子どもの長引く咳嗽の 鑑別と治療のknackとpitfall

荒川浩一

2012年10月2日

1

小児科の日常診療では、咳嗽を主訴に受診する児は多く、長引く咳嗽では診断や治療に苦慮することも多い。

小児は、解剖学的・呼吸生理学的に成人と異なる点が多く、成人で見られる肺癌や慢性気管支炎、COPD、ACE阻害薬による咳嗽は小児では

皆無であり、成人とは違った観点から慢性咳嗽を捉えるべきである。

小児の咳嗽

呼吸器

感染症

55 その他の

感染症

17

感染症

以外, 28

消化管

感染症, 68

伝染病, 19

皮膚感染

症, 3 その他,

10

小児科外来受診患者の内訳 疾患の種類

未就学児の呼吸器症状が悪化する時間帯

11.0

9.5

7.4

24.6

7.3

8.7

8.8

18.0

13.8 17.2

14.7

17.2

7.5

18.4

16.8

10.8

16.6

13.7

15.4

18.7

18.6

18.7

8.2

19.1

6.4

13.7

16.4

23.0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

乾いた咳

痰がからんだ咳

喘鳴

鼻水・鼻づまり

昼間 夕方 夜 寝入り後 深夜 明け方 寝起き

未就学児の呼吸器症状の実態 ―保護者を対象とした全国アンケート調査―

望月博之、藤澤隆夫 2007年

精神的負担

• 幼稚園や学校の欠席

• ストレス（運動や遊びの制限・通院や薬剤服用）

• 不安（重い病気ではないか？）

• 怒りと焦燥感（休みなく続く咳）

• 不快感（周囲の目を引く）

親子ともどもQOL低下!!

• 夜間の睡眠障害

• 激しい咳こみによる嘔吐、食欲不振、消耗

身体的負担

気道径が狭い

上気道感染の頻度が高い。

鼻漏は多いが、鼻をかまずにすする

• 相対的巨舌

• 口蓋扁桃、咽頭扁桃が肥大

• アレルギー性炎症や感染により粘膜腫脹

小児の生理・解剖学的特徴ー上気道

ワルダイエル扁桃輪

• 分泌過多 • クリアランス不良 • 後鼻漏 • 鼻閉による口呼吸

咳嗽 中耳炎 副鼻腔炎

気道径が狭い

下気道感染を繰り返す

痰の喀出が稚拙

乳児では胃食道逆流が多い

One airway one disease

気管軟骨が柔らかく吸気時につぶれやすい

咳嗽

気管軟骨

膜様部

気管軟骨：膜様部 4.5 : 1

正常

気管軟化症

気管軟骨

膜様部

気管軟骨：膜様部 2 : 1

喘息とアレルギー性鼻炎の合併が多い

小児の生理・解剖学的特徴ー下気道

成人領域では、原因疾患や治療にかかわらず、８週間以上続き喘鳴や呼吸困難がなく、呼吸機能、胸部レントゲンが正常かつ明らかな原因疾患が見られないものを慢性咳嗽と定義する。 米国胸部疾患学会では、15歳以下で4週間以上持続するものを小児科領域の慢性咳嗽と定義する。

慢性咳嗽の定義は？

3週間〜8週間：遷延性咳嗽 8週間以上： 慢性咳嗽

日本咳嗽研究会

小児の慢性咳嗽を定義する際、どちらの期間が妥当だと思いますか？

8週以上 (28%)

4週以上 (72%)

治療方針 確定診断

慢性咳嗽の原因として多いと思われる疾患の順位を教えてください。

対象：勤務医:18名、開業医:43名

群馬県における小児の慢性咳嗽アンケート

望月博之 2007年

0% 50% 100%

7位(12)

6位(16)

5位(19)

4位(26)

3位(55)

2位(59)

1位(64)

