TORCHDr. Daniel Pacheco Rosas

Infectología Pediátrica

Hospital de Pediatría CMN SXXI

TORCH ???

To Toxoplasma gondii

R Rubella virus

C Cytomegalovirus

H Herpes simplex virus

E Enterovirus

S Syphilis

C Chickenpox (varicella-zoster virus)

L Lyme disease

A AIDS (human immunodeficiency virus)

P Parvovirus B19

TORCH???

TORCH SLAVE

◦ S Septicemia

◦ L Listeriosis

◦ AAntígeno Australia (VHB) Adenovirus

◦ V Varicela zoster

◦ E Epstein-Barr virus

CHEAP TORCHES

Agentes infecciosos

Virus◦ Rubeola 1,2

◦ CMV 1,2

◦ VHS

◦ VVZ 1,2

◦ Sarampión

◦ Parotiditis

◦ Vaccinia virus

◦ Viruela

◦ Echovirus

◦ Poliovirus

◦ Influenza

◦ VHB

◦ HIV

◦ Parvovirus B19

◦ Virus coriomeningitis linfocitica

Bacterias◦ Treponema pallidum

◦ M. tuberculosis

◦ Listeria monocytogenes

◦ Campylobacter fetus

◦ Salmonella typhi

◦ B. burgdorferi

Parásitos◦ Toxoplasma gondii 1

◦ Plasmodium

◦ Trypanosoma cruzi

1 RCIU y PBEG2 Anomalías del desarrollo

Factores predisponentes a infección

Factores del hospedero

◦ Sistema inmune inmaduro

◦ Prematurez

◦ Género

Factores del agente

◦ Invasividad, virulencia y patogenicidad

◦ Resistencia

Factores del ambiente

◦ Materno: infección, RPM; TdP prolongado, amnioitis

◦ General: Medidas de higiene, procedimientos invasivos

Infección en el feto

Patogénesis

◦ Embarazo: inmunotolerancia

◦ Cambio de respuesta Th1 a Th2

Susceptible a infecciones por ciertos patógenos; ej.

Toxoplasma gondii

Respuesta Th1 aumentada: pérdida fetal.

◦ Ruta usual de infección: diseminación

transplacentaria e invasión del torrente

sanguíneo secundaria a infección materna.

Infección materna

Torrente sanguíneo

Infección placentariaFeto y placenta normales

Infección fetal Sin infección fetal

Efectos en crecimiento y viabilidad

Sin efecto

Muerte embrionaria

y reabsorciónAborto/mortinato RNPT RNT

Retardo crecimiento

intrauterino

Anomalías del

desarrollo

Enfermedad

congénitaRN normal

Infección postnatal

persistente

Erradicación de

la infección

Daño progresivo,

secuelas, muerte

Sin enfermedad

aparente

Secuelas de la

infección

Efectos en feto y RN por tipo de

microorganismo

Prematurez

◦ CMV

◦ Herpes simple

◦ Rubéola

◦ VHB

◦ Sífilis

◦ M. tuberculosis

◦ Toxoplasma gondii

Efectos en feto y RN por tipo de

microorganismo

RCIU

◦ CMV

◦ Varicela zoster

◦ Rubéola

◦ Toxoplasma gondii

Efectos en feto y RN por tipo de

microorganismo

Anomalías del desarrollo/Teratogénesis

◦ CMV

◦ Varicela zoster

◦ Rubéola

◦ Coxsackie B3 B4

◦ Mecanismo desconocido Daño cromosómico??

Muerte celular??

