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TORCHDr. Daniel Pacheco Rosas
Infectología Pediátrica
Hospital de Pediatría CMN SXXI
TORCH ???
To Toxoplasma gondii
R Rubella virus
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
E Enterovirus
S Syphilis
C Chickenpox (varicella-zoster virus)
L Lyme disease
A AIDS (human immunodeficiency virus)
P Parvovirus B19
TORCH???
TORCH SLAVE
◦ S Septicemia
◦ L Listeriosis
◦ AAntígeno Australia (VHB) Adenovirus
◦ V Varicela zoster
◦ E Epstein-Barr virus
CHEAP TORCHES
Agentes infecciosos
Virus◦ Rubeola 1,2
◦ CMV 1,2
◦ VHS
◦ VVZ 1,2
◦ Sarampión
◦ Parotiditis
◦ Vaccinia virus
◦ Viruela
◦ Echovirus
◦ Poliovirus
◦ Influenza
◦ VHB
◦ HIV
◦ Parvovirus B19
◦ Virus coriomeningitis linfocitica
Bacterias◦ Treponema pallidum
◦ M. tuberculosis
◦ Listeria monocytogenes
◦ Campylobacter fetus
◦ Salmonella typhi
◦ B. burgdorferi
Parásitos◦ Toxoplasma gondii 1
◦ Plasmodium
◦ Trypanosoma cruzi
1 RCIU y PBEG2 Anomalías del desarrollo
Factores predisponentes a infección
Factores del hospedero
◦ Sistema inmune inmaduro
◦ Prematurez
◦ Género
Factores del agente
◦ Invasividad, virulencia y patogenicidad
◦ Resistencia
Factores del ambiente
◦ Materno: infección, RPM; TdP prolongado, amnioitis
◦ General: Medidas de higiene, procedimientos invasivos
Infección en el feto
Patogénesis
◦ Embarazo: inmunotolerancia
◦ Cambio de respuesta Th1 a Th2
Susceptible a infecciones por ciertos patógenos; ej.
Toxoplasma gondii
Respuesta Th1 aumentada: pérdida fetal.
◦ Ruta usual de infección: diseminación
transplacentaria e invasión del torrente
sanguíneo secundaria a infección materna.
Infección materna
Torrente sanguíneo
Infección placentariaFeto y placenta normales
Infección fetal Sin infección fetal
Efectos en crecimiento y viabilidad
Sin efecto
Muerte embrionaria
y reabsorciónAborto/mortinato RNPT RNT
Retardo crecimiento
intrauterino
Anomalías del
desarrollo
Enfermedad
congénitaRN normal
Infección postnatal
persistente
Erradicación de
la infección
Daño progresivo,
secuelas, muerte
Sin enfermedad
aparente
Secuelas de la
infección
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Prematurez
◦ CMV
◦ Herpes simple
◦ Rubéola
◦ VHB
◦ Sífilis
◦ M. tuberculosis
◦ Toxoplasma gondii
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
RCIU
◦ CMV
◦ Varicela zoster
◦ Rubéola
◦ Toxoplasma gondii
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Anomalías del desarrollo/Teratogénesis
◦ CMV
◦ Varicela zoster
◦ Rubéola
◦ Coxsackie B3 B4
◦ Mecanismo desconocido Daño cromosómico??
Muerte celular??