喘息 咳喘息

胃食道 逆流

心因性

鼻疾患 反復性 下気道炎

その他・ 原因不明

群馬県における小児の慢性咳嗽アンケート

小児科外来における咳嗽患児に関する実態調査

山田裕美、吉原重美 日小呼誌 23: 42-5､2012

2010年2月〜2011年1月毎月第1週の2日間で、咳嗽を主訴に受診した15歳未満の患者2638名

3週以上の遷延性咳嗽 197名 （7.5％）

湿性咳嗽 60%

乾性咳嗽 20%

どちらでも

ない 20%

遷延性咳嗽の性状

呼吸器感染 35%

喘息 34%

耳鼻科疾患 24%

アトピー咳嗽 1%

心因性咳嗽 0%

不明 6%

遷延性咳嗽の原因疾患

新生児 幼児期 学童・思春期

非常に多い • 感染後咳嗽、百日咳、受動喫煙

多い • 先天性異常（喉頭・気管

軟化症、気管狭窄、血管

輪など）

• 慢性肺疾患

• 誤嚥（授乳過誤、GER、神

経筋疾患など）

• 気管支喘息

• 慢性副鼻腔炎

• 後鼻漏症候群

• 遷延性細菌性気管

支炎（PBB）

• 気管支喘息

• アレルギー性鼻炎

• 後鼻漏症候群

• 心因・習慣性咳嗽

• マイコプラズマ感染

少ない • クラミジア・トラコマティス

• 肺結核

• 気道異物

• 肺結核

• アレルギー性鼻炎

• 咳喘息

• 肺結核

稀 • 線毛運動機能異常

• 嚢胞性線維症

• 免疫不全

• 間質性肺炎

• 咳喘息

• 間質性肺炎

• 間質性肺炎

• 医原性

• （ACE阻害薬など）

年齢別における（慢性）咳嗽の原因疾患と頻度

高瀬真人 こどもの咳嗽診療ガイドブック 2011より改変

小児における慢性咳嗽の多施設での検討： burden and etiologies based on a standardized management

pathway. Chang AB Chest. 2012 Mar 29. [Epub ahead of print]

気管支喘息: β 刺激薬で改善する喘鳴や2回以上の呼吸困難のエピソード、ある

いはサルブタモール前後で一秒量の12％以上の改善

気管支拡張症: 湿性咳嗽の既往と胸部CTによる画像上の気管支拡張症の存在

気管軟化症: 特徴のある咳嗽と気管支ファイバーの所見

遷延性細菌性気管支炎（Protracted bacterial bronchitis：PBB）:

(a) 慢性湿性咳嗽

(b) 2週以内の適切な抗菌薬による咳嗽の改善

(c) 特異的咳嗽を呈するその他の疾患の否定

上気道疾患: 鼻・副鼻腔炎や閉塞性無呼吸症候群で、鼻腔内治療や扁桃摘出術

で改善した既往

14

小児における慢性咳嗽の多施設での検討： burden and etiologies based on a standardized management

pathway. Chang AB Chest. 2012 Mar 29. [Epub ahead of print]

• 5 大都市病院 （ブリスベン, メルボルン、シドニー、キャンベラ、ダーウィン） • 3 僻地診療所 [Orange (New South Wales), Anangu Pitjanjatjara Lands in

Central Australia (South Australia), Thursday Island (Queensland)]

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Brisbane

Melbourne

Sydney

Canberra

Darwin

Rural

PBB

喘息

気管支拡張症

自然に改善

気管軟化症

心因性咳嗽

百日咳

その他

22.9 26.1 24.3

48.8 58.3

50

015304560

喫煙率

70.1 53.6

70.2 48.8

79.1 55.5

020406080

湿性咳嗽

64.3 72.5 91.9 85.4

62.5 38.9

020406080

100

Brisbane Melbourne Sydney Canberra Darwin Rural

抗喘息薬 使用頻度

都市別、都市部と僻地における基本データの差異

紹介 35% 開業医

初診 54%

専門医

初診 11%

紹介 71%

開業医

初診 23%

専門医

初診 6% 紹介

41%

開業医

初診 47%

専門医

初診 12%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

0-2歳

2-6歳

6−12歳

12歳以上

PBB

喘息

気管支拡張症

自然に改善

気管軟化症

心因性咳嗽

百日咳

その他

年齢別の慢性咳嗽の原因 Chang AB Chest. 2012 Mar 29. [Epub ahead of print]

