετικός κίνδυνος για καρδιαγ-γειακή νόσο με Δ.Μ.Σ. 23 έως 24,9kg/m2 ήταν 1,49, ενώ για Δ.Μ.Σ. 25 έως 28,9kg/m2 ήταν 2,06, σε σχέση με Δ.Μ.Σ. κάτω από 21kg/m2 (Σχήμα 4) (132).

Η εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, αυξάνεται σημαντικά με την παχυσαρκία, ενώ φαίνεται ότι η κεντρική (κοιλιακή) κατανομή του λίπους σχετίζεται ισχυρότερα με την υπέρταση (133). Στο Σχήμα 5 αναφέρονται τα ποσοστά του πληθυσμού που εμφανίζουν υπέρταση, σε σχέση με το Δείκτη Μάζας Σώματος (134).

Η παχυσαρκία σχετίζεται, ακόμη, με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας (LDL-C), με χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας (HDL-C) και με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (135, 136). Ειδικό-τερα, όσον αφορά την αύξηση της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας, έχει βρεθεί ότι η παχυσαρκία σχετίζεται με αύξηση των μικρών πυκνών σωματιδίων LDL, τα οποία, ως γνωστόν, αποτελούν τα κυρίως αθηρογόνα σωματίδια της LDL (137).

Η παχυσαρκία αποτελεί, επίσης, το σημαντικότερο παράγοντα κινδύ-νου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Το 80 έως 90% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκοι. Στις Ηνωμέ-νες Πολιτείες της Αμερικής, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι 2,9 φορές μεγαλύτερος στους ενήλικες παχύσαρ-

Ποσ

οσό

της

Πα

χυσ

αρκ

ίας

5

10

15

20

1960-62 1960-62 1960-62 1960-62

ΆνδρεςΓυναίκες

Δ.Μ.Σ.

Σχήμα 5: Ποσοστά αρτηριακής υπέρτασης σε σχέσημε το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.)


κους, από ό,τι στα άτομα με κανονικό σωματικό βάρος της ίδιας ηλικίας, ενώ είναι 3,8 φορές μεγαλύτερος σε παχύσαρκους ηλικίας 20 έως 45 ετών (79). Στη British Regional Heart Study, στην οποία 7.735 μεσήλικες Βρετανοί παρακολουθήθηκαν για 12,8 έτη, βρέθηκε ότι οι υπέρβαροι και οι παχύ-σαρκοι άνδρες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 27,9kg/m2, είχαν 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (138). Στη μελέτη του Chan και των συνεργατών του, σε 51.529 άνδρες, ηλικίας 45-75 ετών, που παρακολου-θήθηκαν για 5 χρόνια, βρέθηκε ότι αυτοί που είχαν Δ.Μ.Σ. από 25 έως 26,9kg/m2 παρουσίαζαν 2,2 φορές υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης σακ-χαρώδη διαβήτη, από ό,τι εκείνοι με Δ.Μ.Σ. μικρότερο από 23kg/m2 (139). Στην ίδια κλινική μελέτη βρέθηκε ότι, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 28kg/m2, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 δεκαπλασιάζεται, ενώ όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από 35kg/m2, ο σχετικός κίνδυνος είναι 42,1 φορές μεγαλύτερος (Σχήμα 6) (139).

Παρόμοια δεδομένα έχουν βρεθεί και στις γυναίκες. Στη Nurses’ Health Study, σε 110.000 γυναίκες, με μέσο όρο παρακολούθησης 14 έτη, βρέθη-κε ότι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τριπλα-σιάζεται, ακόμη και όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι στα ανώτερα φυσιολογικά όρια (Δ.Μ.Σ. 22 έως 22,9kg/m2), σε σύγκριση με τις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. μικρότε-ρο από 22kg/m2 (140).

Η παχυσαρκία σχετίζεται, ακόμη, με διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου, με ανωοθυλακιορρηξία και με υπογονιμότητα. Είναι γνωστό ότι η πυροδότηση της εμμηναρχής σχετίζεται με το σωματικό βάρος. Έτσι,

Σχετ

ικὀς

κίν

δυνο

ςεμ

φά

νισ

ης

Σ.Δ

. τύ

που

2

Δ.Μ.Σ. (kg/m2)

51015202530354045

<22.9 22.9-24.6 24.625.9 25.9-27.9 27.9-32 32-40 >40

Σχήμα 6: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2σε σχέση με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.)


η έναρξη της εμμήνου ρύσεως στη γυναίκα επιτυγχάνεται όταν η ολική μάζα του λιπώδη ιστού κυμαίνεται στα 16 χιλιογραμμάρια, περίπου, το ποσοστό του λίπους του σώματος γύρω στο 30% και ο Δ.Μ.Σ. στα 23Kg/m2, περίπου. Η ερμηνεία του φαινομένου αυτού σχετίζεται, ενδεχομένως, με τα επίπεδα της λεπτίνης ορού, η οποία στέλνει μήνυμα στον υποθάλα-μο ότι τα ενεργειακά αποθέματα της γυναίκας είναι ικανά να φέρουν σε πέρας μια εγκυμοσύνη (141).

Σε παλιές αναφορές, η επίπτωση της παχυσαρκίας ήταν τέσσερις έως πέντε φορές υψηλότερη στις γυναίκες με δευτεροπαθή αμηνόρροια, σε σχέση με τις γυναίκες με φυσιολογικούς ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους (142, 143). Υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, ηλικίας 23 ετών, παρουσία-ζαν 1,32 φορές και 1,75 φορές, αντίστοιχα, μεγαλύτερη πιθανότητα να εμ-φανίσουν διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου (144). Στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, το οποίο χαρακτηρίζεται από χρόνια ολιγο-ωοθυλακιορρηξία ή ανωοθυλακιορρηξία και υπερανδρογοναιμία, οι πα-χύσαρκες γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα διαταραχές του εμμηνορρυσι-ακού κύκλου, σε σχέση με τις λεπτόσωμες γυναίκες (145, 146). Όσον αφορά την υπογονιμότητα, έχει βρεθεί ότι οι παχύσαρκες γυναίκες εμφανίζουν, σε υψηλότερο ποσοστό, αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου, σε σχέ-ση με τις γυναίκες με φυσιολογικό σωματικό βάρος (147). Συγκεκριμένα, σε μελέτη 13.000 γυναικών, που επιθυμούσαν εγκυμοσύνη, το ποσοστό αποβολών ήταν 11% στις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. από 19 έως 24,9kg/m2, ενώ το ποσοστό αποβολών ήταν 14% σε γυναίκες με Δ.Μ.Σ. από 25 έως 27,9kg/m2 και 15% σε γυναίκες με Δ.Μ.Σ. μεγαλύτερο από 28kg/m2. Επιπλέον, οι δόσεις της κιτρικής κλομιφένης, που απαιτούνται για πρόκληση ωοθυλα-κιορρηξίας στις παχύσαρκες γυναίκες είναι υψηλότερες, συγκριτικά με τις δόσεις που απαιτούνται στις λεπτόσωμες γυναίκες (147). Τα ποσοστά επιτυ-χίας εγκυμοσύνης, ύστερα από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδο-τροπίνες, είναι παρόμοια για τις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος (Δ.Μ.Σ. 20 έως 24,9kg/m2) και για τις παχύσαρκες γυναίκες με Δ.Μ.Σ. έως 34,9kg/m2. Εντούτοις, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 35kg/m2, τα ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης, ύστερα από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γο-ναδοτροπίνες, είναι χαμηλότερα (147).

Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφά-νιση σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης, αναιμίας και θρομβοεμβολικής νόσου, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στις παχύσαρκες λεχωΐδες αυ-


ξάνεται η νοσηρότητα, ενώ η μητρική παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών στο νεογνό (148, 149). Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, το ποσοστό παχυσαρκίας στην εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 19,5 έως 30%, ενώ στη Σουηδία και στη Γαλλία, Δ.Μ.Σ. πάνω από 25kg/m2, παρουσιάζουν το 26,2% και το 17%, αντίστοιχα (150). Σε μελέτη, που έγινε στη χώρα μας, σε πληθυσμό 4.897 εγκύων γυναικών, το 28,1% ήταν υπέρβαρες, με Δ.Μ.Σ. από 25 έως 29,9 kg/m2, το 14,5% ήταν παχύσαρκες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 30kg/m2, ενώ το 2,2% είχε νοσογόνο παχυσαρκία, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 40kg/m2. Στις παχύσαρκες γυναίκες, η συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη της εγκυμοσύνης κυμαίνεται από 4-18%, ενώ στις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος κυμαίνεται από 1-3%. Στις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 30kg/m2, η συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη της εγκυμοσύνης είναι από 1,4 έως 20 φορές υψηλότερη από την αντίστοιχη συχνότητα στις γυναίκες με φυσιολογικό σωματικό βάρος (151).

Δεδομένα από 56.867 γεννήσεις έδειξαν ότι τα ποσοστά μείζονων συγ-γενών ανωμαλιών ήταν 7,8%, 8,8% και 14,4% στα νεογνά γυναικών με φυσιολογικό βάρος, στα νεογνά υπέρβαρων γυναικών και στα νεογνά πα-χύσαρκων γυναικών, αντίστοιχα (152). Η αύξηση των συγγενών ανωμαλιών αφορά, κυρίως, ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα. Η χορήγηση φυλλικού οξέος μειώνει σημαντικά την εμφάνιση ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα στα νεογνά των γυναικών με φυσιολογικό σωματικό βάρος, ενώ δεν ασκεί προστατευτική δράση στα νεογνά των παχύσαρκων γυναικών.

Η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κρυψορχίας στα άρρενα νεογνά (σχετικός κίνδυνος 2,42), ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης μακροσωμίας στα νεογνά παχύσαρκων γυναικών είναι από 0,4 έως 18 φορές υψηλότερος, συγκρινόμενος με τον κίνδυνο των γυναικών με φυσιολογικό σωματικό βάρος (152).

Οι διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας στην παχυσαρκία είναι συχνότερες, με αποτέλεσμα το αίσθημα δύσπνοιας στην κόπωση να απο-τελεί κοινό σύμπτωμα στους παχύσαρκους ασθενείς. Οι ασθενείς με σύν-δρομο άπνοιας ύπνου (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSA), που εκδηλώνεται κλινικά με ροχαλητό, άπνοιες στον ύπνο πάνω από πέντε την ώρα, υπνηλία την ημέρα, ανήσυχο ύπνο, κόπωση, κεφαλαλγία, υπέρταση και στυτική δυσλειτουργία, παρατηρούνται σε ποσοστό που κυμαίνεται 60-70% στους παχύσαρκους ασθενείς. Οι διαταραχές της αναπνευστικής


λειτουργίας γίνονται ακόμη σοβαρότερες στο σύνδρομο παχυσαρκίας- κυψελιδικού υποαερισμού (Pickwick syndrome) (153, 154).

Η επίδραση της παχυσαρκίας στο πεπτικό και στο μυοσκελετικό σύστημα αφορά την εμφάνιση της μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος, της χολολιθίασης, των διαταραχών της κινητικότητας του γαστρεντερικού συστήματος, της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος και του ισχίου και την αύ-ξηση του ουρικού οξέος. Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση του ήπατος είναι συχνή επιπλοκή της παχυσαρκίας και χαρακτηρίζεται από αύξηση των ηπατικών ενζύμων και των τριγλυκεριδίων, ηπατομεγαλία και ιστολο-γική παρουσία τυπικών ευρημάτων αλκοολικής ηπατίτιδας, όπως η λιπώ-δης διήθηση, η φλεγμονή, τα σωμάτια Mallory και η περικεντρική ίνωση, χωρίς ιστορικό ιογενούς ηπατίτιδας Β ή C (155). Η συχνότητα της λιπώδους διήθησης του ήπατος, σε μεγάλες σειρές βιοψιών ήπατος από παχύσαρκα άτομα, κυμαίνεται από 60-90% και η βαρύτητά της σχετίζεται με το βαθμό της παχυσαρκίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις η λιπώδης διήθηση μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικού βαθμού ηπατική νέκρωση, στεατονέκρωση ή στεατοηπατίτιδα, και να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος. Η χολολιθία-ση είναι, επίσης, συχνότερη σε παχύσαρκα άτομα και έχει βρεθεί ότι γυ-ναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 45kg/m2 έχουν επταπλάσιο κίνδυνο εμφάνι-σης συμπτωματικής χολολιθίασης, σε σύγκριση με τις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 24kg/m2 (156). Όσον αφορά την οστική μάζα, είναι γνωστό ότι οι παχύσαρκες γυναίκες, σε αντίθεση με τις λεπτόσωμες, δεν εμφανίζουν οστεοπόρωση, ενώ, αντίθετα, εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα οστεοαρ-θρίτιδας (157, 158). Στη μελέτη Framingham Osteoarthritis, που έγινε κατά το χρονικό διάστημα 1948-1951, σε άτομα με μέση ηλικία 37 ετών, βρέθηκε ότι τα άτομα με αυξημένο σωματικό βάρος εμφάνιζαν αύξηση, κατά 50%, του κινδύνου για οστεοαρθρίτιδα γόνατος, τα επόμενα 36 χρόνια (159).

Τα τελευταία χρόνια έχει μελετηθεί, σε αρκετές επιδημιολογικές μελέ-τες, η συσχέτιση της παχυσαρκίας με τη συχνότητα εμφάνισης ορισμένων καρκίνων και, ιδιαίτερα, των ορμονοεξαρτώμενων καρκίνων. Έχει βρεθεί ότι οι παχύσαρκοι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα καρκίνο του προστάτη (160, 161), ενώ οι παχύσαρκες γυναίκες μεγάλης ηλικίας, εμφανίζουν αυξη-μένο κίνδυνο για ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους του αναπαραγωγικού συστήματος, όπως ο καρκίνος του ενδομητρίου, των ωοθηκών και του μαστού (162-165). Ειδικότερα, στον καρκίνο του μαστού έχει βρεθεί ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές παχύσαρκες γυναίκες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 27kg/


m2, έχουν σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού 1,2 έως 15 φορές μεγαλύτερο, ενώ, αντίθετα, οι προεμμηνοπαυσιακές παχύσαρκες γυναίκες έχουν μικρότερο κίνδυνο (σχετικός κίνδυνος 0,6) (162). Το ποσο-στό λίπους της τροφής φαίνεται ότι είναι καθοριστικός παράγοντας κινδύ-νου. Έχει βρεθεί ότι, όταν τριπλασιασθεί η ημερήσια περιεκτικότητα της τροφής σε λίπος, δηλαδή από ποσοστό 15% σε 45%, η θνησιμότητα και η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού είναι 5,5 φορές υψηλότερη (166, 167). Η παχυσαρκία, επίσης, σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνι-σης καρκίνου της χοληδόχου κύστης και καρκίνου του νεφρού (168, 169).

3. Εκτίμηση του οικονομικού κόστους και της ποιότητας της ζωής των παχύσαρκων ασθενών

Το οικονομικό κόστος μιας νόσου εκτιμάται με δυο τρόπους: το άμεσο και το έμμεσο κόστος. Στο άμεσο κόστος συμπεριλαμβάνονται οι δαπάνες διάγνωσης και θεραπείας που σχετίζονται με τη νόσο, ενώ στο έμμεσο κόστος περιλαμβάνεται η ελάττωση της παραγωγικότητας, η απώλεια ωρών εργασίας, λόγω ασθένειας, και η θνησιμότητα από τη νόσο (μείωση εργατικού δυναμικού, λόγω πρόωρου θανάτου). Η οικονομική επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αναλυθεί σε αρκετές μελέτες. Σε μια από αυτές, οι ερευνητές Wolf και Colditz εκτίμησαν το άμεσο και έμμεσο κόστος της παχυσαρκίας, με βάση το Δ.Μ.Σ. πάνω από 29kg/m2, με τα σχετιζόμενα νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η στεφανιαία νόσος, η υπέρτα-ση, η χολολιθίαση, ο καρκίνος του μαστού, του ενδομητρίου και του παχέ-ος εντέρου και η οστεοαρθρίτιδα (121). Το άμεσο κόστος υγείας, που απο-δόθηκε στην παχυσαρκία, εκτιμήθηκε σε 51,6 δισεκατομμύρια δολάρια, σε σταθερές τιμές του 1995, αντανακλώντας το 5,7% του συνόλου των εθνικών δαπανών των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής για την υγεία, το έτος 1995. Οι δαπάνες αυτές, συγκρινόμενες με τις δαπάνες άλλων νο-σημάτων, είναι περίπου ίδιες με τις δαπάνες του σακχαρώδη διαβήτη, ενώ είναι 2,7 φορές και 1,25 φορές μεγαλύτερες από εκείνες που απαιτούνται για την υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο, αντίστοιχα. Το έμμεσο κόστος, για το έτος 1995, εκτιμήθηκε σε 47,56 δισεκατομμύρια δολάρια, σε στα-θερές τιμές του 1995.


Σε αρκετές μελέτες εκτιμήθηκε, επίσης, η επίδραση της παχυσαρκίας στην ποιότητα ζωής, με διάφορα ερωτηματολόγια, όπως, για παράδειγ-μα, το ερωτηματολόγιο IWQOL (Impact of Weight on Quality of Life), στα οποία αξιολογείται η επίδραση του σωματικού βάρους στις διάφορες δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, στην αυτοεκτίμηση και στη σε-ξουαλική ζωή (170). Βρέθηκε, λοιπόν, ότι η παχυσαρκία επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής, ενώ η απώλεια βάρους βελτιώνει όλες τις παραμέ-τρους, που σχετίζονται με την ποιότητα ζωής (170, 171).

4. Κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενή – Μέθοδοι ανάλυσης της σύστασης του σώματος

Η σωστή κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενή γίνεται με σκοπό την εντόπιση των αιτιολογικών παραγόντων, που οδήγησαν στην εμφάνι-ση της παχυσαρκίας, και την αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου που τη συνοδεύουν, έτσι ώστε να καθορισθεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμ-μα θεραπευτικής αντιμετώπισης (53, 54).

Η λήψη του ιστορικού είναι σημαντική και πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία εμφάνισης της παχυσαρκίας, το κληρονομικό ιστορικό παχυσαρκί-ας, τις καταστάσεις που οδήγησαν στην ανάπτυξή της, τα συμπτώματα, τη λήψη φαρμάκων, τις διακυμάνσεις του σωματικού βάρους και τους τρό-πους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας στο παρελθόν. Επίσης, είναι σημα-ντικό να γνωρίζουμε τους λόγος για τους οποίους ο παχύσαρκος θέλει να χάσει βάρος και ποιες προσδοκίες έχει από οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή. Από το ιστορικό και από την κλινική εξέταση μπορούν να αποκλει-σθούν ενδοκρινικά νοσήματα, τα οποία εκδηλώνονται με παχυσαρκία. Ο υποθυρεοειδισμός προκαλεί αδυναμία, κόπωση, ξηρότητα του δέρματος, βραδυψυχισμό και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, ενώ το σύνδρομο Cushing προκαλεί κεφαλαλγίες, αραιομηνόρροια, μυϊκή αδυναμία και ραβδώσεις στην κοιλιακή χώρα. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωο-θηκών εκδηλώνεται κλινικά με μελανίζουσα ακάνθωση, διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου, υπερτρίχωση, ακμή και αλωπεκία ανδρικού τύπου. Επίσης, μέσω του ιστορικού, μπορεί να εντοπισθεί εάν υποκρύ-πτεται κάποια ψυχολογική διαταραχή, όπως η ψυχογενής βουλιμία και η


κατάθλιψη, που συνδυάζονται με αυξημένη πρόσληψη τροφής. Πρέπει, επίσης, να γίνουν γνωστά τα φάρμακα που λαμβάνονται για άλλες παθή-σεις, όπως τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιψυχωσικά, τα αντιεπιληπτικά, τα κορτικοστεροειδή, η ινσουλίνη και τα αντιδιαβητικά δισκία, δεδομένου ότι ενδέχεται να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους. Επιπλέον, το ιστορικό συνεχών διακυμάνσεων του σωματικού βάρους, μπορεί να προκαλεί δυσκολία στην προσπάθεια απώλειας βάρους, διότι ο βασικός μεταβολισμός, λόγω της απώλειας της μυϊκής μάζας, ελαττώνεται ύστερα από επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους.