Alteración en crecimiento celular
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Enfermedad congénita
- Aparición temprana o
tardía
- Infección intrauterina:
- RN con instalación de los
signos dentro del período
mínimo de incubación
para la enfermedad
- 3 días enterovirus, 10 días
para VZV, rubeola, etc
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
RN sano
◦ Inóculo bajo
◦ Virulencia baja
◦ Edad gestacional
Rubeola vs sífilis
◦ Aparentemente sanos
CMV/Rubéola: sordera
Toxoplasma, rubéola, CMV :
Falla para crecer, defectos
visuales, daño neurológico:
Manifestaciones clínicas
Hepatoesplenomegalia Ictericia Adenopatías Neumonitis Petequias/púrpura Vesículas Exantema maculopapular Meningoencefalitis Microcefalia Hidrocefalia Calcificaciones
intracraneales Parálisis
Alteraciones auditivas
Miocarditis Defectos congénitos
cardíacos Lesiones óseas Glaucoma Coriorretinitis Cataratas Atrofia óptica Microftalmia Uveítis Conjuntivitis Queratoconjuntivitis
Síndromes en el neonato causados por
infecciones congénitas
Toxoplasma gondii
◦ Hidrocefalia, calcificaciones intracraneales
difusas, corioretinitis
Rubeola
◦ Defectos cardíacos, sordera neurosensorial,
cataratas, microcefalia, hepatomegalia,
neumonitis intersticial, miocarditis,
alteraciones en crecimiento óseo, retardo en
crecimiento intrauterino (RCIU)
Síndromes en el neonato causados por
infecciones congénitas Citomegalovirus
◦ Microcefalia, calcificaciones periventriculares, ictericia, petequias/púrpura, hepatoesplenomegalia, (RCIU)
Herpes simple
◦ Vesículas, costras, microcefalia, hidranencefalia, exantema, queratoconjuntivitis, meningoencefalitis, sepsis con falla hepática
Treponema pallidum
◦ Lesiones cutáneas, bulosas, maculares o eccema en palmas o plantas, rinorrea, dactilitis y otros signos de osteocondritis y periostitis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías
Síndromes en el neonato causados por
infecciones congénitas
Varicella zoster
◦ Hipoplasia extremidades, lesiones cutáneas cicatriciales, anormalidades oculares, atrofia cortical
Parvovirus B19
◦ Hidrops fetalis no inmune
Virus de la inmunodeficiencia humana
◦ Falla para crecer, infecciones bacterianas recurrentes, calcificaciones de los ganglios basales
Etiopatogenia
Feto protegido de la biota normal del
tracto genitourinario materno hasta el
momento del parto: colonización de RN
Colonización anormal y exposición a
agente: infección
◦ Congénita
◦ Natal
◦ Posnatal.
Etiopatogenia
Infección congénita
◦ Vía transplacentaria ascendente o por contigüidad
Infección natal
◦ Resultado de colonización anormal de vías respiratorias, tubo digestivo o piel del RN por bacterias del líquido amniótico, secreciones vaginales o heces
Infección postnatal
◦ Microorganismos hospitalarios o comunitarios
◦ Vías de entrada: digestiva, respiratoria y cutánea
◦ Infecciones nosocomiales: transmisión horizontal
Comparación de frecuencia de infecciones perinatales
a nivel mundial y nacional
Microorganismo
Mujer embarazada
(casos/1000)
Recién nacido
(casos/1000)
Mundial Nacional Mundial Nacional
CMV 130-280 480 140-210 48
Rubéola 0.1-0.3 0.1 0.3 .01
VVZ 0.1-0.7 0.2 - 0.1
VHS 1-7 0.1 0.1-3 -
VHB 1-160 3.8 0-61 0.1
VIH 1-140 4 0.1-70 0.5
TORCH
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita
◦ Infección placentaria y diseminación hematógena de T. gondii.