17

慢性咳嗽の定義は？（3週間、あるいは4週間、8週間）

診断基準は？（鼻・副鼻腔炎、気管支拡張症、PBB）

どのような治療が先行して行われていたか？

抗喘息薬の投与

抗菌薬の投与

一次医療機関、二次医療機関、三次医療機関での統計か？

一次、二次医療機関では喘息や鼻疾患が多い。

高度専門施設ではPBB、心因性咳嗽、百日咳が多い

慢性咳嗽の疫学調査を比較するうえでのKnackとpitfall

18

慢性咳嗽の診断アプローチ

Goldsobel AB J Pediatr 2010

呼吸器疾患の症状と所見？

NO

胸部レントゲンや呼吸機能の異常？

特徴ある咳嗽？

NO

NO

特異的咳嗽の評価

特異的咳嗽を示唆する症状や所見

1〜2週間後の再評価

改善中、消失 咳嗽の持続

非特異的咳嗽

１．観察、待機、評価 通常は感染後咳嗽 ２．評価 受動喫煙 室内汚染 子どもの行動 両親の関心や期待 ３．疾患に対する治療

両親と意見の交換

治療的診断

乾性咳嗽 吸入ステロイド4週間

湿性咳嗽： 抗菌薬10〜21日

観察、待機、評価

Yes

Yes

Yes

特異的咳嗽（Specific cough）

聴診所見の異常（Wheeze、Crackleなど） 特徴ある咳嗽 心疾患 胸痛 胸郭変形 3ヶ月以上連日で続く湿性咳嗽 ばち状指 呼吸困難（労作性、安静時） 成長障害 哺乳困難（むせぶ、嘔吐） 喀血

Goldsobel AB J Pediatr 2010

年齢 咳嗽の特徴 原因疾患

乳児 犬吠様、brassy

乾性、スタッカート

湿性

クループ、気管軟化症、その他の先天

性呼吸器・消化器異常

クラミジア

PBB、副鼻腔炎

小児 犬吠様、brassy

突発性、発作性

湿性

クループ

百日咳様症候群

PBB、副鼻腔炎

思春期 犬吠様、honking

突発性、発作性

湿性

習慣性、心因性

百日咳様症候群

肺炎、PBB、副鼻腔炎

年齢別の特徴ある咳嗽とその原因疾患

特異的咳嗽

気道閉塞の可逆性 呼気NOの上昇？

Yes

気管支喘息

4週間の治療により 確定診断

危険因子の検索

NO

気道異物 気管支拡張症・反復性肺炎 慢性あるいは稀な感染症 間質性肺炎 先天性奇形 その他の稀な気道疾患 心疾患

概略的な評価 あるいは

専門医（アレルギーや呼吸器疾患）への紹介

特異的咳嗽

気道閉塞の可逆性 呼気NOの上昇？

Yes

気管支喘息

4週間の治療により 確定診断

危険因子の検索

NO

気道異物 気管支拡張症・反復性肺炎 慢性あるいは稀な感染症 間質性肺炎 先天性奇形 その他の稀な気道疾患 心疾患

概略的な評価 あるいは

専門医（アレルギーや呼吸器疾患）への紹介

4.0

2.0

0

-2.0

吸入前

吸入後 4.0

2.0

0

-2.0

Flow (Ｌ/秒） 努力性肺活量

50% 25% volume (Ｌ）

PEF:最大呼気流量=中枢気道を反映

V50:50%肺気量位の呼出流量 =末梢気道を反映

V25

β 2刺激薬

フローボリューム曲線と可逆性試験の代表例

Ａ Ｂ

24

25

NIOX MINO

当院でのNOの測定

On line法 Off line 法

喘鳴や呼吸困難を伴わず運動時や夜間から早朝にかけて 頑固な非特異的咳嗽を呈する。

アトピー素因あり 呼気NO上昇 気管支拡張薬（β2刺激薬）に対する反応性 気道過敏性亢進や喀痰中の好酸球増多 吸入ステロイドが有効

咳喘息 (cough variant asthma, CVA)

26

咳嗽が激しく睡眠障害や日常生活が極度に制限され、救急外来受診や入院加療を要し、ステロイドの全身投与による治療を必要とする悪性咳喘息（malignant CVA）と呼ばれる症例もある。

Treatment of chronic cough in children with

montelukast, a leukotriene receptor antagonist.

Kopriva F., et al. J Asthma. 2004 Oct;41(7):715-20.

慢性咳嗽群

モンテルカスト

反応群 不応群

治療前 血中ECP値 14.88±2.65 μg/l 6.62±0.95 μg/l

治療後 血中ECP値 10.55±1.63 μg/l

P

特異的咳嗽

気道閉塞の可逆性 呼気NOの上昇？

Yes

気管支喘息

4週間の治療により 確定診断

危険因子の検索

NO

気道異物 気管支拡張症・反復性肺炎 慢性あるいは稀な感染症 間質性肺炎 先天性奇形 その他の稀な気道疾患 心疾患

概略的な評価 あるいは

専門医（アレルギーや呼吸器疾患）への紹介

気管支異物：気管支異物では、Check valve機構により患側肺が気腫化する。

咳嗽、咳き込み発作で、呼吸音に左右差 診断は？

KnackとPitfall 呼気相を 撮るか!!

