Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series

Novembro 18, 2010

Temas atuais de PTVGrace John-Stewart , MD, PhD

Caso 1

• Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24 semanas de gestação, CD4 150

• O que recomenda?a) Monoterapia com Zidovudina

b) TARV

c) Dose única de nevirapina no parto

Identificação de maes elegíveis ao TARVTaha J Infect Dis 2009

• Elegível aoTARV-estadio avançado, risco de transmissão (RT)do HIV 10.56/100 pessoa -ano

• Em TARV RT 1.79/100 pa (82% reducção)

• 3% iniciaram TARV antes das 14 semanas

• Elegíveis ao TARV BM RT 3.66/100 pa

Motivos para não iniciar o TARV ou adiar o início

•Falta aos controles de CD4•Não desejo de iniciar•Estar na lista de espera para o tratamento•Envolvimento do parceiro ou cuidador

“Point of care” (POC) aparelho de CD4

Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010

• Muitos sítios não tem capacidade de fazer CD4 localmente

• POC aparelho de CD4 bons resultados

• Que regime você recomendaria?

Regimens recomendados

Você mudaria a dosagem na gravidez?

Gravidez e distribuição e absorção dos medicamentos

Best and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010• GI

– Absorção– Motilidade GI e progesterona– Aumento do PH gástrico

• Cardiovascular– Aumento do volume plasmático

50%– Volume de distribuição

aumentado, concentração diminuida

– Albumina diminuida com diminuição da ligação proteica

• Renal– Fluxo renal e filtração glomerular

aumentados 25-50%– Clearance aumentado

• Hepatico– Actividade enzimática alterada

Dosagem na gravidez

Drug Pregnancy Drug Pregnancy

NRTI PI

AZT No change APV No data

ddI No change IND AUC decreased

3TC No change LPV/r

AUC decreased

d4t No change NFV AUC decreased

ABC No change RTV AUC decreased

FTC

TDF

No data

AUC decreased

SQV

ATZ

AUC decreased

No change?

NNRTI DRV No Data

NVP No change Fusion Inhibitor

EFV No data T-20 No data

•Mudanças importantes na gravidez

•A maioria dos medicamentos não precisam mudança na dosagem

•TDF NNITR sem mudança na dose

•LPV/r e NFV doses maiores

Caso 2

• Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas de gravidez, CD4 450

• Qual o regime de início?a) Monoterapia com AZT?b) Esperar e iniciar com dose única de

Nevirapina no parto? c) ARV até finalizar a amamentação ? d) AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da

amamentação?

NVP e hepatotoxicidade materna

• Hepatotoxicidade é maior nas mulheres

• O risco é ainda maior na gravidez com CD4>250

• Erupção associada

• Pode ser fulminante/fatal

Frequência por 100 pacientes/ano

Nao gráv gráv

P

valor

ARV para TTO

ARV para PTV

P valor

(N=87) (N=244) (N=102) (N=142)

Média CD4 152 277 136 414

Sint hepatite 1.5 7.5 0.02 2.5 16.0 0.0003

Rash+hepat 0.8 4.3 0.05 0.8 10.2 0.0003

Gr 1/2 hepat 0.8 4.8 0.04 0.8 5.8 0.02

Gr 3/4 Rash 5.5 5.8 0.42 - -

Table courtesy of Lynne Mofenson

Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:357-66

TARV na gravidez– Mma BanaShapiro NEJM 2010

•Baixo risco de transmissão do HIV1 com qualquer regimen (ITRN, IP) ~1%

•Supressão do BM HIV-1 RNA similar com regimes INTR ou IP

•Prematuridade maior com IP

TARV materno versus TARV na criança- BANChasela NEJM 2010

•TARV materno 2.9%

•Profilaxia na criança 1.7%

•Controlo 5.7%

• Amamentação prolongada

• TARV precoce

• Elegível ao TARV

• Não elegível ao TARV

•ARV materno•ARV mat + ARVcr 2009/2010

ARV na gravidez Segurança na mãe e na criança

Materno Criança

INTR Toxicidade mitocondrial, acidose láctica, falência hepática (d4T/ddI)

Elevaçoes transitórias do ácido láctico, toxicidade mitocondrial, sintomas neurológicos raro, anemia e neutropenia transitórias

