Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace...
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Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series
Novembro 18, 2010
Temas atuais de PTVGrace John-Stewart , MD, PhD
Caso 1
• Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24 semanas de gestação, CD4 150
• O que recomenda?a) Monoterapia com Zidovudina
b) TARV
c) Dose única de nevirapina no parto
Identificação de maes elegíveis ao TARVTaha J Infect Dis 2009
• Elegível aoTARV-estadio avançado, risco de transmissão (RT)do HIV 10.56/100 pessoa -ano
• Em TARV RT 1.79/100 pa (82% reducção)
• 3% iniciaram TARV antes das 14 semanas
• Elegíveis ao TARV BM RT 3.66/100 pa
Motivos para não iniciar o TARV ou adiar o início
•Falta aos controles de CD4•Não desejo de iniciar•Estar na lista de espera para o tratamento•Envolvimento do parceiro ou cuidador
“Point of care” (POC) aparelho de CD4
Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010
• Muitos sítios não tem capacidade de fazer CD4 localmente
• POC aparelho de CD4 bons resultados
• Que regime você recomendaria?
Regimens recomendados
Você mudaria a dosagem na gravidez?
Gravidez e distribuição e absorção dos medicamentos
Best and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010• GI
– Absorção– Motilidade GI e progesterona– Aumento do PH gástrico
• Cardiovascular– Aumento do volume plasmático
50%– Volume de distribuição
aumentado, concentração diminuida
– Albumina diminuida com diminuição da ligação proteica
• Renal– Fluxo renal e filtração glomerular
aumentados 25-50%– Clearance aumentado
• Hepatico– Actividade enzimática alterada
Dosagem na gravidez
Drug Pregnancy Drug Pregnancy
NRTI PI
AZT No change APV No data
ddI No change IND AUC decreased
3TC No change LPV/r
AUC decreased
d4t No change NFV AUC decreased
ABC No change RTV AUC decreased
FTC
TDF
No data
AUC decreased
SQV
ATZ
AUC decreased
No change?
NNRTI DRV No Data
NVP No change Fusion Inhibitor
EFV No data T-20 No data
•Mudanças importantes na gravidez
•A maioria dos medicamentos não precisam mudança na dosagem
•TDF NNITR sem mudança na dose
•LPV/r e NFV doses maiores
Caso 2
• Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas de gravidez, CD4 450
• Qual o regime de início?a) Monoterapia com AZT?b) Esperar e iniciar com dose única de
Nevirapina no parto? c) ARV até finalizar a amamentação ? d) AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da
amamentação?
NVP e hepatotoxicidade materna
• Hepatotoxicidade é maior nas mulheres
• O risco é ainda maior na gravidez com CD4>250
• Erupção associada
• Pode ser fulminante/fatal
Frequência por 100 pacientes/ano
Nao gráv gráv
P
valor
ARV para TTO
ARV para PTV
P valor
(N=87) (N=244) (N=102) (N=142)
Média CD4 152 277 136 414
Sint hepatite 1.5 7.5 0.02 2.5 16.0 0.0003
Rash+hepat 0.8 4.3 0.05 0.8 10.2 0.0003
Gr 1/2 hepat 0.8 4.8 0.04 0.8 5.8 0.02
Gr 3/4 Rash 5.5 5.8 0.42 - -
Table courtesy of Lynne Mofenson
Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:357-66
TARV na gravidez– Mma BanaShapiro NEJM 2010
•Baixo risco de transmissão do HIV1 com qualquer regimen (ITRN, IP) ~1%
•Supressão do BM HIV-1 RNA similar com regimes INTR ou IP
•Prematuridade maior com IP
TARV materno versus TARV na criança- BANChasela NEJM 2010
•TARV materno 2.9%
•Profilaxia na criança 1.7%
•Controlo 5.7%
• Amamentação prolongada
• TARV precoce
• Elegível ao TARV
• Não elegível ao TARV
•ARV materno•ARV mat + ARVcr 2009/2010
ARV na gravidez Segurança na mãe e na criança
Materno Criança
INTR Toxicidade mitocondrial, acidose láctica, falência hepática (d4T/ddI)
Elevaçoes transitórias do ácido láctico, toxicidade mitocondrial, sintomas neurológicos raro, anemia e neutropenia transitórias
INNTR NVP hepático EFZ teratogenicidade
IP Hiperglicemia? Prematuridade?Baixo peso à nascencia
Caso 3
• Mulher de 34 anos, 32 semanas de gravidez
• Com regime de AZT, EFZ, 3TC
• Qual o regime que ela deveria receber?a) Trocar o EFZ devido a perigo de