Ooquiste (esporozoito)
Quiste tisular (bradizoito)
Taquizoito
Infección: contacto directo con heces de gato, ingestión de carne infectada con quistes o de vegetales o verduras provenientes de suelos contaminados
Toxoplasmosis
Infección fetal
◦ Parasitemia materna infección placentaria feto (mas frecuente)
◦ Reactivación de infección latente (mujeres con inmunocompromiso)
◦ Reinfección materna: raro
Tasa de infección fetal : 40%
Síntomas mas severos si se adquiere en 1er trimestre
Transmisión vertical de toxoplasmosis congénita de
acuerdo al trimestre en el que se adquirió la infección
Trimestre 1º 2º 3º
Tasa de infección general 15% 30% 60%
Enfermedad subclínica 18% 67% 90%
Enfermedad leve 6% 18% 10%
Enfermedad severa 41% 8% 0
Mortinato/Óbito 35% 7% 0
Toxoplasmosis
Mujer embarazada:
1. Asintomática con
serología positiva
2. Linfadenopatía no
dolorosa
3. Coriorretinitis
4. Anomalías detectadas
en el feto por USG
Toxoplasmosis
En el recién nacido
1. Enfermedad neonatal evidente
2. Enfermedad perinatal leve a grave
3. Secuelas o recaídas de infección previa no documentada en la niñez o adolescencia *
4. Formas subclínicas *
* Formas mas frecuentes
Toxoplasmosis
Manifestaciones clínicas
◦ Período neonatal: 25% síntomas
◦ Etapa adulta: 80-90% síntomas (ocular, neurológico)
◦ TRIADA CLASICA: Coriorretinitis (86%)
Calcificaciones intracraneales (37%)
Hidrocefalia (20%)
Otras manifestaciones
◦ Anemia 59%
◦ Ictericia 43%
◦ Esplenomegalia 41%
◦ Convulsiones 41%
◦ Fiebre 40%
◦ Hepatomegalia 34%
◦ Linfadenopatía 32%
◦ Microcefalia 9%
◦ Eosinofilia 9%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Es variada, en general se describen dos formas:
◦ Meningoencefalitis (69%)
LCR xantocrómico, pleocitosis <200 células con predominio
MN, puede haber eritrocitos, proteínas hasta 2000mg/dl
◦ Enfermedad generalizada con compromiso
multivisceral (28%)
Combinación clásica (60%)
◦ Coriorretinitis
◦ Calcificaciones intracerebrales
◦ Hidrocefalia
Diagnóstico
Escrutinio en la embarazada: semana 4, 22 y preparto
En caso de infección en la gestación se intenta hacer el Dx de toxoplasmosis congénita prenatal en sangre fetal, liquido amniótico o placenta
IgM o IgA por inmunofloresencia indirecta (IFA) o análisis de inmunoadsorbencia ligado a enzimas (ELISA)
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en liquido amniótico (S 95%), sangre o LCR
Diagnóstico
Sospecha de infección aguda:
◦ IgM e IgG en muestras pareadas con 3-4 semanas de diferencia.
◦ Si no se detectan anticuerpos o no hay seroconversión, el diagnóstico se descarta.
La IgM en enfermedad aguda se detecta en el 90% de los pacientes en los primeros cuatro meses y se mantiene positiva hasta en 22% de los pacientes en los siguientes 12 meses.
En casos de reactivación la IgM puede no ser detectable.
Tratamiento
Pirimetamina 1 mg/kg/día una vez al día
por vía oral, y al cumplir los 30 días más
TMP/SMZ 10/50 mg/kg/día cada 12 h por
vía oral y ac. folínico 5mg tres veces por
semana, por al menos 6 meses.
RUBEOLA CONGENITA
Virus de la rubéola
Familia: Togaviridae
Genero: Rubivirus
◦ Simétrico, icosahédrico, esférico,60nm de diámetro, Gp E1 y E2.