気管支異物（無気肺型） KnackとPitfall 怪しいときはMRI !!

症例 8歳 女児

現病歴：２ヶ月前より湿性咳嗽があり、投薬を受けるも改善

せず。特に夜間の咳嗽が多く嘔吐を伴うため、気管支喘

息としてFP+LTRA+β2刺激薬の治療を受けた。しかし、

改善が悪いため当科受診した。

現症：後鼻漏あり、胸部聴診上rhonchi（＋）

検査：炎症反応亢進なし、百日咳やマイコプラズマ抗体上昇

なし、IgE 97 IU/ml、 Eo 6.4%、RAST HD1 (2)、ｽｷﾞ(4)、

Df (2)、ﾋﾉｷ (1)

KnackとPitfall 怪しいときは

eNO !!

呼気NO：6.8 ppmより喘息は否定

胸部単純Ｘ線

頭部単純Ｘ線（Waters）

32

胸部単純CT

FVC: 84.3 % FEV1.0: 51.9 % MMEF: 87.0 % V50: 44.2 %

呼吸機能検査

副鼻腔炎＋気管支拡張症

頭部単純CT

33 鼻汁スメア：好中球

eNOが低いため 線毛運動機能不全症候群？

34

Kartagenerʼs

syndrome

controls

***0

50

100

200

150

250

NO ppb

Lundberg JON, Weitzberg E, Nordvall SL,

Kuylenstierna R, Lundberg JM, Alving K

Eur Respir J 1994, 7:150-4

Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and

absence in Kartagener’s syndrome

Alving K

咳嗽点数

治療内容 初診 １W ２W ３W ４W

★： 初診時の治療

★

★

★

LTRA

β 2刺激薬＋ムコダイン

AMPC (50 mg/kg/day)

FP

耳鼻科的治療

症例 ８歳 女児

湿性咳嗽を呈する小児における気管支ファイバー と胸部HRCT所見 Douros K. CHEST 2011; 140(2):317–323

背景：慢性湿性咳嗽は、適切な治療がなされないと気管支拡張症に発展する。 対象および方法： 6週間以上湿性咳嗽が持続する93名の患児に、 胸部HRCT、気管支ファイバーおよび気管支肺胞洗浄液採取を行った。

HRCT 75.2%に気管支壁の肥厚や 気管支拡張症を認めた。

結果

6週〜3ヶ月 3ヶ月〜1年 1年以上

咳嗽の持続期間とHRCTの異常

気管支鏡分類

I. 粘膜異常/炎症 49.4% II. 気管支軟化症 38.7% III. 閉塞性様 6.4% IV. 軟化症と閉塞の混合 3.2% V. 異常なし 2.2%

①

②

小児における副鼻腔炎と慢性咳嗽

Wilson NW J Asthma Allergy. 2012;5:27-32

対象：4週以上の咳嗽を呈する患児86名、平均5.6歳（2-18歳）

方法：Water View法で撮影し、臨床医と放射線科医師が読影 陽性所見 ① 上顎洞の6 mm以上粘膜肥厚 ② 片側から両側のopacification ③ Air fluid levelの存在

臨床医と放射線科医師の読影の比較

陽性所見 65%

陰性所見 35%

臨床医

陽性所見 62%

陰性所見 38%

放射線医師

咳嗽後の鼻出血 0.01 膿性鼻漏 0.02

P値

夜間の咳嗽 ＞0.05 運動時の咳嗽 ＞0.05 喘鳴 ＞0.05 喘息の診断 ＞0.05

2週間の抗菌

薬 82%

無効 14%

耳鼻科受診 4%

副鼻腔炎

（Ｘ線陽性）

喘息 43%

アレルギー

性鼻炎 23%

無治療

で改善 20%

チック咳嗽 7%

ＧＥＲＤ 7%

副鼻腔炎なし

（Ｘ線陰性）

副鼻腔炎（Ｘ線）と症状との関連

小児における副鼻腔炎と慢性咳嗽

咳嗽の転帰

湿性咳嗽を呈する小児に対する amoxycillin/clavulanateのランダム化比較試験

Marchant J Thorax. 2012 Aug;67(8):689-93

対象：3週以上の湿性咳嗽を呈する患児50名、平均1.9歳（2-18歳）

方法：2週間のamoxyxillin/clavulanateあるいはプラセボ投与による ランダム化比較試験 主要評価項目： 治療14日以内に咳嗽スコアの75％以上の改善 あるいは4日以上の咳嗽消失