Μέσω της κλινικής εξέτασης θα καθορισθεί εάν κάποιος είναι υπέρβα-ρος ή παχύσαρκος, με βάση το δείκτη μάζας σώματος, και εάν έχει ή όχι κοιλιακή παχυσαρκία, με τη χρήση της μεζούρας για τη μέτρηση της μι-κρότερης περιμέτρου της μέσης ή και του λόγου της μικρότερης περιμέ-τρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων. Στην κλινική εξέταση περιλαμβάνονται και οι προσδιορισμοί των δερματικών πτυχών, με το πτυχόμετρο , καθώς και ο προσδιορισμός της σύστασης του σώμα-τος, με ειδικές συσκευές βιοηλεκτρικής αντίστασης. Μηχανήματα βιοηλε-κτρικής αντίστασης των ιστών, όπως είναι τα μηχανήματα της μεθόδου BIA (Bioelectrical Impedance Analysis), είναι, πλέον, ευρέως διαθέσιμα, με τα οποία αξιολογείται, με σχετική ακρίβεια, το ποσοστό του σωματικού λίπους. Σε ερευνητικό επίπεδο, επίσης, χρησιμοποιείται η μέθοδος της διπλής ενεργειακής απορρόφησης ακτίνων Χ (DEXA), με την οποία εκτι-μούνται, με μεγάλη ακρίβεια, όλα τα διαμερίσματα του σώματος, όπως ο μυϊκός ιστός, η οστική μάζα και ο λιπώδης ιστός (175-177).

Η χορήγηση ενός κατάλληλου υποθερμιδικού διαιτολογίου βασίζεται στην εξατομικευμένη εκτίμηση του βασικού μεταβολικού ρυθμού ενός ατόμου, η οποία μπορεί να γίνει είτε με τη χρήση των ήδη γνωστών εξισώσεων υπολο-γισμού του ημερήσιου βασικού μεταβολικού ρυθμού ή με τη χρήση ειδικού μηχανήματος εκτίμησης του βασικού μεταβολισμού, μέσω της αναπνοής. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των λιπιδίων, της γλυκόζης νηστείας, της νεφρικής και της ηπατικής λειτουργί-ας, της γενικής ούρων, της θυρεοτρόπου ορμόνης και του ηλεκτροκαρδιογρα-φήματος. Ο συμπληρωματικός εργαστηριακός έλεγχος θα εξαρτηθεί από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και από άλλες παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται, ενδεχομένως, με την παχυσαρκία.

Πρόληψη καιθεραπευτική αντιμετώπιση

Ε Ν Ο Τ Η Τ Α Ι V

1. Εισαγωγή

παχυσαρκία είναι χρόνιο και υποτροπιάζον νόσημα. Η αντιμε-τώπισή της περιλαμβάνει, αρχικά, την αλλαγή του τρόπου ζωής, μέσω αύξησης της καθημερινής σωματικής δραστηριότητας και κατάλληλης διατροφής (υποθερμιδική δίαιτα), την τροποποίηση

της συμπεριφοράς, την ψυχολογική υποστήριξη και τη συμπληρωματι-κή φαρμακευτική ή, ακόμη, και χειρουργική θεραπεία, όταν απαιτείται. Η προσπάθεια είναι να προσλαμβάνεται λιγότερη ενέργεια από αυτή που καταναλώνεται καθημερινά, με σκοπό τη σταδιακή απώλεια σωματικού βάρους. Μολονότι, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνουν σημαντικά βήματα στην κατανόηση των βιολογικών και ψυχολογικών αιτίων που οδηγούν στην παχυσαρκία, η αντιμετώπισή της, στις περισσότερες περιπτώσεις, παραμένει αναποτελεσματική. Έτσι, λοιπόν, αντιμετωπίζονται οι επιπλο-κές της παχυσαρκίας, όπως, για παράδειγμα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύ-που 2, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία, και όχι η ίδια η παχυσαρκία, που είναι η γενεσιουργός αιτία του προβλήματος.

Είναι γνωστό ότι με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται σταδιακή αύξη-ση του σωματικού βάρους, που είναι της τάξης του 0,5-1 kg το έτος, ύστερα από την ηλικία των 30 ετών. Επομένως, η διατήρηση του σωματικού βά-ρους, με την πάροδο της ηλικίας, θεωρείται επιτυχία. Η προσπάθεια απώ-λειας βάρους χωρίζεται σε δυο φάσεις (Σχήμα 7). Αρχικά, υπάρχει απώλεια βάρους, η οποία είναι σημαντική στους πρώτους έξι, συνήθως, μήνες, ενώ, στη συνέχεια, υπάρχει δυσκολία στην περαιτέρω απώλεια σωματικού βά-

73

Ενότητα ΙVΠρόληψη και

θεραπευτική αντιμετώπιση

04

H


ρους. Αυτό οφείλεται στη φυσιολογική προσαρμογή του οργανισμού, με πτώση του ημερήσιου βασικού μεταβολισμού (φαινόμενο plateau), που παρατηρείται ύστερα από απώλεια βάρους. Η δεύτερη φάση, που είναι και δυσκολότερη στοχεύει στη διατήρηση της αρχικής απώλειας του σωματι-κού βάρους. Όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, ιδανικά δια βίου, διατηρη-θεί η απώλεια βάρους, τόσο αποτελεσματικότερη θεωρείται η θεραπευτική παρέμβαση, που έγινε σε ένα παχύσαρκο άτομο.

Ο αρχικός στόχος, που πρέπει να τίθεται σε ένα παχύσαρκο ασθενή εί-ναι η μέτρια απώλεια βάρους, της τάξης του 5% έως 10%, του αρχικού σω-ματικού βάρους. Η άποψη αυτή βασίζεται σε δεδομένα από πολλές με-λέτες, που δείχνουν ότι η μέτρια απώλεια βάρους μειώνει, σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, τον κίνδυνο εμφάνισης νοσημάτων που συνοδεύουν την παχυσαρκία, όπως η καρδιαγγειακή νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η εκφυλιστική οστεο-αρθρίτιδα και το σύνδρομο άπνοιας ύπνου (178-184).

Στη μελέτη του Schotte και των συνεργατών του βρέθηκε ότι για κάθε χιλιόγραμμο απώλειας βάρους ελαττώνεται η συστολική αρτηριακή πί-εση κατά 2,5mmHg, και η διαστολική αρτηριακή πίεση κατά 1,7mmHg (185). Σε μετα-ανάλυση 70 μελετών βρέθηκε ότι η μείωση του σωματικού

Επιτυχής αντιμετώπιση της Παχυσαρκίας

ΧρόνοςΧρόνιαΜήνες

1η φάση:Απώλεια βάρους

Βάροςσώματος

(Kg)

Αρχικόβάρος

2η φάση:Διατήρηση

απώλειας βάρους

Αποτ

ελεσ

ματι

κότη

τα

Φυσική εξέλιξη αύξησης βάρους

Σχήμα 7: Απεικόνιση της επιτυχούς αντιμετώπισης της παχυσαρκίας

ΠΡΟλΗΨΗ ΚΑΙ θΕΡΑΠΕυΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤώΠΙΣΗ 75

βάρους κατά 4,5 kg οδηγεί σε ελάττωση της ολικής χοληστερόλης, κατά 13%, της LDL χοληστερόλης, κατά 11%, και των τριγλυκεριδίων, κατά 32%, ενώ έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της HDL χοληστερόλης, κατά 8% (186). Επιπλέον, η απώλεια 4,5 kg έχει ως συνέπεια τη μείωση του κινδύνου εμ-φάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κατά 30% (187). Διαβητικοί ασθενείς που έχασαν, κατά μέσο όρο, 9,9 kg ύστερα από 1 χρόνο, παρουσίασαν ση-μαντική μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c), κατά 1,1% (188). Τα αποτελέσματα μεγάλης πολυκεντρικής μελέτης, της UKPDS, που έγινε στη Μεγάλη Βρετανία, έδειξαν ότι η ελάττωση κατά 1% της γλυκο-ζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης είναι κλινικά σημαντική, δεδομένου ότι οδηγεί σε μείωση, κατά 21%, όλων των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη και, ειδικότερα, σε μείωση, κατά 35%, της μικροαγγειοπάθειας (189-191). Σε δύο μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, την Finnish Diabetes Prevention Study (192) και την Diabetes Prevention Program Study (193), διάρκειας ενός έτους και 2,8 ετών, αντίστοιχα, βρέθηκε ότι η μέτρια απώλεια βάρους, 5% και 7%, αντίστοιχα, του αρχικού σωματικού βάρους, προκαλεί μείωση, κατά 58%, της επίπτωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε μια άλλη κλινική μελέτη, όπου εκτιμήθηκε η θνησιμότητα σε παχύσαρκες γυναίκες, που έχασαν 1 έως 10 kg, διαπιστώθηκε μείωση, κατά 20%, στη συνολική θνη-σιμότητα, κατά 9% στην καρδιαγγειακή νόσο και κατά 53% στον καρκίνο, που σχετίζεται με την παχυσαρκία (Σχήμα 8) (194).

Μείωση θνησιμότητας σε γυναίκες με απώλειαβάρους Kg

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-20%

Όλες οιαιτίες

Καρδιαγγειακήνόσος Καρκίνος

Καρκίνοςσχετικός μεπαχυσαρκία

Παθήσειςσχετικές με ΣΔ

-9%

-37%

-53%

-44%

Σχήμα 8: Μέτρια απώλεια βάρους και ποσοστά μείωσης της θνησιμότηταςσε μη καπνίστριες γυναίκες, ηλικίας 40-60 ετών


2. Διατροφή: διαιτητική αντιμετώπιση

Η διατροφή ενός παχύσαρκου πρέπει να είναι ισορροπημένη, να περιλαμβάνει, δηλαδή, σε ημερήσια βάση, 50% υδατάνθρακες, 20% πρωτεΐνες και 30% λίπος. Το προσλαμβανόμενο λίπος της τροφής πρέπει να αποτελείται από 10% κεκορεσμένα, 10% πολυακόρεστα και 10% μονοακόρεστα λιπαρά οξέα. Ο γενικός κανόνας της απώλειας σωματικού βάρους είναι 0,5 - 1 kg την εβδομάδα, που μεταφράζεται σε εβδομαδιαίο έλλειμμα 3.500-7.000 θερμίδων. Η ποσότητα των υδατανθράκων δεν πρέπει να περιορίζεται σημαντικά, όπως στη διαδεδομένη δίαιτα του Atkins, γιατί μπορεί να προκληθεί οξέωση, απώλεια ύδατος, αφυδάτωση, χολολιθίαση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οι οποίες ενδέχεται να οδηγήσουν σε καρδιακές αρρυθμίες και θάνατο. Οι υποθερμιδικές δίαιτες, επίσης, δεν πρέπει να είναι κάτω από 1200 θερμίδες την ημέρα, διότι η σημαντική μείωση της πρόσληψης θερμίδων μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη απώλεια βάρους, αλλά είναι προσωρινή, και η γρήγορη επανάκτηση του σωματικού βάρους, δηλαδή η υποτροπή, είναι ο κανόνας. Η μέθοδος της πολύ χαμηλής υποθερμιδικής δίαιτας (Very Low Calory Diet: VLCD),

Πυραμίδα Οδηγού ΔιατροφήςΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ: 50% ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ, 30% ΛΙΠΟΣ, 20% ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ

Λίπος, λάδι και γλυκάχρήση με φειδώ

Ψωμί, δημητριακά, ρύζι και ζυμαρικά 6-11 μερίδες

Κρέας, πουλερικά, ψάρι, αυγό, ξηροί καρποί 2-3 μερίδες

Φρούτα 2-4 μερίδες

Γάλα, γιαούρτι και τυρί2-3 μερίδες

Λαχανικά3-5 μερίδες

Εικόνα 5: Πυραμίδα οδηγού διατροφής


η οποία εφαρμόζεται, περιορισμένα, και σήμερα, περιλαμβάνει ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 έως 1 γραμμάριο ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους, υδατανθράκων 45 έως 50 gr και μικρή ποσότητα απαραίτητων λιπαρών οξέων. Η ημερήσια συνολική πρόσληψη δεν ξεπερνάει τις 680 - 715 θερμίδες. Μολονότι η δίαιτα αυτή είναι αποτελεσματική, δεν μπορεί να εφαρμοσθεί, γιατί οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται. Το σωματικό βάρος επανακτάται πολύ γρήγορα και επιβραδύνεται σημαντικά ο βασικός μεταβολισμός, με αποτέλεσμα, ύστερα από μια γρήγορη αρχική απώλεια βάρους, να μην επιτυγχάνεται περαιτέρω απώλεια σωματικού βάρους (195-197).

Οι τροφές, οι οποίες πρέπει να καταναλώνονται σε ημερήσια βάση, χρει-άζεται να ακολουθούν τη γνωστή πυραμίδα των τροφών. Η πρόσληψη αυξημένης ποσότητας λαχανικών και φρούτων, όπως και στη μεσογειακή δίαιτα, πρέπει να είναι σε καθημερινή βάση (Εικόνα 5).

Οι βασικές διαιτητικές αρχές είναι αναγκαίο να τηρούνται. Πρέπει να γίνεται κατανομή των γευμάτων του εικοσιτετραώρου σε πολλά μικρά γεύματα, δηλαδή πρωινό, μεσημεριανό, βραδινό και 2 έως 3 μικρογεύμα-τα, ανάμεσα στα κυρίως γεύματα. Επίσης, πρέπει να τηρείται η ισορροπία ανάμεσα στις κατηγορίες των τροφών και να καταναλώνονται, στη σωστή αναλογία, οι υδατάνθρακες, τα λίπη, οι πρωτεΐνες, οι φυτικές ίνες και τα διάφορα απαραίτητα ιχνοστοιχεία.

Σε εξατομικευμένο επίπεδο είναι απαραίτητος ο υπολογισμός του ημε-ρήσιου βασικού μεταβολισμού σε θερμίδες, με βάση την ηλικία, το ύψος και το σωματικό βάρος, με τη χρήση των εξισώσεων υπολογισμού του βασικού μεταβολικού ρυθμού. Στη συνέχεια, με βάση αυτόν τον υπολο-γισμό, πρέπει να χορηγείται υποθερμιδικό διαιτολόγιο, με ημερήσιο έλ-λειμμα 500 - 1000 θερμίδων, περίπου. Στον υπολογισμό των ημερήσιων θερμίδων επιβάλλεται, επίσης, να προσθέτουμε την ημερήσια ενεργειακή κατανάλωση του ατόμου, με βάση την καθημερινή σωματική του δρα-στηριότητα (Πίνακας 7) (118). Στους Πίνακες 9 και 10, αναφέρονται δυο υπο-δείγματα ημερήσιας υποθερμιδικής δίαιτας 1200 και 1700 θερμίδων, αντίστοιχα.


ΔΙΑΙΤΑ 1200 ΘΕΡΜΙΔΩΝ

ΠΡΩΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Μοσχάρι ψητό 120γρ. σαλάτα λάχανο-καρότο 1 ½ φλυτζάνι, με 3 κουτ. ελαιόλαδο και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Κολοκύθια και καρότα 1 ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. ελαιόλαδο και 150γρ. τυρί

ΔΕΥΤΕΡΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 αχλάδιΜεσημέρι Στήθος κοτόπουλο 90γρ. σαλάτα μαρούλι-καρότο1 και ½ φλυτζάνι, με 3 κουτ. ελαιόλαδο και 150γρ. πατάτες φούρνουΑπόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Στήθος κοτόπουλο 60γρ. σαλάτα λάχανο-καρότο, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 1 φέτα ψωμί

ΤΡΙΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 μήλοΜεσημέρι Ψαρόσουπα (ψάρι 90γρ.), κολοκύθια-καρότα 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο και 150γρ. πατάτες βραστέςΑπόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Σαλάτα εποχής 1 και ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. λάδι και 60γρ. τυρί και 1 φέτα ψωμί

ΤΕΤΑΡΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Φακές 1 φλυτζάνι, σαλάτα 1 φλυτζάνι ντομάτα-αγγούρι με 2 κουτ. ελαιόλαδο και 30γρ. τυρίΑπόγευμα 1 φλυτζάνι χυμό πορτοκάλιΒράδυ Σαλάτα ντομάτα 1 φλυτζάνι, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, 60γρ τυρί και 1 φέτα ψωμί

ΠΕΜΠΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιές με μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Μακαρόνια 1 ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. σούπας κιμά και 1 κουτ. σούπας τυρί τριμμένο, σαλάτα ντομάτα 1 φλυτζάνι, με 3 κουτ. ελαιόλαδοΑπόγευμα ΦρούτοΒράδυ Σαλάτα λάχανο-καρότο 2 φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 90γρ. κοτόπουλο

ΕΚΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 αχλάδιΜεσημέρι Ψάρι ψητό 120γρ., ραδίκια 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Σαλάτα ντομάτα-αγγούρι 1 και ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. ελαιόλαδο και 150γρ. πατάτες βραστές και 30γρ. τυρί.

ΕΒΔΟΜΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με δύο φρυγανιέςΔεκατιανό 1 πορτοκάλιΜεσημέρι Κολοκύθια και καρότα 1 ½ φλυτζάνι, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, 60γρ. τυρί και 1 αυγό βραστό και 2 φέτες ψωμίΑπόγευμα 1 μήλοΒράδυ Σαλάτα εποχής 1 φλυτζάνι, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 60γρ. τυρί και 1 φέτα ψωμί

Πίνακας 9. υπόδειγμα υποθερμιδικής δίαιτας 1200 θερμίδων


ΔΙΑΙΤΑ 1700 ΘΕΡΜΙΔΩΝ

ΠΡΩΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Μοσχάρι ψητό ή βραστό 120γρ., σαλάτα εποχής 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, πατάτες ή ρύζι 1 φλυτζάνι και 1 φέτα ψωμί (ολικής αλέσεως) 30γρ.Απόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Σαλάτα ή χόρτα 2 φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 1 φλυτζάνι πατάτες, 60γρ. τυρί (ανθότυρο) και 1 φέτα ψωμί

ΔΕΥΤΕΡΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 πορτοκάλιΜεσημέρι Φακές 1 και ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, σαλάτα ντομάτα 1 και ½ φλυτζάνι, με 2 κουτ. ελαιόλαδο και 30γρ. τυρί Απόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Λαχανικά 1 ½ φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 200γρ. πατάτες βραστές, 60γρ. τυρί και 1 φέτα ψωμί

ΤΡΙΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Ψάρι ψητό ή βραστό 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, 200γρ. πατάτες (ψητές ή βραστές)και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 2 φρούταΒράδυ Ψάρι ψητό ή βραστό 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο, και 1 φέτα ψωμί

ΤΕΤΑΡΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Ζυμαρικά 2 φλυτζάνια με 2 κουτ. σούπας κιμά και 30γρ. τυρί, σαλάτα ντομάτα 1 και ½ φλυτζάνια με 3κουτ.Απόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Σαλάτα εποχής 2 και ½ φλυτζάνια με 2 κουτ. ελαιόλαδο, 60γρ τυρί και 1 αυγό (ασπράδι) και 2 φέτες ψωμί

ΠΕΜΠΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 φλυτζάνι, με 2 φρυγανιές με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Ψάρι ψητό ή βραστό 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, 200γρ. πατάτες (ψητέ ή βραστές) και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 2 φρούταΒράδυ Ψάρι ψητό ή βραστό 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο και 1 φέτα ψωμί

ΕΚΤΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Κοτόπουλο στήθος 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια, με 3 κουτ. ελαιόλαδο, 200γρ. πατάτες (ψητές ή βραστές) και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 2 φρούταΒράδυ Κοτόπουλο στήθος 90γρ., χόρτα 2 φλυτζάνια., με 2 κουτ. ελαιόλαδο, και 1 φέτα ψωμί

ΕΒΔΟΜΗ ΜΕΡΑΠρωί Γάλα 0% λιπαρά 1 ποτήρι, με 1 φέτα ψωμί με μαργαρίνη και μέλιΔεκατιανό 1 φρούτοΜεσημέρι Ζαρζαβατικά 2 φλυτζάνια. με 3 κουτ. ελαιόλαδο, πατάτες 200γρ., 60γρ τυρί και 1 φέτα ψωμίΑπόγευμα 1 φρούτοΒράδυ Σαλάτα (ντομάτα-αγγούρι 2 φλυτζάνια, με 2 κουτ. ελαιόλαδο), ψάρι ψητό 120γρ. και 2 φέτες ψωμί

Πίνακας 10. υπόδειγμα υποθερμιδικής δίαιτας 1700 θερμίδων


3. Σωματική δραστηριότητα – άσκηση

Ως άσκηση ή σωματική δραστηριότητα ορίζεται κάθε ρυθμική δραστη-ριότητα, που αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό πάνω από τα επίπεδα της ανά-παυσης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της κατανάλωσης ενέρ-γειας, η οποία, όταν δεν αντισταθμίζεται από αύξηση της πρόσληψης τροφής, οδηγεί σε απώλεια βάρους και διατήρηση σταθερού σωματικού βάρους (120,198-200). Παραδείγματα τέτοιων ασκήσεων είναι το περπάτημα, το ανέβασμα σκάλας, το τρέξιμο, το ποδήλατο, η αεροβική γυμναστική και η κολύμβηση. Επίσης, η συμμετοχή σε ομαδικά αθλήματα ορίζεται ως άσκηση. Εντούτοις, οι σημερινές συνθήκες διαβίωσης και εργασίας ευνο-ούν την καθιστική ζωή, με αποτέλεσμα την εμφάνιση παχυσαρκίας.

Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έχει βρεθεί ότι υπάρχει ισχυρή συ-σχέτιση ανάμεσα στη μειωμένη σωματική δραστηριότητα και στην αύ-ξηση του σωματικού βάρους. Συγκεκριμένα, στη μελέτη NHANES I (124), που διενεργήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής σε 9.000 άτομα για χρονικό διάστημα παρακολούθησης 10 ετών, βρέθηκε ότι το σωμα-τικό βάρος αυξήθηκε πάνω από 13 kg σε μια δεκαετία. Έχει υπολογισθεί, επίσης, ότι η χρήση των ηλεκτρονικών συσκευών, όπως είναι το κινητό και το ασύρματο τηλέφωνο και το τηλεχειριστήριο της τηλεόρασης, μειώ-νουν τη σωματική δραστηριότητα μέσα στο σπίτι, οδηγώντας σε αύξηση του σωματικού βάρους κατά 0,5 kg ετησίως, σε χρονικό διάστημα μιας δεκαετίας (201). Σε μετα-ανάλυση επτά κλινικών μελετών διαπιστώθηκε ότι η μέση απώλεια βάρους ήταν 1 kg, περίπου, μεγαλύτερη, όταν σε μια πολύ χαμηλή θερμιδική δίαιτα (VLCD) προστίθεται και σωματική άσκηση (μέση απώλεια βάρους 9,7 Kg έναντι 8,6 Kg, αντίστοιχα) (202). Επίσης, σε μια άλλη ανασκόπηση, βρέθηκε διαφορά 1,5 kg, όταν σε υποθερμιδική δίαι-τα 1000 θερμίδων, διάρκειας 8 έως 16 εβδομάδων, προστέθηκε και σω-ματική άσκηση (απώλεια βάρους 12,7 Kg έναντι 11,2 Kg, αντίστοιχα) (203). Πρέπει, πάντως, να σημειωθεί ότι η δίαιτα πολύ χαμηλής θερμιδικής περι-εκτικότητας μπορεί να ελαττώσει τη μυϊκή μάζα, από την οποία εξαρτάται ο ημερήσιος βασικός μεταβολισμός, και φαίνεται ότι η άσκηση βοηθά, έτσι ώστε να μη συμβαίνει αυτό το φαινόμενο. Επιπλέον, η συστηματική σωματική άσκηση παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της απώλειας του αρχικού σωματικού βάρους που έχει επιτευχθεί. Το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, δεδομένου ότι το 90%, περίπου, των παχύσαρκων που


έχασαν βάρος, το επανακτούν μέσα στα επόμενα δύο χρόνια.

Οι οδηγίες για άσκηση, σύμφωνα με την κατάταξη του Αμερικανικού Κολλεγίου Αθλητιατρικής (American College of Sports Medicine) του 1990, αναφέρουν ότι πρέπει η ελάχιστη ένταση της άσκησης να έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου του Ο2, κατά 50%, ή την αύξηση του μέγιστου καρδιακού ρυθμού, κατά 60% (heart rate max:HRmax). Τονίζεται ότι ο μέγιστος καρδιακός ρυθμός είναι χαμηλότερος στους παχύσαρκους, λόγος για τον οποίο στον υπολογισμό του, πρέπει να αφαιρείται από τον αριθμό 200 το γινόμενο 0,5 επί την ηλικία. Στα φυσιολογικού σωματικού βάρους άτομα, ο μέγιστος καρδιακός ρυθμός προσδιορίζεται αφαιρώ-ντας από τον αριθμό 220 την ηλικία. Για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής λειτουργίας συστήνεται σωματική άσκηση, με χαμηλή έως μέτρια ένταση (204).

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), για την απώλεια σωματικού βάρους προτείνει τρεις έως πέντε φορές την εβδομάδα (ιδανικά καθημε-ρινά), μέτριου βαθμού σωματική δραστηριότητα, όπως το περπάτημα, το ποδήλατο, το κολύμπι, η οικιακή εργασία και η κηπουρική. Η διάρκεια της άσκησης πρέπει να είναι 30 έως 45 λεπτά την ημέρα ή πάνω από 150 λεπτά την εβδομάδα (205). Η μέτρια αυτή σωματική δραστηριότητα έχει υπολογισθεί ότι αντιστοιχεί σε 150, περίπου, θερμίδες ενεργειακής κατα-νάλωσης την ημέρα (205-207).

4. Τροποποίηση της συμπεριφοράς: ψυχολογική υποστήρι-ξη, γνωσιακή θεραπεία των διαταραχών της διατροφής

Από την πλευρά του θεράποντα γιατρού, στις συναντήσεις με τον παχύ-σαρκο ασθενή, πρέπει να αναπτύσσεται φιλική σχέση, να τίθενται ρεαλι-στικοί στόχοι απώλειας βάρους και να υπάρχει συχνή επαφή μαζί του. Οι ιατρικές συμβουλές προς τον παχύσαρκο ασθενή για αλλαγή της συμπε-ριφοράς πρέπει να αφορούν τον αυτοέλεγχο (ο ασθενής πρέπει να κάνει ημερήσια καταγραφή του διαιτολογίου του και τακτική παρακολούθηση του σωματικού του βάρους) και την καθημερινή σωματική του δραστη-ριότητα. Επίσης, ο θεράποντας γιατρός πρέπει να ανταμείβει τον παχύ-σαρκο ασθενή και να αναγνωρίζει την προσπάθειά του, όταν χάνει βάρος.


Χρειάζεται να τον συμβουλεύει με τέτοιο τρόπο, ώστε να αποφεύγει τους διατροφικούς πειρασμούς και να επικεντρώνεται σε μηνύματα που έχουν σημασία. Επιπλέον, ο θεράποντας γιατρός επιβάλλεται να υποστηρίζει ψυχολογικά τον παχύσαρκο ασθενή, διότι έχει βρεθεί ότι η μείωση του σωματικού βάρους αυξάνει την αυτοεκτίμηση και μειώνει την κατάθλιψη, ενώ η επανάκτηση του σωματικού βάρους έχει τα αντίθετα αποτελέσμα-τα. Τα τελευταία χρόνια, στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας προτείνο-νται γνωσιακά και συμπεριφερειολογικά μοντέλα, προερχόμενα από τη θεωρία της μάθησης, με σκοπό την αλλαγή συμπεριφοράς στον τρόπο ζωής. Αυτά τα μοντέλα εκπαίδευσης είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε παχύσαρ-κους με διαταραχές της διατροφής, όπως η ψυχογενής βουλιμία και το σύνδρομο επεισοδιακής υπερφαγίας (208-210).

Τα βασικά χαρακτηριστικά της συμπεριφερειολογικής και γνωσιακής ψυχοθεραπείας σταδιοποιούνται ως ακολούθως:

Στάδιο 1: Κλινική και διαγνωστική αποτίμηση

Στάδιο 2: Εισαγωγή εκπαιδευτικών και συμπεριφερειολογικών τεχνικών, για την τροποποίηση της διαταραγμένης συμπεριφοράς

Στάδιο 3: Επαναπροσδιορισμός ζητημάτων σχετιζόμενων με τη μειωμέ-νη αυτοεκτίμηση και την εικόνα του εαυτού του

Στάδιο 4: Έμφαση στη σημασία που αποδίδει το άτομο στους διαμεσο-λαβητικούς παράγοντες, που υπόκεινται στη διαταραγμένη συμπεριφορά και στα διαταραγμένα συναισθήματά του

Στάδιο 5: Σωκρατική μέθοδος, κατά την οποία η διατύπωση ερωτήσεων στοχεύει στο να βοηθήσει τον πάσχοντα να κατανοήσει τους υποκείμε-νους νοσηρούς μηχανισμούς, να αντιληφθεί τις εναλλακτικές λύσεις και να τροποποιήσει τις στάσεις ζωής

Στάδιο 6: Προσήλωση στη συμπεριφερειολογική και γνωσιακή ψυχο-λογία, κατά την οποία η θεωρία μορφοποιείται επί τη βάση μαθησιακών κανόνων. Επίσης, εμπεριέχει τη δυνατότητα της αντικειμενότροπης δια-μόρφωσης και αποτίμησης των θεραπευτικών στόχων.


5. Φαρμακευτική θεραπεία

Η αλλαγή του τρόπου ζωής, όπως έχει, ήδη, αναφερθεί, δεν είναι αποτελε-σματική, μια και τα παχύσαρκα άτομα που χάνουν βάρος υποτροπιάζουν, επανακτώντας, έτσι, το σωματικό βάρος που έχασαν μέσα στα πρώτα δύο έως πέντε χρόνια (211). Επομένως, η συμπληρωματική φαρμακευτική θερα-πεία στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι, σε αρκετές περιπτώσεις, αναγκαία και έχει αποδειχθεί ότι διατηρεί, σε ποσοστό υψηλότερο από το 50%, την αρχική απώλεια του σωματικού βάρους, για χρονικό διάστημα δύο έως τεσσάρων ετών. Εντούτοις, ύστερα από τη διακοπή της φαρμα-κευτικής αγωγής, παρατηρείται σταδιακή επανάκτηση του σωματικού βάρους.

Η φαρμακευτική θεραπεία στην παχυσαρκία συνιστάται σε παχύσαρ-κους ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από 30 ή πάνω από 27 kg/m2 και συνοδό μεταβολικό νόσημα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, που μπορεί να συνυπάρχει με δυσλιπιδαιμία ή με αρτηριακή υπέρταση. Ο στόχος της θεραπείας είναι η μέτρια απώλεια βάρους, της τάξης του 5% - 10% του αρχικού σωματικού βάρους, διότι έχει αποδειχθεί ότι προ-καλεί σημαντική βελτίωση στους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου της παχυσαρκίας.

Τα φάρμακα έναντι της παχυσαρκίας, ανάλογα με το μηχανισμό δράσης τους, με βάση την εξίσωση της ενεργειακής ισορροπίας, χωρίζονται σε δυο κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα φάρμακα με κεντρι-κή δράση, που μειώνουν την πρόσληψη τροφής, ελαττώνοντας το αίσθη-μα της πείνας και αυξάνοντας το αίσθημα του κορεσμού, ή αυξάνουν την ενεργειακή κατανάλωση. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν φάρμακα με περιφερική δράση, τα οποία μειώνουν την απορρόφηση του λίπους (205,212-

214).

Φάρμακα με κεντρική δράση, που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελ-θόν, είναι οι αμφεταμίνες, η φεντερμίνη, η φενφλουραμίνη και η δεξφεν-φλουραμίνη, αλλά έχουν αποσυρθεί από τη φαρμακευτική αγορά, λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως τα καρδιαγγειακά συμβάματα, η ψυχική και σωματική εξάρτηση και οι βαλβιδοπάθειες (215,216). Η φλουο-ξετίνη, η οποία προκαλεί αναστολή της επαναπρόσληψης της σεροτονί-νης (Serotonin Reuptake Inhibitor: SSRI), είναι αντικαταθλιπτικό φάρμακο,


με ανορεξιογόνο δράση, και χρησιμοποιείται σε παχύσαρκους καταθλι-πτικούς ασθενείς με ψυχογενή βουλιμία (217). Φάρμακα που αυξάνουν τη θερμογένεση, αυξάνοντας το βασικό μεταβολισμό, δεν πρέπει να χρησι-μοποιούνται, διότι προκαλούν σοβαρές παρενέργειες, από το καρδιαγγει-ακό, κυρίως, σύστημα. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η θυροξίνη, η κα-φεΐνη, η νικοτίνη, τα συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, όπως η εφεδρίνη, η ψευδοεφεδρίνη και οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές. Επίσης, η αυξητική ορ-μόνη και η τεστοστερόνη έχουν λιπολυτική δράση και προκαλούν ανακα-τανομή του σωματικού λίπους, αλλά δεν χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Παλαιότερα, όταν ανακαλύφθηκε η λεπτίνη, υπήρξε ένας αρχικός εν-θουσιασμός για τη χρησιμοποίησή της στη θεραπεία της παχυσαρκίας. Εντούτοις, η χορήγηση λεπτίνης στους ανθρώπους έδειξε ότι δεν έχει αποτέλεσμα, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς ανέπτυξαν αντι-σώματα έναντι της εξωγενούς χορήγησης λεπτίνης. Επιπλέον, υπάρχει το φαινόμενο της αντοχής στη λεπτίνη στον άνθρωπο, όπως συμβαίνει και με την ινσουλίνη (16,218,219).

Η ορλιστάτη (orlistat), η οποία χρησιμοποιείται σήμερα στη φαρμακευ-

Ορλιστάτη

- Μέσω αναστολής των γαστρεντερικών λιπασών, προκαλεί μείωση της απορρόφησης του λίπους της τροφής (περίπου το 1/3)

- Το μη απορροφούμενο λίπος αποβάλλεται από τα κόπρανα

Εικόνα 6: Μηχανισμός δράσης της ορλιστάτης


τική θεραπεία της παχυσαρκίας, δρα περιφερικά στην απορρόφηση του λίπους της τροφής (220). Η ορλιστάτη προκαλεί αναστρέψιμη αναστολή των γαστρεντερικών λιπασών, με αποτέλεσμα τη μείωση της απορρόφησης του λίπους της τροφής, κατά 30% (Εικόνα 6) (212, 220, 221). Η χορήγηση ορλιστάτης δεν επηρεάζει σημαντικά τη δραστικότητα άλλων ενζύμων, όπως η θρυ-ψίνη, η αμυλάση, η χυμοθρυψίνη και οι φωσφολιπάσες, με αποτέλεσμα να μη διαταράσσει την απορρόφηση των υδατανθράκων, των πρωτεϊνών και των φωσφολιπιδίων. Η ορλιστάτη, ύστερα από μακροχρόνια χορήγη-ση, μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών, όπως οι βιταμίνες A, D, E και K και, επομένως, συνιστάται η συγχορήγησή τους. Βασικό μειονέκτημα της θεραπείας είναι οι γαστρεντερικές διατα-ραχές. Προκαλεί, κυρίως, διαρροϊκές λιπαρές κενώσεις, οι οποίες αποτε-λούν την αιτία διακοπής της θεραπείας στους περισσότερους ασθενείς, με αποτέλεσμα την κακή συμμόρφωση των παχύσαρκων ασθενών στη θεραπεία. Υπολογίζεται ότι το ημερήσιο όφελος σε απώλεια θερμίδων από τη χορήγηση της ορλιστάτης είναι 150, περίπου, θερμίδες.

Σε μετα-ανάλυση κλινικών μελετών, διάρκειας ενός έτους, όπου χορη-γήθηκε ορλιστάτη μαζί με κατάλληλη υποθερμιδική δίαιτα, βρέθηκε ότι τα άτομα που έλαβαν ορλιστάτη και υποθερμιδική δίαιτα παρουσίασαν στατιστικά σημαντική απώλεια βάρους, της τάξης του 9% από το αρχικό σωματικό βάρος, σε σχέση με τα άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο και υποθερμιδική δίαιτα, όπου η απώλεια βάρους ήταν 5% από το αρχικό σωματικό βάρος. Εντούτοις, η συμμόρφωση στη θεραπεία ήταν μέτρια, ενώ υπήρξε μέτρια βελτίωση στους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία και η υπέρταση (212). Σε άλλη πολυκεντρική μελέτη (XENDOS study) (222), που διεξήχθη σε 3.305 ασθενείς, για χρονικό διάστημα τεσσάρων ετών, χορηγήθηκε ορλι-στάτη με υποθερμιδική δίαιτα (ημερήσιο θερμιδικό έλλειμα 800 θερμί-δων), και οδηγίες για καθημερινή μέτρια σωματική άσκηση. Σκοπός της μελέτης ήταν η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε σχέση με τη μεταβολή του σωματικού βάρους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στην ομάδα των ασθενών, που έλαβαν ορλιστάτη, μειώθηκε σημαντικά το σω-ματικό βάρος, κατά 6,9 kg, ενώ η ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο είχε απώλεια της τάξης των 4,1 kg. Η διαφορά αυτή των 2,8 Kg του σωματικού βάρους, ανάμεσα στις δύο ομάδες που μελετήθηκαν, οδήγησε σε μείωση της επίπτωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κατά 37%, στα άτομα


που έλαβαν ορλιστάτη (Σχήμα 9) (222).

Τέλος, σε δική μας μελέτη (223), χορηγήθηκε ορλιστάτη, σε δόση 120 mg τρεις φορές την ημέρα, και υποθερμιδική δίαιτα (-600 θερμίδες) για 24 εβδομάδες, σε 18 υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) και σε 14 υπέρβαρες και παχύσαρκες μάρτυρες, με παρόμοια ηλικία και δείκτη μάζας σώματος. Βρέθηκε σημα-ντική απώλεια βάρους (Δείκτης Μάζας Σώματος από 36,00 ± 1,26 Kg/m2 σε 30,36 ± 1,18 Kg/m2 στις 24 εβδομάδες) και βελτίωση των επιπέδων της ινσουλίνης ορού και των δεικτών αντίστασης στην ινσουλίνη (επίπεδα ινσουλίνης ορού από 17,45 ± 1,69 μIU/ml σε 10,17 ± 1,18 μIU/ml στις 12 και σε 9,41 ± 0,88 μIU/ml στις 24 εβδομάδες, HOMA-IR από 4,42 ± 0,45 σε 2,47 ± 0,30 στις 12 και σε 2,30 ± 0,21 στις 24 εβδομάδες) στις γυναίκες με PCOS, αλλά και στις μάρτυρες. Επιπλέον, τα επίπεδα της τεστοστερόνης ελαττώθηκαν σημαντικά στις γυναίκες με PCOS, μόνο κατά τις 12 πρώτες εβδομάδες (τεστοστερόνη ορού από 83,26 ± 6,86 σε 63,05 ± 6,16 ng/dl στις 12 και σε 61,50 ± 4,97 ng/dl στις 24 εβδομάδες). Παρατηρήθηκε τάση για μεγαλύτερη βελτίωση των μεταβολικών και ορμονικών παραμέτρων στις γυναίκες με PCOS, κατά τη διάρκεια των 12 πρώτων εβδομάδων (223).