Alteración en crecimiento celular

Efectos en feto y RN por tipo de

microorganismo

Enfermedad congénita

- Aparición temprana o

tardía

- Infección intrauterina:

- RN con instalación de los

signos dentro del período

mínimo de incubación

para la enfermedad

- 3 días enterovirus, 10 días

para VZV, rubeola, etc

Efectos en feto y RN por tipo de

microorganismo

RN sano

◦ Inóculo bajo

◦ Virulencia baja

◦ Edad gestacional

Rubeola vs sífilis

◦ Aparentemente sanos

CMV/Rubéola: sordera

Toxoplasma, rubéola, CMV :

Falla para crecer, defectos

visuales, daño neurológico:

Manifestaciones clínicas

Hepatoesplenomegalia Ictericia Adenopatías Neumonitis Petequias/púrpura Vesículas Exantema maculopapular Meningoencefalitis Microcefalia Hidrocefalia Calcificaciones

intracraneales Parálisis

Alteraciones auditivas

Miocarditis Defectos congénitos

cardíacos Lesiones óseas Glaucoma Coriorretinitis Cataratas Atrofia óptica Microftalmia Uveítis Conjuntivitis Queratoconjuntivitis

Síndromes en el neonato causados por

infecciones congénitas

Toxoplasma gondii

◦ Hidrocefalia, calcificaciones intracraneales

difusas, corioretinitis

Rubeola

◦ Defectos cardíacos, sordera neurosensorial,

cataratas, microcefalia, hepatomegalia,

neumonitis intersticial, miocarditis,

alteraciones en crecimiento óseo, retardo en

crecimiento intrauterino (RCIU)

Síndromes en el neonato causados por

infecciones congénitas Citomegalovirus

◦ Microcefalia, calcificaciones periventriculares, ictericia, petequias/púrpura, hepatoesplenomegalia, (RCIU)

Herpes simple

◦ Vesículas, costras, microcefalia, hidranencefalia, exantema, queratoconjuntivitis, meningoencefalitis, sepsis con falla hepática

Treponema pallidum

◦ Lesiones cutáneas, bulosas, maculares o eccema en palmas o plantas, rinorrea, dactilitis y otros signos de osteocondritis y periostitis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías

Síndromes en el neonato causados por

infecciones congénitas

Varicella zoster

◦ Hipoplasia extremidades, lesiones cutáneas cicatriciales, anormalidades oculares, atrofia cortical

Parvovirus B19

◦ Hidrops fetalis no inmune

Virus de la inmunodeficiencia humana

◦ Falla para crecer, infecciones bacterianas recurrentes, calcificaciones de los ganglios basales

Etiopatogenia

Feto protegido de la biota normal del

tracto genitourinario materno hasta el

momento del parto: colonización de RN

Colonización anormal y exposición a

agente: infección

◦ Congénita

◦ Natal

◦ Posnatal.

Etiopatogenia

Infección congénita

◦ Vía transplacentaria ascendente o por contigüidad

Infección natal

◦ Resultado de colonización anormal de vías respiratorias, tubo digestivo o piel del RN por bacterias del líquido amniótico, secreciones vaginales o heces

Infección postnatal

◦ Microorganismos hospitalarios o comunitarios

◦ Vías de entrada: digestiva, respiratoria y cutánea

◦ Infecciones nosocomiales: transmisión horizontal

Comparación de frecuencia de infecciones perinatales

a nivel mundial y nacional

Microorganismo

Mujer embarazada

(casos/1000)

Recién nacido

(casos/1000)

Mundial Nacional Mundial Nacional

CMV 130-280 480 140-210 48

Rubéola 0.1-0.3 0.1 0.3 .01

VVZ 0.1-0.7 0.2 - 0.1

VHS 1-7 0.1 0.1-3 -

VHB 1-160 3.8 0-61 0.1

VIH 1-140 4 0.1-70 0.5

TORCH

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis congénita

◦ Infección placentaria y diseminación hematógena de T. gondii.