0

10

20

30

40

50

60

amoxycillin/clavulanate

placebo

咳嗽 改善率 （％）

ｐ=0.016 肺胞洗浄液の検討にて大多数が Protracted Bacterial Bronchitis（PBB）

幼児における遷延性細菌性気管支炎: 気管/気管支軟化症の合併

Kompare M, Weinberger M. J Pediatr. 2012 Jan;160(1):88-92 from Iowa

気道の異常所見 患者数 (%)

気管支軟化症（単独） 30 (43)

気管軟化症（単独） 14 (20)

気管支および気管軟化症合併 8 (11)

合計 52 (74)

気管支ファイバーによる異常所見

対象：1ヶ月以上咳嗽や喘鳴を呈し、BALにて104 cfu/mL以上の細菌が検出された5歳未満の症例を後方視的に検討

経過を追えた61名で2週間の抗菌薬投与で症状の改善をみた。さらに、43名は再発しているが再治療により改善している。

咳嗽（n=51)

喘鳴（n=27

）

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

Moraxella catarrhalis

下気道への分泌物のたれ込み（aspiration） 咽頭に達する分泌物のクリアランス 咳嗽受容体の刺激

後鼻漏症候群（上気道咳嗽症候群）

後鼻漏をきたす疾患

病態機序

感染性鼻炎、 過敏性非感染性鼻炎 アレルギー性 非アレルギー性：血管運動性、好酸球増多性、薬物性 刺激性鼻炎（物理性、化学性） 慢性副鼻腔炎

後鼻漏、咽頭後壁の敷石状発赤（cobble stone appearance） 鼻粘膜の肥厚

41

42

湿性咳嗽のKnackとpitfall

湿性咳嗽の持続は適切な治療がないと気管支拡張症

へ進展する

高頻度に気管支の異常が認められる

PBBを示す症例が多い

乳幼児では気管・気管支軟化症の合併が多い

AMPC/CLBの2週間投与が推奨

後鼻漏症候群、副鼻腔炎、副鼻腔気管支症候群、気管支拡張症、PBBとの異同は？ （線毛運動機能不全症候群も含まれる可能性もあり）

43

気道感染時に咳嗽と低調性喘鳴が増強し、

哺乳時や体位でも悪化することがある 診断は？

An unusual case of vascular ring: The right aortic arch with mirror -image

brainching and aneurysm of the left ductus arteriosus

Arakawa H et al., Ped Pulmonology 9:41-3, 1990

コツとPitfall right arch

の確認 !!

Goldsobel AB J Pediatr 2010

慢性咳嗽の診断アプローチ 呼吸器疾患の症状と所見？

NO

胸部レントゲンや呼吸機能の異常？

特徴的な咳嗽？

NO

NO

特異的咳嗽の評価

特異的咳嗽を示唆する症状や所見

1〜2週間後の再評価

改善中、消失 咳嗽の持続

非特異的咳嗽

１．観察、待機、評価 通常は感染後咳嗽 ２．評価 受動喫煙 室内汚染 子どもの行動 両親の関心や期待 ３．疾患に対する治療

両親と意見の交換

治療的診断

乾性咳嗽 吸入ステロイド4週間

湿性咳嗽： 抗菌薬10〜21日

観察、待機、評価

Yes

Yes

Yes

気道感染後に数週間持続する咳嗽

原因： かぜ症候群 ウイルス Atypical bacteria マイコプラズマ

肺炎クラミジア

病態： 気道粘膜上皮の傷害や剥離により知覚神経末端が露出 し、咳感受性が亢進した状態

経過：器質的疾患を除外、自然に減少することが多い。受動喫煙 の曝露で慢性気管支炎となり咳嗽が遷延

かぜ症候群後慢性咳嗽 (post infectious cough:PIC)

93

78

58

35

17

8 2 1 1 1 0

0

20

40

60

80

100

1週 3週 5週 7週 9週 11週

(Australian Family Physician 31:1,2002)