Μελέτη XENDOSΑθροιστική επίπτωση ΣΔ τύπου 2

2

0260 52 73 104 130 156 182 208

4

6

8

10

*Hazard ratioreduction vsplacebo pluslifestyle

Placebo + lifestyleΕπίπτωση ΣΔτύπου 2 (%)

Orlistat + lifestyle

Εβδομάδες

p=0.0032

9.0%

6.2%

RR*37%

Σχήμα 9: Μελέτη XENDOS: αθροιστική επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2με τη χορήγηση ορλιστάτης και την αλλαγή του τρόπου ζωής


Τα τελευταία χρόνια, κυκλοφόρησε μια νέα κατηγορία φαρμάκων ένα-ντι της παχυσαρκίας, οι αποκλειστές των καναβινοειδικών υποδοχέων τύ-που 1, με κύριο εκπρόσωπο τη rimonabant (224,225). Στις κλινικές μελέτες βρέθηκε ότι το φάρμακο μειώνει σημαντικά το σωματικό βάρος, μέσω μείωσης της πρόσληψης τροφής, και βελτιώνει όλους τους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου, που συνοδεύουν την παχυσαρκία. Βασικό μειονέ-κτημα της αγωγής με rimonabant είναι οι σοβαρές ψυχικές διαταραχές που προκαλεί, κυρίως η κατάθλιψη και οι τάσεις αυτοκτονίας. Πρόσφατα, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) απέσυρε το συγκεκριμένο φάρμακο από τη φαρμακευτική αγορά, λόγω των σοβαρών αυτών ανεπι-θύμητων ενεργειών (226).

Το τρίτο φάρμακο για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι η σι-μπουτραμίνη. Η σιμπουτραμίνη είναι αναστολέας της επαναπρόσληψης της νοραδρεναλίνης και της σεροτονίνης και αποτελεί εγκεκριμένο φάρ-μακο για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (Εικόνα 7) (212).

Η ανακάλυψη της υδροχλωρικής σιμπουτραμίνης, η οποία είναι τεταρ-τογενής αμίνη, έγινε το 1980, και, αρχικά, μελετήθηκε ως αντικαταθλιπτι-κό φάρμακο, διότι ο τρόπος δράσης της είναι παρόμοιος με τους άλλους αναστολείς της επαναπρόσληψης νευρομεταβιβαστών, όπως η βενλαφα-

Σιμπουτραμίνη: Αναστολέας Επαναπρόληψης Σεροτονίνης και Νοραδρεναλίνης (SNRI)

Εικόνα 7. Μηχανισμός δράσης της σιμπουτραμίνης


ξίνη, που χρησιμοποιούνται στην κατάθλιψη. Η κλινική παρατήρη-ση, όμως, ότι προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς με κατάθλιψη, μετατόπισε το ερευνητικό ενδιαφέρον για την αξιολόγησή της στη θεραπεία της παχυσαρκίας (Σχήμα 10) (227-232).

Η σιμπουτραμίνη έχει κεντρική δράση στον υποθάλαμο. Στον υπο-θάλαμο υπάρχει το κέντρο του κο-ρεσμού, o μεσοκοιλιακός πυρήνας, και το κέντρο της πείνας, η πλάγια υποθαλαμική περιοχή. Οι νευρο-μεταβιβαστές, όπως η σεροτονίνη, η νοραδρεναλίνη και η δοπαμίνη, διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της όρεξης. Η σιμπουτρα-μίνη, μέσω, κυρίως, της αναστολής της επαναπρόσληψης της σεροτονί-

νης και της νοραδρεναλίνης, ασκεί τη δράση της και στις δυο πλευρές του ενεργειακού ισοζυγίου, αυξάνοντας το μεταγευματικό κορεσμό (αποτέ-λεσμα η μείωση της πρόσληψης τροφής) και την κατανάλωση ενέργειας (θερμογένεση), συγκρατώντας, έτσι, την πτώση του βασικού μεταβολι-σμού, που παρατηρείται ύστερα από την απώλεια βάρους. Οι ασθενείς, που έλαβαν σιμπουτραμίνη στις κλινικές μελέτες, κατάφεραν να μειώσουν την καθημερινή πρόσληψη τροφής, κατά 20%, περίπου (233). Έχει υπολογι-σθεί ότι το όφελος από τη χορήγηση της σιμπουτραμίνης αντιστοιχεί σε μείωση 350 θερμίδων, περίπου, στην ημερήσια πρόσληψη θερμίδων (233).

Στις κλινικές μελέτες με πειραματόζωα έχει βρεθεί ότι οι νευρομεταβιβα-στές νοραδρεναλίνη (ΝΑ) και σεροτονίνη (5-ΗΤ), που ανήκουν στην κατη-γορία των μονοαμινών, επάγουν την απισχναντική τους δράση, μέσω των α1 και β1 αδρενεργικών υποδοχέων και μέσω των 5-ΗΤ2Α/2C υποδοχέων, αντίστοιχα. Έχει βρεθεί, επίσης, ότι η σιμπουτραμίνη στα πειραματόζωα, μέσω ενεργοποίησης των β3 αδρενεργικών υποδοχέων αυξάνει τη συ-μπαθητική δραστηριότητα στο φαιό λιπώδη ιστό. Κλινικές μελέτες, που

CH3CH3

CH

CH---N(CH3)2

CH2

Cl

Sibutramine (tertiary amine)

Σχήμα 10: Χημική δομή σιμπουτραμίνης


έγιναν σε παχύσαρκους ανθρώπους, έδειξαν ότι η χορήγηση σιμπουτρα-μίνης προκαλεί αύξηση του βασικού μεταβολισμού. Εντούτοις, το εύρημα αυτό δεν επιβεβαιώθηκε σε όλες τις κλινικές μελέτες (234-236). Σε δείγματα πλάσματος από εθελοντές, στους οποίους χορηγήθηκε σιμπουτραμίνη, παρατηρήθηκε σημαντική αναστολή, κατά 73% και κατά 54%, της επανα-πρόσληψης νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης, αντίστοιχα, χωρίς σημαντι-κή αναστολή (16%) της επαναπρόσληψης της δοπαμίνης. Η απισχναντική δράση της σιμπουτραμίνης, ύστερα από τον αρχικό ηπατικό της μεταβολι-σμό, οφείλεται, κυρίως, στους δυο φαρμακολογικά δραστικούς μεταβολί-τες της, μιας πρωτοταγούς (Μ1) και μιας δευτεροταγούς (Μ2) αμίνης (232).

Οι μέγιστες συγκεντρώσεις των μεταβολιτών Μ1 και Μ2 στο πλάσμα επιτυγχάνονται τρεις ώρες ύστερα από τη χορήγηση της σιμπουτραμίνης, ενώ η ημιπερίοδος ζωής τους είναι 14 και 16 ώρες, αντίστοιχα. Σταθερή συγκέντρωση των μεταβολιτών της επιτυγχάνεται στο πλάσμα ύστερα από τέσσερις ημέρες συνεχούς χορήγησης. Οι Μ1 και Μ2 μεταβολίζονται σε αδρανείς μεταβολίτες, οι οποίοι απεκκρίνονται, κυρίως, από τα ούρα, σε ποσοστό 77%, και από τα κόπρανα, σε ποσοστό 8%. Λόγω της νεφρικής, κυρίως, απέκκρισής της, αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή ηπα-τική ανεπάρκεια, διότι μπορεί να παρατηρηθεί μέτρια αύξηση, κατά 23%, των δραστικών μεταβολιτών της. Η σιμπουτραμίνη δεν προκαλεί απελευ-θέρωση των μονοαμινικών νευρομεταβιβαστών και δεν αναστέλλει το έν-ζυμο της μονοαμινοοξειδάσης (ΜΑΟ), με αποτέλεσμα να μην προκαλεί τις γνωστές αντιχολινεργικές και καρδιοτοξικές παρενέργειες των φαρμάκων αυτών. Η σιμπουτραμίνη, επίσης, δεν έχει χημική συγγένεια με τους υπο-δοχείς της σεροτονίνης, τους αδρενεργικούς, τους δοπαμινεργικούς, τους μουσκαρινικούς, τους ισταμινικούς υποδοχείς, καθώς και με τους υποδο-χείς του γλουταμικού οξέος και των βενζοδιαζεπινών (232).

Η σιμπουτραμίνη στερείται ψυχοδιεγερτικής δράσης και σωματικής εξάρτησης. Επίσης, δεν προκαλεί βαλβιδοπάθειες ή πρωτοπαθή πνευμο-νική υπέρταση. Στα πειραματόζωα, έχει βρεθεί ότι στερείται τερατογό-νου, μεταλλαξιογόνου και καρκινογόνου δράσης. Η φαρμακοκινητική των μεταβολιτών της σιμπουτραμίνης είναι γραμμική, και για το λόγο αυτό χο-ρηγείται μια φορά την ημέρα. Το ισοένζυμο το οποίο ευθύνεται, κυρίως, για το μεταβολισμό της σιμπουτραμίνης είναι το CYP3A4 του κυτοχρώμα-τος 450. Επομένως, χρειάζεται προσοχή στη συγχορήγηση αναστολέων


του ισοενζύμου CYP3A4, όπως η κετοκοναζόλη και η ερυθρομυκίνη, γιατί μπορεί να προκληθεί αύξηση των συγκεντρώσεων της σιμπουτραμίνης στο πλάσμα (227,231,232).

Η αποτελεσματικότητα της σιμπουτραμίνης, στην αρχική απώλεια σω-ματικού βάρους και στη μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους, έχει εκτεταμένα μελετηθεί σε κλινικές μελέτες, διάρκειας μέχρι και δύο ετών. Ο πληθυσμός που έλαβε μέρος στις κλινικές μελέτες ήταν γυναίκες και άνδρες, με αυξημένο σωματικό βάρος (υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτο-μα), με ή χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία και η υπέρταση. Οι ασθενείς, δηλαδή, που έλα-βαν μέρος σε αρκετές κλινικές μελέτες είχαν τα χαρακτηριστικά ευρήμα-τα του μεταβολικού συνδρόμου.

Σε μεγάλη ευρωπαϊκή, διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική με-λέτη (STORM study) βρέθηκε ότι η χορήγηση σιμπουτραμίνης για έξι μή-νες, σε συνδυασμό με ήπια υποθερμιδική δίαιτα, είχε ως αποτέλεσμα την απώλεια 12 kg, κατά μέσο όρο (Σχήμα 11) (237). Στην ίδια μελέτη, βρέθηκε ότι τρεις φορές περισσότεροι ασθενείς κατάφεραν να διατηρήσουν την αρχική απώλεια βάρους για δύο χρόνια, εφόσον συνέχισαν να λαμβάνουν σιμπουτραμίνη (Σχήμα 12). Επίσης, στους ασθενείς που έλαβαν σιμπουτρα-μίνη και πέτυχαν μέτρια απώλεια βάρους, πάνω από 5% και 10% του αρχι-κού σωματικού τους βάρους, παρατηρήθηκε μείωση της περιμέτρου της

Follow-Up

SV BL 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Σχεδιασμός μελέτης STORM

605 ασθενείςsibutramine 10mg

ΜΗΝΑΣ

ΜΗΝΑΣ

Τυχαιοποίηση εάνεπιτύγχαναν >5% απώλειαβάρους στην αρχική φάση Όλοι οι ασθενείς έλαβαν τις ίδιες διαιτητικές οδηγίες

352 ασθενείς sibutramine

115 ασθενείς placebo

Σχήμα 11: Σχεδιασμός της μελέτης STORM


μέσης και βελτίωση των λιπιδαιμικών παραμέτρων. Ειδικότερα, βρέθηκε σημαντική αύξηση της HDL χοληστερόλης, κατά 21%, η οποία ήταν πολύ μεγαλύτερη από την αναμενόμενη αύξηση της HDL χοληστερόλης, λόγω της απώλειας βάρους (237).

Διαβητικοί ασθενείς, που έλαβαν σιμπουτραμίνη, λόγω της σημαντικής απώλειας βάρους, πέτυχαν μείωση των επιπέδων της γλυκόζης και των τιμών της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Βελτίωση της λιπιδαιμικής ει-κόνας, μείωση των τριγλυκεριδίων και αύξηση της HDL χοληστερόλης, παρατηρήθηκε και στους διαβητικούς ασθενείς (238). Επίσης, λόγω της απώλειας βάρους, μειώθηκαν και τα επίπεδα του ουρικού οξέος (Σχήμα 13) (239-241).

Η επίδραση της σιμπουτραμίνης στα παχύσαρκα άτομα με διατροφικές διαταραχές, όπως η επεισοδιακή υπερφαγία (Binge Eating Disorder: BED), είναι, επίσης, σημαντική. Σε μελέτη του Appοlinario και των συνεργατών του, στην οποία αξιολογήθηκε η επίδραση της σιμπουτραμίνης στο σύν-δρομο της επεισοδιακής υπερφαγίας, βρέθηκε ότι το φάρμακο προκαλεί σημαντική μείωση του σωματικού βάρους (7,4 Kg έναντι αύξησης 1,4 Kg στην ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο) και των επεισοδίων υπερφαγί-ας. Επίσης, βρέθηκε ότι βελτιώνει τα συμπτώματα που σχετίζονται με την

104

-12Kg88

90

92

94

96

98

100

102

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

n=605

Μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους54% των ασθενών έχασε >10% του αρχικού σωματικού βάρους94% των ασθενών έχασε >5% του αρχικού σωματικού βάρους

Σωμ

ατι

κό β

άρο

ς (K

g)

Μήνες

Placebo+δίαιτα+άσκηση Sibutramine+δίαιτα+άσκηση

Σχήμα 12: Μελέτη STORM. Αποτελεσματικότητα χορήγησης σιμπουτραμίνης στην αρχι-κή απώλεια βάρους και στη μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους


κατάθλιψη, βάσει ενός ειδικού ερωτηματολογίου, που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της κατάθλιψης στις κλινικές μελέτες (Beck Depression Inventory: BDI) (242).

Σε μελέτες μας (243,244) χορηγήθηκε σιμπουτραμίνη, σε δόση 10 mg την ημέρα, και υποθερμιδική δίαιτα (-600 θερμίδες), για έξι μήνες, σε 59 υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Παρατηρήθηκε σημαντική απώλεια βάρους και βελτίωση των επιπέδων της ινσουλίνης και των δεικτών αντίστασης στην ινσουλίνη στις γυναίκες με PCOS. Η βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, στην ομά-δα αυτή των γυναικών, δεν θα μπορούσε να ερμηνευθεί, πλήρως, από την απώλεια βάρους. Η ελάττωση των επιπέδων της τεστοστερόνης ορού, του δείκτη ελεύθερων ανδρογόνων (FAI) και των τριγλυκεριδίων θα μπο-ρούσε να αποτελεί έναν ενδεχόμενο μηχανισμό.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της σιμπουτραμίνης, που παρατηρήθηκαν συχνότερα στις κλινικές μελέτες, είναι η ξηροστομία, η δυσκοιλιότητα, η αϋπνία, η εφίδρωση και η κεφαλαλγία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι γενικά ήπιες, παρατηρούνται, συνήθως, κατά την έναρξη της θεραπείας (τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες), ενώ η ένταση και η συχνότητά τους μει-ώνονται με την πάροδο του χρόνου. Επίσης, σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών, περίπου στο 3%, μπορεί να παρατηρηθεί μικρή αύξηση της

p<0.001-8

0(n=122) Δίαιτα

Kaukua JK et al. Int J ObesRelat Metab Disord 2004;(28):600-605, 12 μήνες

ΣουλφονυλουρίαSerrano-Rios M et al.Diabet. Medicine2002;(19): 119-124, 6 μήνες

ΜετφορμίνηMcNulty et al. Diabetes Care2003;(26): 125-131, 12 μήνες

(n=114)

1280 4

(n=68)

0(n=64)

0

-8p<0.001

p<0.001-8

Control Sibutramine 15mg

2 6 10

(n=65)

(n=69)

Σιμπουτραμίνη: Απώλεια βάρουςσε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2

Μήνες

Απ

ώλε

ια β

άρο

υς

(%)

Σχήμα 13. Αποτελεσματικότητα της σιμπουτραμίνης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2


καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης, λόγω της αδρενεργι-κής δράσης του φαρμάκου. Για το λόγο αυτό πρέπει να παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα, ιδιαίτερα το πρώτο τρίμη-νο της θεραπείας. Εντούτοις, στους ασθενείς που χάνουν βάρος, πάνω από το 5% ή πάνω από το 10% του αρχικού σωματικού τους βάρους, παρατηρείται μείωση της αρτηριακής πίεσης, μια και είναι γνωστό ότι η απώλεια βάρους προκαλεί μείωση της αρτηριακής πίεσης. Μελέτες σε πα-χύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς, που λάμβαναν αντιυπερτασικά φάρ-μακα και σιμπουτραμίνη έδειξαν ότι οι ασθενείς έχασαν σωματικό βάρος, χωρίς να επηρεασθεί αρνητικά η αρτηριακή τους πίεση (245). Εντούτοις, η σιμπουτραμίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με γνωστό ιστορι-κό καρδιοαγγειοπάθειας, καθώς, επίσης, δεν πρέπει να συγχορηγείται με άλλα αντικαταθλιπτικά ή ψυχιατρικά φάρμακα.

6. Βαριατρική χειρουργική αντιμετώπιση

Η βαριατρική χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας πρέπει να προτείνεται με μεγάλη προσοχή, και να πληρούνται ορισμένα κριτήρια, τα οποία έχουν καθιερωθεί διεθνώς από την Παγκόσμια Οργάνωση Χει-ρουργικής της Παχυσαρκίας (International Federation Surgery of Obesity: IFSO) και από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής (NIH) (246-248). Οι οδηγίες αυτές είναι:

•Δείκτηςμάζαςσώματοςπάνωαπό40ήπάνωαπό35kg/m2, με σοβαρό συνοδό νόσημα, όπως το σύνδρομο σοβαρής μορφής άπνοιας ύπνου, το σύνδρομο Pickwick, η καρδιομυοπάθεια που σχετίζεται με την παχυ-σαρκία και ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

•Επανειλημμένεςανεπιτυχείςπροσπάθειεςαπώλειαςβάρουςμεάλλεςμε-θόδους, όπως η αλλαγή του τρόπου ζωής και η φαρμακευτική αγωγή

•Επιπλοκέςτηςπαχυσαρκίας,πουαπειλούνάμεσατηζωήτουασθενή

•Απουσίανοσήματοςπουπροκαλείπαχυσαρκία,όπωςηψυχογενήςβου-λιμία

•Απουσίακατάθλιψηςήπροβλήματοςαλκοολισμού

•Έλλειψηέντονωνκοινωνικώνκαιψυχολογικώνπροβλημάτων,πουοφείλο-


νται στην παχυσαρκία

•Πλήρηςενημέρωσητουπαχύσαρκουασθενήγιατηνεπέμβασηκαιτιςεπιπλοκές που μπορεί να εμφανισθούν και λήψη της συγκατάθεσής του

Οι τεχνικές και οι σημαντικότερες ενδείξεις της βαριατρικής χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας, παρουσιάζονται στην Εικόνα 8.

Σε κλινική μελέτη, που έγινε στη Σουηδία (Swedish Obese Subject Study: SOS), βρέθηκε ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε χει-ρουργική αντιμετώπιση, κατάφεραν να διατηρήσουν, για χρονικό διάστη-μα δέκα ετών, απώλεια βάρους 16% από το αρχικό σωματικό τους βάρος. Στους ασθενείς αυτούς μειώθηκε σημαντικά η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (249,250). Η ερμηνεία της μακροχρόνιας διατήρησης της απώλειας βάρους, μέσω της βαριατρικής χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας, σχετίζεται, ενδεχομένως, με τις μεταβολές των επιπέδων ενός ισχυρού ορεξιογόνου πεπτιδίου, της γκρελίνης (62), που παρατηρείται ύστερα από επεμβάσεις στο στομάχι (251,252).

-(Vertical Banded Gastroplasty VBD)

-(Roux-en-Y Gastric Bypass)

-(Gastric banding)

-Pickwidk syndrome

Τεχνικές & Ενδείξεις Βαριατρικής Χειρουργικής

Δ Μ Σ > 4 0 ή Δ Μ Σ > 3 5 μ ε ε π ι π λ ο κ έ ς

Εικόνα 8: Τεχνικές και ενδείξεις βαριατρικής χειρουργικής αντιμετώπισηςτης παχυσαρκίας


Συμπερασματικά, η θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας απο-τελεί δύσκολη και πολύπλοκη προσέγγιση και για το λόγο αυτό η πρόλη-ψή της αποτελεί το σωστότερο τρόπο αντιμετώπισης του προβλήματος. Με τη γενικευμένη πρόληψη (universal prevention) προτείνονται μέτρα, που έχουν σχέση με τη Δημόσια Υγεία και αφορούν όλους τους πολίτες. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στα παιδιά, μέσα από τα σχολεία και το οικογενειακό τους περιβάλλον, δεδομένου ότι τα παιδιά είναι οι αυρια-νοί παχύσαρκοι ενήλικες. Τα παιδιά πρέπει να εκπαιδεύονται στη σωστή διατροφή και στη συστηματική σωματική δραστηριότητα. Επιπλέον, επι-βάλλεται στα παιδιά να διακόψουν τις καθιστικές απολαύσεις, όπως είναι η τηλεόραση, τα παιχνίδια στους υπολογιστές και οι συναντήσεις με τους συνομηλίκους τους στα ταχυφαγεία.