◦ RNA de una sola cadena
◦ Replicación intracitoplasmatica
Teratógeno en 1941
FISIOPATOGENIA
Colonización de las vías respiratorias por medio
de receptores se une a las células epiteliales,
linfocitos B y T
Replica Primera viremia
En la primera viremia el virus llega a la placenta
y el feto puede ser infectado generando:
◦ aborto, muerte intrauterina, malformaciones
congénitas o RN normal
CUADRO CLINICO
Primeras 8 semanas
◦ 36% vivos a termino
◦ 39% abortos o mortinatos
◦ 25% defectos congénitos irreversibles
La afección es mas grave entre mas
temprano es adquirida la infección
CUADRO CLINICO
Manifestaciones clínicas transitorias del recién nacido y lactante
◦ Aparecen en los primeros días
◦ Púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, hepatitis
◦ Mortalidad del 35%
Alteraciones morfogeneticas permanentes
◦ Lesiones oculares
◦ Lesiones cardiacas
◦ Lesión del aparato de Corti
Alteraciones de aparición tardía
Manifestaciones clínicas
Ojos
◦ Tasa de afección 30 al 70%
◦ Catarata (60% bilateral),
microftalmia (1:5 casos),
opacidad corneal,
pigmentacion de la retina
◦ Menos frecuentes: retinopatía
pigmentaria, miopía,
iridociclitis, atrofia del iris,
glaucoma congénito
Manifestaciones clínicas
Oído
◦ Se presenta en 80% de los casos con gran
variabilidad
◦ Displasia cocleo-sacular, colapso de la
membrana de Reisner y ligamento espiral,
hemorragia y degeneración coclear
◦ Disminución de la agudeza auditiva debe
sospecharse
Manifestaciones clínicas
SNC
◦ 81% meningitis crónica, degeneración vascular, retrazo de la mielinización y microcefalia
Cardiovascular
◦ 30-50% PCA, estenosis de la válvula pulmonar y aórtica, tetralogía de Fallot, ventrículo izquierdo hipoplásico, transposición de grandes vasos, miocarditis.
DIAGNOSTICO
Cultivo en células vero RK-13 o AGMK
Reacción en cadena de la polimerasa que
muestre RNA viral en el RN
Serológicos:
◦ IgM desde la semana 12 de gestación
◦ IgM en sangre de cordón umbilical o en los
primeros días de vida
◦ IgG altas después de los 8 meses de vida
TRATAMIENTO
Sintomático según el caso
PREVENCION
◦ Vacunación
Mujeres en edad fértil antes del embarazo
Mujeres seronegativas en el posparto
Contraindicada en el embarazo
◦ Gamaglobulina
Mujeres embarazadas seronegativas expuestas
CITOMEGALOVIRUS
Familia: herpesviridae
Características
◦ DNA de doble cadena
◦ Rodeado de una matriz icosahédrica
◦ A su vez rodeada de una envoltura lipídica con Gp
◦ muy inmunógenas
Permanece en forma
latente en las células
PATOGENIA: prenatal
Ocurre en el 1% de los RN vivos
90% son asintomático
La infección intrauterina ocurre aun con Ac maternos (no impiden la transmisión vertical pero disminuye el riesgo)
Infección congénita 40% en madres con infección primaria
0.5 a 1% en madres con infección recurrente
La gravedad de la enfermedad depende del momento de la infección.
De los RN infectados◦ 7% sintomático
◦ 12% muertes
◦ 90% viven con secuelas
PATOGENIA: perinatal
La excreción del virus aumenta con la Edad Gestacional 11 a 28% en el 3er T
Es mas frecuente que la congénita
Se produce por medio de la Leche humana en el 80% de los casos
PATOGENIA
Pueden afectarse
todos los órganos
del cuerpo
Morfología: células
gigantes con cuerpos
de inclusión
intranucleares e
intracitoplasmaticos
“ojos de lechuza”
PATOLOGIA
Cerebro: necrosis subependimaria y periventricular con proliferación de la
glia y calcificaciones
En pulmón y riñón: neumonitis y nefritis intersticial
Hígado: necrosis y fibrosis
Manifestaciones clínicas: infección
congénita
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Petequias
RCIU
Prematurez
Microcefalia
Hidrocefalia
Retrazo psicomotor
Neumonitis
Corioretinitis
Calcificaciones cerebrales
Defectos atribuibles: Cerebrales: ◦ Microcefalia, CI bajo, retrazo
del desarrollo, hidrocefalia, calcificaciones periventriculares, microgiria, alteraciones neuromusculares (CC, hemiparesias,
espasticidad, hipoacusia)
Oculares:
◦ Corioretinitis, microftalmia, cataratas, calcificaciones retinianas, atrofia óptica, ceguera
Miocarditis
Citomegalovirus
Riesgo de secuelas en RN sintomáticos es
de 80%
◦ Alteraciones auditivas, visuales, retraso mental,
PCI
Riesgo de secuelas en RN asintomáticos:
10-15%
◦ Principal: alteraciones auditivas
DIAGNOSTICO
Sospecha clínica:
◦ RN con ictericia, hepatoesplenomegalia, petequias y afección neurológica
Cultivo de virus en fibroblastos
Biopsia de hígado
Serología: IgM contra CMV
◦ Anticuerpos maternos con niveles crecientes en el producto
PCR de CMV
Diagnóstico Dx definitivo infección
congénita:1 o más de los siguientes
estudio s realizados en las 3 primeras semanas de vida del RN
◦ Aislamiento del virus en orina u otras secreciones como saliva
◦ IgM en sangre y/o detección de DNA-CMV por PCR en orina, sangre, saliva.