咳消失までの期間

（％） N:131

上気道炎に伴う咳の持続期間

4週 6週 8週 10週 2週

健康 小児

0

0.5

1

1.5

2

Co

ug

h r

efl

ex

se

ns

itiv

ity

mol/l of capsaicin

アレルギー 性鼻炎

上気道感染

感冒児とアレルギー性鼻炎の咳感受性

Plevkova J et al. J Physiol Pharmacol 2006

** **

**P

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Log 10 capsaicin C2 concentration

感冒児における症状スコアと咳感受性の関連

Plevkova J et al. J Physiol Pharmacol 2006

感冒症状スコア

症例 ９歳女児

主訴： 長引く咳嗽と鼻水

家族歴：特記すべきことなし

既往歴：３種混合済み、嘔吐はしやすい

中耳炎にてチュービング、２年前にアデノイド切除

生活環境：ペットなし。喫煙者なし。

現病歴：3ヶ月前より咳嗽出現、２つの医療機関に受診し治療受け

たが改善せず、次に受診した医院にてLTRA+ß2貼付+Fp

+LABAを処方されたが改善せず運動誘発性喘息の疑いで

紹介された

◆咳嗽の特徴：乾性

夜間の咳き込み、運動時や大笑い時に咳き込みあるが、

Whoopやスタッカートなし。

胸部レントゲン 異常なし 特有の咳嗽 なし 咳嗽の持続期間 少なくと８週間以上 理学的所見 喘鳴なし 喫煙者 なし β刺激薬の反応性 乏しい

IgE 88.1

Df 0.34

Alt 0.34

ネコ 0.34 スギ 0.34

検査 マイコプラズマ抗体 320 百日咳 東浜株 40

山口株 1280

診断は百日咳

百日咳診断の目安 2008（案）一部改変

実験室診断

1．百日咳菌分離

2. 遺伝子診断：PCR法またはLAMP法

3. 血清診断

百日咳凝集素価

DTP未接種児

流行株（山口株）、ワクチン株（東浜株）いずれかが40倍以上

DTP接種児または不明

A) DTP最終接種から2年以上

単血清で流行株、ワクチン株いずれかが40倍以上

B) DTP最終接種から2年以内

1) 凝集原を含まないワクチン接種（阪大微研、化血研）

単血清で流行株、ワクチン株いずれかが40倍以上

2) 凝集原を含むワクチン接種（北里研究所、武田薬品）

対血清でいずれかの株で４倍以上の上昇

EIA法（百日咳毒素）PT-IgG

発症から ４週間以内：培養とPCR ４週間以降：血清診断

国立病院機構福岡病院小児科 岡田賢司ら

症例 １歳９ヵ月女児

主訴：反復する咳嗽と喘鳴

周生・分娩歴：異常なし

家族歴：アレルギー疾患なし

現病歴：１歳４ヵ月時に発熱、咳嗽、喘鳴のため某病院に

喘息様気管支炎の診断にて入院

２ヵ月後に、同様の症状にて２回目の入院

IgE：5 IU/ml、特異IgE抗体は全て陰性

退院１週間後に再度症状が悪化し３回目入院

その後も咳嗽が持続するため当院に受診した。

家族背景 喫煙者

受動喫煙による慢性気管支炎

症例 １歳９ヵ月女児 主訴：反復する咳嗽と喘鳴

Pitfall 生活環境を しっかりと 確認 !!

53

症例 ３歳 男児

既往歴：以前から咳嗽時に嘔吐

現病歴：５週間前より咳嗽出現。近医でマイコプラズマ感染症とし

て治療されたが、咳嗽が続き夜間の嘔吐と軽度喘鳴を認

め たため、喘息としてLTRA＋FP+β2刺激薬の処方を受け

た。

しかし、改善しないため当科初診した。

現症：胸部所見、鼻所見は異常なし。

胸部X線、副鼻腔撮影異常なし。

咳嗽点数

治療内容 初診 １W ２W ３W

マイコプラズマ感染後 ＋GERによる咳嗽

ガスター

LTRA

ホクナリン + ムコダイン

フルタイド

： 初診時の治療

症例 3歳 男児

Example of cough “induced” by

weakly acidic reflux.

Example of cough provoking reflux.