Μεταβολικό σύνδρομοΕ Ν Ο Τ Η Τ Α V

1. Εισαγωγή

ε τον όρο Μεταβολικό Σύνδρομο περιγράφεται η παρουσία με-ταβολικών και άλλων διαταραχών που εμφανίζονται μαζί, με συ-χνότητα μεγαλύτερη από την αναμενόμενη τυχαία συνύπαρξη. Η σπλαγχνική παχυσαρκία κατέχει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη

του μεταβολικού συνδρόμου. Οι διαταραχές που περιλαμβάνονται στο μεταβολικό σύνδρομο είναι η κεντρική παχυσαρκία, η δυσανεξία στη γλυκόζη, η αντίσταση των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η αύξηση του ουρικού οξέος και η αύξηση των παραγόντων πήξης και των δεικτών φλεγμονής.

Το 1988 ο Reaven, ύστερα από αρκετές ερευνητικές προσπάθειες στο πεδίο της ινσουλινοαντοχής, όρισε για πρώτη φορά το σύνδρομο Χ (253). Οι μεταβολικές διαταραχές, που συμπεριλήφθηκαν στο σύνδρομο Χ, ήταν η παρουσία: αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης, υπερινσου-λιναιμίας, δυσανεξίας στη γλυκόζη, αύξησης των τριγλυκεριδίων και των VLDL, ελλάτωσης της HDL-χοληστερόλης και αρτηριακής υπέρτασης. Ο Reaven θεώρησε ότι όλες οι παραπάνω εκδηλώσεις του συνδρόμου Χ εί-ναι αποτέλεσμα της αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης και δεν συμπεριέλαβε στις εκδηλώσεις του συνδρόμου την παχυσαρκία, γιατί πίστευε ότι η παχυσαρκία είναι αίτιο και όχι αποτέλεσμα της αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Εντούτοις, τόνισε τη σημασία της αντιμετώπισης της παχυσαρκίας και της αύξησης της φυσικής δραστηρι-ότητας για την πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Το 1998, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) χρησιμοποίησε τον όρο Μεταβολικό Σύνδρομο, και όχι Σύνδρομο Χ, συμπεριλαμβάνοντας

99

Ενότητα VΜεταβολικό σύνδρομο

M

05


την παχυσαρκία στα κριτήρια ορισμού του συνδρόμου (254). Ο λόγος για τον οποίο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας επαναπροσδιόρισε το σύν-δρομο αυτό ήταν ότι τα άτομα με κεντρική παχυσαρκία, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία, με ή χωρίς υπεργλυκαιμία, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφά-νισης αγγειακής βλάβης των μεγάλων αγγείων και σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός αυτών των παραγόντων αυ-ξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, πολύ περισσότερο από ό,τι η κάθε μία συνιστώσα του συνδρόμου ξεχωριστά. Τα δεδομένα στηρίζουν τη θέση ότι το μεταβολικό σύνδρομο διπλασιάζει τον κίνδυ-νο καρδιαγγειακής νόσου, αυξάνει τον κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη και πενταπλασιάζει τη συνολική θνησιμότητα, σε χρονικό διάστημα πέντε έως δέκα ετών (254).

Σήμερα, υπάρχουν αρκετοί ορισμοί του Μεταβολικού Συνδρόμου, το οποίο περιλαμβάνει ετερογενείς ομάδες ατόμων, σε ό,τι αφορά την ανο-χή στη γλυκόζη και την παχυσαρκία. Άτομα που έχουν μεταβολικό σύν-δρομο με έναν ορισμό δεν έχουν με κάποιον άλλο, γεγονός που δημι-ουργεί δυσκολία στη σύγκριση των κλινικών μελετών, στις οποίες έχουν χρησιμοποιηθεί διαφορετικοί ορισμοί. Στη βιβλιογραφία υπάρχει, επίσης, κριτική για τους διάφορους ορισμούς, εάν, δηλαδή, οι ορισμοί αυτοί πλη-ρούν, στην πραγματικότητα, την ύπαρξη του συνδρόμου. Σύμφωνα με τον Reaven (253), για παράδειγμα, η ινσουλινοαντοχή δεν είναι νόσος, αλλά αποτελεί περιγραφή μιας παθοφυσιολογικής κατάστασης, η οποία αυξά-νει, σε ένα άτομο, την πιθανότητα να εμφανίσει σχετιζόμενες κλινικές και βιοχημικές διαταραχές. Πρόσφατες κλινικές μελέτες παρέχουν στοιχεία που ενισχύουν την άποψη ότι οι υπεύθυνοι μηχανισμοί για τις κλινικές εκδηλώσεις του μεταβολικού συνδρόμου περιλαμβάνουν οπωσδήποτε την ινσουλινοαντοχή ή και την υπερινσουλιναιμία, αλλά η ερμηνεία όλων των εκδηλώσεων του μεταβολικού συνδρόμου, απαιτεί την παρουσία πε-ρισσότερων αιτιολογικών παραγόντων (255, 256). Η παχυσαρκία και οι δια-ταραχές της περίσειας του λιπώδη ιστού, με την παραγωγή παραγόντων πήξης, κυτταροκινών και ορμονών, θεωρούνται αιτιολογικοί παράγοντες, που συμβάλουν στην εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου (257, 258).

ΜΕΤΑΒΟλΙΚΟ ΣυΝΔΡΟΜΟ 101

2. Ορισμοί μεταβολικού συνδρόμου

2.1. Ορισμός του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.)

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, για τον ορισμό του μεταβολικού συν-δρόμου, θεωρεί ως απαραίτητη προϋπόθεση την ύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη (254), όπως ορίζεται από: α) την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, β) τη διαταραχή στη γλυκόζη νηστείας (επίπεδα γλυ-κόζης νηστείας 110 – 125 mg/dl, Impaired Fasting Glucose: IFG), και γ) τη διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης (επίπεδα γλυκόζης, 2 ώρες ύστερα από τη φόρτιση με 75 γραμμάρια γλυκόζης από το στόμα: 140- 199 mg/dl, Impaired Glucose Tolerance: IGT). Εκτός από την αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης, για την τεκμηρίωση της διάγνωσης του με-ταβολικού συνδρόμου πρέπει να υπάρχουν και δύο από τα παρακάτω κριτήρια:

• ΑρτηριακήΥπέρταση,δηλαδήτιμήαρτηριακήςπίεσης≥140/90mmHgή λήψη αντιυπερτασικής αγωγής

• Επίπεδατριγλυκεριδίωνορούνηστείας>150mg/dl

• ΣυγκεντρώσειςHDL-χοληστερόληςορού<35mg/dlστουςάνδρεςκαι<40mg/dlστιςγυναίκες

• Τιμέςδείκτημάζαςσώματος(Δ.Μ.Σ.)>30kg/m2 ή λόγου μικρότερης πε-ριμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχύων (W/H ratio) >0,9 στους άνδρες και >0,85 στις γυναίκες

• Επίπεδαλευκωματίνηςούρων>20mg/min

2.2 Ορισμός της ομάδας Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπερχοληστερολαιμίας (National Cholesterol Educational Program: NCEP)

Το 2001, η τρίτη αναφορά της Ομάδας των Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτί-μηση και Θεραπεία της Υπερχοληστερολαιμίας στους Ενήλικες, στις Ηνω-μένες Πολιτείες της Αμερικής (ATP III), πρότεινε έναν άλλο ορισμό για το μεταβολικό σύνδρομο (259). Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου απαιτούνται τρία ή περισσότερα από τα πα-


ρακάτω κριτήρια:

• Τιμέςμικρότερηςπεριμέτρουτηςμέσης>102cmγιατουςάνδρεςκαι>88 cm για τις γυναίκες

• Επίπεδατριγλυκεριδίωνορούνηστείας≥150mg/dl

• ΣυγκεντρώσειςHDL-χοληστερόληςορού<40mg/dlγιατουςάνδρεςκαι<50mg/dlγιατιςγυναίκες

• Τιμέςαρτηριακήςπίεσης≥130/85mmHg

• Επίπεδαγλυκόζηςορούνηστείας≥110mg/dlή≥100mg/dl

Στον παραπάνω ορισμό δεν περιλαμβάνεται υποχρεωτικά η εκτίμηση της αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης και μπορεί να συ-μπεριληφθούν άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ή άτομα χωρίς καμιά δια-ταραχή στην ανοχή της γλυκόζης. Στον ορισμό αυτό λαμβάνεται, κυρίως, υπόψη η κεντρική παχυσαρκία.

2.3. Ορισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Διαβήτη (International Diabetes Federation: IDF)

Το 2005, η Διεθνής Ομοσπονδία για το Διαβήτη εξέδωσε ένα ακόμη ορι-σμό, που περιλαμβάνει (260):

• Κεντρικήπαχυσαρκία,ωςαπαραίτητογνώρισμα.Ωςκεντρικήπαχυσαρ-κία ορίζεται η μικρότερη περίμετρος της μέσης >94 cm για τους άνδρες και >80 cm για τις γυναίκες, και δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω κριτήρια:

• Επίπεδα τριγλυκεριδίων ορού νηστείας ≥150 mg/dl ή λήψη ειδικήςαγωγής για υπερτριγλυκεριδαιμία

• ΣυγκεντρώσειςHDL-χοληστερόληςορού<40mg/dlγιατουςάνδρεςκαι<50mg/dlγιατιςγυναίκεςήειδικήφαρμακευτικήαγωγήγιαχαμη-λή HDL- χοληστερόλη

• Τιμέςαρτηριακήςπίεσης≥130/85mmHgήλήψηαντιυπερτασικήςαγω-γής

• Επίπεδαγλυκόζηςορούνηστείας≥100mg/dlήπροηγούμενηδιάγνω-ση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2


Με βάση τον ορισμό από την Παγκόσμια Οργάνωση Διαβήτη είναι απα-ραίτητη η ύπαρξη κεντρικής παχυσαρκίας. Το όριο της κεντρικής παχυ-σαρκίας, με βάση τη μικρότερη περίμετρο της μέσης, είναι χαμηλότερο, από ό,τι στον ορισμό της Ομάδας Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπερχοληστεριναιμίας, συμπεριλαμβάνοντας, έτσι, και τα υπέρβαρα άτομα. Επίσης, είναι χαμηλότερο το όριο γλυκόζης ορού νη-στείας από ό,τι στον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.

2.4. Ορισμός του Αμερικανικού Κολεγίου Ενδοκρινολόγων (ACCE)

To 2003, το Αμερικανικό Κολέγιο Ενδοκρινολόγων πρότεινε έναν ακόμη ορισμό με την ονομασία «Σύνδρομο Αντίστασης στην Ινσουλίνη» (261), που περιλαμβάνει τέσσερα διαγνωστικά κριτήρια:


• ΣυγκεντρώσειςHDL-χοληστερόληςορού<40mg/dlγιατουςάνδρεςκαι<50mg/dlγιατιςγυναίκες

• Τιμέςαρτηριακήςπίεσης≥130/85mmHg

• Διαταραχή της γλυκόζης νηστείας (επίπεδα γλυκόζης νηστείας: 110 -125 mg/dl) ή διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη (επίπεδα γλυκόζης 2ώρου στην καμπύλη ανοχής γλυκόζης: 140 - 199 mg/dl)

• Άλλοιπαράγοντεςκαρδιαγγειακούκινδύνου,όπως:

- Το οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης ή καρδι-αγγειακής νόσου

- Το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών

- Ο καθιστικός τρόπος ζωής

- Η προχωρημένη ηλικία

- Οι εθνικές ομάδες, με αυξημένο κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ή για καρδιαγγειακή νόσο

Με βάση τον ορισμό αυτό είναι ενδεχόμενο να εντοπίζονται όλα τα άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη και να αποκλείονται τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Επίσης, είναι ο μόνος ορισμός, που περιλαμβάνει


στους παράγοντες κινδύνου την ηλικία, το κληρονομικό αναμνηστικό και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

Η δημοσίευση όλων αυτών των ορισμών έδωσε ώθηση σε πολλούς ερευνητές να ασχοληθούν με το Μεταβολικό Σύνδρομο και με τους πα-θοφυσιολογικούς μηχανισμούς εμφάνισής του. Επιπλέον, έδειξε την ανά-γκη να εντοπισθούν, με απλά κλινικά και εργαστηριακά μέσα, οι υπέρβα-ροι και οι παχύσαρκοι ασθενείς, που εμφανίζουν συνοδές παθολογικές καταστάσεις, όπως η υπέρταση, η υπεργλυκαιμία και η δυσλιπιδαιμία. Τα άτομα αυτά πρέπει να αντιμετωπίζονται, δεδομένου ότι παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο.

3. Επιδημιολογικά δεδομένα μεταβολικού συνδρόμου

Η συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, με βάση τον ορισμό της Ομάδας Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτί-μηση και Θεραπεία της Υπερχοληστεριναιμίας (NCEP), είναι 24% για τους λευκούς άνδρες και 23,4% για τις λευκές γυναίκες. Στους άνδρες και στις

0 2 4 6 8 10 120

5

10

15

20

0 2 4 6 8 10 120

5

10

15

20

0 2 4 6 8 10 120

5

10

15

20

RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17)

ΝΑΙ

No σε κίνδυνοΜεταβολικού συνδρόμου

Παρακολούθηση, έτη Παρακολούθηση, έτη Παρακολούθηση, έτη

ΟΧΙ866288

852279

834234

292100

RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43)

866288

852279

834234

292100

866288

852279

834234

292100

Μη προσαρμοσμένες καμπύλες Kaplan-Meier

Αθρ

οισ

τικό

ς κί

νδυ

νος

(%)

Θνησιμότητα & ΣΝ Θνησιμότητα & Καρδιαγγειακή νόσος

ΣυνολικήΘνησιμότητα

RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61)

ΝΑΙΜεταβολικό Σύνδρομο: ΟΧΙ

Σχήμα 14: θνησιμότητα στο μεταβολικό σύνδρομο


γυναίκες μεξικανικής καταγωγής, το ποσοστό εμφάνισης του μεταβολι-κού συνδρόμου είναι 31,9% (262). Στη μελέτη ATTICA, που πραγματοποιή-θηκε στη χώρα μας τα έτη 2001 και 2002, σε τυχαίο δείγμα 2.282 ανδρών και γυναικών, χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιοπάθειας ή σακχαρώδη διαβήτη, το ποσοστό του μεταβολικού συνδρόμου, με βάση τα κριτήρια της NCEP, ήταν 25% για τους άνδρες και 15% για τις γυναίκες, ηλικίας με-γαλύτερης των 18 ετών (263). Στη μελέτη των Lakka και συνεργατών, τα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο παρουσιάζουν σημαντική αύξηση τόσο της συνολικής θνησιμότητας, όσο και της θνησιμότητας από στεφανιαία νόσο (Σχήμα 14) (264).

4. Μεταβολικό Σύνδρομο και Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωο-θηκών

4.1. Εισαγωγή

Το 1935 ο Stein και ο Leventhan δημοσίευσαν την πρώτη ξεκάθαρη κλι-νική περιγραφή ενός συνδρόμου, που σήμερα αποκαλείται το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών (PCOS), σε υπογόνιμες γυναίκες, οι οποίες ήταν, συνήθως, παχύσαρκες και εμφάνιζαν υπερτρίχωση, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και διογκωμένες ωοθήκες με περιφερικές κύστεις (265). Η εξαίρεση τμήματος της ωοθήκης, με κωνοειδή εκτομή, οδηγούσε σε αποκατάσταση της γονιμότητας στην πλειονότητα των γυναικών με το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών. Η εικόνα του συνδρόμου έχει, πλέον, διευρυνθεί με την ανεύρεση αντίστασης των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων (266-269).

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) αποτελεί κλινική δι-άγνωση, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο, τουλάχιστον, από τα παρακάτω τρία χαρακτηριστικά: χρόνια ολιγοωοθυλακιορρηξία ή ανω-οθυλακιορρηξία(εμμηνορυσιακοίκύκλοι<21ή>35ημέρες),βιοχημικήυπερανδρογοναιμία (επίπεδα τεστοστερόνης ορού στην πρώιμη παρα-γωγική φάση του κύκλου >60ng/dl) ή υπερανδρογονισμό (κλινικά στοι-χεία υπερανδρογοναιμίας με φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων ορού) και πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα (όγκος της μιας ή και των δύο ωοθηκών >10cm3 ή και αριθμός μικρών ωοθυλακί-


ων 2-9 mm >11) (270). Παρατηρείται στο 5-10% των γυναικών αναπαραγω-γικής ηλικίας (271, 272) και είναι η πλέον συχνή αιτία ανωοθυλακιορρηκτικής υπογονιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες. Οι συνήθεις κλινικές εκδηλώ-σεις του συνδρόμου περιλαμβάνουν διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και σημεία περίσσειας ανδρογόνων, όπως η υπερτρίχωση, η λιπαρότητα του δέρματος, η ακμή και η αλωπεκία ανδρικού τύπου.

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών συνδέεται με σημαντικές μεταβολικές διαταραχές. Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, είναι δέκα φορές υψηλότερη με-ταξύ των νέων γυναικών με PCOS, σε σύγκριση με τις φυσιολογικές γυναί-κες (273, 274), ενώ στο 30-50% των παχύσαρκων γυναικών με το σύνδρομο αναπτύσσεται διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη ή αληθής σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, ύστερα από την ηλικία των 30 ετών (273-275). Η επίπτω-ση του μεταβολικού συνδρόμου είναι δύο έως τρεις φορές υψηλότερη μεταξύ των γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, σε σύγκριση με φυσιολογικές γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας και δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), και το 20% των γυναικών με PCOS και ηλικία μικρότερη των 20 ετών εμφανίζει, ήδη, το μεταβολικό σύνδρομο (276). Μολονότι δεν υπάρχουν δεδομένα, όσον αφορά την έκβαση, ειδικά για τις γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, ο κίνδυνος για θανατηφό-ρο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι διπλάσιος μεταξύ των γυναικών με ολιγομηνόρροια σοβαρού βαθμού, από τις οποίες οι περισσότερες είναι αναμενόμενο ότι θα έχουν PCOS, σε σύγκριση με τις γυναίκες που εμφα-νίζουν φυσιολογικό εμμηνορρυσιακό κύκλο (277).

4.2. Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του Συνδρόμου των Πο-λυκυστικών Ωοθηκών

Τα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου των πολυκυστι-κών ωοθηκών δεν έχουν, πλήρως, διευκρινισθεί. Είναι, όμως, γνωστό ότι εμπλέκονται σύνθετες αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στη δράση των γονα-δοτροπινών, των ωοθηκών, των ανδρογόνων και της ινσουλίνης (Εικόνα 9) (103, 278, 279). Σημαντικό στοιχείο του συνδρόμου είναι η αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Η πλειονότητα των γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, ανεξάρτητα από το σωματικό τους βάρος,


παρουσιάζει έναν τύπο αντίστασης στην ινσουλίνη, που είναι χαρακτη-ριστικός του συνδρόμου και δεν είναι, πλήρως, κατανοητός (266, 267, 280). Οι παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών εμ-φανίζουν επιπλέον επιβάρυνση από την αντίσταση στην ινσουλίνη, που συνδέεται με την παχυσαρκία τους (280).