Sensibilidad
PCR es de 80-90%
Antigenemia (detección de antigeno mediante fluorescencia) 80-100%
Serología: 50-80%
Tratamiento
Antivirales aprobados FDA
◦ Ganciclovir, valganciclovir, cidofovir y foscarnet
Ganciclovir
◦ Neutropenia 45%
◦ Trombocitopenia 38%
◦ Necesidad de retiro en 20%
Tiempo recomendado 3 semanas
◦ Evaluar con PEA y PEV a las 2 semanas, 6 meses y 1 año del tratamiento
SIFILIS CONGENITA
Causada por una espiroqueta
Treponema pallidum
◦ Bacteria Gram. negativa móvil
◦ Helicoidal
Adquiere:
◦ Transmisión transplacentaria
◦ Contacto con las lesiones en el canal del parto
SIFILIS CONGENITA
Entre mas temprano se
adquiere mas grave es el
resultado en el producto
Ocasiona muerte fetal en el
40% de los casos no tratados
◦ 75% óbitos o abortos
◦ 25% muertes perinatales
Se clasifica en
◦ reciente y tardía
◦ Sintomática y latente
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA Manifestaciones
mucocutaneas
◦ 15-60% erupción
maculopapular rosa o roja
descamación superficial común
en glúteos, espalda, muslos,
palmas y peribucal.
◦ Pénfigo sifilítico: lesiones
vesiculobulosa en palmas y
plantas al romperse se cubre
con costra
◦ Placas mucosas, rinitis.
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Manifestaciones vicerales
35%
◦ hepato y esplenomegalia
◦ Puede haber ictericia
Linfadenopatia generalizada
50%
◦ Su presencia orienta al Dx
por no ser Frecuente en el
periodo neonatal
◦ El tamaño no excede 1 cm
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA Lesiones óseas 95%
◦ Afecta huesos largos y costillas
◦ Ocasiona osteocondritis, periostitis y osteomielitis, bandas de radiotransparencia, deformación ósea
SNC 60%
◦ LCR pleocitosis (<500celulas), sin predominio, proteínas de al menos 100mg/dl
◦ Leptomeningitis aguda sifilítica
◦ Sífilis meningovascular crónica (hidrocefalia crónica progresiva)
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Hematológicas
◦ 90% anemia
◦ 40% trombocitopenia
Renales
◦ Síndrome nefrótico (2 o 3 meses)
Oculares
Corioretinitis, uveitis, glaucoma,
SIFILIS CONGENITA TARDIA: secuelas
o estigmas
Dientes de Hutchinson (muesca en la porción central)
Molares de Moon (1er molar con forma de mora)
Secuelas de rinitis sifilítica (maxilar corto, paladar alto, frente prominente y nariz en silla de montar)
Secuelas de reacción perióstica (tibias en sable)
Manifestaciones neurológicas (retrazo mental, hidrocefalia, CC, parálisis de pares craneales, ceguera o sordera)
Lesiones en piel (líneas fisuras o ulceras periorificiales)
SIFILIS CONGENITA TARDIA Cambios en el desarrollo por
la infección temprana (5-20 años)
◦ Queratitis intersticial (inflamación corneal grave manifestada por fotofobia, dolor, epifora y visión borrosa, hiperemia conjuntival, edema, miosis, trabéculas)
◦ Sordera nerviosa
◦ Articulaciones de Clutton (sinovitis, edema, hidrartrosis)