Ooquiste (esporozoito)

Quiste tisular (bradizoito)

Taquizoito

Infección: contacto directo con heces de gato, ingestión de carne infectada con quistes o de vegetales o verduras provenientes de suelos contaminados

Toxoplasmosis

Infección fetal

◦ Parasitemia materna infección placentaria feto (mas frecuente)

◦ Reactivación de infección latente (mujeres con inmunocompromiso)

◦ Reinfección materna: raro

Tasa de infección fetal : 40%

Síntomas mas severos si se adquiere en 1er trimestre

Transmisión vertical de toxoplasmosis congénita de

acuerdo al trimestre en el que se adquirió la infección

Trimestre 1º 2º 3º

Tasa de infección general 15% 30% 60%

Enfermedad subclínica 18% 67% 90%

Enfermedad leve 6% 18% 10%

Enfermedad severa 41% 8% 0

Mortinato/Óbito 35% 7% 0

Toxoplasmosis

Mujer embarazada:

1. Asintomática con

serología positiva

2. Linfadenopatía no

dolorosa

3. Coriorretinitis

4. Anomalías detectadas

en el feto por USG

Toxoplasmosis

En el recién nacido

1. Enfermedad neonatal evidente

2. Enfermedad perinatal leve a grave

3. Secuelas o recaídas de infección previa no documentada en la niñez o adolescencia *

4. Formas subclínicas *

* Formas mas frecuentes

Toxoplasmosis

Manifestaciones clínicas

◦ Período neonatal: 25% síntomas

◦ Etapa adulta: 80-90% síntomas (ocular, neurológico)

◦ TRIADA CLASICA: Coriorretinitis (86%)

Calcificaciones intracraneales (37%)

Hidrocefalia (20%)

Otras manifestaciones

◦ Anemia 59%

◦ Ictericia 43%

◦ Esplenomegalia 41%

◦ Convulsiones 41%

◦ Fiebre 40%

◦ Hepatomegalia 34%

◦ Linfadenopatía 32%

◦ Microcefalia 9%

◦ Eosinofilia 9%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Es variada, en general se describen dos formas:

◦ Meningoencefalitis (69%)

LCR xantocrómico, pleocitosis <200 células con predominio

MN, puede haber eritrocitos, proteínas hasta 2000mg/dl

◦ Enfermedad generalizada con compromiso

multivisceral (28%)

Combinación clásica (60%)

◦ Coriorretinitis

◦ Calcificaciones intracerebrales

◦ Hidrocefalia

Diagnóstico

Escrutinio en la embarazada: semana 4, 22 y preparto

En caso de infección en la gestación se intenta hacer el Dx de toxoplasmosis congénita prenatal en sangre fetal, liquido amniótico o placenta

IgM o IgA por inmunofloresencia indirecta (IFA) o análisis de inmunoadsorbencia ligado a enzimas (ELISA)

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en liquido amniótico (S 95%), sangre o LCR

Diagnóstico

Sospecha de infección aguda:

◦ IgM e IgG en muestras pareadas con 3-4 semanas de diferencia.

◦ Si no se detectan anticuerpos o no hay seroconversión, el diagnóstico se descarta.

La IgM en enfermedad aguda se detecta en el 90% de los pacientes en los primeros cuatro meses y se mantiene positiva hasta en 22% de los pacientes en los siguientes 12 meses.

En casos de reactivación la IgM puede no ser detectable.

Tratamiento

Pirimetamina 1 mg/kg/día una vez al día

por vía oral, y al cumplir los 30 días más

TMP/SMZ 10/50 mg/kg/día cada 12 h por

vía oral y ac. folínico 5mg tres veces por

semana, por al menos 6 meses.

RUBEOLA CONGENITA

Virus de la rubéola

Familia: Togaviridae

Genero: Rubivirus

◦ Simétrico, icosahédrico, esférico,60nm de diámetro, Gp E1 y E2.

◦ RNA de una sola cadena

◦ Replicación intracitoplasmatica

Teratógeno en 1941

FISIOPATOGENIA

Colonización de las vías respiratorias por medio

de receptores se une a las células epiteliales,

linfocitos B y T

Replica Primera viremia

En la primera viremia el virus llega a la placenta

y el feto puede ser infectado generando:

◦ aborto, muerte intrauterina, malformaciones

congénitas o RN normal

CUADRO CLINICO

Primeras 8 semanas

◦ 36% vivos a termino

◦ 39% abortos o mortinatos

◦ 25% defectos congénitos irreversibles

La afección es mas grave entre mas

temprano es adquirida la infección

CUADRO CLINICO

Manifestaciones clínicas transitorias del recién nacido y lactante

◦ Aparecen en los primeros días

◦ Púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, hepatitis

◦ Mortalidad del 35%

Alteraciones morfogeneticas permanentes

◦ Lesiones oculares

◦ Lesiones cardiacas

◦ Lesión del aparato de Corti

Alteraciones de aparición tardía

Manifestaciones clínicas

Ojos

◦ Tasa de afección 30 al 70%

◦ Catarata (60% bilateral),

microftalmia (1:5 casos),

opacidad corneal,

pigmentacion de la retina

◦ Menos frecuentes: retinopatía

pigmentaria, miopía,

iridociclitis, atrofia del iris,

glaucoma congénito

Manifestaciones clínicas

Oído

◦ Se presenta en 80% de los casos con gran

variabilidad

◦ Displasia cocleo-sacular, colapso de la

membrana de Reisner y ligamento espiral,

hemorragia y degeneración coclear

◦ Disminución de la agudeza auditiva debe

sospecharse

Manifestaciones clínicas

SNC

◦ 81% meningitis crónica, degeneración vascular, retrazo de la mielinización y microcefalia

Cardiovascular

◦ 30-50% PCA, estenosis de la válvula pulmonar y aórtica, tetralogía de Fallot, ventrículo izquierdo hipoplásico, transposición de grandes vasos, miocarditis.

DIAGNOSTICO

Cultivo en células vero RK-13 o AGMK

Reacción en cadena de la polimerasa que

muestre RNA viral en el RN

Serológicos:

◦ IgM desde la semana 12 de gestación

◦ IgM en sangre de cordón umbilical o en los

primeros días de vida

◦ IgG altas después de los 8 meses de vida

TRATAMIENTO

Sintomático según el caso

PREVENCION

◦ Vacunación

Mujeres en edad fértil antes del embarazo

Mujeres seronegativas en el posparto

Contraindicada en el embarazo

◦ Gamaglobulina

Mujeres embarazadas seronegativas expuestas

CITOMEGALOVIRUS

Familia: herpesviridae

Características

◦ DNA de doble cadena

◦ Rodeado de una matriz icosahédrica

◦ A su vez rodeada de una envoltura lipídica con Gp

◦ muy inmunógenas

Permanece en forma

latente en las células

PATOGENIA: prenatal

Ocurre en el 1% de los RN vivos

90% son asintomático

La infección intrauterina ocurre aun con Ac maternos (no impiden la transmisión vertical pero disminuye el riesgo)

Infección congénita 40% en madres con infección primaria

0.5 a 1% en madres con infección recurrente

La gravedad de la enfermedad depende del momento de la infección.

De los RN infectados◦ 7% sintomático

◦ 12% muertes

◦ 90% viven con secuelas

PATOGENIA: perinatal

La excreción del virus aumenta con la Edad Gestacional 11 a 28% en el 3er T

Es mas frecuente que la congénita

Se produce por medio de la Leche humana en el 80% de los casos

PATOGENIA

Pueden afectarse

todos los órganos

del cuerpo

Morfología: células

gigantes con cuerpos

de inclusión

intranucleares e

intracitoplasmaticos

“ojos de lechuza”

PATOLOGIA

Cerebro: necrosis subependimaria y periventricular con proliferación de la

glia y calcificaciones

En pulmón y riñón: neumonitis y nefritis intersticial

Hígado: necrosis y fibrosis

Manifestaciones clínicas: infección

congénita

Ictericia

Hepatoesplenomegalia

Petequias

RCIU

Prematurez

Microcefalia

Hidrocefalia

Retrazo psicomotor

Neumonitis

Corioretinitis

Calcificaciones cerebrales

Defectos atribuibles: Cerebrales: ◦ Microcefalia, CI bajo, retrazo

del desarrollo, hidrocefalia, calcificaciones periventriculares, microgiria, alteraciones neuromusculares (CC, hemiparesias,

espasticidad, hipoacusia)