慢性咳嗽を呈する小児を対象としたpHモニターを用いてのGERと咳嗽との関連

Pediatr Pulmonol. 2010 Oct 22[Epub ahead of print]

Blondeau K

Weakly acidic reflux

pH 4.9 咳嗽

咳嗽

酸逆流

１）乳幼児期における頻回の嘔吐

２）食後、特に満腹時に咳嗽や喘鳴

３）大笑いの後に咳嗽や喘鳴

４）感染時の咳嗽と喘鳴、抗喘息薬の反応不良

５）一度咳嗽がおこると持続

６）咳嗽に伴って嘔吐

７）咳嗽に伴って反復する嗄声

８）酸味のある飲み物で咳嗽

９）年長児では心窩部の不快感や痛み

１０）吐物の中に血液の混入

GERDを疑わせる臨床症状

主訴 持続する咳嗽、睡眠障害 既往歴： 喘息(5歳時～)

アドエア200μ g/day シングレア(10) テオドール 400mg/day

アレルギー性鼻炎 アレグラ(60)

発達歴/家族歴 特記すべき事項なし

症例７ 14歳 男児

201X年4月乾性咳嗽、咳きこみが出現。 近医受診を繰り返し、その都度PSL、抗生剤（AZM, MINO, CDTR-PI）を含む投薬を受けたが改善なし。 4月末頃より咳嗽は犬吠様を呈するようになり、また夜間も咳嗽のため睡眠障害が出現、徐々に通学が困難となった。 5月7日近医総合病院小児科入院。PSL静脈投与、AZM内服、ボスミン吸入などの入院治療継続するも症状の改善は得られず退院。その後も症状持続するため、6月1日精査目的に当科紹介受診となった。

現病歴

自閉症スペクトラム その二次的障害としての心因反応

• 喘息あるいは咳喘息 • チック咳嗽、心因性咳嗽

• 自家中毒 • 肥満・糖尿病

• アトピー性皮膚炎の増悪

不要な検査が繰り返され 治療が益々過剰になる

ガイドラインに準拠した治療でも改善不良

環境因子 心理・

生活機能評価 生活レベル 活動レベル 不安の要素

自閉症スペクトラム コミュニケーションの障害 社会性の障害 想像力の障害

DISCOインタビュー (Diagnostic interview for social and

communication disorders)

心因性が疑われたときのアプローチ

個人因子は？

環境整備

生活習慣の立て直し 院内学級への転校

家族分離 児への理解の促し 原籍校への働きかけ

心理的アプローチ

positive feedback 傾聴

個人因子 環境因子

自閉症スペクトラムへのアプローチ

Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment.

Australian Cough Guidelines summary statement

Gibson PG MJA 2010; 192: 265–271

慢性咳嗽の最も一般的な原因疾患や曝露

遷延性細菌性気管支炎（Protracted bacterial bronchits: PB） 気管支喘息 呼吸器感染症（感染後咳嗽） 受動喫煙や空気汚染物質への曝露

治療可能な疾患

遷延性細菌性気管支炎（Protracted bacterial bronchits: PB） 気管支喘息 Gastroesophageal disease （GERD） 閉塞性睡眠時無呼吸 チック咳嗽、習慣性咳嗽、心因性咳嗽

まとめ

Gibson PG MJA 2010; 192: 265–271

小児の慢性咳嗽で注意すべき所見

明らかな呼吸困難 （特に安静時や夜間）

慢性の湿性咳嗽を反復するエピソード

全身症状：発熱、体重減少、食欲不振

哺乳困難 （むせび、嘔吐）

反復性肺炎

Stridorやその他の呼吸性雑音

胸部理学所見の異常

胸部レントゲンの異常

Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment.

Australian Cough Guidelines summary statement

Gibson PG MJA 2010; 192: 265–271

見落としてはいけない重要な疾患

先天性の気道異常

気道異物

間質性肺疾患： 嚢胞性線維症、間質性肺炎、 気管支拡張症、サルコイドーシス 慢性の肺虚脱など

感染： 百日咳、結核、肺膿瘍、

Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment.

Australian Cough Guidelines summary statement

１）気管支喘息と鑑別が必要な慢性咳嗽がある

２）副鼻腔炎、PPB、GERDなどの合併、鑑別を常に念頭におく

３）百日咳などの感染症の鑑別と合併の有無に注意

４）咳嗽のコントロールのためにいたずらに喘息治療の

ステップアップをしない

５）「普通とちょっとちがう？」感覚を大切に！

６）耳鼻科や他科との連携も必要

慢性咳嗽診療上の注意点

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