Triada sifilítica (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y parálisis del VIII par craneal)
DIAGNOSTICO
Observación del treponema con la técnica de campo oscuro
Pruebas serológicas◦ Reagínicos (inespecíficos) IgG o IgM contra un Ag
lipídico que se produce por la interacción del treponema con los tejidos del hospedero. Son útiles para escrutinio o sospecha VDRL (floculación)
Klomer (fijación de complemento)
RPR (aglutinación)
◦ Treponemicos (específicos) confirman el Dx Por inmunofluorescencia FTA ABS
Por inmovilización
Por hemaglutinación
Bases de tratamiento
1. Establecer diagnóstico en la madre
2. Suficiencia del tratamiento materno
3. Evidencia clínica, de laboratorio o
radiológica de sífilis en el RN
4. Comparación de los títulos maternos (al
momento del nacimiento) y el RN de
pruebas no-treponémicas serológicas,
usando misma prueba y mismo
laboratorio
TRATAMIENTO
PSC 150,000 ui/d c 8 a 12 h 10 a 14 dias
◦ Evidencia de enfermedad activa
◦ VDRL +
◦ LCR alterado sin otra causa
◦ Titulos no treponemicos 4 veces el valor de la
madre
◦ FTA-ABS IgM +
◦ Madre sifilítica no tratada o con evidencia de
recidiva
TRATAMIENTO
Neurosifilis
◦ PGSC 50,000 ui/k/día por 14 días
Manifestaciones después de 1 mes de
edad
◦ PGSC 200,000 a 300,000 ui 10 a 14 días o 3
dosis de Benzatinica 50,000 ui/k
HERPES NEONATAL
Herpes simple◦ DNA doble cadena
◦ Dos tipos 2 infección genital y neonatal
1 infección no genitales
◦ Establece infecciones latentes en neuronas sensoriales
Patogenia◦ Edema y degeneración celular
◦ Distorsión del núcleo
◦ Inclusiones intranucleares
HERPES NEONATAL
Adquisición
◦ Intrauterina 5% (mas afectado)
◦ Canal-parto 70-80%
◦ Postnatal
Magnitud depende de la replicación viral
CUADRO CLINICO: infección
diseminada
Se presenta desde el nacimiento hasta 21 días después (promedio 7 días)
Encefalitis 60-75%
Vesículas 20%
Afecta también hígado y glándulas suprarenales
Irritabilidad, insuficiencia respiratoria, ictericia, sangrado
Mortalidad alta
CUADRO CLINICO: encefalitis
33% presentan solo manifestaciones encefálicas
Letargo, irritabilidad, rechazo al alimento, crisis convulsivas, distermias y signos piramidales
65% presentan vesículas
Sobrevida 50%
Morbilidad 50% hidrocefalia retrazo psicomotor, ceguera, espasticidad, corioretinitis, trastorno de aprendizaje.
CUADRO CLINICO: infección
circunscrita
Afecta ojos piel y cavidad bucal
Presenta vesiculas en el 90%
Se presenta en la 2ª o 3ª semana de vida
Si no recibe tratamiento se presentan recurrencias
Puede presentar queratoconjuntivitis
DIAGNOSTICO
Lesión histopatológica: raspado
de la lesión que muestran
lesiones intranucleares
eosinofilicas y células gigantes
multinucleadas
Serología
◦ ELISA en LCR después de la
primera semana o en suero
PCR
TRATAMIENTO
Aciclovir 30-60mg/k c 8h por 14-21 días
GRACIAS