Oculares:

◦ Corioretinitis, microftalmia, cataratas, calcificaciones retinianas, atrofia óptica, ceguera

Miocarditis

Citomegalovirus

Riesgo de secuelas en RN sintomáticos es

de 80%

◦ Alteraciones auditivas, visuales, retraso mental,

PCI

Riesgo de secuelas en RN asintomáticos:

10-15%

◦ Principal: alteraciones auditivas

DIAGNOSTICO

Sospecha clínica:

◦ RN con ictericia, hepatoesplenomegalia, petequias y afección neurológica

Cultivo de virus en fibroblastos

Biopsia de hígado

Serología: IgM contra CMV

◦ Anticuerpos maternos con niveles crecientes en el producto

PCR de CMV

Diagnóstico Dx definitivo infección

congénita:1 o más de los siguientes

estudio s realizados en las 3 primeras semanas de vida del RN

◦ Aislamiento del virus en orina u otras secreciones como saliva

◦ IgM en sangre y/o detección de DNA-CMV por PCR en orina, sangre, saliva.

Sensibilidad

PCR es de 80-90%

Antigenemia (detección de antigeno mediante fluorescencia) 80-100%

Serología: 50-80%

Tratamiento

Antivirales aprobados FDA

◦ Ganciclovir, valganciclovir, cidofovir y foscarnet

Ganciclovir

◦ Neutropenia 45%

◦ Trombocitopenia 38%

◦ Necesidad de retiro en 20%

Tiempo recomendado 3 semanas

◦ Evaluar con PEA y PEV a las 2 semanas, 6 meses y 1 año del tratamiento

SIFILIS CONGENITA

Causada por una espiroqueta

Treponema pallidum

◦ Bacteria Gram. negativa móvil

◦ Helicoidal

Adquiere:

◦ Transmisión transplacentaria

◦ Contacto con las lesiones en el canal del parto

SIFILIS CONGENITA

Entre mas temprano se

adquiere mas grave es el

resultado en el producto

Ocasiona muerte fetal en el

40% de los casos no tratados

◦ 75% óbitos o abortos

◦ 25% muertes perinatales

Se clasifica en

◦ reciente y tardía

◦ Sintomática y latente

SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA Manifestaciones

mucocutaneas

◦ 15-60% erupción

maculopapular rosa o roja

descamación superficial común

en glúteos, espalda, muslos,

palmas y peribucal.

◦ Pénfigo sifilítico: lesiones

vesiculobulosa en palmas y

plantas al romperse se cubre

con costra

◦ Placas mucosas, rinitis.

SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA

Manifestaciones vicerales

35%

◦ hepato y esplenomegalia

◦ Puede haber ictericia

Linfadenopatia generalizada

50%

◦ Su presencia orienta al Dx

por no ser Frecuente en el

periodo neonatal

◦ El tamaño no excede 1 cm

SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA Lesiones óseas 95%

◦ Afecta huesos largos y costillas

◦ Ocasiona osteocondritis, periostitis y osteomielitis, bandas de radiotransparencia, deformación ósea

SNC 60%

◦ LCR pleocitosis (<500celulas), sin predominio, proteínas de al menos 100mg/dl

◦ Leptomeningitis aguda sifilítica

◦ Sífilis meningovascular crónica (hidrocefalia crónica progresiva)

SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA

Hematológicas

◦ 90% anemia

◦ 40% trombocitopenia

Renales

◦ Síndrome nefrótico (2 o 3 meses)

Oculares

Corioretinitis, uveitis, glaucoma,

SIFILIS CONGENITA TARDIA: secuelas

o estigmas

Dientes de Hutchinson (muesca en la porción central)

Molares de Moon (1er molar con forma de mora)

Secuelas de rinitis sifilítica (maxilar corto, paladar alto, frente prominente y nariz en silla de montar)

Secuelas de reacción perióstica (tibias en sable)

Manifestaciones neurológicas (retrazo mental, hidrocefalia, CC, parálisis de pares craneales, ceguera o sordera)