Η χαρακτηριστική του συνδρόμου αντίσταση στην ινσουλίνη φαίνεται ότι είναι υπεύθυνη για τη σύνδεση της διαταραχής με το σακχαρώδη δια-

Αυξημένηέκκρισηινσουλίνης

γενετικοίπαράγοντες

σκελετικόςμυς υπόφυση

πάγκρεας

ήπαρ

ινσουλίνη

αντίστασηστην ινσουλίνη

FSH LH

αυξημέναεπίπεδα

ανδρογόνωνμείωση

παραγωγήςSHBG

FFA,κυτταροκίνες,PAI-1

αύξησηλιπώδηιστού

απελευθέρωση FFA

υπεργλυκαιμία

Εικόνα 9: Η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία, που διεγείρει την ωοθηκική παραγωγή ανδρογόνων, σε ωοθήκες που είναι γενετικά επιρρεπείς στο PCOS. Η διακοπή της ανάπτυξης των ωοθυλακίων (σημειώνεται με Χ) και η ανωοθυλα-

κιορρηξία μπορούν να προκληθούν από τη μη φυσιολογική έκκριση της FSH και της LH, που προάγεται, ενδεχομένως, από την υπερινσουλιναιμία, από την ενδοωοθηκική περίσσεια αν-δρογόνων, από την άμεση επίδραση της ινσουλίνης ή από το συνδυασμό των παραγόντων

αυτών. Η αντίσταση στην ινσουλίνη, σε συνδυασμό με γενετικούς παράγοντες, μπορεί, επίσης, να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία και σε δυσμενή εικόνα των παραγόντων κινδύνου

για καρδιαγγειακά νοσήματα (FFA: Ελεύθερα λιπαρά Οξέα, PAI-1: Αναστολέας του ενεργο-ποιητή του πλασμινογόνου-1, SHBG: Σφαιρίνη που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου)


βήτη τύπου 2 (281). Η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί, επίσης, να βρίσκε-ται πίσω από τη σύνδεση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών με αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για το καρδιαγγειακό, όπως η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση (282), και οι ανατομικές (283-286) και οι λειτουργικές (285, 287, 288) διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία διαδραματίζουν, επίσης, σημαντικό ρόλο σε άλλες πλευρές του συνδρό-μου των πολυκυστικών ωοθηκών, όπως η περίσσεια ανδρογόνων και η ανωοθυλακιορρηξία (Εικόνα 9). Η ινσουλίνη διεγείρει την ωοθηκική παρα-γωγή ανδρογόνων, δρώντας μέσω των υποδοχέων της (289, 290), και οι ωο-θήκες των γυναικών με PCOS φαίνεται ότι παραμένουν ευαίσθητες στη δράση της ινσουλίνης (291), ή, ακόμη, ίσως να είναι υπερευαίσθητες στη δράση της ορμόνης (292-294) και όταν οι κλασικοί ιστοί-στόχοι της, όπως ο μυικός και ο λιπώδης ιστός, εκδηλώνουν αντίσταση στη δράση της ιν-σουλίνης. Επιπλέον, η υπερινσουλιναιμία αναστέλλει την ηπατική παρα-γωγή της σφαιρίνης που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου (SHBG) (295), αυξάνοντας περαιτέρω τα επίπεδα της ελεύθερης, δηλαδή της βιολογικά δραστικής, τεστοστερόνης στην κυκλοφορία. Τέλος, η ινσουλίνη διατα-ράσσει την ωοθυλακιορρηξία, είτε επιδρώντας άμεσα στην ανάπτυξη των ωοθυλακίων, ή αυξάνοντας έμμεσα τα επίπεδα των ενδοωοθηκικών αν-δρογόνων ή, ακόμη, επιδρώντας στην έκκριση των γοναδοτροπινών (296). Επιπρόσθετες ενδείξεις για την επίδραση της αντίστασης στην ινσουλίνη στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών παρέχουν οι διάφορες θε-ραπευτικές παρεμβάσεις, με κοινή μεταξύ τους ιδιότητα τη μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης στην κυκλοφορία. Οι παρεμβάσεις αυτές έχουν ως αποτέλεσμα: α) την αύξηση της συχνότητας της εμμηνορρυσίας και της ωοθυλακιορρηξίας, β) τη μείωση των επιπέδων της τεστοστερόνης ορού, ή και τα δύο. Οι παρεμβάσεις αυτές περιλαμβάνουν την αναστολή της έκκρισης ινσουλίνης, με τη χρήση διαζοξίδης (289) ή οκτρεοτίδης (297), τη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, με τη μείωση του σωματικού βάρους με δίαιτα (298) ή με τη χορήγηση μετφορμίνης (299, 300), τρογλιταζό-νης (301), ροζιγλιταζόνης (292, 302) ή πιογλιταζόνης (303) ή, τέλος, με τη μείωση της απορρόφησης των υδατανθράκων, με τη χρήση της ακαρβόζης (304).

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών επηρεάζει την υγεία της γυναίκας σε όλη τη διάρκεια της ζωής της. Έχει αναφερθεί ότι τα κορί-


τσια με πρώιμη αδρεναρχή και με αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης εμφανίζουν καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και, στη συνέχεια, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη του συνδρόμου των πο-λυκυστικών ωοθηκών (305, 306). Κατά τη διάρκεια της εφηβικής ηλικίας, τα κορίτσια με PCOS παρουσιάζουν, συνήθως, διαταραχές του εμμηνορρυ-σιακού κύκλου, λόγω της ολιγοωοθυλακιορρηξίας ή της ανωοθυλακιορ-ρηξίας και υπερτρίχωση, λιπαρότητα του δέρματος και ακμή, λόγω της υπερανδρογοναιμίας. Εξάλλου, κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας, οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν υπογονιμότητα και αυξημένο

Αναπα-ραγωγικές

διαταραχές

Μεταβολικές διαταραχές

Καρκίνος

Πριν απότη γέννηση

?

Ενδομήτριακαθυστέρηση

ανάπτυξης

?

Παιδικήηλικία

Πρώιμηαδρεναρχή

Αντίστασηστην ινσουλίνη

ΠαχυσαρκίαΔιαταραχή

ανοχής γλυκόζηςΣακχαρώδης

διαβήτηςτύπου 2

Δυσλιπιδαιμία

Εφηβικήηλικία

Διαταραχέςεμμηνορρυσίας

ΥπερτρίχωσηΑκμή

Αναπαραγωγικήηλικία

Μετεμμηνο-παυσιακή

ηλικία

Καρδιαγγειακήνόσος ?

Καρκίνος ενδομητρίου ?

Σχήμα 15: Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών προκαλεί νοσηρότητα σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Έτσι, κορίτσια με πρώιμη αδρεναρχή και αντίσταση στη

δράση της ινσουλίνης εμφάνισαν καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια

της εφηβικής ηλικίας, τα κορίτσια με PCOS παρουσιάζουν διαταραχές του εμμηνορρυσια-κού κύκλου, υπερτρίχωση και ακμή. Ακόμη, κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας, οι γυναίκες με το σύνδρομο εμφανίζουν υπογονιμότητα και νεοπλασίες του ενδομητρίου. Εξάλλου, οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν επταπλάσιο κίνδυνο για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σημειώνεται, τέλος, ότι οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν συχνότερα δυσλιπιδαιμία και άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου


κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου. Πριν από την εμμηνό-παυση, οι γυναίκες με PCOS έχουν επταπλάσιο κίνδυνο για ανάπτυξη σακ-χαρώδη διαβήτη τύπου 2. Τέλος, οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν, συχνά, δυσλιπιδαιμία και άλλους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου (Σχήμα 15) (307).

4.3. Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών: Έκφανση του μεταβολι-κού συνδρόμου;

Το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών αποτελεί ενδιαφέρουσα έκ-φανση του μεταβολικού συνδρόμου. Οι μεταβολικές διαταραχές και οι αλληλεπιδράσεις τους, που παρουσιάζονται στο PCOS, είναι πολύπλοκες. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών έχει χαρακτηριστεί ως μια ει-δικού τύπου έκφραση του μεταβολικού συνδρόμου στις γυναίκες και έχει προταθεί ο όρος «Σύνδρομο ΧΧ» για να υπογραμμισθεί αυτή η συσχέτιση του PCOS με το μεταβολικό σύνδρομο (307, 308). Τα διαγνωστικά κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου σε γυναίκες με PCOS έχουν, πρόσφατα, ορισθεί και χρειάζονται 3 απο τα 5 παρακάτω κριτήρια για να τεθεί η διάγνωση:

• Kεντρικήπαχυσαρκία(μικρότερηπερίμετροςμέσης>88cm)


• ΣυγκεντρώσειςHDL-χοληστερόληςορούνηστείας<50mg/dl

• Τιμέςαρτηριακήςπίεσης≥130/≥85mmHg

• Επίπεδαγλυκόζηςορούνηστείας≥110mg/dl(309).

Σε κλινικές μελέτες έχει βρεθεί ότι το 75%, περίπου, των γυναικών με PCOS πληροί τα κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου (310). Εντούτοις, απαιτούνται και άλλες μελέτες για τον καθορισμό της συχνότητας εμφάνι-σης του μεταβολικού συνδρόμου σε παχύσαρκες, αλλά και σε φυσιολογι-κού βάρους γυναίκες με PCOS.

ΒιβλιογραφίαΕ Ν Ο Τ Η Τ Α V Ι

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Beck B. Neuropeptides and obesity. Nutrition 2000; 16: 916-932.

2. Kalra SP, Dube MG, Pu S, Xu B, Horvath TL. Interacting appetite-regulating pathways in the hypothalamic regulation of body weight. Endocr Rev 1999; 20: 68-100.

3. Arora S, Anubhuti. Role of neuropeptides in appetite regulation and obesity-a review. Neuropeptides 2006;40:375-401.

4. Wynne K, Stanley S, McGowan B, Bloom S. Appetite control. J Endocrinol 2005; 184:291-318.

5. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to metabolic syndrome. Endocr Rev 2000; 21: 697-738.

6. Ahima RS. Adipose tissue as an endocrine organ. Obesity (Silver Spring) 2006; 14 (Suppl 5): 242S-249S.

7. Cannon B, Houstek J, Nedergaard J. Brown adipose tissue. More than an effector of thermogenesis? Ann NY Acad Sci 1998; 856: 171-187.

8. Schrauwen P, Walder K, Ravussin E. Human uncoupling proteins and obesity. Obes Res 1997; 7:97-105.

9. Frayn KN, Coppack SW. Insulin resistance, adipose tissue and coronary heart disease. Clin Sci 1992; 82: 1-8.

10. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: 425-432.

11. Pelleymounter MA, Cullen MJ, Baker MB, Hecht R, Winters D, Boone T, Collins F. Effects of the obese gene product on body weight regulation in ob/ob mice. Science 1995; 269: 540-543.

12. Heymsfield SB, Greenberg AS, Fujioka K, Dixon RM, Kushner R, Hunt T, Lubina JA, Patane J, Self B, Hunt P, McCamish M. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults. JAMA 1999; 282: 1568-1575.

13. Mantzoros CS, Moschos SJ. Leptin: in search of role(s) in human physiology and pathophysiology. Clin Endocrinol 1998; 49: 551-567

14. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature 1998; 395: 763-770.

15. Ahima RS, Flier JS. Leptin. Ann Rev Physiol 2000; 62: 413-437.

16. Considine RV, Sinha MK, Heiman ML, Kriauciunas A, Stephens TW, Nyce MR, Ohannesian JP, Marco CC, McKee LJ, Bauer TL. Serum immunoreactive leptin concentrations in norma-l-weight and obese humans. N Engl J Med 1996; 334: 292-295.

113


17. Caro JF, Kolaczynski JW, Nyce MR, Ohannesian JP, Opentanova I, Goldman WH, Lynn RB, Zhang PL, Sinha MK, Considine RV. Decreased cerebrospinal fluid/serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance. Lancet 1996; 348: 159-161.

18. Fujioka K, Patane J, Lubina J, Lau D. CSF leptin after exogenous administration of recombinant methionyl human leptin. JAMA 1999; 282: 1517-1518.

19. Sethi J, Hotamisligil GS. The role of TNFa in adipocyte metabolism. Cell Dev Biol 1999; 10: 19-29.

20. Stouthard JM, Romijn JA, Van der Poll T, Endert E, Klein S, Bakker PJ, Veenhof CH, Sauerwein HP. Endocrinologic and metabolic effects on interleukin-6 in humans. Am J Physiol 1995; 268: 813-819.

21. Ognjanovic S, Bryant-Greenwood GD. Pre-B cell colony-enhancing factor, a novel cytokine of human fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1051-1058.

22. Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, Segawa K, Tanaka M, Kishimoto K, Matsuki Y, Murakami M, Ichisaka T, Murakami H, Watanabe E, Takagi T, Akiyoshi M, Ohtsubo T, Kihara S, Yamashita S, Makishima M, Funahashi T, Yamanaka S, Hiramatsu R, Matsuzawa Y, Shimomura I. Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin. Science 2005; 307: 426-430.

23. Panidis D, Farmakiotis D, Rousso D, Katsikis I, Delkos D, Piouka A, Gerou S, Diamanti-Kandarakis E. Plasma visfatin levels in normal weight women with polycystic ovary syndrome. Eur J Intern Med. 2008;19:406-412.

24. Chan TF, Chen YL, Chen HH, Lee CH, Jong SB, Tsai EM. Increased plasma visfatin concentrations in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2007; 88:401-405.

25. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, Brown EJ, Banerjee RR, Wright CM, Patel HR, Ahima RS, Lazar MA. The hormone resistin links obesity to diabetes. Nature 2001; 409: 307- 312.

26. Degawa-Yamauchi M, Bovenkerk JE, Juliar BE, Watson W, Kerr K, Jones R, Zhu Q, Considine RV. Serum resistin (FIZZ3) protein is increased in obese humans. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5452-5455.

27. McTernan CL, McTernan PG, Harte AL, Levick PL, Barnett AH, Kumar S. Resistin, central obesity, and type 2 diabetes. Lancet 2002; 359: 46-47.

28. Heilbronn LK, Rood J, Janderova L, Albu JB, Kelley DE, Ravussin E, Smith SR. Relationship between serum resistin concentrations and insulin resistance in nonobese, obese, and obese diabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1844-1848.

29. Xita N, Georgiou I, Tsatsoulis A, Kourtis A, Kukuvitis A, Panidis D. A polymorphism in the resistin gene promoter is associated with body mass index in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;82:1466-1467.

ΒΙΒλΙΟΓΡΑφΙΑ 115

30. Krassas GE, Pontikides N, Loustis K, Koliakos G, Constantinidis T, Panidis D. Resistin levels in hyperthyroid patients before and after restoration of thyroid function: relationship with body weight and body composition. Eur J Endocrinol. 2005; 153:217-221.

31. Panidis D, Koliakos G, Kourtis A, Farmakiotis D, Mouslech T, Rousso D. Serum resistin levels in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004; 81:361-366.

32. Panidis D, Farmakiotis D, Kourtis A, Rousso D. Resistin as a local factor in polycystic ovary syndrome: a novel view of “adipo(cyto)kines”? Hum Reprod 2004; 19:1681.

33. McTernan PG, Fisher FM, Valsamakis G, Chetty R, Harte A, McTernan CL, Clark PM, Smith SA, Barnett AH, Kumar S. Resistin and type 2 diabetes: regulation of resistin expression by insulin and rosiglitazone and the effects of recombinant resistin on lipid and glucose metabolism in human differentiated adipocytes. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 6098-6106.

34. Savage DB, Sewter CP, Klenk ES, Segal DG, Vidal-Puig A, Considine RV, O’Rahilly S. Resistin/Fizz3 expression in relation to obesity and peroxisome proliferator activated receptor-gamma action in humans. Diabetes 2001; 50:2199-2202.

35. Tan BK, Adya R, Farhatullah S, Lewandowski KC, O’Hare P, Lehnert H, Randeva HS. Omentin-1, a novel adipokine, is decreased in overweight insulin-resistant women with polycystic ovary syndrome: ex vivo and in vivo regulation of omentin-1 by insulin and glucose. Diabetes 2008;57:801-808.

36. Shimomura I, Funahashi T, Takahashi M, Maeda K, Kotani K, Nakamura T, Yamashita S, Miura M, Fukuda Y, Takemura K, Tokunaga K, Matsuzawa Y. Enhanced expression of PAI-1 in visceral fat: possible contributor to vascular disease in obesity. Nat Med 1996; 2: 800-803.

37. Cianflone K, Maslowska M, Sniderman AD. Aculation stimulating protein (ASP), an adipocyte autocrine: new directions. Sem Cell Dev Biol 1999; 10: 31-41.

38. Panidis D, Kourtis A, Farmakiotis D, Mouslech T, Rousso D, Koliakos G. Serum adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2003; 18:1790-1796.

39. Panidis D, Kourtis A, Kukuvitis A, Farmakiotis D, Xita N, Georgiou I, Tsatsoulis A. Association of the T45G polymorphism in exon 2 of the adiponectin gene with polycystic ovary syndrome: role of Delta4-androstenedione. Hum Reprod 2004; 19:1728-1733.

40. Panidis D, Farmakiotis D, Rousso D, Koliakos G, Kaltsas T, Krassas G. Decrease in adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome after an oral glucose tolerance test. Fertil Steril 2005; 83:232-234.

41. Toulis KA, Goulis DG, Farmakiotis D, Georgopoulos NA, Katsikis I, Tarlatzis BC, Papadimas I, Panidis D. Adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and a meta-analysis. Hum Reprod Update 2009; 15:297-307.

42. Katsikis I, Mouslech T, Kourtis A, Panidis D, Georgopoulos NA. Oligo-ovulation or


anovulation and hyperandrogenemia contribute to the decreased serum adiponectin levels in normal-weight women with PCOS with obesity and insulin resistance. Fertil Steril 2009; 91:e3.

43. Hotta K, Funahashi T, Arita Y, Takahashi M, Matsuda M, Okamoto Y, Iwahashi H, Kuriyama H, Ouchi N, Maeda K, Nishida M, Kihara S, Sakai N, Nakajima T, Hasegawa K, Muraguchi M, Ohmoto Y, Nakamura T, Yamashita S, Hanafusa T, Matsuzawa Y. Plasma concentrations of a novel, adipose-specific protein, adiponectin, in type 2 diabetic patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1595-1599.

44. Diez JJ, Iglesias P. The role of the novel adipocyte-derived hormone adiponectin in human disease. Eur J Endocrinol 2003; 148: 293-300.

45. Menzaghi C, Trischitta V, Doria A. Genetic influences of adiponectin on insulin resistance, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes 2007; 56: 1198-1209.

46. Boden G. Obesity and free fatty acids. Endocrinol Metab Clin North Am 2008; 37:635-646.

47. Bjorntrop P. Endocrine abnormalities of obesity. Metabolism 1995; 44: 21-23.

48. Bjorntrop P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. Int J Obes 1996; 20: 291-302.

49. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of hormones. Am J Clin Nutr 1987; 45(suppl 1): 277-282.

50. Bujalska IJ, Kumar S, Stewart PM. Does central obesity reflect “Cushing’s disease of the omentum”? Lancet 1997; 349: 1210-1213.

51. Karlsson C, Lindell K, Ottosson M, Sjöström L, Carlsson B, Carlsson LM. Human adipose tissue expresses angiotensinogen and enzymes required for its conversion to angiotensin II. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3925-3929.

52. Desvergne B, Wahli W. Peroxisome proliferator-activated receptors: nuclear control of metabolism. Endocr Rev 1999; 20: 649-688.

53. Day C. Thiazolidinediones: a new class of antidiabetic drugs. Diab Med 1999; 16: 179-192.

54. Murphy KG, Dhillo WS, Bloom SR. Gut peptides in the regulation of food intake and energy homeostasis. Endocr Rev 2006; 27:719-727.

55. Burcelin R, Cani PD, Knauf C. Glucagon-like peptide-1 and energy homeostasis. J Nutr. 2007;137(Suppl 11): 2534S-2538S

56. Holst JJ. The physiology of glucagon-like peptide 1. Physiol Rev 2007; 87:1409-1439.

57. Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, Zhuang D, Kim DD, Fineman MS, Baron AD. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care 2005; 28:


1083- 1091.

58. Mafong DD, Henry RR. Exenatide as a treatment for diabetes and obesity: implications for cardiovascular risk reduction. Curr Atheroscler Rep 2008; 10:55-60.