INNTR NVP hepático EFZ teratogenicidade

IP Hiperglicemia? Prematuridade?Baixo peso à nascencia

Caso 3

• Mulher de 34 anos, 32 semanas de gravidez

• Com regime de AZT, EFZ, 3TC

• Qual o regime que ela deveria receber?a) Trocar o EFZ devido a perigo de

teratogenicidade

b) Continuar com o mesmo esquema

Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08 Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com)

% defeito ao nascimento

CDC vigilância geral de defeitos ao nascimento

1ro trimestre exposição a qualquer ARV

Regime contendo ABC (17/512)

Regime contendo AZT (87/2808)

Regime contendo 3TC (85/2784)

Regime contendo d4T (19/651)

Regime contendo Indinavir (6/272)

Regime contendo Nelfinavir (33/972)

Regime contendo Nevirapine (18/737)

Regime contendo Ritonavir (16/628)

Regime contendo Lopinavir (6/328)

Regime contendo Tenofovir (11/491)

Regime contendo ddI (16/353)

2.7% (2.7-2.8%)

3.0% (2.5 - 3.5%)

3.3% (1.9 - 5.3%)

3.1% (2.5 - 3.8%)

3.1% (2.4 - 3.8%)

2.9% (1.8 - 4.5%)

2.2% (0.8 - 4.7%)

3.4% (2.3 – 4.7%)

2.4% (1.5 – 3.8%)

2.5% (1.5 – 4.1%)

1.8% (0.7 – 3.9%)

2.2% (1.1 – 4.0%)

4.5% (2.6 – 7.3%)

Table courtesy of Lynne Mofenson

Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos no Sistema Nervoso Central

• O Registo Antiretroviral na Gravidez não aumentou (10/364, global 2.7%, 95% CI 1.3-5.0%).

• Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia, fissura do palato)

• 5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com exposição ao EFV no primeiro trimestre

• Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos humanos)

Slide adapted from a slide courtesy of Dr. Lynne Mofenson

EFZ e resultados ao nascimentoFord et al, AIDS 2010

Caso 4

• Lactente de 6 semanas filho de mãe positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na gravidez. Como você manejaria esta criança?

a) Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos resultados se elegivel?

b) Tratar imediatamente com ITRNN

c) Tratar imediatamente com regime ARV contendo IP

Tratamento pediátrico precoce do HIVViolari, et al, CHER: NEJM Nov 2008

• Tratamento precoce versus adiado• CD4% >25%• TARV contendo IP• Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade• O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter

critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV• Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252

tratamento precoce)

23

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

0 3 6 9 12

Tempo até a morte(meses)Pro

bab

ilida

e d

e fa

lênc

ia

Grupo 1 Grupo 2 & 3

Estudo de mortalidade CHER

Patcientes em risco

Mês 0Mês 3 Mês 6 Mès 9 Mês 12

Grupo 1 125 104 72 44 22

Grupo 2 & Grupo 3

252213 145 99 52

P = 0.0002

16%

4%

Regimes com IP prolongam o tempo para a apresentação de falência virológica

Palumbo N Engl J Med 2010

Linha de base de Resistência e Falência Virológica

Palumbo N Engl J Med 2010

Regime e crescimentoPalumbo N Engl J Med 2010

Caso 6

• Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com regime contendo LPV/r. Ele está estável com este regime. Deveria trocar para um regime contendo NVP?

a) Não

b) Sim

• ~100 em cada grupo

• Idade média 11 meses

• Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o tratamento contendo IP

• ‘Troca’ para regime com NVP

CV >50 maior probabilidade no grupo ‘manter’ do que no grupo‘trocar’

• Detecção viral>50 c/ml mais frequênte no grupo ‘manter’ 57% vs. 43%

• Detecção viral>1000 c/ml mais frequênte no grupo ‘trocar’– 20% vs. 2%

• Idade maior, resistência, não adesão associados com falência virológica

Caso 6

• Qual é a cobertura do PTV no seu pais? a) 15%

b) 25%

c) 50%

d) 90%

Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008

Percentagem de mulheres grávidas que são testadas para o HIV em países de média a baixa renda 2004 - 2007

Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008

                                                                                                                                                                                                                            

Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que recebem PTV, 2008

UNAIDS Towards Universal Access

Thank you!Obrigado

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Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD, MPH

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HIV & STIsDevika Singh, MD, MPH