teratogenicidade
b) Continuar com o mesmo esquema
Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08 Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com)
% defeito ao nascimento
CDC vigilância geral de defeitos ao nascimento
1ro trimestre exposição a qualquer ARV
Regime contendo ABC (17/512)
Regime contendo AZT (87/2808)
Regime contendo 3TC (85/2784)
Regime contendo d4T (19/651)
Regime contendo Indinavir (6/272)
Regime contendo Nelfinavir (33/972)
Regime contendo Nevirapine (18/737)
Regime contendo Ritonavir (16/628)
Regime contendo Lopinavir (6/328)
Regime contendo Tenofovir (11/491)
Regime contendo ddI (16/353)
2.7% (2.7-2.8%)
3.0% (2.5 - 3.5%)
3.3% (1.9 - 5.3%)
3.1% (2.5 - 3.8%)
3.1% (2.4 - 3.8%)
2.9% (1.8 - 4.5%)
2.2% (0.8 - 4.7%)
3.4% (2.3 – 4.7%)
2.4% (1.5 – 3.8%)
2.5% (1.5 – 4.1%)
1.8% (0.7 – 3.9%)
2.2% (1.1 – 4.0%)
4.5% (2.6 – 7.3%)
Table courtesy of Lynne Mofenson
Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos no Sistema Nervoso Central
• O Registo Antiretroviral na Gravidez não aumentou (10/364, global 2.7%, 95% CI 1.3-5.0%).
• Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia, fissura do palato)
• 5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com exposição ao EFV no primeiro trimestre
• Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos humanos)
Slide adapted from a slide courtesy of Dr. Lynne Mofenson
EFZ e resultados ao nascimentoFord et al, AIDS 2010
Caso 4
• Lactente de 6 semanas filho de mãe positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na gravidez. Como você manejaria esta criança?
a) Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos resultados se elegivel?
b) Tratar imediatamente com ITRNN
c) Tratar imediatamente com regime ARV contendo IP
Tratamento pediátrico precoce do HIVViolari, et al, CHER: NEJM Nov 2008
• Tratamento precoce versus adiado• CD4% >25%• TARV contendo IP• Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade• O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter
critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV• Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252
tratamento precoce)
23
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
0 3 6 9 12
Tempo até a morte(meses)Pro
bab
ilida
e d
e fa
lênc
ia
Grupo 1 Grupo 2 & 3
Estudo de mortalidade CHER
Patcientes em risco
Mês 0Mês 3 Mês 6 Mès 9 Mês 12
Grupo 1 125 104 72 44 22
Grupo 2 & Grupo 3
252213 145 99 52
P = 0.0002
16%
4%
Regimes com IP prolongam o tempo para a apresentação de falência virológica
Palumbo N Engl J Med 2010
Linha de base de Resistência e Falência Virológica
Palumbo N Engl J Med 2010
Regime e crescimentoPalumbo N Engl J Med 2010
Caso 6
• Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com regime contendo LPV/r. Ele está estável com este regime. Deveria trocar para um regime contendo NVP?
a) Não
b) Sim
• ~100 em cada grupo
• Idade média 11 meses
• Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o tratamento contendo IP
• ‘Troca’ para regime com NVP
CV >50 maior probabilidade no grupo ‘manter’ do que no grupo‘trocar’
• Detecção viral>50 c/ml mais frequênte no grupo ‘manter’ 57% vs. 43%
• Detecção viral>1000 c/ml mais frequênte no grupo ‘trocar’– 20% vs. 2%
• Idade maior, resistência, não adesão associados com falência virológica
Caso 6
• Qual é a cobertura do PTV no seu pais? a) 15%
b) 25%
c) 50%
d) 90%
Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008
Percentagem de mulheres grávidas que são testadas para o HIV em países de média a baixa renda 2004 - 2007
Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008
Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que recebem PTV, 2008
UNAIDS Towards Universal Access
Thank you!Obrigado
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Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD, MPH
Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar SeriesNext session: 2 December 2010
HIV & STIsDevika Singh, MD, MPH