59. Vaisse C, Clement K, Guy-Grand B, Froguel P. A frameshift mutation in human MC4R is associated with a dominant form of obesity. Nature Genet 1998; 20: 113-114.

60. Hinney A, Schmidt A, Nottebom K, Heibült O, Becker I, Ziegler A, Gerber G, Sina M, Görg T, Mayer H, Siegfried W, Fichter M, Remschmidt H, Hebebrand J. Several mutations in the melanocortin-4 receptor gene including a nonsense and a frame shift mutation associated with dominantly inherited obesity in humans J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1483-1486.

61. Wang L, Barachina MD, Martínez V, Wei JY, Taché Y. Synergistic interaction between CCK and leptin to regulate food intake. Regul Pept 2000; 92: 79-85.

62. Panidis D, Farmakiotis D, Koliakos G, Rousso D, Kourtis A, Katsikis I, Asteriadis C, Karayannis V, Diamanti-Kandarakis E. Comparative study of plasma ghrelin levels in women with polycystic ovary syndrome, in hyperandrogenic women and in normal controls. Hum Reprod 2005; 20:2127-2132.

63. Tschop M, Smiley DL, Heiman ML. Grelin induces adiposity in rodents. Nature 2000; 407: 908-913.

64. De Vriese C, Delporte C. Ghrelin: a new peptide regulating growth hormone release and food intake. Int J Biochem Cell Biol 2008; 40:1420-1424.

65. Higgins SC, Gueorguiev M, Korbonits M. Ghrelin, the peripheral hunger hormone. Ann Med 2007; 39:116-136.

66. Batterham RL, Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, Withers DJ, Frost GS, Ghatei MA, Bloom SR. Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY3-36. N Engl J Med 2003; 349:941-948.

67. Sahu A, Dube MG, Kalra SP, Kalra PS. Bilateral neural transection at the level of mesencephalon increases food intake and reduce latency to onset of feeding in response to neuropeptide Y. Peptides 1998; 9: 1267-1273.

68. Goldman CK, Marino L, Leibowitz SF. Post synaptic alpha 2 noradrenergic receptors mediate feeding induced by paraventricular nucleus injection of norepinephrine and clonidine. Eur J Pharmacol 1985; 115: 11-16.

69. Shor-Posner G, Grinker JA, Marinescu C, Leibowitz SF. Role of hypothalamic norepinephrine in control of meal patterns. Physiol Behav 1985; 35: 209-214.

70. Berken GH, Weinstein DO, Stern WC. Weight gain: a side effect of tricyclic antidepressants. J Affective Disord 1984; 7: 133-138.

71. Wellman FJ. A review of the physiological bases of the anorectic action of phenyl-propanolamine (l-norephedrine). Neuroscience 1990; 14: 339-355.


72. Tsujii S, Bray GA. Food intake of lean and obese Zucker rats following ventricular infusions of adrenergic agonists. Brain Res 1992; 587: 226-232.

73. Wise RA. Neuroleptics and operant behaviour: the anhedonia hypothesis. Behav Brain 1982; 5: 39-46.

74. Xenakis S, Scalafani A. The effect of pimozide on the consumption of a palatable saccharine-glucose solution in the rat. Pharmacol Biochem Behav 1981; 15: 435-442.

75. Terry P, Gilbert DB, Cooper SJ. Dopamine receptor subtype agonists and feeding behaviour. Obes Res 1995; 3: 515S-532S.

76. Cincotta AH, Meier AA. Bromocriptine (ergoset) reduces body weight and improves glucose tolerance in obese subjects. Diabetes Care 1996; 19: 667-670.

77. Nonogaki K. New insides into sympathetic regulation of glucose and fat metabolism. Diabetologia 2000; 43: 533-549.

78. Lobo RA, Granger LR, Paul WL, Goebelsmann U, Mishell DR Jr. Psychological stress and increases in urinary norepinephrine metabolites, platelet serotonin, and adrenal androgens in women with PCOS. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:496-503.

79. Van Itallie TB. Health implications of overweight and obesity in the USA. Ann Intern Med 1985; 103: 983-988.

80. National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report1998http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm

81. Seidell JC, Flegal KM. Assessing obesity: classification and epidemiology. Br Med Bull 1997; 53: 238-252.

82. Han TS, Van Leer EM, Seidell JC, Lean ME. Waist circumference as a screening tool for cardiovascular risk factor: evaluation of receiver operating characteristics (ROC). Obesity Res 1996; 4: 533-547.

83. Sorensen TI. The genetics of obesity. Metabolism 1995; 44: 4-6.

84. Moll PP, Burns TL, Lauer RM. The genetic and environmental sources of body mass index variability: the Mouscatine ponderosity family study. Am J Hum Genet 1991; 49: 1243-1255.

85. Stunkard AJ, Foch TT, Htubec Z. A twin study of human obesity. JAMA 1986; 256: 51-54.

86. Stunkard AJ, Sorensen TI, Harris C, Teasdale TW, Chakraborty R, Schull WJ, Schulsinger F. An adoption study of human obesity. N Engl J Med 1986; 314: 193-198.

87. Sorensen TI, Holst C, Stunkard AJ. Childhood body mass index-genetic and familial environmental influences assessed in a longitudinal study. Int J Obesity 1992; 16: 705-716.


88. Whitaker RC, Wright IA, Pepe MS, Seidel KS, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337: 869-873.

89. Stunkard AJ. Current views in obesity. Am J Med 1996; 100: 230-236.

90. Yeo GS, Farooqi IS, Aminian S, Halsall DJ, Stanhope RG, O’Rahilly S. A frame shift mutation in human MC4R is associated with a dominant inherited form of obesity. Nat Genet 1998; 20: 111-112.

91. Montague CT, Faroogi IS, Whitehead, JP Soos MA, Rau H, Wareham NJ, Sewter CP, Digby JE, Mohammed SN, Hurst JA, Cheetham CH, Earley AR, Barnett AH, Prins JB, O’Rahilly S. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans. Nature 1997; 337: 903-908.

92. Strobel A, Issad T, Camoin L, Ozata M, Strosberg AD. Leptin missense mutation association with hypogonadism and morbid obesity. Nature Genetics 1998; 18: 213-215.

93. Krude H, Biebermann H, Luck W, Horn R, Brabant G, Grüters A. Severe early-onset obesity, adrenal insufficiency and red hair pigmentation caused by POMC mutations in humans. Nature Genetics 1998; 19: 155-157.

94. Jackson RS, Creemers JW, Ohagi S, Raffin-Sanson ML, Sanders L, Montague CT, Hutton JC, O’Rahilly S. Obesity and impaired prohormone processing associated with mutations in the human prohormone convertase 1 gene. Nature Genetics 1997; 3: 303-306.

95. Barroso I, Gurnell M, Crowley EF, Agostini M, Schwabe JW, Soos MA, Maslen GL, Williams TD, Lewis H, Schafer AJ, Chatterjee VK, O’Rahilly S. Dominant negative mutations in human PPARγ associated with severe insulin resistance, diabetes mellitus and hypertension. Nature 1999; 402:880-883.

96. Comuzzie AG, Hixson JE, Almasy L, Mitchell BD, Mahaney MC, Dyer TD, Stern MP, MacCluer JW, Blangero J. A major quantitative trait locus determining serum leptin levels and fat mass is located on human chromosome 2. Nature Genetics 1997; 15: 273-276.

97. Rotimi CN, Comuzzie AG, Lowe WL, Blangero J, MacCluer JW, Hixson JE. The quantitative trait locus on chromosome 2 for serum leptin levels is confirmed in Africans-Americans. Diabetes 1999; 48: 643-644.

98. Hager J, Dina C, Franke S. A genomic-wide scan for human obesity genes reveals a major susceptibility locus on chromosome 10. Nature Genetics 1980; 20: 304-308.

99. Lembertas A, Perusse L, Chagnon Y, Fisler JS, Warden CH, Purcell-Huynh DA, Dionne FT, Gagnon J, Nadeau A, Lusis AJ, Bouchard C. Identification of an obesity quantitative trait locus on mouse chromosome 2 and evidence of linkage to body fat and insulin on human homologous region 20q. J Clin Invest 1997; 100: 1240-1247.

100. Wajchenberg BL, Bosco A, Marone MM, Levin S, Rocha M, Lerário AC, Nery M, Goldman


J, Liberman B. Estimation of body fat and lean tissue distribution by dual energy X-ray absorptiometry and abdominal body fat evaluation by computed tomography in Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2791-2794.

101. Pasquali R, Casimirri F. The impact of obesity on hyperandrogenism and polycystic ovary syndrome in premenopausal women. Clin Endocrinol 1993; 39: 1-16.

102. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Eng J Med 1995, 333:853-861.

103. Nestler JE. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 47-54.

104. Haarbo J, Marslew U, Gotfredsen A, Christiansen C. Postmenopausal hormone replacement therapy prevents central distribution of body fat after menopause. Metabolism 1991; 40: 1323-1326.

105. Aloia JF, Vaswani A, Russo L, Sheehan M, Flaster E The influence of menopause and hormonal replacement therapy on body cell mass and body fat mass. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 896-900.

106. Reubinoff BE, Wurtman J, Rojansky N, Adler D, Stein P, Schenker JG, Brzezinski A. Effects of hormonal replacement therapy on weight, body composition, fat distribution, and food intake in early post-menopausal women: a prospective study. Fertil Steril 1995; 64: 963-968.

107. Bray GA, Gallagher TF. Manifestations of hypothalamic obesity in man: a comprehensive investigation of eight patients and a review of the literature. Medicine 1975; 54: 301-330.

108. Lonn L, Johansson G, Sjostrom L, Kvist H, Odén A, Bengtsson BA. Body composition and tissue distributions in growth hormone deficient adults before and after growth hormone treatment. Obes Res 1996; 4:45-54.

109. Blundell JE. What foods go people habitually eat? A dilemma for nutrition, an enigma for psychology. Am J Clin Nutr 2000; 71: 3-5.

110. Lawton CL, Burley VJ, Wales JK, Blundell JE. Dietary fat and appetite control in obese subjects: weak effects on satiation and satiety. Intern J Obes 1993; 17: 409-416.

111. Telch CF, Stice E. Phychiatric comorbidity in women with binge-eating disorder: prevalence rates from a non-treatment-seeking sample. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 768-776.

112. Smith DE, Marcus MD, Lewis CE, Fitzgibbon M, Schreiner P. Prevalence of binge eating disorder obesity and depression in a biracial cohort of young adults. Ann Behav Med 1998; 20: 227-232.

113. Marcus MD, Kalarchian MA. Binge eating in children and adolescents. Int J Eat Disord 2003; 34: S47-57.

114. Lissner L, Heitmann BL. The dietary fat: carbohydrate ratio in relation to body weight.


Curr Opin Lipidol 1995; 6: 8-13.

115. Astrup A, Ryan L, Grunwald GK, Storgaard M, Saris W, Melanson E, Hill JO. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Br J Nutr 2000; 83: S25-32.

116. Schwartz MW, Woods SC, Porte D, Seeley RJ, Baskin DG. Central nervous system control of food intake. Nature 2000; 40: 661-671.

117. Luke A, Schoeller DA. Basal metabolic rate, fat-free mass and body cell mass during energy restriction. Metabolism 1992; 41: 450-456.

118. Dumin JV. Practical estimates of energy requirements. J Nutr 1991; 121: 1907-1913.

119. Westerterp KR. Alterations in energy balance with exercise. Am J Clin Nutr 1998; 68: S970-974.

120. Goran MI, Reynolds KD, Lindquist CH. Role of physical activity in the prevention of obesity in children. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23: S18-33.

121. Wolf AM, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res 1998; 6: 97-106.

122. Gray DS. Diagnosis and prevalence of obesity. Med Clin North Am 1989; 73: 1-13.

123. Kuczmarski R, Flegal K, Campbell S, Flegal K. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA 1994; 272: 205-211.

124. National Health and Nutrition Examination Survey, current version. http://www. cdc.gov /nchs/ nhanes.htm (accessed February 10, 2009)

125. Kurscheid T, Lauterbach K. The cost implications of obesity for health care and society. Int J Obes 1998; 22: S3-5.

126. McIntyre Ann-Marie. Burden of illness review of obesity: are the costs realized? Roy Soc Health 1998; 118: 76-84.

127. International Obesity Task Force web site. http://www.iotf.org/database/ GlobalAdults August2005.asp (accessed February 2009).

128. WHO MONICA Project: Risk Factors. International Journal of Epidemiology 1989; 18: S46-55.

129. International Association for the Study of Obesity (IOTF), London, December 2008. www.iotf.org

130. Kapantais E, Tzotzas T, Ioannidis I, Mortoglou A, Bakatselos S, Kaklamanou M, Lanaras L, Kaklamanos I. First national epidemiological survey on the prevalence of obesity and abdominal fat distribution in Greek adults. Ann Nutr Metab. 2006; 50: 330-338.

131. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham


Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977.

132. Wilett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the ‘normal’ range. JAMA 1995; 273: 461-465.

133. Van Gaal LF, Mertens IL. Effects of obesity on cardiovascular system and blood pressure control, digestive disease and cancer. In Clinical Obesity, Kopelman PG and Stock MJ editors, Blackwell Science, Oxford 1998: page 205-225.

134. Overweight, obesity, and health risk. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, USA. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.

135. Linn S, Fulwood R, Carroll M, Brook JG, Johnson C, Kalsbeek WD, Rifkind BM. Serum total cholesterol: HDL cholesterol ratios in US white and black adults by selected demographic and socioeconomic variables (NHANES II). Am J Public Health 1991; 81: 1038-1043.

136. Glueck CJ, Taylor HL, Jacobs D, Morrison JA, Beaglehole R, Williams OD. Plasma high-density lipoprotein cholesterol: association with measurements of body mass. The Lipid Research Clinics Program Prevalence Study. Circulation 1980; 62: S62-69.

137. Lamon-Fava S, Wilson PW, Schaefer EJ. Impact of body mass index on coronoary heart disease risk factors in men and women. The Framingham Offspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 1509-1515.

138. Perry IJ, Wannamethee SG, Walker MK, Thomson AG, Whincup PH, Shaper AG. Prospective study of risk factors for development of NIDDM in middle aged British men. Br Med J 1995; 310: 560-564.

139. Ghan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994; 17: 961-969.

140. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995; 122: 481- 6.

141. Bray GA. Obesity and reproduction. Hum Reprod 1997; 12: S26-32.

142. Mitchell GW, Rogers J. The influence of weight reduction on amenorrhea in obese women. N Engl J Med 1953; 249: 835-837.

143. Hartz AJ, Barboriak PN, Wong A, Katayama KP, Rimm AA. The association of obesity with infertility and related menstrual abnormalities in women. Int J Obes 1979; 3: 57-73.

144. Lake JK, Power C. Cole TJ. Women’s reproductive health – the cost of body mass index in early and adult life. Int J Obes 1997; 21: 432-438.

145. Kiddy DS, Sharp PS, White DM, Scanlon MF, Mason HD, Bray CS, Polson DW, Reed MJ,


Franks S. Difference in clinical and endocrine features between obese and non-obese subjects with polycystic ovary syndrome: an analysis of 263 consecutive cases. Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220.

146. Balen AH, Conwey GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, Jacobs HS. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111.

147. Norman RJ, Clark AM. Obesity and reproductive disorders: a review. Reprod Fertil Dev 1998; 10: 55-63.

148. Wolfe H. High pre pregnancy body mass index – a maternal-fetal risk factor. N Engl J Med 1998; 338: 191-192.

149. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: 147-152.

150. Galtier-Dereure F, Boegner C, Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr 2000; 71: S1242-1248.

151. Αναστασίου Ε. Παχυσαρκία και εγκυμοσύνη. Παχυσαρκία, 4ος Κύκλος Εντατικής Εκ-παίδευσης στην Ενδοκρινολογία, Φεβρουάριος 2001: 373-381.

152. Prentice A, Goldberg G. Maternal obesity increases congenital malformations. Nutrition Reviews 1996; 54: 146-150.

153. Gibson GJ. Obesity, respiratory function and breathlessness. Thorax 2000; 55: S41-44.

154. Shlomo Kyzer MD. Obstructive Sleep Apnea in the Obese. World J Surger 1998; 22: 998-1001.

155. Clain DJ, Lefkowitch JH. Fatty liver disease in morbid obesity. Gastroenterol Clin N Am 1987; 16: 239-252.

156. Kamrath RO, Plummer LJ, Sadur CN, Adler MA, Strader WJ, Young RL, Weinstein RL. Cholelithiasis in patients treated with low-calorie-diet. Am J Clin Nutr 1992; 56: 2555-2575.

157. Van Loan MD, Johnson HL, Barbieri TF. Effect pf weight loss on bone mineral content and bone density in obese women. Am J Clin Nutr 1998; 67: 734-738.

158. Haffner SM, Bauer RL. The association of obesity and glucose and insulin concentrations with bone density in premenopausal and postmenopausal women. Metabolism 1993; 42: 735-738.

159. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman BN, Aliabadi P, Levy D. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the eldery. The Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1500-1505.

160. Armstrong BG, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special reference to dietary practises. Int J Cancer 1975; 15: 617-.


161. Freedland SJ, Wen J, Wuerstle M, Shah A, Lai D, Moalej B, Atala C, Aronson WJ. Obesity is a significant risk factor for prostate cancer at the time of biopsy. Urology 2008; 72: 1102-1105.

162. Barbusch RB, Swanson CA. Body weight: estimation of risk for breast and endometrial cancers. Am J Clin Nutr 1996; 63: S4375-4415.

163. Leitzmann MF, Koebnick C, Danforth KN, Brinton LA, Moore SC, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Lacey JV Jr. Body mass index and risk of ovarian cancer. Cancer 2009; 115: 812-822.

164. Cohen SS, Palmieri RT, Nyante SJ, Koralek DO, Kim S, Bradshaw P, Olshan AF. Obesity and screening for breast, cervical, and colorectal cancer in women: a review. Cancer. 2008; 112: 1892-1904.

165. Patel AV, Feigelson HS, Talbot JT, McCullough ML, Rodriguez C, Patel RC, Thun MJ, Calle EE. The role of body weight in the relationship between physical activity and endometrial cancer: results from a large cohort of US women. Int J Cancer. 2008;123: 1877-1882.

166. Hirayama T. Epidemiology of breast cancer with specific reference to the role of diet. Prev Med 1978; 7: 173-175.

167. Albanes D. Caloric intake, body weight, and cancer: a review. Nutr Cancer 1987; 9: 199-217.

168. Adams KF, Leitzmann MF, Albanes D, Kipnis V, Moore SC, Schatzkin A, Chow WH. Body size and renal cell cancer incidence in a large US cohort study. Am J Epidemiol. 2008; 168: 268-277.

169. Larsson SC, Wolk A. Obesity and the risk of gallbladder cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2007; 96: 1457-1461.

170. Kolotin RL, Head S, Hamilton M, Tse CK. Assessing impact of weight on quality of life. Obes Res 1995; 3: 49-56.

171. Kolotin RL, Head S, Brookhart A. Construct validity of the impact of Weight on Guality of Life Questionnaire. Obes Res 1995; 5: 434-441.

172. Kushner R. Evaluation of the obese patient. Med Clin N Am 2000; 84: 287-399.

173. Bray G. Clinical evaluation of the obese patient. J Clin Endocrinol Med 1999; 13: 71-92.

174. Durnin J, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skin fold thickness measurements in 481 women and women aged 16 to 72 years. Br J Nutr 1974; 32: 77-97.

175. Schulz LO. Methods of body composition analysis. The status of the gold standard. Trends Endocrinol Metab 1993; 4: 318-322.

176. Forbes GB. Body composition: overview. J Nutr 1999; 125: 270-272.


177. Kamel EG, McNeil G, Han TS. Measurements of abdominal fat by magnetic resonance imaging, dual-energy X-ray absorptiometry and anthropometry in non obese men and women. Int J Obes 1999; 23: 686-692.

178. Pasanisi F, Contaldo F, de Simone G, Mancini M. Benefits of sustained weight loss in obesity. Nutr Metabol Cardiovasc Dis 2001; 11:401-416.

179. Mertens IL, Van Gall LF. Overweight, obesity and blood presure: the effects of modest weight reduction. Obes Res 2000; 8:270-278.

180. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, Bowman JD, Pronk NP. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007; 107:1755-1767.

181. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66:433-439.

182. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, Jung RT, Smith WC. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17:317-335.

183. Anderson JW, Konz EC. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions. Obes Res 2001; 9:326S-334S.

184. Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:941-947.

185. Schotte DE, Stunkard AJ. The effects of weight reduction on blood pressure in 301 obese patients. Arch Intern Med 1990; 150:1701-1704.

186. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992; 56:320-328.

187. Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998;21:350-359.

188. Wing RR, Koeske R, Epstein LH, Nowalk MP, Gooding W, Becker D. Long-term effects of modest weight loss in type II diabetic patients. Arch Intern Med 1987;147:1749-1753.

189. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.

190. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-713.

191. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner


RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321:405-412.

192. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-1350.

193. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403.

194. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1995;141:1128-1141.

195. Rossner S. Intermottent vs continious VLCD therapy in obesity treatment. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:190-192.

196. Van Gaal LF. Dietary treatment of obesity, in Bray GA, Bouchard C, James WPT (Editors): Handbook of Obesity. New York, Marcel Dekker 1998: 875-890.

197. Garrow JS. The safety of dieting. Proc Nutr Soc 1991; 50:493-499.

198. Blair SN. Evidence for success of exercise in weight loss and control. Ann Intern Med 1993; 119:702-706.

199. Pronk N, Wing RR. Physical activity and long-term maintenance of weight loss. Obes Res 1994; 2:587-599.

200. Votruba SB, Horvitz MA. The role of exercise in the treatment of obesity. Nutrition 2000; 16:179-188.

201. Lajunen HR, Keski-Rahkonen A, Pulkkinen L, Rose RJ, Rissanen A, Kaprio J. Are computer and cell phone use associated with body mass index and overweight? A population study among twin adolescents. BMC Public Health 2007; 7:24.

202. Garrow J, Summerbell C. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr 1995; 45:1-10.

203. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl JMed 1995; 332:621-628.

204. Pate RR, Pratt M, Blair SN. Physical activity and public health: recommendation from the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273:402-407.

205. WHO. Technical Report 916 Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases 2003.

206. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, North American


Association for the Study of Obesity. The Practical Guide Identification, Evaluation and Treatment of overweight and obesity in adults. NIH publication number 00-4084. October 2000.

207. Ripsin CM, Kang H, Urban RJ. Management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. American Family Physician 2009; 79:29-36.

208. Schmidt U. Behavioral therapy, cognitive behavioral therapy and cognitive-analytic methods in treatment of anorexia. Psychother Psychosom 1997; 47:316-321.

209. Spragler DL. Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa an illustration. J Clin Psychol 1999; 55:699-713.

210. Παπαγεωργίου Χ. Γνωσιακά – Συμπεριφερειολογικά μοντέλα των διαταραχών διατρο-φής. Παχυσαρκία, 4ος Κύκλος Εντατικής Εκπαίδευσης στην Ενδοκρινολογία, Φεβρου-άριος 2001:447-453.

211. Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very low calorie diet, behavior therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1989;13:39-46.

212. Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med 2002; 346:591-602.

213. Bray GA. Drug treatment of obesity. Rev Endocr Metab Disord 2001; 2:403-418.

214. Bray GA. Obesity. Endocrinol Metabol Clin North Am 1996; 25:781-1048.

215. Connolly HM, Grary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards WD, Schaff HV. Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J Med 1997; 337:581-588.

216. Jick H. Heart valve disorders and appetite-suppressant drugs. JAMA 2000; 283:1738-1740.

217. Halford JC, Harrold JA, Boyland EJ, Lawton CL, Blundell JE. Serotonergic drugs: effects on appetite expression and use for the treatment of obesity. Drugs 2007;67:27-55.

218. Caro JF, Kolaczynski JW, Nyce MR, Ohannesian JP, Opentanova I, Goldman WH, Lynn RB, Zhang PL, Sinha MK, Considine RV. Decreased cerebrospinal fluid/serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance. Lancet 1996; 348:159-161.

219. Heymsfield SB, Greenberg A, Fujioka K, Dixon RM, Kushner R, Hunt T, Lubina JA, Patane J, Self B, Hunt P, McCamish M. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults. JAMA 1999; 282:1568-1575.

220. Zhi J, Melia AT, Eggers H, Joly R, Patel IH. Review of limited systemic absorption of orlistat, a lipase inhibitor, in healthy human volunteers. J Clin Pharmacol 1995; 35:1103-1108.

221. Zhi J, Melia AT, Guerciolini R, Chung J, Kinberg J, Hauptman JB, Patel IH.Retrospective population-based analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship of


orlistat in normal and obese volunteers. Clin Pharmacol Ther 1994; 56:82-85.

222. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27:155-161.

223. Panidis D, Farmakiotis D, Rousso D, Kourtis A, Katsikis I, Krassas G. Obesity, weight loss, and the polycystic ovary syndrome: effect of treatment with diet and orlistat for 24 weeks on insulin resistance and androgen levels. Fertil Steril 2008; 89:899-906.

224. Samat A, Tomlinson B, Taheri S, Thomas GN. Rimonabant for the treatment of obesity. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2008; 3:187-193.

225. Després JP. Pleiotropic effects of rimonabant: clinical implications. Curr Pharm Des 2009; 15:553-570.

226. European Medicines Agency recommends suspension of Acomplia [press release], October 2008.

227. Luque CA, Rey JA. The discovery and status of sibutramine as an anti-obesity drug. Eur J Pharmacol 2002; 440:119-128.

228. Ryan DH. Use of sibutramine to treat obesity. Prim Care Clin Office Pract 2003; 30:405-426.

229. Buckett WR, Thomas PC, Luscombe GP. The pharmacology of sibutramine hydrochloride (BTS 54 524), a new antidepressant which induces rapid noradrenergic down-regulation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat 1988; 12:575-584.

230. Gokcel A, Gumurdulu Y, Karakose H, Karademir BM, Anarat R. Effects of sibutramine in non-dieting obese women. J Endocrinol Invest 2001; 25:101-105.

231. Nicoli E, Carruba MO. An assessment of the safety and efficacy of sibutramine, an anti-obesity drug with a novel mechanism of action. Obesity Reviews 2000; 1:127-139.

232. Reductil. Μονογραφία Προϊόντος, Απρίλιος 2002

233. Rolls BJ, Shide DJ, Thorwart ML, Ulbrecht JS. Sibutramine reduces food intake in non-dieting women with obesity. Obes Research 1998; 6:1-11.

234. Walsh KM, Leen E, Lean MEJ. The effect of sibutramine on resting energy expenditure and adrenaline-induced thermogenesis in obese females. Int J Obes 1999; 23:1009-1015.

235. Hansen DL, Tourbo S, Stock MJ, Macdonald IA, Astrup A. The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int J Obes 1999; 23:1016-1024.

236. Hansen DL, Tourbo S, Stock MJ, Macdonald IA, Astrup A. The thermogenic effects of sibutramine in humans. Am J Clin Nutr 1998; 68:1180-1186.


237. James WPT, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rössner S, Saris WH, Van Gaal LF. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet 2000; 356:2119-2125.

238. Vettor R, Serra R, Fabris R, Pagano C, Federspil G. Effect of sibutramine on weight management and metabolic control in type 2 diabetes. A meta-analysis of clinical studies. Diabetes Care 2005; 28:942-949.

239. Kaukua JK, Pekkarinen TA, Rissanen AM. Health-related quality of life in a randomised placebo-controlled trial of sibutramine in obese patients with type II diabetes. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:600-605.

240. Serrano-Rios M, Melchionda N, Moreno-Carretero E. Role of sibutramine in the treatment of obese Type 2 diabetic patients receiving sulphonylurea therapy. Diabet Med. 2002;19:119-124.

241. McNulty SJ, Ur E, Williams G. A randomized trial of sibutramine in the management of obese type 2 diabetic patients treated with metformin. Diabetes Care 2003;26:125-131.

242. Appolinario JC, Bacaltchuk J, Sichieri R, Claudino AM, Godoy-Matos A, Morgan C, Zanella MT, Coutinho W. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1109-1116.

243. Florakis D, Diamanti-kandarakis E, Katsikis I, Nassis G P, Karkanaki A, Georgopoulos N, Panidis D. Effect of hypocaloric diet plus sibutramine treatment on hormonal and metabolic features in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, 24-week study. Int J Obes 2008; 32:692-699.

244. Georgopoulos NA, Katsikis I, Florakis D, Panidis D, Diamanti-Kandarakis E. Effect of sibutramine on weight reduction and insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril In press 2009.

245. Hazenberg BP. Randomized, double- blind, placebo-controlled, multicenter study of sibutramine in obese hypertensive patients. Cardiology 2000; 94:152-158.

246. Consensus Development Conference Panel. NIH conference: gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991; 115:956-961.

247. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery [AACE/TOS/ASMBS]. Bariatric Surgery Guidelines. Endocrine Practices 2008; 14:1-84.

248. Παπακωνσταντίνου Α. Χειρουργική αντιμετώπιση νοσογόνου παχυσαρκίας. Παχυ-σαρκία, 4ος Κύκλος Εντατικής Εκπαίδευσης στην Ενδοκρινολογία, Φεβρουάριος 2001:483-493.

249. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H; Swedish Obese Subjects


Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351:2683-2693.

250. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357:741-752.

251. Faraj M, Havel PJ, Phelis S, Blank D, Sniderman AD, Cianflone K. Plasma acylation-stimulating protein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after weight loss induced by gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:1594-1602.

252. Holdstock C, Engstrom BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA. Grelin and adipose tissue regulatory peptides: effects of gastric bypass surgery in obese humans. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3177-3183.

253. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

254. Alberti KG, Zimmet PZ, for the WHO Consultation 1998 definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes melittus. Provisional report of a WHO Consultation. Diab Med 1998; 15: 539-553

255. Meigs JB, D’ Agostino RB Sr, Wilson PW, Cupples LA, Nathan DM, Singer DE. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes 1997; 46: 1594-1600

256. Hanley AG, Karter AJ, Festa A, D’ Agostino R Jr, Wagenknecht LE, Savage P, Tracy RP, Saad MF, Haffner S. Factor analysis of metabolic syndrome using directly measured insulin sensitivity. Diabetes 2002; 51: 2642-47

257. Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr, Cleeman JI, Kahn RA. Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on scientific issues related to management. Circulation 2004; 109: 551-56

258. Grundy SM. What is the contribution of obesity to the metabolic syndrome? Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33: 267-282

259. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment III). JAMA 2001; 285: 2486-2497

260. Metabolic syndrome definition, International Diabetes Federation. www.idf.org

261. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, Hellman R, Jellinger


PS, Kendall D, Krauss RM, Neufeld ND, Petak SM, Rodbard HW, Seibel JA, Smith DA, Wilson PW. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003; 9: 237-252

262. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3):356-9

263. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas J, Tousoulis D, Toutouza M, Toutouzas P, Stefanadis C. Impact of lifestyle habits on the prevalence of the metabolic syndrome among Greek adults from the ATTICA study. Am Heart J 2004; 147: 106-112.

264. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288:2709-2716.

265. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29: 181-191.

266. Chang RJ, Nakamura RM, Judd HL, Kaplan SA. Insulin resistance in nonobese patients with polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:356-359.

267. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 1989;38:1165-1174.

268. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223-1236.

269. Norman R. Polycystic ovary syndrome: a guide to clinical management. N Engl J Med 2005;353:2625.

270. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19: 41-47.

271. Asunciοn M, Calvo RM, San Millan JL, Sancho J, Avila S, Εscobar-Morreale HF. A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2434-2438.

272. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3078-3082.

273. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK, Imperial J. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 1999; 22: 141-146.

274. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome:


a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 165-169.

275. Legro RS, Gnatuk CL, Kunselman AR, Dunaif A. Changes in glucose tolerance over time in women with polycystic ovary syndrome: a controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3236-3242.

276. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1929-1935.

277. Solomon CG, Hu FB, Dunaif A, Rich-Edwards JE, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer FE, Manson JE. Menstrual cycle irregularity and risk for future cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2013-2017.

278. Diamandi-Kandarakis E, Piperi C, Spina J, Argyrakopoulou G, Papanastasiou L, Bergiele A, Panidis D. Polycystic ovary syndrome: the influence of environmental and genetic factors. Hormones (Athens) 2006;5:17-34.

279. Matalliotakis I, Kourtis A, Koukoura O, Panidis D. Polycystic ovary syndrome: etiology and pathogenesis. Arch Gynecol Obstet 2006;274:187-197.

280. Dunaif A, Graf M, Mandeli J, Laumas V, Dobrjansky A. Characterization of groups of hyperandrogenic women with acanthosis nigricans, impaired glucose tolerance, and/or hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: 499-507.

281. Lillioja S, Mott DM, Spraul M, Ferraro R, Foley JE, Ravussin E, Knowler WC, Bennett PH, Bogardus C. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulindependent diabetes mellitus: prospective studies of Pima Indians. N Engl J Med 1993; 329: 1988-1992.

282. Sharma ST, Nestler JE. Prevention of diabetes and cardiovascular disease in women with PCOS: treatment with insulin sensitizers. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 245-260.

283. Talbott EO, Guzick DS, Sutton-Tyrrell K, McHugh-Pemu KP, Zborowski JV, Remsberg KE, Kuller LH. Evidence for association between polycystic ovary syndrome and premature carotid atherosclerosis in middle-aged women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 2414-2421.

284. Christian RC, Dumesic DA, Behrenbeck T, Oberg AL, Sheedy PF II, Fitzpatrick LA. Prevalence and predictors of coronary artery calcification in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2562-2568.

285. Orio F Jr, Palomba S, Cascella T, Tauchmanovà L, Zullo F, Lombardi G, Colao A. Early impairment of endothelial structure and function in young normal-weight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4588-4593.

286. Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Boudreaux MY, Edmundowicz DA, Guzick DS. Evidence for an association between metabolic cardiovascular syndrome and


coronary and aortic calcification among women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 5454-5461.

287. Paradisi G, Steinberg HO, Hempfling A, Cronin J, Hook G, Shepard MK, Baron AD. Polycystic ovary syndrome is associated with endothelial dysfunction. Circulation 2001; 103: 1410-1415.

288. Kelly CJ, Speirs A, Gould GW, Petrie JR, Lyall H, Connell JM. Altered vascular function in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 742-746.

289. Nestler JE, Barlascini CO, Matt DW, Steingold KA, Plymate SR, Clore JN, Blackard WG. Suppression of serum insulin by diazoxide reduces serum testosterone levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 1027-1032.

290. Nestler JE, Jakubowicz DJ, de Vargas AF, Brik C, Quintero N, Medina F. Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositolglycan mediators as the signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2001-2005.

291. Poretsky L. On the paradox of insulininduced hyperandrogenism in insulin-resistant states. Endocr Rev 1991; 12: 3-13.

292. Baillargeon JP, Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, Nestler JE. Effects of metformin and rosiglitazone, alone and in combination, in nonobese women with polycystic ovary syndrome and normal indices of insulin sensitivity. Fertil Steril 2004; 82: 893-902.

293. Baillargeon JP, Nestler JE. Polycystic ovary syndrome: a syndrome of ovarian hypersensitivity to insulin? J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 22-24.

294. Baillargeon JP, Carpentier A. Role of insulin in the hyperandrogenemia of lean women with polycystic ovary syndrome and normal insulin sensitivity. Fertil Steril 2007; 88: 886-893.

295. Nestler JE, Powers LP, Matt DW, Steingold KA, Plymate SR, Rittmaster RS, Clore JN, Blackard WG. A direct effect of hyperinsulinemia on serum sex hormone-binding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 83-89.

296. Nestler JE. Role of hyperinsulinemia in the pathogenesis of the polycystic ovary syndrome, and its clinical implications. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15: 111-122.

297. Ciotta L, De Leo V, Galvani F, La Marca A, Cianci A. Endocrine and metabolic effects of octreotide, a somatostatin analogue, in lean PCOS patients with either hyperinsulinaemia or lean normoinsulinaemia. Hum Reprod 1999; 14: 2951-2958.

298. Norman RJ, Homan G, Moran L, Noakes M. Lifestyle choices, diet, and insulin sensitizers in polycystic ovary syndrome. Endocrine 2006; 30: 35-43.


299. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Brit Med J 2003; 327: 951-953.

300. Cheang KI, Sharma ST, Nestler JE. Is metformin a primary ovulatory agent in patients with polycystic ovary syndrome? Gynecol Endocrinol 2006; 22: 595-604.

301. Azziz R, Ehrmann D, Legro RS, Whitcomb RW, Hanley R, Fereshetian AG, O’Keefe M, Ghazzi MN; PCOS/Troglitazone Study Group. Troglitazone improves ovulation and hirsutism in the polycystic ovary syndrome: a multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1626-1632.

302. Rautio K, Tapanainen JS, Ruokonen A, Morin-Papunen LC. Endocrine and metabolic effects of rosiglitazone in overweight women with PCOS: a randomized placebo-controlled study. Hum Reprod 2006; 21: 1400-1407.

303. Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR, Keller U. Effect of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism, and ovulatory dysfunction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3835-3840.

304. Penna IA, Canella PR, Reis RM, Silva de Sα MF, Ferriani RA. Acarbose in obese patients with polycystic ovarian syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Hum Reprod 2005; 20: 2396-2401.

305. Ibanez L, Potau N, Dunger D, de Zegher F. Precocious pubarche in girls and the development of androgen excess. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: 1261-1263.

306. Ibanez L, Potau N, de Zegher F. Recognition of a new association: reduced fetal growth, precocious pubarche, hyperinsulinism and ovarian dysfunction. Ann Endocrinol 2000; 61: 141-142.

307. Sam S, Dunaif A. Polycystic ovary syndrome: syndrome XX? Trends Endocrinol Metab 2003; 14: 365-370.

308. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): final report. Circulation 2002; 106:3143-421.

309. Rotterdam 2003 & NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA 2001; 285:2486-2497.

310. Glueck CJ, Papanna R, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome Metabolism 2003; 52:908-15.

ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ «ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: ΑΙΤΙΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ» ΤΩΝ Η. ΚΑΤΣΙΚΗ, Δ. ΦΛΩΡΑΚΗ ΚΑΙ Δ. ΠΑΝΙΔΗ ΣΤΟΙΧΕΙΟΘΕΤΗΚΕ ΚΑΙ ΤΥΠΩΘΗΚΕ ΤΟ ΝΟΕΜΒΡΙΟ ΤΟΥ 2009 ΣΤΟ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ «ΓΡΑΜΜΑ» ΤΟΥ ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΒΑΡΘΟΛΟΜΑΙΟΥ, ΣΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΣΕ ΧΑΡΤΙ ΒΕΛΒΕΤ 135 ΓΡ. ΒΙΒΛΙΟΔΕΤΗΚΕ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ ΜΠΟΣΝΑΚΗ.

ISBN 978-960-98832-4-5

Η. Κ ΑΤΣΙΚΗΣ – ∆ . ΦΛΩΡΑΚΗΣ – ∆ . ΠΑΝΙ∆ΗΣ

ΘΕ Σ Σ Α ΛΟΝΙΚ Η 2 0 0 9

Αίτια,διαγνωστική προσέγγιση καιθεραπευτική αντιμετώπιση

ΠΑΧΥΣΑΡΚ ΙΑΗ

. ΚΑ

ΤΣΙ

ΚΗ

Σ –

∆. Φ

ΛΩ

ΡΑΚ

ΗΣ

– ∆

. ΠΑ

ΝΙ∆

ΗΣ

ΠΑ

ΧΥ

ΣΑΡΚ

ΙΑ: Α

ΙΤΙΑ

, ∆ΙΑ

ΓΝΩ

ΣΤΙΚ

Η Π

ΡΟΣΕ

ΓΓΙΣ

Η Κ

ΑΙ

ΘΕΡ

ΑΠ

ΕΥΤ

ΙΚΗ

ΑΝ

ΤΙΜ

ΕΤΩ

ΠΙΣ

Η

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ - Ηλίας Κ. Κατσίκης · 2017-05-19 · και η...

Documents

Transcript of ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ - Ηλίας Κ. Κατσίκης · 2017-05-19 · και η...