Lesiones en piel (líneas fisuras o ulceras periorificiales)

SIFILIS CONGENITA TARDIA Cambios en el desarrollo por

la infección temprana (5-20 años)

◦ Queratitis intersticial (inflamación corneal grave manifestada por fotofobia, dolor, epifora y visión borrosa, hiperemia conjuntival, edema, miosis, trabéculas)

◦ Sordera nerviosa

◦ Articulaciones de Clutton (sinovitis, edema, hidrartrosis)

Triada sifilítica (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y parálisis del VIII par craneal)

DIAGNOSTICO

Observación del treponema con la técnica de campo oscuro

Pruebas serológicas◦ Reagínicos (inespecíficos) IgG o IgM contra un Ag

lipídico que se produce por la interacción del treponema con los tejidos del hospedero. Son útiles para escrutinio o sospecha VDRL (floculación)

Klomer (fijación de complemento)

RPR (aglutinación)

◦ Treponemicos (específicos) confirman el Dx Por inmunofluorescencia FTA ABS

Por inmovilización

Por hemaglutinación

Bases de tratamiento

1. Establecer diagnóstico en la madre

2. Suficiencia del tratamiento materno

3. Evidencia clínica, de laboratorio o

radiológica de sífilis en el RN

4. Comparación de los títulos maternos (al

momento del nacimiento) y el RN de

pruebas no-treponémicas serológicas,

usando misma prueba y mismo

laboratorio

TRATAMIENTO

PSC 150,000 ui/d c 8 a 12 h 10 a 14 dias

◦ Evidencia de enfermedad activa

◦ VDRL +

◦ LCR alterado sin otra causa

◦ Titulos no treponemicos 4 veces el valor de la

madre

◦ FTA-ABS IgM +

◦ Madre sifilítica no tratada o con evidencia de

recidiva

TRATAMIENTO

Neurosifilis

◦ PGSC 50,000 ui/k/día por 14 días

Manifestaciones después de 1 mes de

edad

◦ PGSC 200,000 a 300,000 ui 10 a 14 días o 3

dosis de Benzatinica 50,000 ui/k

HERPES NEONATAL

Herpes simple◦ DNA doble cadena

◦ Dos tipos 2 infección genital y neonatal

1 infección no genitales

◦ Establece infecciones latentes en neuronas sensoriales

Patogenia◦ Edema y degeneración celular

◦ Distorsión del núcleo

◦ Inclusiones intranucleares

HERPES NEONATAL

Adquisición

◦ Intrauterina 5% (mas afectado)

◦ Canal-parto 70-80%

◦ Postnatal

Magnitud depende de la replicación viral

CUADRO CLINICO: infección

diseminada

Se presenta desde el nacimiento hasta 21 días después (promedio 7 días)

Encefalitis 60-75%

Vesículas 20%

Afecta también hígado y glándulas suprarenales

Irritabilidad, insuficiencia respiratoria, ictericia, sangrado

Mortalidad alta

CUADRO CLINICO: encefalitis

33% presentan solo manifestaciones encefálicas

Letargo, irritabilidad, rechazo al alimento, crisis convulsivas, distermias y signos piramidales

65% presentan vesículas

Sobrevida 50%

Morbilidad 50% hidrocefalia retrazo psicomotor, ceguera, espasticidad, corioretinitis, trastorno de aprendizaje.

CUADRO CLINICO: infección

circunscrita

Afecta ojos piel y cavidad bucal

Presenta vesiculas en el 90%

Se presenta en la 2ª o 3ª semana de vida

Si no recibe tratamiento se presentan recurrencias

Puede presentar queratoconjuntivitis

DIAGNOSTICO

Lesión histopatológica: raspado

de la lesión que muestran

lesiones intranucleares

eosinofilicas y células gigantes

multinucleadas

Serología

◦ ELISA en LCR después de la

primera semana o en suero

PCR

TRATAMIENTO

Aciclovir 30-60mg/k c 8h por 14-21 días

GRACIAS